Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Новая парадигма изменения сердечно-сосудистого риска

A New Paradigm of Cardiovascular Risk Factor Modification
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1993940/

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти и инвалидности в Соединенных Штатах. В то время как в нескольких исследованиях было продемонстрировано, что изменение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (CVRF) атеросклероза значительно снижает уровень заболеваемости и смертности, клинический контроль сердечно-сосудистых заболеваний и CVRF остается слабым. К 2010 году Американская кардиологическая ассоциация стремится уменьшить ишемическую болезнь сердца, инсульт и риск на 25%. Для достижения этой цели клинические практики должны установить новые парадигмы лечения сердечно-сосудистых заболеваний и CVRF. В этой статье рассматривается одна такая модель лечения — комплексная программа атеросклероза, выполняемая врачами-продюсерами (под наблюдением врача), которая включает в себя научно обоснованные вмешательства ССЗ и CVRF для достижения целей лечения.

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение десятилетий были основной причиной смерти и инвалидности у мужчин и женщин в Соединенных Штатах Америки (AHA 2005a). Имеются убедительные доказательства того, что лечение атеросклеротических сердечно-сосудистых факторов риска (CVRF) (например, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности [LDL-C], высокое кровяное давление [BP] и курение) снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Это согласуется с широким кругом пациентов, в том числе с определенными заболеваниями (болезнь коронарных артерий [САПР], диабет и гипертония), а также от отдельных демографических групп (курильщиков, некурящих, женщин и пожилых людей) (Гален 1988, Rosenburg 1990, 4S Study Group 1994, Shepherd 1995, Voors 1996, Downs 1998, van Erkel 1999, Neal 2000, Collins 2002, Sever 2003). В результате этих выводов профессиональные общества и организации установили стандарты практики и цели лечения, направленные на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями и CVRF в разных группах населения. Например, Американская ассоциация диабета разработала следующие рекомендации для лечения пациентов с диабетом, которые в настоящее время рассматриваются как эквивалент САПР (таблица 1) (Haffner et al 1998, NCEP ATP III 2001, ADA 2003, Gibbons et al 2003) ,

Рекомендуемые цели лечения для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Источник: данные, адаптированные из ADA (2003).

Ссылается на недиабетический диапазон от 4,0% -6,0% с помощью анализа на основе контроля диабета и осложнений.

Для женщин было высказано предположение о том, что цель ЛПВП должна быть увеличена на 10 мг / дл.

Несмотря на то, что достижение этих целей лечения оказалось эффективным в борьбе с САПР, обзор текущей литературы показывает, что в клинической практике лишь небольшой процент пациентов действительно достигает рекомендованных целей лечения. Действительно, только 18% -25% взрослых пациентов с ИБС и / или сердечной недостаточностью соответствовали Национальной программе образования холестерина (NCEP) для LDL-C (Sueta et al 1999, Pearson et al., 2000). Точно так же среди гипертензивов АД адекватно контролировалось только у 31% пациентов, а среди диабетиков АД контролировалось всего лишь на 25% (Хаджар и Кохен, 2003). Только 2% курильщиков, работающих на дому, каждый год покидают свои дома (CDC 2000).

Хотя многочисленные факторы несут ответственность за неспособность достичь целей лечения для CVRF, пациент несоблюдение медикаментозной терапии, возможно, является самым основным. Среди распространенных причин несоблюдения: недоверие пациента к состоянию или лечению; отказ от болезни из-за отсутствия симптомов; восприятие лекарства как символа плохого состояния здоровья; отсутствие участия пациентов в плане ухода; и неожиданные побочные эффекты (Chobanian et al., 2003). Дополнительными препятствиями для успешной приверженности к наркотикам являются те, которые связаны со сложностью ухода; т.е. стоимость медикаментов и нехватка финансовых ресурсов, ограниченная транспортировка, трудности с назначением контрактов на фоне конкурирующих требований жизни, а также трудности с пациентом с полифармацией или неспособностью усовершенствовать (Phillips et al., 2001, Chobanian et al., 2003; Foley et al., 2003). Иногда вероятность несоблюдения может быть идентифицирована по отдельным демографическим показателям пациента, что позволяет врачам проявлять бдительность с пациентами с высоким риском. Например, пациенты с гипертонической болезнью в возрасте 65 лет и старше, которые не посещали врача в течение предыдущих 12 месяцев, чаще всего имели плохой контроль над гипертонией (Hyman and Pavlik 2001).

Поведенческие модели показывают, что наиболее эффективная терапия, предписанная самым тщательным врачом, будет достигать целей лечения только в том случае, если пациент мотивирован принимать предписанные лекарства и устанавливать и поддерживать здоровый образ жизни (Chobanian et al 2003). Мотивацию пациента можно поощрять несколькими способами. Во-первых, культурный фон каждого пациента, система убеждений и предыдущий опыт системы здравоохранения однозначно влияют на его отношение к использованию лекарств и должны быть приняты во внимание врачом (Betancourt et al 1999). Поручая свое взаимодействие с этими соображениями, врач должен продемонстрировать эмпатию и довериться пациенту, создав положительный опыт пациента-врача, что приводит к увеличению мотивации пациентов (Barrier et al., 2003). Чтобы конкретно пропагандировать приверженность к наркотикам, врачи должны поощрять пациентов делиться любыми опасениями или опасениями о неожиданных или тревожных реакциях на лекарства, а затем помогать смягчать эти страхи, выражая сочувствие и информируя пациента о том, что делать, если эти реакции происходят (Chobanian et al 2003 ).

Мотивация также улучшается, если пациент и врач согласны с достижимыми целями лечения и конкретными стратегиями и сроками достижения этих целей (NCEP ATP III 2001). Когда пациент не достигает цели, план лечения должен быть изменен в соответствии с взаимно согласованными изменениями (Balas et al., 2000; Boulware et al., 2001). Наконец, оказались полезными системы поддержки принятия решений, листы, шаблоны, напоминания о обратной связи, участие практикующих медсестер и клинических фармацевтов (Balas et al., 2000).

Fonarow et al (2001) продемонстрировали, что у пациентов с установленным САПР, инициируя программу аспирина, статинов, бета-блокаторов и ангиотензин-конвертирующую ферментную терапию в сочетании с консультированием по вопросам образа жизни, до выписки из больницы, повышенное использование статинов после выписки от 10% до 91%. Эта приверженность приводит к значительному увеличению числа пациентов, достигших цели ЛПНП-≤100 мг / дл (от 6% до 58%), и значительному снижению уровня смертности и нефатального инфаркта миокарда (с 14,8% до 7,3%).

Другими успешными стратегиями для улучшения достижения целей лечения являются: специализированная консультация медсестер с гипертонией и дислипидемией (Allen et al 2002; New et al 2003); сочетание двух других лекарств (Black et al., 2001; Cushman et al., 2002); BP (что полезно при оценке гипертензии «белого пальто», диагностике гипертонии и предотвращении потенциальных проблем) (AHA 2005b); (поведенческие и фармакологические) (Burt et al 1974, Pozen et al., 1977; Taylor et al., 1990; DeBusk et al., 1994; Carlsson et al., 1997; Dornelas et al., 2000; Hopkins et al., 2001; Zhu et al., 2002; Hilleman et al., 2004), ориентированные на пациентов САПР, которые связаны с большим количеством контактов и имеют длительную продолжительность.

Чтобы противостоять провалу Америки клинически повторить успехи нескольких рандомизированных исследований — чтобы довести успехи этих исследований от скамьи до постели — Американская кардиологическая ассоциация установила амбициозную цель по сокращению ишемической болезни сердца, инсульта и риска на 25 % к текущим уровням к 2010 году (Smaha 2000). Если мы достигнем этой цели, фокус лечения сердечно-сосудистых заболеваний должен измениться с лечения симптомов органов-мишеней (таких как ИБС, инсульт, периферическая артериальная болезнь) на комплексное лечение основного процесса атеросклероза.

Поскольку атеросклероз вызван множественными изменяемыми (т.е. предотвратимыми) факторами риска, следует, что лидеры в этом новом подходе должны быть лидерами в клиниках первичной медико-санитарной помощи — на «фронтах» профилактической помощи. Существует настоятельная необходимость в разработке, тестировании и внедрении научно обоснованных программ в амбулаторных учреждениях первичной медико-санитарной помощи, посвященных первичной и вторичной профилактике атеросклероза. Авторы недавно запустили такую ​​программу — «Предотвращение сердечного приступа и инсульта в клинике пожилых людей» (PHASE) — и в настоящее время проводят технико-экономическое исследование на 6 месяцев для оценки его эффективности против обычного ухода.

Разработанный явно для всесторонней модификации CVD и CVRF, PHASE Clinic представляет собой недельную программу на полдня, встроенную в практику первичной медико-санитарной помощи. Клиника работает совместно врачом-экстендером (помощником врача или медсестрой) и контролирующим врачом. Клиника рассматривает взрослых и пожилых пациентов (т.е. 50 лет) с сердечно-сосудистыми заболеваниями и CVRF, такими как установленный атеросклероз любой артерии, диабет, ожирение, метаболический синдром, дислипидемия, гипертония или курение. Пациенты первоначально видят врач, с последующими посещениями, запланированными с помощью удлинителя врача. Пациенты назначаются каждые 30 минут.

Модификация образа жизни. Клиника обеспечивает целенаправленное консультирование по изменению образа жизни, включая потерю веса, сердечный выбор диеты, принятие физической активности и прекращение курения. Мы следуем рекомендациям NCEP для взрослых пациентов III (NCEP ATP III 2001) и используем методы из модели «транзисторы или стадии изменения» для консультирования (Greene et al., 1999; Sarkin et al., 2001; Anderson et al 2002) (см. Приложение A ).

Обязательства пациента и учебные материалы. В конце консультирования по вопросам образа жизни пациент и поставщик медицинских услуг устанавливают достижимые цели для каждого идентифицированного риска или заболевания, которые перечислены в форме (Приложение A), которая служит как мотивационным «контрактом», так и образовательным инструментом. Пациентов просят принять на себя обязательство по программе, запустив форму консультирования, которая затем парафирована поставщиком медицинских услуг. Пациенты получают копию этой двухсторонней формы, которая в дополнение к индивидуальным целям пациента также включает в себя образовательные данные о потере веса, выборе сердечной диеты, принятии физической активности и прекращении курения. Пациентам рекомендуется часто обращаться к нему, следовать его инструкциям и доводить его до следующего посещения.

Частое повышение аппетита и / или использование альтернативной фармакотерапии. В клинике применяется фармакотерапия при атеросклеротической болезни коронарной артерии, атеросклерозе сонных артерий, атеросклерозе периферической артерии, диабете, ожирении, метаболическом синдроме, дислипидемии, гипертонии и прекращении курения. Если пациенты, принимающие определенные условия, переносятся пациентом, мы часто угасаем; когда конкретное лечение не допускается, мы используем альтернативные лекарства.

Минимизация полифармацевтики. Полифармамация сводится к минимуму, следуя критериям Beers для потенциально неадекватного использования лекарств у пожилых людей (Fick et al 2003).

Улучшение приверженности к лечению. Клинические медицинские работники используют проверенные стратегии для поощрения мотивации пациентов и улучшения приверженности к лечению, включая демонстрацию эмпатии, укрепление доверия и культивирование положительного опыта во время посещений клиник (Barrier et al 2003). При рассмотрении конкретных схем лечения практикующие принимают во внимание культурные и религиозные убеждения пациентов и предыдущий опыт в системе здравоохранения (Betancourt et al 1999). Аналогичным образом, практикующие индивидуально адаптируют каждый режим лечения и временную шкалу, принимая во внимание готовность каждого пациента к изменениям (Boulware et al., 2001). Более того, когда пациент не соответствует рекомендуемой цели CVRF, изменения плана лечения осуществляются только после активных переговоров с пациентом. Другие стратегии, используемые для облегчения приверженности лечению, включают использование руководящих принципов практики (от Американской кардиологической ассоциации / Американского колледжа кардиологии, NCEP ATP III и Американской диабетической ассоциации), листов, шаблонов и конфиденциальной обратной связи с напоминаниями о результатах лабораторных исследований или изображений ( Balas et al., 2000).

Решение социально-экономических задач. Когда пациенты сталкиваются с финансовым и другим бременем, которые препятствуют их успешной реализации программы (например, неспособность купить лекарства, трудности при планировании встреч, ограниченный транспорт), клиника ссылается на социальные службы с помощью механизмов поддержки, которые смягчают эти потребности.

Мониторинг лечения на дому. Пациентов просят контролировать свой статус болезни дома, регистрируя уровень сахара в крови, BP, пульс и вес; ношение шагомера; ведение дневников продуктов питания и деятельности; и приведение этих записей для обзора к каждому посещению клиники. Пациенты с нарушениями повседневной жизни и / или когнитивным дефицитом относятся к домашнему здоровью или программам, спонсируемым государством (которые обеспечивают уход на дому на дому на дому для пациентов) для мониторинга и соблюдения медикаментов.

Направление специалистам. Как указано клинически, практикующие направляют пациентов к специалистам, таким как диетологи, диетологи, психологи, диабетологи и кардиологи.

Закрыть последующее наблюдение. Пациентов внимательно следят в клинике не реже одного раза в три месяца и чаще, если это необходимо.

Исходные показатели PHASE Clinic включают изменение массы тела пациента, BMI, окружности талии, BP, триглицеридов, общего холестерина, LDL-C, HDL-C, гемоглобина A1C, микроальбумина мочи и показателя соответствия с ежегодным диабетическим исследованием сетчатки, диабетиком осмотр стопы при каждом посещении, использование аспирина, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов, а также диета, физическая активность и консультирование по прекращению курения, как указано и индивидуализировано для пациентов. Клиника PHASE (со 100 пациентами) является единицей рандомизации, и ее результаты будут сопоставляться с результатами обычной клиники первичной помощи (со 100 пациентами), предоставляя аналогичные услуги взрослым и пожилым пациентам.

Медицинские необходимые услуги, предоставляемые в PHASE Clinic, возмещаются через Medicare и другую страховку.

Атеросклероз является потенциально предотвратимым многофакторным заболеванием. Текущая литература показывает, что большинство пациентов с установленными ССЗ или CVRF не достигают своих целей лечения. Специальная, всеобъемлющая амбулаторная программа атеросклероза, выполняемая врачом-экстендером и контролирующим врачом, является потенциально успешной моделью для улучшения целей лечения CVRF. По мере того, как результаты исследования ТЭО PHASE Clinic станут доступными, авторы опубликуют эти результаты, чтобы другие клиницисты могли повторить ожидаемые успехи модели.

Технико-экономическое обоснование PHASE финансируется Обществом гериатрической кардиологии через премию Мерк-гериатрической кардиологической экспертизы 2004 года, предоставленную д-ру Фирдаусу, главному исследователю судебного процесса.

Пример питания, физической активности и консультирования по прекращению курения и пособие для обучения пациентов.

Источник: © Мухаммад Фирдаус, доктор медицины, Департамент гериатрической медицины DW Рейнольдса, Университет Оклахомы, Оклахома, США. Воспроизводится с разрешения.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *