Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Нарушения сна и депрессия: отношения риска для последующей депрессии и терапевтических последствий

Sleep disturbances and depression: risk relationships for subsequent depression and therapeutic implications
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3108260/

Большинство людей с депрессией испытывают нарушения сна. Депрессия также чрезмерно представлена ​​среди популяций с различными нарушениями сна. Хотя нарушения сна являются типичными чертами депрессии, такие симптомы иногда появляются до эпизода депрессии. Двунаправленные ассоциации между нарушениями сна (особенно бессонница) и депрессией усиливают трудности дифференциации причинно-следственных связей между ними. Продольные исследования последовательно выявляли бессонницу как фактор риска развития новой или поздней депрессии, и эта ассоциация была выявлена ​​у молодых, средних и пожилых людей. Исследования также показали, что сочетание бессонницы и депрессии влияет на траекторию депрессии, увеличивая тяжесть и продолжительность эпизода, а также показатели рецидива. К счастью, недавние исследования продемонстрировали, что как фармакологические, так и неармакологические вмешательства при бессоннице могут благоприятно снизить и, возможно, предотвратить депрессию. Вместе эти данные свидетельствуют о том, что симптомы сон, которые присутствуют до, во время и после депрессивного эпизода, являются потенциально изменяемыми факторами, которые могут играть важную роль в достижении и поддержании депрессии.

Большинство пациентов с депрессией имеют нарушения сна. Депрессия, в свою очередь, чрезмерно представлена ​​в популяциях с различными нарушениями сна. Хотя нарушения сна типичны для депрессии, эти симптомы иногда появляются перед депрессивным эпизодом. Двунаправленные ассоциации между нарушением сна (особенно бессонница) и депрессией усиливают трудности в дифференциации причинно-следственных связей между ними. Продольные исследования последовательно выявили, что бессонница является фактором риска возникновения депрессивного эпизода или рецидива, и эта ассоциация была идентифицирована у молодых, средних и пожилых людей. Исследования также показали, что сочетание бессонницы и депрессии влияет на эволюцию депрессии, увеличивая тяжесть и продолжительность эпизода, а также частоту рецидивов. К счастью, недавние исследования показали, что как фармакологические, так и не фармакологические вмешательства при бессоннице могут благоприятно снизить даже предотвращение депрессии. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что соматические симптомы, присутствующие до, во время и после депрессивного эпизода, являются потенциально изменяемыми факторами, которые могут играть важную роль в достижении и поддержании ремиссии депрессии.

Большинство пациентов с депрессией имеют расстройства сна. Депрессия также широко представлены среди пациентов с различными расстройствами сна. Хотя это типичные симптомы большой депрессии, иногда они появляются перед депрессивным эпизодом. Существование двунаправленной связи между нарушениями сна (в частности, бессонница) и депрессия увеличивает трудность дифференцироваться причинно-следственной. Продольные исследования четко определили бессонницу как фактор риска развития рецидива депрессии или рецидива, ассоциация была обнаружена у молодых взрослых, среднего или старшего возраста. Исследования также позволили наблюдать, как бессонница, связанные с депрессией влияет на прогноз, с увеличением тяжести и продолжительности эпизодов и частота рецидивов. К счастью, недавние исследования показали, что фармакологическое лечение, такие как немедикаментозная бессонница может уменьшить и, возможно, предотвратить депрессию. Эти résultais показывают, что симптомы, связанные со сном, присутствующие до, во время и / или после депрессивного эпизода являются потенциально изменяемыми факторами, которые могут играть важную роль в достижении и поддержании ремиссии депрессивного.

Нарушения сна почти универсальны при психических расстройствах, особенно расстройствах настроения. Исследования, исследующие ассоциации между сном и аффективной болезнью, в основном были сосредоточены на депрессии и главном депрессивном расстройстве (MDD). В настоящем документе будут рассмотрены ассоциации поперечного сечения между нарушением сна и MDD, продольные отношения риска между бессонницей и последующим развитием депрессии, последствия бессонницы для клинического течения, ответ на лечение и рецидив в MDD, и, наконец, эффективность целевого сна вмешательства в улучшение состояния сна и депрессии. Хотя это и не является основным направлением, выводы в биполярном расстройстве будут кратко рассмотрены.

У 90% пациентов с депрессией будут жалобы на качество сна. Около двух третей пациентов, подвергшихся серьезному депрессивному эпизоду, испытают бессонницу, причем около 40% пациентов жалуются на проблемы, связанные со сном (проблемы со сна), сохраняя сон ( частые пробуждения) и / или ранние утренние пробуждения (отсроченная или терминальная бессонница), и многие пациенты сообщают обо всех трех. 2,3. Гиперсомния встречается у примерно 15% пациентов. Проблемы со сном иногда возникают как симптом депрессии или как побочный эффект лечения. Бессонница, возникающая в рамках основных депрессивных

расстройство (MDD) традиционно считалось вторичным симптомом депрессии. Депрессия идентифицируется как наиболее частая причина хронической бессонницы как в клинических, так и в эпидемиологических образцах.4,5 Однако проблемы сна часто появляются до начала нового или повторяющегося эпизода большой депрессии. Пациенты с расстройствами настроения обычно сообщают, что бессонница появилась либо до (40%), либо в то же время (22%), как и другие симптомы депрессии.6 Доказательства того, что бессонница может быть продромальным симптомом в MDD7, свидетельствует о том, что сон может быть вовлечен в патогенез депрессия. Хроническая бессонница может также существовать месяцами или годами до эпизода депрессии и делится последовательными клиническими особенностями, курсом и ответом на лечение, как бессонница во время M.DD. Таким образом, недавняя конференция «Национальные институты здравоохранения» предположила, что «сопутствующая» бессонница может быть более подходящим термином, чем «вторичная» 8.

Депрессия также чрезмерно представлена ​​у людей с нарушениями сна.9 До 24% до 58% людей с нарушенным дыханием сна (например, обструктивное апноэ во сне) отвечают критериям депрессии.10-12 Одно общее обследование населения 18 980 взрослых что у 0,8% образца наблюдалось как нарушение сна, так и MDD.13. У 18% людей с диагнозом M’DD также было нарушение дыхания сна, а у 17,6% людей с нарушением дыхания со сном было диагностировано MDD. Пациенты с нарколепсией, расстройство, характеризующееся чрезмерной дневной сонливостью, также имеют повышенные показатели депрессии; у 28% до 57% наблюдались повышенные симптомы депрессии, 14,15 и в одном образце, 20% соответствовали текущим или прошлым критериям депрессии.16 Целых три четверти людей с синдромом фазы с задержкой сна, суточные ритмические нарушения, которые , приводит к вторичной бессоннице и отрицательно влияет на дневное функционирование, имеет прошлую или текущую историю депрессии 17, и такие люди сообщают, ухудшают качество сна и большую депрессию.18 Синдром беспокойных ног также имеет повышенную связь с депрессией19; у 53% пациентов клиники с синдромом беспокойных ног или периодическими движениями конечностей повышены показатели депрессии14,20

Ряд продольных исследований подтверждает мнение о том, что бессонница является фактором риска развития как первого, так и рецидивирующего MDD. В Национальном институте эпидемиологического надзора за психическим здоровьем, в исследовании района (n = 7954), люди с постоянной хронической бессонницей (присутствующие как на исходном, так и на 1-м последующем наблюдении) с большей вероятностью разработали новый депрессивный эпизод при последующем наблюдении по сравнению с индивидуумами, чья бессонница разрешалась путем наблюдения (отношение шансов (OR) = 39,8,95% доверительный интервал (CI) = 19,8-80,0 против OR = 1,6, 95% ДИ = 0,5-5,3) .21 Последующие анализы22 показали, что из все симптомы депрессии, проблемы со сном были наиболее распространенными (13,6%), а у тех, у кого проблемы со сном, были самые высокие относительные шансы (7,6 раза) на развитие нового депрессивного эпизода нового начала в течение следующего года по сравнению с теми, без проблем сна. Проблемы со сном также выявили 47% лиц, которые развивают депрессию в следующем году, больше, чем любой другой депрессивный симптом. Таким образом, у нас проблемы сна имели самую прогностическую ценность для того, кто будет развивать MDD. В другом последующем анализе 23 человека с бессонницей, но без каких-либо психических расстройств также с большей вероятностью разработали новое начало MDD в последующем году (OR = 5,4,95% ДИ = 2,6-11,3) по сравнению с лицами, не страдающими бессонницей или психических расстройств. Авторы предположили, что ранняя диагностика и лечение бессонницы могут предотвратить последующую депрессию.

При продольном исследовании 979 молодых людей 24 бессонница увеличивала относительный риск депрессии в четыре раза (95% 0 = 2,2-7,0) в течение 3-летнего периода, даже после контроля симптомов базовой линии. В другом продольном исследовании у 591 молодых людей симптомы депрессии и бессонницы были оценены шесть раз в течение 21 года25. Наличие бессонницы с или без сопутствующей депрессии, как правило, было очень стабильным с течением времени. Между 17% и 50% случаев без депрессии, но с 2-недельной или более бессонницей в течение последних 6 месяцев, развился серьезный депрессивный эпизод в последующий момент времени. Наличие бессонницы (без депрессии) и депрессии (без бессонницы) не были связаны друг с другом в продольном направлении. Однако бессонница, сопутствующая депрессии, была продольно связана с наличием обоих.

В двух других исследованиях аналогично выявлена ​​бессонница как фактор риска депрессии в течение длительных периодов наблюдения. В одном исследовании26 было проведено более 1000 студентов-мужчин-медиков в среднем за 34 года (диапазон 1-45). Как бессонница, так и трудности со сном при стрессе в медицинской школе повышали риск последующей депрессии (относительный риск и 95% ДИ соответственно, 1,9, 1,2-3,2 и 1,7, 1,1-2,5). Еще одно исследование последовало за 1244 взрослыми пожилыми людьми в течение 12 лет27. Хроническая бессонница была зарегистрирована у трети женщин и четверти мужчин; три четверти этих

с бессонницей на исходном уровне также была бессонница на 12-летнем наблюдении. Только женщины, которые сообщили о бессоннице на исходном уровне, значительно чаще сообщали о депрессии при наблюдении »(QR = 4,1, 95% ДИ = 2,1-7,2), тогда как отношения у мужчин были незначительными. (OR = 1,3, 95% 0 = 0,8-2,3).

Аналогичные отношения риска были выявлены у пожилых людей. В исследовании 28, в котором участвовали 147 пожилых людей без предшествующей истории психического заболевания, наличие бессонницы (оценка 1 или выше на любом из шкал оценки Гамильтона для депрессивных состояний сна) оценивали в двух временных точках, разделенных на 1 год. Участники с бессонницей, которые сохранялись в оба момента времени, с большей вероятностью разработали первый эпизод депрессии в течение 1-летнего периода наблюдения (OR = 6,9,95% 0 = 1,3-36,1) по сравнению с участниками, которые набрали 0 из трех спящие предметы в оба момента времени. В более крупном продольном исследовании 524 пожилых людей 29 нарушений сна в исходной предсказанной депрессии спустя 2 — 3 года (отношение шансов = 3,2, 95% ДИ = 1,5-6,8) после корректировки на другие факторы риска. Лица с постоянными нарушениями сна чаще страдают от депрессии, чем люди, чья бессонница была разрешена при наблюдении или у лиц, у которых развилась бессонница во время наблюдения.

Бессонница не преследует депрессию во всех случаях, и эти данные не подтверждают причинно-следственные связи между бессонницей и депрессией. Кроме того, обширные данные свидетельствуют о том, что и депрессия, и ее лечение могут вызывать нарушения сна. Таким образом, несмотря на двунаправленное влияние между бессонницей и депрессией, согласованность этих продольных наблюдений настоятельно указывает на то, что бессонница создает значительный риск депрессии. Бессонница может просто быть прокси для других причинно-следственных факторов, или бессонница может опосредовать развитие и тяжесть депрессии. Если последнее имеет место, это может иметь важные последствия для предотвращения начала или повторения депрессии. Дальнейшие исследования потребуются для определения того, может ли такое профилактическое лечение уменьшать заболеваемость депрессией у людей с проблемами сна.

Бессонница влияет на траекторию MDD, увеличивая тяжесть и продолжительность эпизода депрессии. Плохое субъективное качество сна перед началом лечения может спрогнозировать снижение реакции на лечение. Например, оценки качества сна для предварительной обработки были выше у женщин, у которых было значительное улучшение настроения во время прохождения межличностной терапии по сравнению с женщинами, чья депрессия не переместилась.30 Аналогичным образом, плохое качество сна было связано с более слабым ответом на комбинированные фармакологические и психологические методы лечения депрессии.31 Исследования также связаны с нарушениями сна с самоубийством. Суицидальные люди имеют более высокие показатели низкого качества сна, 32 бессонницы и гиперсомнии.33,34 В одном исследовании тяжесть бессонницы была одним из нескольких клинических признаков, которые проспективно предсказывали самоубийство в течение 1 года.35 Аналогичные данные, связывающие сон с тяжести депрессии и самоубийством, Сообщалось о подростковом возрасте. В выборке из 553 подростков с MDD 36 73% имели нарушение сна: у 54% была бессонница, у 9% была гиперсомния, у 10% — у обоих. Подростки с бессонницей и гиперсомнией были наиболее тяжело подавленными, а лица с бессонницей или гиперсомнией были более подавленными по сравнению с теми, у кого нет нарушений сна. Нарушение сна также было связано с наличием более депрессивных симптомов и сопутствующих тревожных расстройств. Нарушения сна также связаны с повышенным риском самоубийства у детей и подросткового возраста.37 В выборке из 135 детей и подростков с MDD 38 пациентов, которые сообщили о текущих или прошлых суицидальных идеях с планом, значительно чаще имели бессонницу (72%), по сравнению с неинициативной молодежью (46%).

Голубь и его коллеги39 изучали влияние стойкой бессонницы на ответ на лечение у пожилых людей с MDD. Средние баллы по базовому и 3-месячному временным точкам на трех предметах сна в контрольном списке симптомов Хопкинса-20 (HCSL) использовались для классификации пациентов в стойкой бессоннице (n = 207), промежуточной бессоннице (n = 1301) и нет бессонницы (n = 293). Доза-ответная связь между уровнем бессонницы и наличием MDD в течение 6 месяцев, с 44% «постоянной бессонницы», 29% «промежуточной бессонницы» и 14% групп «без бессонницы», отвечающих критериям DSM-IV для MDD. Те, у кого постоянная бессонница, с большей вероятностью оставались в депрессии и / или достигали менее 50% клинического улучшения (HCSL) через 6 и 12 месяцев. В другом исследовании 40 случаев бессонницы сохранялись у пациентов, которые оставались в депрессии в течение 4 недель антидепрессанта, лечения (имипрамин или амитриптилин). Эти результаты свидетельствуют о том, что бессонница, особенно когда она сохраняется, может увековечить депрессию и / или ухудшить реакцию на лечение.

Пациенты, которые успешно лечатся в отчете по MDD, улучшают качество сна.41 Улучшения в субъективном качестве сна также, по-видимому, связаны с более низкими рекуррентными показателями депрессии: 42 Восстановление плохого субъективного качества сна у пожилых людей с разрешенной депрессией предсказало, в течение 1 года наблюдения с поддерживающей межличностной психотерапией после перехода на таблетку плацебо: 43; 90% пациентов с улучшенным качеством сна остались хорошо, по сравнению с 33% пациентов с постоянной, бессонницей, которая оставалась хорошо.

К сожалению, проблемы сна часто не спонтанно устраняются при типичных методах лечения депрессии. На самом деле, бессонница является наиболее распространенным остаточным симптомом после ремиссии от депрессии, возникающей у 44% до 51% пациентов, отвечающих за лечение, после когнитивно-поведенческой терапии или фармакотерапии при депрессии: 14,45 Пациенты с остаточными симптомами в 3-6 раз чаще склонны к рецидиву, чем пациенты с полной ремиссией, 46 и рецидив могут происходить быстрее при наличии остаточных симптомов.47 При отсутствии лечения бессонница увеличивает риск рецидива MDD. В одном небольшом исследовании пациентов с рецидивирующим МДД, которые в настоящее время находятся в состоянии ремиссии в течение по меньшей мере 4 недель, 7 прогрессивно более высоких уровней субъективного нарушения сна предшествовали повторению депрессивного эпизода. Таким образом, остаточные симптомы в целом и те, которые связаны с бессонницей, в частности, придают значительный риск рецидива MDD.

Учитывая высокую степень остаточной бессонницы после лечения антидепрессантами, целенаправленные вмешательства бессонницы могут быть более эффективными в улучшении бессонницы и, следовательно, приводят к лучшим результатам депрессии. Поэтому вмешательство, связанное с бессонницей, может привести к более стабильной ремиссии, продлению времени между депрессивными эпизодами и, возможно, снижению частоты рецидивов.

Бессонница и другие нарушения сна часто остаются непризнанными; однако лечение бессонницы может уменьшить тяжесть депрессии и ускорить выздоровление. Наиболее убедительные данные получены из недавнего плацебо-контролируемого двойного слепого исследования, в котором 545 пациентов, отвечающих критериям как MDD, так и бессонницы, получали флуоксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина, SSRI) утром и были рандомизированы на плацебо или cszopiclonc ( агонист бензодиазепинового рецептора) вечером. Через 8-недельный сеанс лечения самоотчетные показатели сна и депрессии показали значительно большее прогрессирующее улучшение у лиц, назначаемых на совместное введение флуоксетина и эзопиклона. Примечательно, что к концу исследования было значительно больше респондентов (59% против 48%) и отправителей (42% против 33%) в группе флуоксетин / эзопиклон, что указывает на то, что улучшение сна может усилить ответ антидепрессанта. После 8-недельного курса лечения пациенты получили 2 недели непрерывного СИОЗС и плацебо. Прекращение гипноза в течение этого 2-недельного периода не было связано с отскоком либо в бессоннице, либо в депрессии.48 Небольшое двойное слепое исследование 50 пациентов с MDD, получавших флуоксетин и либо гипнотическое (бензодиазепиновый клоназепам), либо плацебо, однако, находят устойчивые улучшения в депрессии в течение 3-месячного периода в группе, получающей гипнотическое лечение.49 В другом плацебо-контролируемом исследовании 50 190 пациентов с депрессией, у которых была постоянная бессонница в присутствии по меньшей мере 2 недель эффективного лечения СИОЗС, назначали плацебо или гипнотический золпидем (агонист рецептора бензодиазепина). По сравнению с группой плацебо пациенты, назначенные гипнотику, улучшали самосознание сна, дневную функцию и благополучие. Таким образом, фармакотерапия при бессоннице не нарушала ответ антидепрессантов у пациентов, которые уже ответили на фармакотерапию для депрессии. Исследования, в которых бензодиазепины, такие как клоназепам, лоразепам и лорметазепам, использовались в качестве дополнительного лечения, также показали, что у пациентов с депрессией улучшался сон без ухудшения депрессии.49,51,52. Напротив, каждое из этих исследований предполагало, что дополнительные бензодиазепины могут быть связанные с улучшенными ответами, более быстрыми ответами, большей совместимостью или большим процентом респондентов.

Там меньше исследований, посвященных нефармакологическим вмешательствам при бессоннице в депрессии. Поведенческие вмешательства включают в себя инструкции по контролю стимулов53 и ограничение сна.54 Когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице (CBT-I) обычно включает дополнительный когнитивный компонент, такой как исправление дисфункциональных убеждений, сон (например, «я должен получить 8 часов сна, чтобы быть способный функционировать на следующий день. «). Было показано, что эти неармакологические вмешательства эффективны для улучшения сна при первичной бессоннице, 55-57, а также для лечения бессонницы сопутствующих заболеваний или психических заболеваний (см. Обзор 58 для обзора). Было продемонстрировано, что эффект CBT-I длится до 2 лет в первичной бессоннице.59 Это имеет особое значение для лечения бессонницы в МДД, поскольку люди, которые остаются в состоянии ремиссии бессонницы, с большей вероятностью останутся в ремиссии депрессии.7, 28

Сообщалось о одном рандомизированном контрольном исследовании CBT-I у пациентов с MDD. 60 Лица с сопутствующей бессонницей и MDD (n = 30) получали 12 недель SSRI с открытым слоем (до 20 мг cscitalopram), одновременно получая 5 недель и 2 двухнедельные сеансы либо CBT-I, либо контрольная терапия (квази-десенсибилизация). По сравнению с контрольной группой лица, назначенные для SSRI и CBT-I coadministration, имели более высокие показатели ремиссии депрессии (от 62% до 33%) и ремиссии бессонницы (от 50% до 8%). Хотя разница в частоте депрессии депрессии не достигла статистической значимости, вероятно, это зависит от небольшого размера выборки, эти данные свидетельствуют о том, что бессонница и, возможно, депрессия могут быть успешно улучшены с помощью нефармакологических вмешательств.

В нескольких исследованиях сообщалось об улучшении тяжести депрессии после CBT-I. В одном небольшом пилотном исследовании 61 был оценен CBT-I для сопутствующей легкой депрессии и бессонницы, и выяснилось, что все 8 участников, которые завершили вмешательство CBT-I, больше не отвечали критериям бессонницы, и все, кроме одного, сообщили о нормальных показателях депрессии после лечения (показатели депрессии по шкале Beck <9). Два других отчета, которые исследовали людей с депрессией и без нее, подтвердили эквивалентные улучшения сна после CBT-I62 или вмешательство самопомощи, которое состояло из стимула контроля, расслабления и когнитивных компонентов63; улучшения сна также были связаны со значительным снижением самооценки тяжести депрессии.

Дальнейшие контролируемые исследования необходимы для повторения этих результатов, чтобы выяснить, влияет ли разрешение бессонницы после CBT-I и / или фармакотерапии на более длительные периоды депрессии, а также благоприятно влияют ли целевые вмешательства бессонницы, сон и депрессия у лиц, чья бессонница возникает во время или остается остаточным симптомом после адекватного антидепрессанта. Однако эти исходные данные свидетельствуют о том, что как гипнотики, так и CBT-I могут привести к улучшению симптомов депрессии и бессонницы, и поэтому такие вмешательства могут привести к более стабильной депрессии.

Меньше исследований изучало влияние гиперсомнии на депрессию и ее лечение. Хотя симптом гиперсомнии встречается реже у пациентов с MDD, дневная сонливость и усталость являются распространенными симптомами депрессии, а также распространены в продромальной и остаточной фазах MDD. Такие симптомы могут возникать независимо, или они могут возникать во второй раз для того, чтобы спать от преемственности или коморбидности бессонницы, а также краткосрочных или долгосрочных побочных эффектов антидепрессантов. Усталость является вторым наиболее распространенным остаточным симптомом при депрессии.45 Как и бессонница, лечение дневной сонливости и усталости в контексте депрессии может благоприятно влиять на ремиссию.

Модафинил — это новый психостимулятор, одобренный для лечения чрезмерной дневной сонливости при нарколепсии при апноэ во сне и сменном расстройстве сна. Модафинил обладает несколькими свойствами, которые делают его потенциальным кандидатом для лечения остаточной сонливости и усталости в MDD; он относительно хорошо переносится, и, в отличие от классических стимуляторов, модафинил обладает менее эйфорическими эффектами и, как считается, обладает меньшим потенциалом злоупотребления. Несколько неконтролируемых открытых испытаний при депрессии сообщили об улучшении сонливости и усталости после modafinil (см. Обзор 64 для обзора). Два плацебо-контролируемых исследования65,66 модафинила в частичных ответах на терапию SSRI для MDD не смогли найти постоянных улучшений в отношении усталости, сонливости или депрессивной симптоматики. В ретроспективном анализе 67 данные были объединены в эти два исследования. Были включены только люди со сном, усталостью и депрессией в умеренном и более высоком диапазоне (n = 348, 77% от исходных образцов). По сравнению с группой плацебо группа модафинила имела статистически значимые улучшения в общем клиническом состоянии, депрессивных симптомах и усталости на 1-й неделе и в конце лечения через 6-8 недель, но не во время каких-либо промежуточных временных точек. Хотя эффективность и продольные данные в настоящее время отсутствуют, модафинил может дать некоторые преимущества в снижении усталости и сонливости при депрессии.

Хотя они менее изучены, нарушения сна являются характерными чертами биполярной депрессии (BD) со сниженной потребностью в симптомах сна в эпизодах мании и симптомами бессонницы или гиперсомнии при эпизодах депрессии. Сон также значительно ухудшается во время эутимических периодов, с повышенными уровнями нарушения сна и снижением ежедневной стабильности ритма сна-сна.68 Такие нарушения сна могут также быть связаны с патогенезом депрессии и особенно с манией с увеличением проблем со сном, к эпизоду, который продолжает ухудшаться в эпизоде. Согласно систематическому обзору симптомов продома у пациентов с БД, 69 нарушением сна было наиболее распространенным промадом для мании (сообщено медиана 77% особей) и шестого по распространенному продрому для депрессии (сообщается медианной из 24 %). Ориентация сна во время мании может сократить продолжительность эпизода. Хотя эти данные свидетельствуют о том, что лечение нарушений сна может продлить ремиссию и предотвратить рецидив, никаких перспективных данных пока не существует, поддерживая это понятие. Тем не менее, лечение, которое нацелено на сон / бодрствование, может помочь уменьшить рецидив в BD. Стабилизация социальных ритмов с помощью межличностной и социальной ритмотерапии эффективна в снижении рецидива при биполярном расстройстве.70 Более подробную информацию о нарушениях сна и суточного ритма в БД см. В следующих недавних обзорах. 68,71,72

В депрессивных пациентах с жалобами на сон обращение к специалисту по нарушениям сна может помочь определить, существует ли сопутствующее сопутствующее расстройство сна, такое как апноэ во сне или синдром беспокойных ног, которые могут вызывать или способствовать симптомам депрессии. Хотя бессонница является расстройством сна с самой сильной, связанной с депрессией, другие распространенные расстройства сна (то есть апноэ во сне и синдром беспокойных ног) могут приводить к симптомам бессонницы, и они чрезмерно представлены у пациентов с депрессией и наоборот.

Основываясь на результатах, рассмотренных выше, важно, чтобы клиницисты тщательно оценивали симптомы сна у пациентов с депрессией. Возникающее представление о том, что бессонница обычно сопутствует депрессии, а не просто вторична по отношению к депрессии, предполагает, что как бессонница, так и депрессия во многих случаях могут потребовать специального лечения. Хотя было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований лечения бессонницы, сопутствующих депрессии, имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности нескольких подходов к лечению.

У большинства пациентов, успешно получавших антидепрессанты, симптомы сна улучшаются параллельно с другими депрессивными симптомами. Это справедливо даже при относительно «предупреждающих» препаратах, таких как СИОЗС. Однако значительное меньшинство пациентов испытывает повышенное нарушение сна с СИОЗС и бупропионом, либо в виде симптомов бессонницы или беспокойных ног. Прямые сравнения показывают, что более «успокаивающие» антидепрессанты, такие как нефазодон и амитриптилин, улучшают симптомы сна и результаты полисомнографии в большей степени, чем СИОЗС.7,73,74. Нефазодон также показал большее улучшение сна, чем психотерапия, специфичная для депрессии, в одном исследовании75. Таким образом, среди пациентов, у которых значительная бессонница во время депрессии, выбор более успокаивающего антидепрессанта, такого как миртазапин, может быть разумным. Если риски для трициклического антидепрессанта или полной дозы тразодона являются разумными у конкретного пациента, они также могут быть рассмотрены.

Для большинства пациентов благоприятный профиль риска и пользы для препаратов SSRI и SNRT гарантирует их использование в качестве агентов первой линии. Среди пациентов с сопутствующей бессонницей, агонистом рецептора бензодиазепинов снотворное может быть эффективным дополнительным лечением. Например, было показано, что сочетание эзопиклона плюс флуоксетина связано с большим улучшением сна и сильными тенденциями к увеличению скорости ответа на депрессию по сравнению с лечением только флуоксетином.48,76 Более старые исследования также показывают, что результаты депрессии не подвержены неблагоприятному воздействию путем добавления бензодиазепина к другому лечению антидепрессантами и что эта стратегия может улучшить соблюдение.49,51

Несмотря на то, что не было проведено крупных рандомизированных клинических испытаний, более мелкие исследования показывают, что добавление тразодона низкой дозы (50-100 мг) к ингибитору SSRI или моноаминоксидазы может улучшить бессонницу, сопутствующую депрессии.77 В одном плацебо-контролируемом исследовании77 адъютенциального тразодона, хороший гипнотический ответ наблюдался у 67% с тразодоном и только 13% с плацебо. Чрезмерная седация иногда наблюдается из-за относительно продолжительной продолжительности действия тразодона. В случае серии пациентов с бессонницей, связанной с флуоксетином, 78 дополнительных тразодонов были остановлены для чрезмерного седативного эффекта у 5 из 21 пациента (24%). Существует также вероятность «синдрома серотонина» 79 у пациентов, получавших как СИОЗС, так и низкодозовый тразодон, хотя такие случаи, по-видимому, редки.

Одним из потенциальных преимуществ назначения дополнительных лекарств (либо седативного антидепрессанта, либо агониста бензодиазепинового рецептора), в отличие от седативного антидепрессанта, является то, что дополнительное лекарство можно регулировать или прекращать, если нарушение сна у пациента улучшается, а другой антидепрессант поддерживается.

В ряде исследований было показано, что психотерапия и поведенческая терапия slccp-focuscd являются эффективными у пациентов с сопутствующей бессонницей и депрессией 80, хотя некоторые из этих исследований показали, что частота ответа на когнитивно-поведенческое лечение бессонницы может быть ниже у пациентов с бессонницей сопутствующая депрессия. Однако недавние результаты небольшого контролируемого клинического исследования фармакотерапии депрессии в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией при бессоннице показали улучшение результатов сна и депрессии по сравнению с фармакотерапией в сочетании с контролем бездействующей терапии60.

Симптомы бессонницы и депрессии разделяют двунаправленные отношения. Исследования поперечного сечения показывают сильную взаимосвязь между симптомами депрессии и бессонницы, а бессонница связана с развитием депрессии и плохими результатами лечения. Свидетельство, что сон сильно влияет как на развитие, так и на траекторию депрессии, влияет на частоту эпизода, тяжесть и продолжительность, предполагает, что соматические симптомы могут быть важными и изменяемыми факторами риска для предотвращения депрессии и / или достижения и поддержания депрессии. Пациенты с расстройствами настроения, у которых есть нарушения сна, должны быть тщательно оценены. Другие расстройства сна, сопутствующие заболевания с другим медицинским или психическим расстройством и побочные эффекты лекарств следует рассматривать у пациентов с симптомами бессонницы или гиперсомнии. Недавние данные свидетельствуют о том, что вмешательство в бессонницу, включающее как поведенческие, так и психологические методы лечения и фармакотерапию, может быть полезным при депрессии, но необходимы дальнейшие контролируемые испытания.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *