Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Частичная ремиссия, остаточные симптомы и рецидив в депрессии

Partial remission, residual symptoms, and relapse in depression
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181895/

Частичная ремиссия от депрессии, с остаточными симптомами, является важной проблемой депрессии. В этом документе рассматривается частота и особенности этого результата и его связь с рецидивом. Остаточные симптомы возникают у многих пациентов с депрессией после острого лечения. Они охватывают типичные симптомы депрессии, кроме тех, которые характерны для тяжелых расстройств. Другие постоянные аномалии включают социальную дисфункцию, дисфункциональные отношения, гиперактивность оси гипоталамуса-гипофизарно-надпочечников, сокращенную задержку сна REM и снижение настроения после истощения триптофана. Ассоциации некоторых из них с остаточными симптомами не ясны. Растет доказательство сходных остаточных симптомов при биполярном расстройстве, особенно при биполярной депрессии. Наиболее важным последствием остаточных симптомов является повышенный риск рецидива, особенно в первый год. Остаточные симптомы являются сильным показателем для энергичного и продолжительного, чем обычно, продолжения лечения антидепрессантами, чтобы предотвратить рецидив. Есть хорошие доказательства использования когнитивной терапии в качестве дополнения.

Частичная ремиссия с остаточными симптомами является основной проблемой депрессии. В этой статье рассматривается частота и характеристики этой эволюции и ее связь с рецидивом. Остаточные симптомы возникают у многих депрессивных пациентов после острого лечения. Они охватывают типичные симптомы депрессии, кроме тех, которые характерны для серьезного расстройства. Другие постоянные аномалии включают социальную дисфункцию, дисфункциональные установки, гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, снижение латентности сна REM и снижение настроения после истощения триптофана. Связь некоторых из этих симптомов с симптомами остаточного типа не ясна. Все больше доказательств сходных остаточных симптомов при биполярном расстройстве, особенно при биполярной депрессии. Важнейшим последствием остаточных симптомов является значительное увеличение риска рецидива, особенно в первый год. Остаточные симптомы являются мощным показанием к антидепрессанту для продолжения энергии и более продолжительным, чем обычно, с целью предотвращения рецидива. Существуют также важные доказательства использования когнитивной терапии в качестве адъювантного лечения.

Частичная ремиссия с остаточными симптомами является основной проблемой депрессии. В этой статье предлагается представить частоту, характеристики и ее связь с депрессивным рецидивом. Остаточные симптомы наблюдаются у многих пациентов с депрессией после острого лечения. Они охватывают типичные симптомы депрессии, исключая те, которые характерны для тяжелой болезни. Другие постоянные аномалии включают социальную дезадаптацию, дисфункциональные установки, гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, снижение парадоксальной латентности сна и снижение настроения после истощения триптофана. Связь некоторых из этих аномалий с остаточными симптомами неясна. Растет доказательство наличия этих симптомов при биполярных расстройствах, особенно при биполярной депрессии. Основным последствием является повышенный риск депрессивного рецидива, особенно в течение первого года. Остаточные симптомы являются сильным признаком продолжения лечения антидепрессантами более интенсивным и продолжительным, чем обычно, для предотвращения повторения. В этом контексте эффективна когнитивная терапия.

В области депрессии некоторые различия были сделаны между различными аспектами исхода. Важный документ, опубликованный в 1991 году Франком и др., Рассмотрел их и дал оперативные определения.

В краткосрочном исходе термин ремиссия обычно применяется к достижению низкого или отсутствующего уровня симптомов, представляя собой конец немедленного эпизода. Термин «восстановление» использовался для отражения ремиссии за пределами этого состояния, сохраняющейся в течение более длительного периода времени и более полной. Другой термин, ответ, иногда использовался, что подразумевает значительное улучшение, которое определяется по-разному, но. не обязательно к ремиссии.

Даже до того, как восстановление будет полностью достигнуто, может произойти рецидив. Обычно рецидив аффективных расстройств используется для описания раннего возвращения депрессивного эпизода после ремиссии, примерно до 9 месяцев до года после острого эпизода. Предполагалось, что это возвращение первоначальной болезни. Частично это отражает взгляды, распространенные в первые дни антидепрессантов, что это расстройство просто подавлено и что основное нарушение продолжается до тех пор, пока не произойдет спонтанная ремиссия. Трудно доказать это теоретическое различие, отличное от того, чтобы вывести его из периода отсутствия симптомов. Термин «повторение» был зарезервирован для разработки последующего эпизода, предположительно представляющего собой новый эпизод.

В статье Франка и др. Были даны определения уровней тяжести для присутствия эпизода и для ремиссии / восстановления. В более позднем документе из US2 были обновлены концепции и определения. Однако отсутствием исходной схемы было рассмотрение промежуточного состояния, где ремиссия может быть частичной по степени или ограниченной в некотором аспекте, а не полной. С тех пор это привлекло значительное внимание, поскольку стало очевидным, что это ключевой указатель на рецидив и повторение. Эта частичная ремиссия и ее последствия являются темой этой статьи.

Наше внимание вначале было обращено на важность остаточных симптомов при продольном наблюдении за ремиссией и рецидивом у пациентов с депрессией, которые лечились в Кембридже в начале 1990-х годов.3-4. Образец 64 пациентов с депрессией, отвечающих критериям диагностических исследований (RDC) для определенная первичная униполярная основная депрессия была выявлена ​​при представлении и последовали за ремиссией или в течение 15 месяцев. Только 4 субъекта в выборке из 64 не смогли перевести критерий в 2 месяца ниже определенной основной депрессии к этому моменту. Однако, изучая результаты более подробно, хотя большинство отправителей забито в нижних диапазонах шкалы депрессии Гамильтона 17 пунктов, значительная доля 32% (19/60) набрала 8 или более баллов по шкале Гамильтона, критерий, предложенный Фрэнком и соавт.1 как свидетельство полной ремиссии или восстановления. Они охватывали диапазон от 8 до 1 8, хотя они не удовлетворяли критериям серьезной депрессии.

Мы дополнительно изучили характер этих остаточных симптомов, изучив индивидуальные оценки симптомов. Оставшимися симптомами были те, которые типичны для депрессии, с оценками на уровне умеренных или более высоких по шкале Гамильтона предметов депрессии, нарушения работы и деятельности, психического беспокойства и генитальных симптомов. Остальные симптомы присутствовали по меньшей мере у умеренной степени у большинства пациентов, исключения были группой симптомов, характерных для тяжелой депрессии, такими как: поздняя бессонница, замедление, агитация, ипохондрия, вес, потеря и потеря проницательности. Проведен параллельный набор анализов. на Клиническом интервью для депрессии 5, который имеет более широкий спектр симптомов, дал аналогичные результаты. Выдающиеся настроения, чувство вины, безнадежность, нарушения работы и интересов, психическое беспокойство и анорексия. Остальные симптомы присутствовали, по крайней мере, в умеренной степени, за исключением отсроченной бессонницы, замедления, ажитации, приступов паники, повышенного аппетита и угнетенного внешнего вида.

Мы также искали предикторов остаточных симптомов. Используя обширный набор оценок, сделанных при первоначальной оценке, мы обнаружили очень мало значимых предикторов. Оба отражают более высокую начальную тяжесть. Пациенты с остаточными симптомами имели более высокие начальные баллы по итоговому счету клинического интервью для депрессии и по шкале Гамильтона по шкале 17 пунктов. Жизненные события, социальная поддержка и выраженная эмоция не предсказывали, остаточные симптомы. Мы также изучили диагнозы, сделанные при первоначальном собеседовании по критериям DSM-III-R для дистимии. Пациенты с остаточными симптомами не были преимущественно предыдущими дистимиями. Только 11% пациентов с остаточными симптомами удовлетворены критериями DSM-III-R для дистимии, в отличие от 17% из них без остаточных симптомов. Остаточная большая депрессия, по-видимому, не отражает возвращения к дистимии, но представляет собой другое явление: постоянство эпизода, несмотря на лечение.

Мы также изучили данные, которые были собраны по статусу лечения и ухода за больными, чтобы определить, может ли недостаточное лечение отвечать за остаточные симптомы. Это был не тот случай. На самом деле была общая тенденция для пациентов с остаточными симптомами получать больше лечения и ухода, что можно было бы ожидать благодаря хорошему назначению лечения на практике, исходя из наличия симптомов. Это не означает, что более высокие уровни лечения не будут. быть полезным, но указывает на то, что симптомы не являются следствием отказа от стандартного лечения.

Остаточные симптомы получали сравнительно небольшое внимание до этого, хотя они были четко выражены в деталях исследований, и некоторые аспекты были кратко рассмотрены6. Клинический опыт также давно предположил, что многие пациенты, которых лечили, первоначально улучшались лишь частично, оставляя остаточные симптомы, которые сохранялись и колебались в сообществе, вызывая значительную инвалидность и семейное бремя. Поскольку многие исследования относились к этим пациентам как к нерецептированным, так и к рецидивам, их доля не была очень хорошо документирована. Было установлено, что среди стационарных пациентов, получавших амитриптилин, около одной трети были полными респондентами, частичными ответчиками и неответчиками.7 Вайсман и др. 8 сообщили о последующем исследовании до 4 лет в выборке женщин-депрессоров, которые ответили на первоначальное лечение с амитриптилином и были включены в контролируемое исследование продолжения антидепрессанта и психотерапии. У многих наблюдались умеренные или флуктуирующие симптомы, соответствующие примерно остаточной хроничности, но. включали некоторые предметы, которые снова и снова возвращались. Возникновение остаточных симптомов отмечалось у пациентов общей практики с депрессией и тревогой, 9 и у 38% пожилых депрессий в течение 1 года и 20% в возрасте от 2 до 4 лет.10 В последнее время один или несколько остаточных симптомов были обнаружены в 82% пожилых депрессивных детерминантов ниже 8 по шкале Гамильтонской депрессии11. однако эти уровни были бы ниже обычного порога для частичной ремиссии.

Более поздние исследования остаточных симптомов были рассмотрены Fava и соавторами [12]. Сообщалось о них как после лечения наркотиками, так и психотерапии. Fava и др., 13 в своем собственном исследовании, сообщили о сильной взаимосвязи между продромальным и остаточным симптомами. Наиболее распространенными симптомами были раздражительность и беспокойство. Влиятельные альтернативы лечения секвенирования для облегчения депрессии (STAR ​​* D) 14, которые сообщили о более высоких скоростях безрецептурности для депрессии, чем предполагалось до сих пор, не применяли критерий частичной ремиссии.

После ремиссии пациенты в нашем первоначальном исследовании4 наблюдались еще 15 месяцев. Как и в других последующих исследованиях, наблюдался высокий уровень рецидива, при этом 40% субъектов рецидивировали в следующем. 15 месяцев. Все рецидивы произошли в первые 10 месяцев, что дало некоторую поддержку концепции, рецидива как раннего явления, которое отличается от повторения позже.

Важное открытие было обнаружено, когда мы отделили испытуемых с остаточными симптомами при ремиссии. Среди них 76% рецидивировали в течение следующих 10 месяцев, по сравнению с 25% пациентов без остаточных симптомов.3 Остаточные симптомы были ключевым показателем последующего рецидива.

В ряде других исследований было обращено внимание на высокие показатели рецидивов в остаточных депрессиях.10,15-18 В одном исследовании19 было обнаружено, что пациенты с остаточными симптомами депрессии получали большую пользу от поддерживающей терапии антидепрессантами, чем те, кто полностью выздоровел. Prien и Kupfer20 обнаружили, что рецидив был менее распространен после полной ремиссии. наименее. 16 недель, вывод, по которому они основывали рекомендацию о том, что продолжение лечения должно включать как минимум 4 месяца полной ремиссии. Через 9 месяцев было обнаружено, что 49% голландской выборки находятся в полной ремиссии и 45% при частичной ремиссии.21 Пациенты с остаточными симптомами рецидивировали рано, главным образом в течение 4 месяцев после ремиссии, тогда как у тех, у кого нет, эти симптомы имели дальнейшие эпизоды позже чем 1 год. В другом исследовании сообщалось, что основные депрессия с остаточными симптомами рецидивирует в три раза быстрее, чем те, у кого нет.22 Остаточные симптомы были признаны сильным предиктором рецидива в депрессивных препаратах первичной медико-санитарной помощи.23 В испанских амбулаторных больных 24 случая рецидива 67% спустя 2 года после частичной ремиссии, в отличие от 14% после полной ремиссии. Одно исследование25 попыталось найти наилучшее определение оценок шкалы оценки. 3 или 6 месяцев для прогнозирования более позднего рецидива. Точный показатель отсечки с хорошей чувствительностью и специфичностью не обнаружен, но чем выше оценка, тем больше вероятность рецидива.

Было проведено меньше исследований взаимосвязи между остаточными симптомами при ремиссии и более длительным рецидивом, хотя в некоторых из вышеприведенных исследований были предсказаны более ранние рецидивы и более поздние рецидивы в отчетности. Мы 26-28 позже распространили наше первоначальное исследование на 10 лет. Субъекты с предыдущими остаточными симптомами проводили больше времени с депрессивными симптомами в течение последующего наблюдения, но не больше времени при полных критериях большой депрессии, и они проявляли большие нарушения в социальной адаптации. Не было обнаружено существенных различий между этими двумя группами в процентном отношении к повторяющимся долгосрочным, средним числом рецидивов, повторным поступлением, хроническим эпизодам или клиническим критериям глобального исхода, хотя были небольшие различия в худшем результате по этим критериям. Эффекты предыдущих остаточных симптомов, как правило, спадали с течением времени, и многие из испытуемых достигли полной ремиссии со временем.

В исследовании по поддержанию имипрамина и межличностной терапии у пациентов, достигших стабильной ремиссии, уровень остаточных симптомов не предсказывал долгосрочный результат, но. у субъектов с большей изменчивостью остаточных симптомов был более высокий риск повторения.29 В аналогичном исследовании у пожилых пациентов остаточная тревожность и остаточное нарушение сна независимо предсказали раннее повторение.30

Израиль31 предположил, что восстановление от депрессии должно определяться в трех областях: симптомах, психосоциальной функции и патофизиологических изменениях. Социальная дисфункция и инвалидность являются дополнительными важными последствиями депрессивного эпизода. Социальная функция или социальная адаптация относятся к функции человека в его или ее обычной среде и проявляются в деятельности и взаимодействиях, происходящих во многих областях, включая работу, досуг или различные роли, такие как работник, супруг , или родитель. В условиях стационара социальная функция снижала актуальность, поскольку окружающая среда является ненормальной, а ожидания в отношении эффективности ролей меньше, но социальная функция имеет большее значение в амбулаторной клинике и сообществе. Социальная адаптация оценивалась продольно в выборке депрессивных женщин в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, США, в конце 1960-х годов, сравнивая их с сопоставимой группой нормальных субъектов среди населения в целом. 32-33

Широко распространенное нарушение было обнаружено в депрессивной группе по сравнению с обычными субъектами, распространяющимися на все изученные области, включая работу, социальную и досуговую деятельность, отношения с расширенной семьей, супружеские отношения и родительскую функцию. Эти дефициты распространялись медленнее, чем депрессивные симптомы, и в течение 2-месячного периода, включая ответ и ремиссию, эти дефициты были все еще серьезными. Улучшение некоторых аспектов было неполным даже через 8 месяцев. Было отмечено особенно заметное ухудшение работы. Это приводит к снижению производительности и отсутствию занятости, что приводит к косвенным экономическим издержкам депрессии. Проблемы, связанные с родительскими ролями, особенно важны, поскольку проблемы в отношениях родителей и родительских родителей влияют на развитие и последующую адаптацию следующего поколения.

С тех пор остаточная социальная дисфункция была отмечена многими другими исследователями, и было установлено, что она коррелирует с результатом симптомов. Некоторые из многих исследований были рассмотрены Лавой и др. 12,34-42

Остаточные симптомы связаны с усилением социальной дисфункции. В неопубликованных данных, полученных в результате недавнего контролируемого исследования когнитивной терапии у пациентов с остаточными симптомами, 43 средних общих показателя по шкале социальной корректировки были исследованы через 20 недель. Оба пациента с остаточными симптомами на. 20 недель и испытуемых, перенесшихся на 20 недель, показали худшую социальную адаптацию, чем те, у кого нет неблагоприятного исхода на данный момент.

Ряд биологических и нейрокогнитивных мер был признан ненормальным в восстановленных депрессиях. Они были рассмотрены Бхагвагаром и Коуэном: 44 Наиболее заметными были аномалии оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA), в том числе пробуждение слюны Cortisol45 и недостаточное дексаметазона. Было установлено, что последний прогнозирует рецидив. В нескольких исследованиях, которые последовали за пациентами, получавшими трициклические антидепрессанты, было обнаружено, что стойкое дезаметазоновое невосприимчивость во время разряда предсказывало больший риск или ранний рецидив.46-52-53 Одно исследование у амбулаторных пациентов54 и два у пациентов, получавших электросудорожную терапию (ЭСТ) 55 , 56 не смогли найти это. Было также установлено, что усиленный тест дексаметазон-кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH) прогнозирует рецидив.57

Вторая группа стойких биологических нарушений связана с серотонином. Наиболее заметным из них является возвращение депрессивных симптомов при истощении триптофана высоким содержанием аминокислот в триптофане.58 Третья группа аномалий связана со сном, особенно стойкая укороченная латентность REM.59

Еще одна группа аномалий — нейрокогнитивная. Особенно заметны дисфункциональные отношения и признаки, которые возникают при депрессии, а также, как было установлено, сохраняются после симптоматического выздоровления. 60-61

Отношение этих разнообразных аномалий к остаточным симптомам недостаточно изучено, хотя они, по-видимому, происходят с полной ремиссией. Также нет хороших доказательств того, что они предсказывают, рецидивы, кроме подавления дексаметазона, и латентность сна REM

Этот обзор в основном касается однополярного расстройства. Однако есть меньше, но. растущая параллельная литература по биполярному расстройству. Два крупных перспективных последующих исследования обнаружили подпороговые симптомы, присутствующие в течение значительных периодов между эпизодами, 62,63, как и ряд небольших исследований.64 Келлер и др. 65 ранее описали субсиндромальные симптомы примерно у половины выборки биполярных пациентов в контролируемое испытание лития с высокой или низкой дозировкой. Оба крупных исследования показали, что они присутствуют намного дольше, чем периоды основного расстройства, и обнаружили, что депрессивные симптомы преобладают над гипоманикой. Эти симптомы были менее изучены при прогнозировании основных эпизодов рецидива, но. в одном из более крупных исследований [66] установлено, что, если они присутствуют, эти субпороговые остаточные симптомы были сильными предикторами рецидива и рецидива.

Что можно сделать в отношении характера остаточных симптомов? Существуют различные возможности. Остаточные симптомы могут представлять собой стойкую болезнь — первоначальное заболевание, продолжающееся в более мягкой форме. В качестве альтернативы они могут представлять явления, предшествующие и лежащие в основе депрессивного эпизода. Два возможных аспекта последних могут быть существенно снижены: субъекты с остаточными симптомами не могут быть диагностированы как дистимические, но, за исключением незначительной степени, проявлять больше аномалий личности, чем те, кто полностью переписывается. Третьим возможным основным явлением является то, что остаточные симптомы могут отражать, когнитивную уязвимость дисфункциональных установок. Однако симптомы, проявляемые остаточными депрессиями, хотя они включают отрицательные познания, не ограничиваются ими, но включают основное настроение и функциональные симптомы депрессии. Они слишком широки, чтобы легко относиться к одной аномалии низкой самооценки.

Таким образом, представляется вероятным, учитывая эти данные и относительное отсутствие ассоциации остаточных симптомов с чем-либо другим, кроме последующего рецидива, что объяснение является первым из приведенных выше, сохранение первоначального расстройства и его лежащих в основе нейробиологических субстратов. Наиболее вероятный вывод заключается в том, что остаточные симптомы являются проявлением расстройства, которое, несмотря на улучшение, все еще присутствует. — они свидетельствуют о том, что расстройство продолжается. Это также подтверждается тенденцией рецидивов после того, как остаточные симптомы наступают рано. Наиболее важные последствия наших выводов касаются будущего прогноза и лечения. Связь с рецидивом настоятельно подтверждает, что остаточные симптомы следует лечить энергично, чтобы их отменить. Их обращение рассматривается, в других статьях в этом выпуске журнала, и поэтому здесь не будет обсуждаться.

Имеются также последствия для продолжения и поддерживающего лечения. В основном, на основании вышеприведенных выше испытаний на наркотики, была высказана рекомендация о том, что продолжение лечения не следует снимать до тех пор, пока у пациента не будет 4 месяца без симптомов20. Это может быть на самом раннем этапе в свете из более поздних доказательств того, что риск рецидива продолжается дольше, чем считалось ранее.67 Наличие остаточных симптомов, достаточных для указания неполной ремиссии, должно стать сильным индикатором продолжения лечения до тех пор, пока они не станут в незначительной степени или полностью не утихнут примерно на 9 месяцев. Такое лечение может включать не только антидепрессанты и, возможно, увеличение лития, но также и когнитивную терапию, которая, как было показано, снижает уровень рецидивов 68, в том числе в одном исследовании, которое специально предназначено для пациентов с остаточными симптомами. В этом исследовании 43-69 мы обнаружили, что добавление когнитивной терапии к полным дозам антидепрессивного продолжения и поддержания снизило показатели рецидивов, и эффект продолжался в течение 3 с половиной лет после окончания когнитивной терапии. Остаточные симптомы при ремиссии также указывают на то, что может потребоваться поддерживающий антидепрессант, по крайней мере, от 2 до 3 лет. Такие симптомы также указывают на то, что при прекращении лечения уход должен быть медленным.

Частичная ремиссия с остаточными симптомами является важным результатом большой депрессии. Вероятно, это отражает постоянство первоначального беспорядка в более мягкой форме. Это ключевой показатель многократно увеличившегося риска рецидива и необходимость продолжения лечения, включая антидепрессанты и, в некоторых случаях, когнитивную терапию.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *