Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Биполярные расстройства-методологические проблемы и перспективы на будущее

Bipolar disorder-methodological problems and future perspectives
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181871/

С момента своего «возрождения» в 1966 году биполярное расстройство (БЛД) быстро заняло центральное место в исследованиях и лечении расстройств настроения. По сравнению с основным депрессивным расстройством (МДД) БЛД является более серьезным заболеванием, характеризующимся гораздо более частым рецидивом, более сложной сопутствующей патологией и более высокой смертностью. Одной из основных проблем является отсутствие достоверных определений у взрослых и в детской психиатрии; текущие определения неудовлетворительны и в значительной степени способствуют чрезмерному диагнозу MDD. Биологические исследования частично основаны на тех определениях, которые имеют короткий период полураспада. Рекомендуется дополнительный, размерный подход, количественная оценка гипомании, депрессии и тревоги с помощью самооценки и контрольных списков симптомов. Еще одна связанная с этим проблема — это раннее признание начала БЛД, особенно в подростковом возрасте, и выявление коррелятов в детстве , Для своевременного вмешательства и вторичной профилактики расстройства необходима ранняя и своевременная диагностика БЛД. В статье описывается текущее состояние и перспективы развития клинических концепций биполярности

Поскольку биполярное расстройство (BD) было переименовано в 1966 году, оно быстро заняло центральное место в исследовании и лечении расстройств настроения. По сравнению с основным депрессивным расстройством (МДД) ТБ является более серьезным заболеванием, характеризующимся гораздо более частыми рецидивами, более сложной сопутствующей патологией и более высокой смертностью. Основная проблема заключается в отсутствии утвержденных определений как в психиатрии для взрослых, так и детей; текущие определения неудовлетворительны и имеют тенденцию к чрезмерному диагнозу MDD. Биологические исследования частично основаны на этих определениях, которые имеют короткий период полураспада. Рекомендуется дополнительный размерный подход, который определяет количество гипомании, депрессии и тревоги через самооценки и контрольные списки симптомов. Другая связанная с этим проблема заключается в раннем признании появления туберкулеза, особенно у подростков, и идентификации коррелятов в детском возрасте. , Требуется ранняя и своевременная диагностика ТБ, чтобы обеспечить быстрое вмешательство и вторичную профилактику расстройства. В статье описываются текущие состояния и будущие направления развития клинических концепций биполярности.

С момента своего «возрождения» в 1966 году место биполярного расстройства (ТБП) быстро стало центральным в исследовании и лечении расстройств настроения. TBP более тяжелая, чем основная депрессия (MDE) из-за более высоких показателей рецидива, более сложной сопутствующей патологии и более высоких показателей смертности. Отсутствие валидированного определения расстройства в психиатрии для взрослых и детей является серьезной проблемой; текущие определения неудовлетворительны и в значительной степени приводят к чрезмерной диагностике ЭДМ. Биологические исследования частично основаны на этих недолговечных определениях. Рекомендуется альтернативный, мерный подход к количественному определению гипомании, депрессии и тревоги посредством самооценки и контроля симптомов. Другой проблемой является раннее признание начала ТБП, особенно в подростковом возрасте, и выявление его коррелятов в детстве. Ранний и своевременный диагноз необходим, чтобы обеспечить быстрое лечение и осуществление вторичной профилактики расстройства. В данной статье описываются текущие состояния и будущие направления развития клинической концепции биполярности.

Основой для любого обсуждения биполярного расстройства (БЛД) является диагноз. Действующие определения биполярности в DSM-IV1 и ICD-102 действительны, но. они не. в результате чего многие случаи ошибочно диагностируются как депрессивное расстройство (MDD). В крупнейших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что только около 10-20% всех пациентов с основными депрессивными эпизодами (МДЖ) были определены как БЛД с использованием текущих диагностических критериев (таблица I)
3-6, тогда как использование более широких критериев выявило гораздо более высокие пропорции. Бенацци сообщает о 60% обработанных амбулаторных крупных депрессивных препаратов в качестве пациентов с биполярным II (BP-II) 7 и в общенациональном исследовании французов у ​​994 пациентов с ГП и MD2 и 772 психиатрических амбулаторных больных, 62% в каждом образце были идентифицированы Контрольным списком гипомании. 20 (HCL-20) как имеющий BPII.8. В исследовании Цюриха a. когорт исследовали проспективно в возрасте от 20 до 40 лет, что составляло около 50% (рис. 1).

В исследованиях в сообществе степень диагностической проблемы все еще недооценивается, поскольку нет никаких проспективных исследований продолжительности жизни, связанных с расстройствами настроения. Самые последние данные крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительно более высоких показателях распространенности как основных депрессивных, так и биполярных расстройств по сравнению с 10-15 лет назад. Одним из источников распознавания undcr в таких исследованиях является их конструкция поперечного сечения, которая опирается на память о жизни гипомании / мании. Эпидемиологические исследования, включающие более одного волнового отчета, более высокие показатели БЛД по сравнению с MDD. Поэтому мы должны предположить, что последние цифры все еще недооценивают проблему из-за несоответствия.

К 20-летнему возрасту испытуемые уже не знают о своей предыдущей истории: около 25% случайной выборки из 1.05 нормальных субъектов уже не могли вспомнить документированные консультации с врачами, психиатрами и психологами в течение школьных лет; не было никакой разницы между внешними и интернализационными проблемами.9,10 Можно предположить, что исследования в поперечном сечении недооценивают показатели распространенности жизни на 25-50%; датирование возраста начала, должно быть одинаково проблематичным. Однако основным препятствием для точного измерения скоростей биполярности, вероятно, остается чрезмерная концепция, которая не подбирает BP-II и незначительные биполярные расстройства у взрослых, подростков и детей.

DSM-IV-TR11 дает диагностические критерии для маниакальных, смешанных и гипоманических эпизодов, а также для биполярного расстройства I (B.PI), биполярного расстройства II (BP-II), циклотимического расстройства и биполярного расстройства, которое не указано иначе (BPNOS). Кроме того, существуют важные спецификации для курса, быстрого цикла, сезонные модели и тип восстановления intcrcpisode.

Биполярные нарушения I и ИТ определяются наличием депрессивных расстройств, связанных с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами соответственно, что делает определение гипоманического эпизода критическим.

Определение гипоманиакального эпизода в DSM-IV включает: (i) опыт определенного периода экспансивного, повышенного или раздражительного настроения; (ii) минимальная продолжительность эпизода 4 дня; (iii) наличие трех или более (в случае раздражительного настроения четыре или более) из 7 критериальных симптомов мании; (iv) эпизод должен быть связан с изменением функционирования, которое наблюдается другими; и (v) не следует. быть достаточно серьезными, чтобы вызвать заметное ухудшение, госпитализацию или психотические симптомы. Все три критерия (i) — (iii) являются для меня проблематичными и нуждаются в пересмотре; критерий (iv) также может быть чрезмерным, но этот вопрос нуждается в дальнейшем расследовании. В перспективном исследовании Цюриха мы нашли a. кумулятивная частота 3% гипоманиакальных эпизодов DSM-IV от 26/27 до 40/41. Гипомания DSM-IV редко была независимым расстройством: только 2 из 19 пациентов были чистыми случаями; все остальные страдали также от основных (12) или незначительных депрессивных расстройств (7). Их семейная история показала повышенный уровень депрессии и беспокойства среди первых родственников; кроме того, были характерные особенности как депрессии, так и биполярности (взлеты и падения настроения и энергии, депрессия, гипомания и биполярность в общем поведении) .12

Все наиболее часто используемые структурированные интервью: Структурированное клиническое интервью для DSM-IV: Axis I, Disorders-Clinician Version, (SC.ID-CV), 13 Composite International Diagnostic Interview (CIDI), 14 и Munich-Composite International Диагностическое интервью (M-CIDI), 15 основано на сомнительном вопросе DSM-IV для мании / гипомании (появление «периодов экспансивного, повышенного или раздражительного настроения») и ограничивает дальнейшую оценку диагностических симптомов субъектам, которые отвечают «Да». Ответ «нет» устраняет проблему как биполярную.

С клинической точки зрения, существует значительный скептицизм в отношении чувствительности этого вопроса, потому что он. предполагает — ошибочно — что субъект всегда осознает изменение настроения; существует серьезная проблема ложных негативов, которая не может быть легко решена.

Чтобы устранить эти признанные трудности, международный экспертный комитет16 рекомендовал добавить симптом «повышенная активность» к проблеме стволовых клеток для гипоманиакальных эпизодов. Кроме того, два важных психиатрических амбулаторных больных, исследования оценили критерии! симптомы гипомании без вопроса о стволовых клетках, модифицирующие SCID-CV13 для этой цели.17,18 Это привело к выявлению 66% и 60% основных депрессивных состояний с наличием BP-II. Эти показатели значительно превышают соотношение однополярных и биполярных расстройств, о которых сообщают лучшие, эпидемиологические исследования с использованием критериев DSMIV для гипоманиакальных эпизодов, которые последовательно обнаруживают значительно меньшее количество биполярных (от 10% до 20%), чем униполярные (от 80% до 90%) среди пациентов с MDE. Где ложь?

Отклоняясь от обычной процедуры, с 1981 года исследование Цюриха применило более сложный вопрос о стеблях, спрашивая интервьюируемых о «периодах повышенного предпринимательства, повышенной активности, меньшей утомляемости, меньшей потребности во сне, чем обычно, говорить больше, путешествовать больше и делать больше другие вещи ». Изменения настроения оценивались только как симптомы. Вопросы стволовых вопросов и список из 20 симптомов гипомании, включая открытый вопрос, были впервые опубликованы в 1991 году19. Эта процедура позволяет многим другим субъектам участвовать в собеседовании по симптомам гипомании. исключает иерархическую приоритетность эйфории и раздражительности в руководствах по диагностике. При этом учитывается тот факт, что, хотя субъекты могут очень часто не регистрироваться, регистрируют симптомы гипоманиакального настроения, им известны поведенческие изменения и их последствия. Кроме того, он избегает включения раздражительности в качестве обязательного симптома. Раздражительность диагностически неспецифична; Это. происходит в 80% случаев депрессии, состояний тревоги и других синдромов.

В той же работе мы продемонстрировали, что модальная продолжительность гипоманиакальных эпизодов составляет от 1 до 3 дней, что явно ставит под сомнение 4-дневный временной критерий DSM-IV. Около. 40% гипоманиакальных эпизодов у взрослых длится от 1 до 3 дней.

Критерий 4-дневной продолжительности гипомании. также часто не выполняется. биполярными детьми. Поэтому недавно были разработаны новые определения для B.P-NOS. Leibenluft et al20 предложили минимальную продолжительность от 1 до 3 дней для гипомании у детей. Еще одно недавнее предложение было еще более продолжительным, с минимальной продолжительностью 4 часа в течение 24 часов, присутствующих, в течение как минимум 4 кучевых дней жизни21. Это, безусловно, важно, шаги к более конкретным и достоверным критериям для детей и в соответствии с общими наблюдениями у детей и подростков, которые часто проявляются, маниакальные симптомы сохраняются только в течение нескольких часов или дней.22-24

В исследовательских целях основной вопрос заключается в том, следует ли определять биполярность с помощью клинически значимого и актуального гипоманического эпизода. Собирая данные о континууме от мании до нормальных гипоманиакальных симптомов, мы выявили много субъектов с поддиагностической гипоманией, которые можно отличить от гипоманических эпизодов DSM-IV и от нормального контроля а. количество валидаторов.

Наш строгий. Цюрих определение поддиагностической гипомании. требуется минимальная продолжительность 1 или более дней, наличие 2 или более 7 диагностических симптомов и наличие a. изменение, вызванное эпизодом (-ами), о котором сообщали другие лица или которые создавали проблемы для самого пациента. Наша концепция подпороговой гипомании идентифицирует примерно одну четверть всех депрессий как биполярных пациентов с показателем распространенности около 5% .25 Восемьдесят процентов испытуемых, отвечающих строгим критериям Цюриха для подпороговой гипомании, имели три или более маниакальных симптома; а. поэтому можно было бы определить порог трех вместо двух симптомов, предложенных Бенацци. В итоге мы обнаружили, что гипоманиакальные периоды присутствуют, совокупно около 30 дней в году. В исследовании Цюриха 54 субъекта (73%) с поддиагностической гипоманией страдали от серьезных или незначительных депрессивных расстройств и поэтому получали диагнозы BP-II или незначительного биполярного расстройства (кумулятивные показатели заболеваемости составили 11,0% и 9,4% соответственно). Остальные 23 субъекта (27%) считались чистой гипоманикой без депрессии (кумулятивная частота 3,3%). Гипомания DSM-IV (N = 3) была меньшинством, тогда как преобладала субдиагностическая чистая гипомания (N = 20). 27

В эпидемиологических исследованиях, в отличие от исследований пациентов, он. не является. как правило, можно задавать вопросы семье и друзьям об изменениях настроения / поведения собеседника — изменения, которые редко замечаются самими гипоманиаками, которые склонны жаловаться только на депрессивные симптомы; по этой причине воздействие, критерий гипомании может быть слишком ограничительным. В исследовании Цюриха мы условно представили еще более широкое определение гипомании как диагностического указателя для биполярности у субъектов с a. диагноз депрессии, исключение воздействия, критерий.27

Мы обнаружили, что это определение гипомании. (короткие заклинания, как минимум два симптома), помогли идентифицировать большую группу скрытых биполярных пациентов среди депрессий (рис. 1); справедливость этого понятия была показана Ангстом, ct al.28

Введение более широкого спецификатора для биполярности совместимо с детскими психиатрическими данными (обзор Evans24); он вызывает a. значительный диагностический сдвиг, от расстройства МДД до БП-II, а также от незначительных депрессивных расстройств до незначительных биполярных расстройств. Было показано, что этот диагностический указатель классифицирует примерно половину депрессивных расстройств всех субъектов как BP-II.27-28. Это, конечно, не изменяет показатели распространенности расстройств настроения, а просто реклассифицирует многие субъекты как биполярные пациенты.

Наш диагностический указатель для биполярной депрессии реклассифицировал около половины пациентов с дистимией, а многие из них с рецидивирующей, кратковременной депрессией (RBD) и незначительной депрессией (MinD) имели незначительные биполярные расстройства, включая циклотимические расстройства; совокупная заболеваемость составила 9,4%. Было обнаружено, что у этих минорных биполярных субъектов клинически более тяжело больны, чем у их однополярных аналогов с дистимией, RBD или MinD с точки зрения скорости лечения и сопутствующей патологии при злоупотреблении алкоголем27.

Чистые поддиагностические гипоманиакальные субъекты не должны рассматриваться как пациенты, а скорее характеризуются сочетанием благоприятных и неблагоприятных последствий гипомании, как показано недавно Гамма и др. (Неопубликованные данные). В исследовании Цюриха мы обнаружили, что такие субъекты редко искали лечения. По сравнению с контролем, они были успешными с точки зрения более высоких доходов и более высоких ставок брака, и они больше интересовались сексом. Однако обратная сторона монеты заключалась в том, что у них было больше расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), и чаще встречались с законом (штрафы, тюремное заключение и тюремное заключение). На них также больше влияли проблемы сна, злоупотребление психоактивными веществами и выпивка, чем контроль.

В отличие от субъектов с гипоманией DSM-IV, чистая подпороговая гипоманиака не сообщала, положительный семейный анамнез для депрессии среди родственников первой степени, а также не проявляла признаков депрессии / дистимии на подскальчах общей инвентаризации поведения (GBI).

Гипоманическими симптомами являются элементы нормального изменения настроения. Мы не можем. найти любые соответствующие различия между субъектами, испытывающими некоторые гипоманиакальные симптомы, и теми, у кого нет симптомов. Мы все проявляем депрессивные симптомы после переживания разочарования или потери (например, тяжелой утраты) и аналогичных гипоманиакальных симптомов при чувстве эйфории. Ярким примером является влюбленность: в. исследование молодых взрослых, которые недавно влюбились, испытуемые оценивали как субъекты ВР-II в шкале самооценки гипомании.28

Темперамент по определению a. стойкая поведенческая черта нормальных людей, например, поведенческое торможение (описывающее тревожный темперамент) .30,31 В трех соблазнительных идеях32 Каган утверждает, что современное предположение о том, что тревога является ненормальной и неадекватной (стр. 19), ошибочна, утверждая, что «вера в то, что люди может и должен быть свободен от беспокойства, является одной из отличительных иллюзий западной мысли в этом веке »(стр. 18). Конечно, точно так же можно сказать и о депрессивных и гипоманиакальных явлениях. Автор также подчеркивает, что психологические черты не являются устойчивыми структурами, скрытыми глубоко в сердце человека; они могут измениться. Это также верно для эмоциональных темпераментов.

С исторической точки зрения основные состояния Крепелина (Grundzustânde) соответствуют темпераментным и личностным признакам.33 Falrct34 и Kretschmer35 (на основе семейных исследований) создали континуум из циклотимического темперамента через. циклоидная личность до маниакально-депрессивного расстройства. Кречмер утверждал, что все переходы и вариации могут наблюдаться в семьях и в развитии человека на протяжении всей жизни. Циклоидные личности Кречмера очень близки к циклотимическому расстройству DSM-IV и действительно перекрываются с ним. Хорошо известные концепции темперамента и биполярного спектра Акискаля развивают работу Кречмера; интересная история понятий темперамента представлена ​​в Akiskal et al.36

Современное развитие количественных темпераментных мер является очень перспективным для клинических и эпидемиологических исследований континуума от нормальных до патологических изменений настроения. GBI37,38 и оценка темперамента в Мемфисе, Пизе, Париже и Сан-Диего Autoquestionnaire (TEMPS-A) Akiskal et al39 являются инструментами для самооценки, а GBI может использоваться для диагностики нормального характера и гипоманиакальные или биполярные состояния.

Было показано, что в Бразилии TEMPS-A дифференцирует переброшенных биполярных пациентов от здоровых родственников биполярных пациентов и нормального контроля со стороны сообщества ». 40 Биполярная группа набрала наибольшее количество баллов по депрессивным, циклотимическим, раздражительным и тревожным темпам, тогда как здоровые родственники занимали промежуточное положение между биполярными пациентами и контрольными группами. Гипертимическая шкала не имела четкого различия между группами. Факторная структура, по-видимому, транскультурно стабильна.41 Было обнаружено, что циклотимия и дистимия TEMPS-A положительно коррелируют с творчеством, как оценивается барон-валлийской шкалой искусств.42, 43

Темперамент характеризует нормальное состояние и не может служить диагностическим критерием патологического состояния. Это, например, было бы ошибочным и концептуально ошибочным, чтобы диагностировать депрессивного пациента с циклотимическим темпераментом как биполярным, хотя такой пациент может подвергаться большему риску, чем другие, при развитии биполярного расстройства на протяжении всей жизни. Диагностическое приложение можно было найти в проверенных ограничениях на температурные шкалы.

В будущих исследованиях необходимо будет использовать непрерывные меры для оценки темперамента в популяционных образцах разных возрастов. Малость настроения у детей нормальная, но. может быть патологическим у подростков. Выражения темперамента, безусловно, заметно меняются на протяжении всей жизни. Требуются возрастные и сексуальные нормы.

Стигматизация сосредоточена на определенных меньшинствах; лучший. оружие против него. является доказательством того, что мы «все в одной лодке». Исследования с количественными мерами по континууму от нормальных изменений настроения и темперамента до незначительных и крупных биполярных расстройств могут обеспечить эту демонстрацию.44 Мы все забиваем инструменты, измеряющие тревогу, депрессию и гипомании. Распределение — нет. бимодальный, но. log-normal, без четкого отсечения между нормальными и патологическими изменениями настроения. Стигматизирующие отношения подпитываются невежеством относительно того, что это. должен быть человеком.

Дальнейшие исследования в этом контексте должны не только сосредотачиваться на психопатологии, но также должны смотреть на нее. отчетливый. преимуществами гипоманиакальных или циклотимических, о которых очень мало репрезентативных данных, хотя ассоциация творчества с гипоманией и биполярностью хорошо установлена ​​на биографических основаниях.45 Whybrow46 и Gartner47 также описали, как американское общество всегда отмечалось ненасытные требования, высокая энергия и драйв, связанные с гипоманией.

Мы, к сожалению, мало знаем о начале биполярного расстройства, которое в одной трети взрослых случаев ретроспективно датируется до 20 лет. В детстве биполярное расстройство трудно диагностировать, потому что полного гипоманического синдрома обычно не хватает. Это. конечно, невозможно применять критерии гипомании DSM-IV для раннего распознавания БЛД. Как утверждает Даффи, большинство биполярных расстройств начинаются как депрессия, активированные эпизоды встречаются редко до 12 лет, и достоверность диагноза БЛД у пациентов с импульсивным, раздражительным, лабильным или поведенческим расстройством остается доказанной.48

Согласно метаанализу литературы, потомство биполярных родителей имеет четырехкратный риск развития аффективных расстройств.49 Таким образом, перспективные исследования детей и подростков с высоким риском являются методологически a. очень перспективный подход. Однако сообщаемые ранние симптомы БЛД широко варьируются и подвержены очень разнообразной интерпретации.

Например, 10-летнее перспективное исследование амишей сообщает, что по сравнению с контролем (потомство родителей-добровольцев) дети родителей БЛД эпизодически проявляли потенциально продромальные признаки и симптомы, а именно: беспокойство / беспокойство, внимание, плохое / рассеянное в школе, легко возбуждаются, гипераллергены, изменения настроения / лабильность, ухудшение роли, в школе, соматические жалобы и упорные .50 Аналогично, Radke-Yarrow51 обнаружил, что дети биполярных родителей чаще бывают депрессивными и разрушительными и имеют множество поведенческих проблем с элементами управления. В раннем подростковом возрасте отсутствовал импульсный контроль (71%), давление (86%) и гоночные мысли (43%) 52. Еще одно исследование высокого риска определило вегетативную лабильность / соматизацию (которые также являются компонентами нкуротизма) и восприятие стресса как факторы вулканизации.53, 54

Проспективное голландское исследование у биполярного потомства показало, что более поздние биполярные субъекты проявлялись хорошо в социальном отношении до тех пор, пока расстройство не проявилось явно.55 В 5-летнем проспективном исследовании Даффи и др. 56 обнаружили больше тревог и расстройств сна, а также биполярные и депрессивные расстройства среди потомство биполярных родителей, чем среди контрольных потомков. Было обнаружено, что SUDs являются вторичными по отношению к расстройствам настроения. Расстройство дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) было в некоторых случаях антецедентом расстройств настроения. Потенциально биполярный продромальный синдром БЛД был описан Corrcll et al., 57, состоящий из снижения школьной работы или функционирования, лабильности настроения, вспышек гнева, социальной изоляции и тревоги, особых депрессивных симптомов (подавленное настроение, андедония, бессонница, чувство бесполезности) или гипоманиакальные симптомы (раздражительность, повышенная энергия / активность, психомоторное возбуждение). Роль преморбидных когнитивных проблем также в настоящее время является предметом исследования.58-60

Существует договоренность о том, что феноменология БЛД отличается между детьми и подростками61. В ранних случаях, по-видимому, существует. глобальная задержка или арест, в развитии, соответствующего аффекта, регуляции (как расстройства развития), тогда как в подростковом периоде БЛД эмоциональная дисрегуляция представляет собой прерывистый феномен. Кроме того, с точки зрения коморбидности и курса, ранние случаи часто очень сопутствуют интернализации и экстернализации симптоматики (тревога, разрушительное поведение, нейропсихиатрия, когнитивные и симптомы развития) .62,63

Главный вывод о начале БЛД заключается в том, что наиболее частое расстройство обычно начинается с 11/12 до 20 лет как депрессия или, в некоторых случаях, как поведенческие проблемы или SUD.64 В a. исследование психотических маниакальных пациентов, 60,9% из них в возрасте до 21 года имели ранее существовавшее экстериозирующее расстройство и 26,1% ранее существовавшие корректировки или тревожное расстройство.65

Существует довольно сложное совпадение между СДВГ и

BPD, с оценками от 59% до 90%, 66-68, которые могут быть выяснены только путем проведения более крупных проспективных исследований после детей с высоким риском биполярных родителей и детей с СДВГ с детства до взрослой жизни.

Данных еще не выявлено СДВГ в качестве значительного антецедента биполярного расстройства у детей с высоким риском: два последующих исследования СДВГ у детей не выявили БЛД в зрелом возрасте, 69,70 и более недавнее и относительно небольшое последующее исследование, проведенное более 6 лет не смогли установить тесную связь между СДВГ и БЛД.71,72. Некоторые авторы предположили, что существует особенно тяжелая подгруппа БЛД, характеризующаяся сопутствующей патологией с СДВГ.73,74. В то же время в австралийском исследовании №75 возникают сомнения относительно того, существует ли какая-либо связь между маниакальными симптомами, связанными с СДВГ в детстве и БЛД в позднем подростковом возрасте / раннем взрослом возрасте. Результаты противоречивы: европейская группа обнаружила, что у детей биполярных родителей не было повышенного риска развития СДВГ или расстройства поведения; почти во всех случаях BPD начинался как a. основная или незначительная форма депрессии76; тогда как Chang et al77 обнаружил высокие показатели СДВГ среди потомков биполярных родителей.

Другая область текущих дискуссий заключается в том, может ли конкретный подтип поведения, расстройства быть связан с БЛД, как это было предложено в нескольких исследованиях.67, 78-83. Несовершеннолетнее антисоциальное поведение имело место у 55% ​​из 80 подростков, недавно диагностированных и госпитализированных для БПД.84 На основе ретроспективных данных в исследовании Цюрихских молодых людей мы нашли a. значительная связь БЛД с определенными проблемами поведения.85

Важной областью исследования является раннее проявление SUD у субъектов, которые одновременно или впоследствии развивают биполярные расстройства.64,65,86 Когорта рождения, исследование, проведенное в Новой Зеландии, которое продемонстрировало наличие общего фактора уязвимости для табака, каннабиса, и злоупотребление алкоголем у подростков, 87, к сожалению, не оценивали биполярность.

Существует обширное исследование ассоциации BP-I с SUDs, особенно у женщин, что было недавно обобщено Lavander et al 89, но мало изучено его связь с биполярным спектром. В исследовании Цюриха есть данные, согласно которым традиционная связь между большой депрессией и SLID может вводить в заблуждение и основываться на недостаточной диагностике биполярности, поскольку расширение определения переносило сопутствующую патологию на BP-II, а связь с MDD сократилась до незначительности , Это открытие резко контрастирует с обширной литературой, в которой сообщается об объединении MDD с расстройством алкоголя (AUD) на основе обычных диагнозов DSM. 90 SUD коррелирует с насильственным поведением87; Таким образом, субъекты БЛД могут быть более склонны к оскорблению; это было показано для биполярных женщин.91

Симптомы тревоги являются элементами депрессивного синдрома и интегрированы в шкалы оценки депрессии. Интуитивно, можно было бы ожидать, что генерализованные тревожные расстройства (GAD) и повторные приступы паники будут более тесно связаны с большой депрессией, чем с BPD. Однако обратное представляется правдой. В образце сообщества исследований Цюриха, применяя широкие критерии биполярности, мы обнаружили значительные ассоциации между BP-II и GAD (OR = 5.6), панические атаки (OR = 4.0) и обсессивно-компульсивные синдромы (OR = 3,9), тогда как нет такая значительная связь была обнаружена с помощью MDD. Этот новый, неопубликованный вывод является следствием расширенного определения биполярности; как и в случае сопутствующей патологии со злоупотреблением алкоголем, упомянутым выше, a. большая часть коморбидности смещается от MDD к BP-II.

Исследования коморбидности могут быть плодотворным методом проверки последствий изменения диагностических критериев.

Отношения между суицидальными идеями, попытками самоубийства и самоубийствами нет. просто. Попытки самоубийства чаще всего наблюдаются среди подростков и молодых людей, тогда как количество самоубийств резко возрастает с возрастом. Кроме того, в большинстве культур женщины делают больше попыток самоубийства, чем мужчины, но. больше мужчин, чем женщин, самоубийство. Попытки самоубийства, по-видимому, являются слабыми предикторами самоубийства. В нашем пожизненном проспективном исследовании у 220 госпитализированных биполярных пациентов92 только 3 из 57 пациентов, которые пытались совершить самоубийство, совершили самоубийство позже; в целом, только 3 из 17 пациентов, совершивших самоубийство, ранее совершили попытку самоубийства.

Самоубийство — это не результат депрессии (хотя от 80% до 90% самоубийств связаны с основными или незначительными депрессивными расстройствами), но. также тесно связан с агрессией / импульсивностью.

Проспективные исследования в этой области редко, хотя предотвращение самоубийств долгосрочными лекарствами эффективно. Как показывает проведенное на протяжении всей жизни исследование 406 пациентов с основными расстройствами настроения, 92, казалось бы, что препараты, которые имеют антиагрессивные эффекты, такие как литий и клозапин, могут быть особенно перспективными для профилактики самоубийств у биполярных субъектов. Поэтому следует тщательно изучить гипотезу о долгосрочном антисуицидном эффекте современных нетипичных нейролептиков, о которых до сих пор нет данных.

Связь БЛД с деменцией была мало исследована. Большое датское исследование обнаружило корреляцию между деменцией и числом госпитализаций у биполярных пациентов 93, тогда как мы не обнаружили сопоставимых отношений в а. долгосрочное наблюдение за госпитализированными пациентами.94 Недавно мы опубликовали предварительные данные о том, что долгосрочные лекарства с литием или клозапином могут ослаблять тяжесть деменции.95 Кроме того, Nunes et al96 обнаружили доказательства того, что по сравнению с образцом, которым пользуются другие настроения стабилизаторов, болезнь Альцгеймера снижается у пожилых биполярных пациентов, получавших литий. Эти результаты совместимы с исследованиями нейротрофических и нейропротекторных свойств некоторых лекарств и, мы надеемся, будут стимулировать исследования долгосрочных эффектов атипичных нейролептиков, предписанных в больших количествах сегодня. Отрицательные результаты исследования общей практики Dunn et al., 97, которые даже обнаружили корреляцию между количеством рецептов лития и деменции, могут быть объяснены тяжести нарушений и отсутствием адекватной необработанной группы биполярных пациентов; сравнение с использованием общей популяции в качестве контроля не является. убедительно, потому что BPD per se соотносится со всеми видами соматических расстройств, включая деменцию, цереброваскулярные расстройства, диабет, гипертонию и т. д .98

Раннее распознавание и лечение биполярности

необходимых для предотвращения серьезных социальных последствий, быстрого циклирования, хроничности и суицидально связанных с ним, а также для снижения экономических издержек, как показано Маккомбом и др. 99. Уже подчеркивалось, что существует. серьезный разрыв в наших знаниях о начале БЛД в детской психиатрии; своевременная диагностика БЛД повышает нерешенные проблемы и в психиатрии взрослых.

Hauser et al. 100 недавно обобщили настоящее, трудности в распознавании биполярности. Авторы пришли к выводу о том, что нам нужны проверенные пороговые значения для истинной суровости при таких мерных измерениях, как шкала TEMPS-A, мы требуем больше данных о частых «взлетах и ​​падениях» в качестве сильного коррелята биполярного расстройства, и нам необходимы интенсивные исследования симптомов гипомании без ограничения относительно минимальной продолжительности или последствий симптомов. Однако мы не должны смешивать показатели качества (TEMPS-A) с государственными мерами.

Хорошо известные трудности идентификации биполярности привели к разработке современных инструментов скрининга для самооценки гипоманиакальных / маниакальных симптомов, развития, которое все еще находится на ранних стадиях. Самый известный инструмент — это опросник расстройства настроения (MDQ) Hirschfeld и др., 101 подходящий для DMS-IV критериев для мании и гипомании.

Другая была получена из контрольного перечня симптомов, из 20 симптомов гипомании, использованных с 1986 года в интервью Цюрихского исследования и успешно применяемого Хантуше в качестве контрольного списка гипомании самооценки HCL-20 в нескольких крупных французских исследованиях.8,102,103 В исследовании EPIDEP , 98 уровень BP-II среди пациентов, первоначально диагностированных с MDE, почти удвоился, когда они были отобраны с H.CL-201 месяцем позже. Контрольный список Hypomania-32104

расширенная версия инструмента; Это. был переведен на более чем 20 языков (доступен по запросу) и недавно был изменен (HCL-32 R-1). В настоящее время он проверяется в разных культурах, чтобы выяснить, существуют ли универсальные основные симптомы. Недавнее тайваньское исследование105 выявило ту же двухфакторную структуру гипомании, что и в предыдущих исследованиях, проведенных в Италии и Швеции104 и Испании.106 Будущая задача будет заключаться в определении a. которое является кросс-культурно устойчивым. Обрезание 10 на H.CL-20 и 14 на HCL-32, по-видимому, идентифицирует a. большая доля MDE, случаи как биполярные пациенты.

Эта статья иллюстрирует, что окончательное клиническое исследование биполярного расстройства по-прежнему имеет. длинный путь. Нам нужны все более длительные репрезентативные проспективные исследования у детей, подростков и взрослых. Основное депрессивное расстройство по-прежнему сильно перегружено; Это. обычно является первоначальным диагнозом, за счет биполярного расстройства. Нам придется пересмотреть и расширить определение биполярного расстройства; это будет иметь большое влияние на показатели распространенности и сопутствующей патологии и на лечение. Оценки бремени и издержек беспорядка должны быть скорректированы вверх. Этот процесс может занять, по меньшей мере, еще 10 лет. Предстоящие DSM-V и ICD-11 пока не могут решить серьезную диагностическую проблему, поскольку данные для необходимой ревизии являются разреженными. Вторая, вечная, проблема остается, «что такое?» 107-109 на континууме на шкале гипомании / контрольных списках от здорового к больному. Никакого окончательного ответа на этот вопрос пока нет. были найдены. Однако это нечего стыдиться: в медицине нормы патологического артериального давления неоднократно менялись. Четкое обрезание, вероятно, всегда в определенной степени сомнительно, пренебрегая нормальной межличностной вариацией населения.

Концептуально важно добавить меру измерения депрессии, гипомании и тревоги к категорическому подходу при классификации расстройств настроения110, а не к базовым дорогостоящим биологическим и клиническим исследованиям исключительно по диагностическим категориям, определения которых имеют короткую половину жизни.

Наконец, нам нужны долгосрочные исследования лечения, в которых основное внимание уделяется потенциальным эффектам стабилизаторов настроения и нетипичных нейролептиков против деменции, суицида и смертности от сосудов.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

биполярное расстройство

большое депрессивное расстройство

большой депрессивный эпизод

расстройство употребления психоактивных веществ

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *