Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Крапелинская дихотомия — идет, идет … но все равно не ушла

The Kraepelinian dichotomy – going, going... but still not gone
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2815936/

Недавние генетические исследования подтверждают мнение о том, что нынешние подходы к
 диагноз и классификация основных психических заболеваний неадекватны.
 Эти данные бросают вызов различию между шизофренией и биполярным
 расстройства, и предполагают, что больше внимания следует уделять отношениям
 между функциональными психозами и неврологическими расстройствами, такими как
 аутизм. Мы вступаем в переходный период в несколько лет, в течение которого
 психиатрия должна будет перейти от использования традиционных описательных диагнозов к
 (категории и / или измерения), которые более тесно связаны с
 лежащие в основе работы мозга.

Декларация интересов

Никто.

Крапелинская дихотомия — широкое разделение основных настроений и
 психотическая болезнь взрослого возраста при шизофрении и
 «Маниакально-депрессивная» (биполярная) болезнь — была
 закрепленная в западной психиатрии более века и продолжающая влиять
 клиническая практика, исследования и общественное восприятие психических заболеваний. Почти 5
 лет назад мы опубликовали
 редакция1, в которой
 мы обобщили возникающие факты, подрывающие дихотомию, и утверждали, что
 постоянное соблюдение этого подхода затрудняет исследования и клиническую помощь.
 С тех пор существенный и все более сходящийся
 накопленный генетическими исследованиями, который поддерживает и уточняет эту точку зрения. Мы тут
 обобщить эти данные и их последствия для клинической психиатрии и
 классификация болезни.

За последние 5 лет было опубликовано несколько исследований, в которых
 убедительные доказательства того, что генетическая восприимчивость и, соответственно, элементы
 лежащих в основе патогенетических механизмов разделяют между биполярным расстройством
 и шизофрения. Хотя большинство этих новых доказательств
 крупномасштабные молекулярно-генетические анализы, молекулярные результаты полностью
 при поддержке большого семейного исследования двух расстройств. Недавние доказательства
 также указывает на необходимость пересмотра отношений настроения и психотического
 болезнь с другими нейропсихиатрическими фенотипами, такими как аутизм. Ключевые результаты
 включают в себя крупнейшее семейное исследование двух расследований, когда-либо проводившихся, которые
 показывает совпадение генетической восприимчивости при биполярном расстройстве и
 шизофрения. Это исследование включало более 2 млн. Ядерных семей
 из шведского населения и регистров выписки из стационара, и показал, что
 существуют повышенные риски как шизофрении, так и биполярного расстройства в
 родственники первой степени с пробандами с любым расстройством. Кроме того, существует
 доказательства от половины братьев и сестер и усыновленных родственников, что это должно быть
 по существу генетическим
 factors.2,3

Кроме того, исследования ассоциации генома (GWAS) продемонстрировали
 существование общих вариантов ДНК (однонуклеотидные полиморфизмы), которые
 влияют на риск как шизофрении, так и биполярного расстройства. Существует прямой
 молекулярная генетическая поддержка существенного генетического перекрытия между
 шизофрении и биполярного расстройства из недавней крупномасштабной ГВПБ биполярного
 расстройства и шизофрении, в которых изучались тысячи людей
 для сотен тысяч распространенных вариантов ДНК, распространяющихся по геному.
 Эти данные включают анализ конкретных локусов риска, включая
 ZNF804A, первоначально идентифицированный как ген риска для
 шизофрении, 4 и
 CACNA1C, 5
 которая вначале была сильно связана с GWAS биполярного
 беспорядка [6].
 Интерес к тому, что есть доказательства того, что вариации в CACNA1C также
 влияет на риск рецидивного униполярного
 депрессия.5 Подробнее
 в широком смысле, имеются свидетельства совпадения идентичности генов, показывающих
 генные сигналы ассоциации в GWAS шизофрении и биполярных
 беспорядок.7 Возможно
 наиболее убедительно, имеются убедительные доказательства того, что совокупный полигенный
 вклад многих аллелей малого эффекта в восприимчивость к
 шизофрения также влияет на восприимчивость к биполярному
 disorder.8

Несмотря на то, что предстоит еще большая работа по определению
 патогенетически релевантные варианты ДНК и биологические механизмы, с помощью которых
 они влияют на риск заболевания, описанные выше исследования показывают, что
 шизофрения и биполярное расстройство (и рецидивирующая депрессия) не
 «Породы истины», но имеют совпадение генетического риска и
 поэтому могут иметь некоторые аспекты патогенеза. Это не приравнивает
 к простому дихотомическому понятию совершенно различной и несвязанной болезни
 и позволяет отказаться от традиционного, упрощенного взгляда на
 дихотомия. Мы считаем, что это вряд ли удивит врачей, которые часто
 должны решить, как классифицировать и лечить людей со смесью
 выраженное настроение и психотические симптомы.

Недавно было признано, что структурные геномные варианты малых
 или умеренный размер (варианты количества копий (CNV) растяжек ДНК 1000 оснований
 пары или более) являются общей причиной генетической вариации в
 людей 9 и таких
 были описаны варианты нейропсихиатрических фенотипов, в том числе аутизм,
 «Умственная отсталость» (интеллектуальная инвалидность) и
 schizophrenia.10-15
 Было показано, что общая «нагрузка» CNV больше
 лиц с шизофренией по сравнению с контролем, и есть убедительные
 свидетельствуют о том, что ряд конкретных редких CNVs (менее 1% популяции малой аллели
 частота) дают риск шизофрении, особенно тех, что у 22q11 (
 удаление сиккально-фациального синдрома), 1q21.1, 15q13.3 и
 15q11.2,12-14
 а также делеции гена, кодирующего синаптическую нервную адгезию
 молекула, нейрексин
 1.16.
 CNVs, связанные с риском шизофрении, также дают риск множественного
 нейропсихиатрические фенотипы, включая аутизм и психическое
 замедление17.
 указывает на совпадение генетической восприимчивости и патогенеза во всем
 категории шизофрении, аутизма и других нейроразвивающих расстройств и
 бросает вызов мнению, что это полностью несвязанная диагностика
 юридические лица.

Хотя мы можем отказаться от простой модели раздельного, несвязанного заболевания
 категории, данные не поддерживают модель категории одного заболевания, которая
 недифференцирована относительно взаимосвязи между клиническими
 экспрессии и генетической восприимчивости и, следовательно, лежащих в основе биологических
 механизмы. Например, одна и та же большая семья
 исследование2
 продемонстрировали существенное совпадение генетической восприимчивости к биполярному
 расстройство и шизофрения также дают четкие доказательства существования
 не общие генетические факторы риска. Эти результаты полностью согласуются с
 более ранние генетические данные, предполагающие, что существуют относительно конкретные, а также
 общая восприимчивость
 гены.1 Недавние
 исследования показывают, что некоторые из этих особенностей могут быть обусловлены структурными
 геномная вариация (CNVs). Хотя появляются новые свидетельства того, что CNV
 некоторое влияние на риск биполярного
 расстройство, 18,19
 они, по-видимому, меньше способствуют восприимчивости к биполярному расстройству, чем
 к шизофрении (на сегодняшний день варианты, влияющие на биполярное расстройство, кажутся
 меньше, менее вероятно, будут делеции и имеют меньший эффект
 размеры) .19,20
 В предположении, что более крупные структурные геномные варианты, в частности
 связанные с потерей ДНК, более вероятно влияют на развитие мозга, мы отмечаем, что
 эти данные согласуются с мнением о том, что шизофрения сильнее
 неврологический компонент, чем биполярный
 беспорядок21 и
 предполагают, что он лежит на градиенте снижения развития нервной системы
 между синдромами, такими как умственная отсталость и аутизм, с одной стороны, и
 биполярное расстройство с другой (рис.
 1).

рисунок 1
          
            Гипотезированная модель комплексной взаимосвязи между биологическими вариациями
 и некоторые основные формы психопатологии.

Это упрощенная модель очень сложного набора отношений между
 генотип и клинический фенотип. Начиная с уровня генетической вариации
 (самый низкий уровень на рисунке), мы представили структурную вариацию ДНК (в
 фиолетовый) в качестве вклада, в частности, в нервные расстройства и
 связанных, в частности, с устойчивыми когнитивными и функциональными нарушениями.
 Варианты одного гена, которых много, показаны в виде звездочек. В
 общие, даже отдельные изменения базовой пары в гене могут влиять на множественные
 биологических систем, поскольку гены, как правило, имеют несколько функций и производят
 белки, которые взаимодействуют с несколькими другими белками. Для простоты мы имеем
 показан только пример варианта, который влияет на три биологические системы
 (синяя звездочка и стрелки) и другой, который влияет только на одну систему (черный
 звездочка и стрелка). Вариация в соответствующих биологических системах
 под влиянием генотипа во многих генетических локусах и
 подверженности / опыта как исторически во время разработки, так и в настоящее время
 влияют на динамическое состояние систем. Соответствующие биологические системы
 влияют на нейронные модули, которые составляют ключевой соответствующий функциональный
 элементы мозга (показаны как сплошные бирюзовые круги). Как правило, несколько
 биологические системы влияют на каждый нейронный модуль. (Ненормальное) функционирование
 нейронные модули вместе влияют на области психопатологии
 опытных и, в конечном счете, клинических синдромов. Мы заказали несколько
 важные клинические синдромы вдоль одной большой оси с градиентом
 снижение пропорционального вклада в развитие причинно-следственной связи и
 взаимно возрастающий градиент доли эпизодического аффективного нарушения
 (мы используем термин «умственная отсталость» на диаграмме, потому что это
 понимаются на международном уровне, но признают, что термины интеллектуальные
 инвалидность и инвалидность в обучении обычно используются в Великобритании). Сингл
 ось — упрощающее устройство — существует существенная индивидуальная вариация
 и признается, что, например, это не редкость для отдельных лиц
 диагностирован аутизм, чтобы испытать существенную патологию настроения. Ключевая особенность
 модели описаны в тексте.

Данные, указывающие на степень специфичности между патофизиологией и
 фенотип исходит из работы на стыке традиционного дихотомического
 категории. Случаи с богатым сочетанием клинических особенностей биполярного настроения
 эпизоды и психотические симптомы, характерные для шизофрении (в целом
 определенная шизоаффективная болезнь) может быть особенно полезна для генетических
 исследованиях 22 и
 есть данные, что вариации в генах, кодирующих гамма-аминомасляную кислоту
 (А) рецепторных субъединиц могут предрасполагать относительно конкретно к таким
 смешанный психоз настроения
 pictures.23
 Хотя постоянная зависимость от относительно узкого DSM-IV и
 Определение ИБС-10 шизоаффективного расстройства, по-видимому,
 несостоятельным, особенно на
 надежность, 24,25
 этот клинический объект заслуживает явного признания, чтобы исследовать это
 возможность дальнейший. Отметим, что отмена шизоаффективной категории
 от пересмотров до нынешних классификаций, как это рекомендовано некоторыми (например,
 Хекерс25),
 риск дальнейшего укрепления совершенно несоответствующего дихотомического взгляда.

Основные клинические цели диагностики включают оптимизацию лечения
 и позволяет делать полезные прогностические заявления. История медицины
 предполагает, что терапевтическое и прогностическое принятие решений обычно
 значительно облегчается, поскольку классификации приближаются к основополагающим
 биологических механизмов. По этой причине желательно перейти к
 классификация, которая отображает выражение болезни на лежащую в основе
 биологических систем. Пока неясно, будет ли это наиболее полезно
 достигается путем использования множественных перекрывающихся «категориальных» доменов
 психопатологии или множественных
 dimensions.1,26,27
 Клиницисты пользуются простейшей, самой удобной для пользователя моделью, которая
 клинически полезно. Конечно, традиционная дихотомия проста, и это
 возможно, объясняет его упорство, несмотря на все более
 полезности.1 В нашей
 В 2005 году мы предположили, что недавние доказательства сделали необходимым рассмотреть
 клинический аспект настроения-психоза с по меньшей мере тремя возможными
 перекрытие широких областей психопатологии («прототип»
 шизофрения «,» шизоаффективный «и» прототип »
 биполярная»). Более поздние генетические данные в целом согласуются с такими
 модель. Однако эти новые данные также указывают на необходимость рассмотрения более широкого
 клинический спектр, который включает также аутизм и умственную отсталость / познавательные
 ухудшение на одном конце и расстройство психического расстройства у другого.

Если модели болезни должны отображаться на основные функциональные системы
 мозг, очевидно, важно также внимательно следить за нормальным
 как ненормальная функция мозга. Мозг — очень сложная структура, в которой
 высокие уровни анатомической и функциональной связи возникают у многих
 levels.28,29
 Пластичность возникает на всех стадиях развития и влиянии окружающей среды
 вызывают важные краткосрочные и долгосрочные последствия для функции мозга. Психиатрия
 должны стремиться к интеграции доказательств с различных уровней нейрофизиологических
 исследование — в том числе молекулярная биология, когнитивная нейронаука и
 аффективная нейронаука — двигаться в направлении последовательного понимания
 психическое заболевание, которое может надлежащим образом использовать модели из каждой области
 дознание в пользу пациентов.

Здесь мы представляем простую одноосную модель для взаимосвязи между
 несколько традиционных диагностических объектов, которые в целом согласуются с
 текущие генетические данные (рис.1).
 Цель состоит в том, чтобы помогать мыслям, руководить будущей работой и стимулировать дебаты. ключ
 Особенности модели включают:

используя измерения / континуумы ​​для концептуализации основных клинических
 синдромы;

широкая организация вдоль большой оси в соответствии с градиентом увеличения
 доля неврологического вклада в болезнь в одном направлении и
 возрастающая доля эпизодического аффективного вклада в противоположную
 направление;

что многие домены / размеры психопатологии способствуют
 к основным клиническим синдромам в разной пропорции и что они могут
 более тесно связаны с дисфункциональными системами головного мозга;

признавая, что состояния соответствующих систем головного мозга в решающей степени зависят от
 влияние окружающей среды (как динамично, так и динамично);

признавая сложность, взаимозависимость и модульную природу мозга
 систем (где модули функционально различимы, не обязательно
 временные или пространственно стабильные субъединицы, которые взаимосвязаны в сложных,
 часто многослойные сети нейронов
 схемы); 29

признавая, что мы не имеем дело с взаимно-однозначным отношением (т.
 понятие «ген для шизофрении» или даже «ген
 для слуховых галлюцинаций «не
 правдоподобно), 30
 скорее множество множеств «один к одному» и / или «один ко многим».

Мы вступили в период беспрецедентно быстрого прогресса в понимании
 психическое заболевание. Обеспечивая, чтобы потребности наших пациентов находились на
 авангарде мышления и планирования, нам нужно подготовиться к тому, чтобы двигаться
 к более сложным и биологически вероятным моделям болезни, а не к
 опираясь на не содержащие биологии модели, основанные на клиническом эмпиризме, которые имеют
 была традицией психиатрии.

Хотя нынешние данные свидетельствуют о том, что существует определенная степень генетического
 специфичность на уровне клинических симптомов, это эмпирический вопрос, как
 с какой степенью специфики можно будет разграничить и какие
 конкретных областей (или размеров или синдромов) психопатологии будет больше всего
 полезно распознавать и
 меры.31
 насущная необходимость охарактеризовать нейрокогнитивные нарушения, лежащие в основе
 основные области психопатологии, если мы хотим разработать более совершенные
 таксономии умственных
 расстройств29
 как лучшие организации для генетических и других этиологических исследований. Это должно быть
 что более фундаментальные фенотипы могут возникнуть из исследований
 биологических систем, связанных с генетическими и другими биологическими данными.

Комбинация этих подходов сверху вниз и снизу вверх может в конечном счете
 позволяют проследить связи между генотипом и фенотипом. Эти усилия будут
 требуют большей интеграции между различными методами исследования, включая
 генетики, психопатологии и когнитивной и аффективной нейронауки, вместе
 с пониманием системной биологии. Это должно дополняться
 рассмотрение социальных и других соответствующих переменных
 включают перспективу развития. Существует также потребность в большем количестве
 продольные исследования; кажется немыслимым, что будущие таксономии не будут
 рассмотрите значительные изменения в курсе и результатах, наблюдаемые в клинике.
 Это потребует значительных инвестиций в исследования, более тесное сотрудничество между
 различные исследовательские парадигмы и движение от школ мысли, что
 часто проводятся с идеологическим рвением.

В переходный период необходимо быть непредвзятым и
 гибкий. Необходимо следить за тем, чтобы диагностические объекты (будь то они
 размеры, категории или смесь) основаны на твердых данных, пригодны для использования и
 доказали свою полезность. Неизбежно, исследования должны двигаться быстрее и быть
 желающих изучить широкий спектр вариантов, не ограниченных текущей диагностикой
 категории. Клиническая практика должна предполагать более медленные изменения и более длительные
 переходный период. Усилия по перестройке DSM-V и ICD-11
 в настоящее время. На наш взгляд, наиболее прагматичное решение текущих потребностей
 является поощрение тщательного измерения и переоценки психопатологии путем
 используя мерные измерения ключевых областей психопатологии, которые могут сидеть
 наряду с использованием категорий. Полученная подробная клиническая диагностика
 оценка позволит оценить эффективность текущего и будущего лечения
 контролируются в отдельных случаях и лучше служат исследованиям в области этиологии,
 классификации и лечения. Таким образом, вероятно, еще до
 традиционные дихотомические прототипы сделают выход из официальных
 даже несмотря на то, что данные и размышления движутся.

В то время Эмиль Крапелин представил свою дихотомию на основе продольных
 Конечно, эффективных методов лечения не было. В конце XIX века
 было логично использовать простой диагностический подход, который
 прогностическая достоверность. В начале XXI века мы должны
 достопримечательности выше.

Работа авторов по генетике психозов и расстройств настроения
 финансируется за счет грантов Wellcome
 Trust, MRC,
 NIH и
 Медицинский научно-исследовательский институт Стэнли.

Мы являемся членами Центра МРТ по нейропсихиатрической генетике и геномике
 в Кардиффском университете. M.J.O. является членом рабочей группы DSM-V по
 Психотические расстройства. Мнения, выраженные в этой статье, необязательно
 отражают консенсус рабочей группы DSM-V или Целевой группы. Мы
 в долгу перед всеми участниками наших исследований.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *