Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Психосоциальные вмешательства и приверженность лекарствам при биполярном расстройстве

Psychosocial interventions and medication adherence in bipolar disorder
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181867/

Недавние исследования показали, что психосоциальные вмешательства могут сыграть ценную роль в снижении существенной психосоциальной инвалидности, связанной с биполярным расстройством. Рандомизированные контролируемые испытания этих вмешательств показывают, что улучшения проявляются в симптомах, психосоциальном функционировании и приверженности к лечению. Эти вмешательства систематически представлены в виде стандартизованных руководств по лечению, различаются по формату, продолжительности и теоретической основе. Все они предназначены для увеличения фармакотерапии, которая представляет собой стандарт лечения в полевых условиях. Методы, которые собрали наиболее эмпирическую поддержку, включают в себя когнитивно-поведенческую терапию, семейную терапию, межличностную и социальную ритмическую терапию и психообразование. Повышение приверженности фармакотерапии является общей терапевтической целью из-за ассоциации с несоблюдением более высоких показателей рецидивов, госпитализации и расходов на здравоохранение среди людей с биполярным расстройством. Учитывая сложность поведения несоблюдения, часто требуется многокомпонентное вмешательство. В этом обзоре мы даем обзор обоснования, базы фактических данных и основных психотерапевтических подходов при биполярном расстройстве с упором на оценку и улучшение приверженности лекарств.

Недавние исследования показали, что психосоциальные вмешательства могут играть ценную роль в снижении значительной психосоциальной инвалидности, связанной с биполярным расстройством. Контролируемые и рандомизированные исследования этих вмешательств показывают, что улучшение симптомов, психосоциальное функционирование и в соблюдении режима лечения. Эти вмешательства, систематически представленные в виде стандартизованных терапевтических руководств, различаются по формату, продолжительности и теоретической основе. Все они относятся к увеличению фармакотерапии, которая представляет собой стандарт лечения в этой области. Методы, которые собрали наибольшую эмпирическую поддержку, включают в себя когнитивную поведенческую терапию, семейную терапию, межличностную и социальную ритмотерапию и психообразование. Повышенная приверженность фармакотерапии является общей терапевтической целью из-за ассоциации между отсутствием приверженности и более высокой частотой рецидивов, госпитализацией и расходами на здравоохранение среди людей с биполярным расстройством. Учитывая сложность поведения с плохой приверженностью, часто требуются вмешательства с несколькими компонентами. В этом обзоре мы представляем общий обзор основных психотерапевтических подходов — обоснованных и основанных на фактических данных — для биполярного расстройства, сосредоточенных на оценке и увеличении приверженности лекарствам.

Недавняя работа показала, что значительная психосоциальная дезадаптация, связанная с биполярным расстройством, может быть улучшена путем специализированных действий в этой области. Недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что улучшения возможны с точки зрения симптомов, функционирования и приверженности. Эти действия, систематически представленные в стандартизованных руководствах пользователя, различаются по форме, продолжительности и теоретической основе. Все должны потенцировать фармакотерапию, основу лечения болезни. Среди наиболее проверенных модальностей — когнитивно-поведенческая терапия, семейная терапия, межличностная терапия и социальные ритмы и психообразование. Общая терапевтическая цель — лучшее соблюдение лекарств, поскольку его низкое качество связано с увеличением рецидивизма, госпитализации и расходов на здравоохранение среди биполярного населения. Учитывая сложность плохого поведения по соблюдению, часто необходимы сложные действия. В этой статье мы предлагаем разработку основных основанных на фактических данных и обоснованных психотерапевтических подходов с упором на оценку и улучшение терапевтического соответствия.

Функциональные последствия биполярного расстройства ошеломляют. По данным Всемирной организации здравоохранения, биполярное расстройство является шестым по значимости причиной утраты инвалидности во всех медицинских условиях.1 Ежегодные затраты на лечение биполярного расстройства оцениваются в 45 миллиардов долларов в год. Занятые люди с биполярным расстройством испытывают около 65 потерянных рабочих дней в год, более чем вдвое больше, чем у людей с большой депрессией 2, и пациенты сообщают о высокой степени других психосоциальных нарушений в крупных кросс-национальных обследованиях.3 Примерно 10% людей с биполярным расстройством умирают от самоубийства — среди самых высоких показателей любого психического расстройства. Чтобы попытаться уменьшить тяжесть этой инвалидности, психосоциальные вмешательства в течение многих лет служили дополнением к фармакотерапии. Однако структурированные аугментационные психосоциальные вмешательства для биполярного расстройства недавно были эмпирически оценены в крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаниях. Теоретические и практические подходы в этих вмешательствах различны. Тем не менее, усиление приверженности стабилизирующим настроение лекарствам является общей целью почти всех из них, поскольку приверженность в целом служит основой для стратегий реабилитации, а несоблюдение является фактором риска для множества негативных результатов (например, госпитализация).

В следующем обзоре мы описываем современные подходы к психотерапевтическим вмешательствам при биполярном расстройстве и доказательства их эффективности с упором на методы повышения приверженности психофармакологическому лечению биполярного расстройства. Наш обзор основан на поиске литературы по PubMed, google.scholar.com и PsycINFO, из которых мы выбрали статьи на английском языке, опубликованные в журналах, прошедших обзор, опубликованных после 1990 года, в которых описываются психосоциальные вмешательства для биполярного расстройства и приверженности лекарствам.

Существует ряд гипотетических причин того, почему психотерапия не была широко распространенным компонентом рекомендаций по лечению биполярного расстройства до последних лет. Считалось, что расстройство имеет биологический диатез, учитывая доказательства его наследуемости. Поэтому предполагалось, что изменение курса болезни будет затруднено с помощью поведенческих и экологических средств. Еще одна причина отсутствия изучения психотерапии при биполярном расстройстве заключалась в том, что достижение восстановления метепизода было в значительной степени осуществимо с помощью фармакотерапии; то есть при условии, что люди придерживаются стабилизаторов настроения, могут быть решены острые маниакальные или депрессионные эпизоды, и можно ожидать возвращения в состояние, близкое к преморбидному функционированию. Согласно Kraeplin, 4 это восстановление метепизоды было одним из основных отличительных признаков «маниакальной депрессии» от шизофрении, причем последний диагноз предполагался последовательным прогрессирующим и хроническим курсом. Литий был объявлен прорывным лекарством, и было установлено, что он будет давать высокую вероятность профилактики против мании, которая считалась самой важной терапевтической целью болезни по сравнению с биполярной депрессией.

Однако исследования, связанные со стрессовыми жизненными событиями и другими нарушениями в начале эпизода (например, нарушениями цикла сна / бодрствования), предполагали, что факторы окружающей среды могут изменить ход болезни (например, «модель разжигания») 5,6, а впоследствии, что существуют потенциально изменяемые аспекты биполярного расстройства. Кроме того, данные продольных проспективных исследований свидетельствуют о том, что восстановление межэпизода было гораздо менее распространено, чем считалось ранее, даже среди лиц, получающих современную фармакотерапию.7,8 Натуралистические проспективные исследования, организованные Национальным институтом исследования совместной депрессии психического здоровья7, 9, и Сеть исследований Фонда Стэнли10 указали, что, когда симптомы наблюдались на еженедельной основе, большинство людей с биполярным расстройством большую часть времени проводили, испытывая некоторый уровень психических симптомов и связанных с ними функциональных нарушений. Кроме того, функциональные последствия биполярного расстройства были количественно определены и сопоставлены с другими хроническими психическими и физическими заболеваниями, и это исследование убедительно показало, что влияние биполярного расстройства на занятость и другие психосоциальные области было тяжелым и устойчивым.8,11,12 Продольное исследование также что биполярная депрессия, в среднем, является наиболее типичным состоянием и самым отвратительным аспектом болезни, по сравнению с манией. Фармакологическое лечение биполярной депрессии — давняя клиническая разногласия, с озабоченностью по поводу антидепрессантно-ассоциированного перехода к мании в сочетании с ограниченной эффективностью стабилизаторов настроения в предотвращении или уменьшении биполярных депрессивных эпизодов.13 Психосоциальные вмешательства были эффективно использованы для лечения однополярной депрессии в течение многих лет , без опасений по поводу побочных эффектов. Вышеуказанные факторы обеспечивают сильное обоснование дополнительного психосоциального лечения при биполярном расстройстве. В течение последних двух десятилетий существовало множество психотерапевтических модальностей, специально разработанных для лечения биполярного расстройства. К таким методам относятся когнитивная поведенческая терапия (CBT), межличностная и социальная ритмическая терапия (IPSRT), семейная терапия (FFT) и психообразование. Мы более подробно опишем эти конкретные модели (мы не решили обсуждать супружескую терапию или вмешательство для лиц с диагнозом диагноза).

Все эти психотерапевтические методы призваны увеличить, а не заменить фармакотерапию. Каждый из них был разработан вручную, и каждый из них был оценен, по крайней мере, в одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании. Однако теоретическая основа и формат терапии различаются несколькими способами. Эти вмешательства различаются по интенсивности (от 3 до 25+ сеансов), независимо от того, проводятся ли вмешательства отдельным лицам, группам или семьям и каковы терапевтические цели. Как и в случае с медикаментами, психосоциальные вмешательства могут быть оценены за их способность уменьшать симптомы мании или депрессии, за их способность продлевать ремиссию от активных эпизодов и улучшать побочные эффекты, такие как соблюдение лекарственными средствами и психосоциальное функционирование.

Возможно, наиболее убедительные доказательства в пользу эффективности психотерапии при биполярном расстройстве исходят из недавно завершенного Национального института психического здоровья, финансируемого методом многоуровневой эффективности на систематическом лечении. Программа расширения для биполярного расстройства (STEP-BD) .14 В рамках этого большого многопрофильного практического исследования 293 участника с биполярным расстройством I или II с различными депрессивными эпизодами были рандомизированы на одно из трех интенсивных психосоциальных вмешательств (CBT, IPSRT или FFT) или к состоянию контроля, состоящему из трехсессионного вмешательства по совместному уходу. Более 1 года участники интенсивных условий имели более высокую вероятность выздоровления. В общей сложности 64% в интенсивных условиях против 52% в сотрудничестве по оказанию медицинской помощи достигли выздоровления от депрессии, а также к более среднему среднему времени до выздоровления (113 дней против 146 дней). Было также отмечено более значительное улучшение по стандартизированной мере психосоциального функционирования. Интересно, что во вторичных анализах было мало различий в эффективности между тремя интенсивными условиями. Однако мы кратко опишем теоретическую модель и структуру этих методов лечения, а также то, как привязанность интегрируется в их содержание.

Адаптированный из основных компонентов когнитивной терапии для депрессии когнитивная терапия биполярного расстройства была оценена в нескольких открытых и рандомизированных контролируемых исследованиях, включая описанное выше исследование STEP-BD.16-18 Эти методы лечения обычно длится от 20 до 25 сеансов , и поставляются в индивидуальном или групповом формате. Деятельность в CBT для биполярного расстройства включает в себя самоконтроль настроений и познаний, решение дисфункциональных убеждений и внедрение более здоровых моделей мышления. Теоретическая модель, лежащая в основе CBT для биполярной депрессии, весьма схожа с теоретической моделью, применяемой в униполярной депрессии — уменьшая и заменяя когнитивные искажения в сочетании с поведенческой активацией. Предотвращение гипомании и мании осуществляется путем уменьшения импульсивного поведения, путем уделения внимания чрезмерно целенаправленным мыслям и дестабилизирующим поведением (например, круглосуточно работая над новым проектом).

Удовлетворение приверженности и убеждений в отношении биполярного расстройства достигается путем изучения взглядов и убеждений о лекарствах. Например, баланс принятия решений — это когнитивная задача, которая часто используется для выяснения преимуществ и недостатков для приема лекарств или их отсутствия (в матрице 2X2). Целью этой задачи является выявить потенциальные риски не принимать лекарства и выявлять модифицируемые аспекты недостатков приема лекарств (например, увеличение веса). Как описано Newman и его коллегами, цель CBT в отношении приверженности заключается в том, чтобы помочь человеку «заключить мир» с медикаментами16. Крупнейшие клинические испытания CBT для биполярного расстройства произошли в Соединенном Королевстве. В исследовании, проведенном Lam et al, CBT положительно ассоциировалось с профилактикой рецидивов в односайтовом рандомизированном контролируемом исследовании с кутимичными пациентами.19 Однако в большом многоузловом «прагматическом» исследовании, в котором было зарегистрировано 253 пациента в неглубоких состояниях, Scott et al20 обнаружили небольшое влияние CBT по сравнению с лечением как обычное состояние, за исключением тех пациентов с меньшей продолжительностью заболевания.

IPSRT интегрирует межличностную терапию с поведенческим компонентом, направленным на усиление рутины и структуры повседневных событий. 21,22 Теория возникла из исследований, указывающих на то, что нарушения социальных ритмов, такие как межличностные конфликты, эффективно дестабилизировали биполярную болезнь и сроки ежедневные занятия. Терапевтический подход индивидуализирован и включает в себя образование по поводу биполярного расстройства, отслеживание и стабилизацию суточных событий и компонент психодинамической межличностной терапии, который является доказательным методом лечения однополярной депрессии. Компонент социального ритма включает в себя мониторинг ежедневных процедур (например, время пробуждения) с помощью инструмента, называемого метрикой социального ритма 23, и нацеливания на стабильность в сроках этих процедур. Признание лекарств в IPSRT, как правило, осуществляется путем просвещения по поводу биполярного расстройства; однако рутинирование повседневной жизни также может включать в себя прием лекарств в структурированное время суток, что, в свою очередь, может уменьшить частоту непреднамеренного несоблюдения. В дополнение к исследованию STEP-BD было проведено еще одно клиническое исследование, в котором сравнивали IPSRT с интенсивным вмешательством в клиническое вмешательство.22,24 Было несколько немедленных различий между условиями симптомов 22, но преимущество в профилактике рецидивов для IPSRT наблюдалось в 2 года после лечения.24

БПФ был разработан из исследования роли выраженной эмоции при рецидиве у людей с шизофренией — в частности, что межличностный конфликт и враждебность являются важными разрушителями, представляющими «стресс» в модели стресс-уязвимости биполярного расстройства. Цели БПФ заключаются в повышении навыков общения между членами семьи и повышении поддержки поведения, а также в повышении поведения при решении проблем.25 Существует последовательность из трех модулей: (i) психообразование, (ii) обучение в связи, 7-10 сеансов , и (iii) проблемы обучения, от 4 до 5 сеансов. До его оценки в исследовании STEP-BD Микловит и др. Обнаружили, что БПФ по сравнению с кратким вмешательством в клиническое вмешательство выявили более длительные периоды выживания с точки зрения продолжительности ремиссии наряду с улучшением приверженности. Воздействие БПФ на приверженность было установлено, чтобы вращаться вокруг описания биполярного расстройства как биологического заболевания, которое поддается лечению, и что участие семьи и «бай-ин» к этой модели увеличило посещаемость семейной группы к соблюдению лекарств в качестве желаемого и общая цель.

Психообразование оценивалось в клинических испытаниях в F’urope и в крупных системах здравоохранения в Соединенных Штатах. Содержание и интенсивность этих вмешательств различны. Психообразование может быть доставлено в групповом формате или индивидуально. Продолжительность сеанса варьируется от трех сеансов до более чем 20 сеансов.26 Содержание психотерапевтических вмешательств, как правило, заключается в развитии навыков самоконтроля в борьбе с болезнью, путем предоставления образования о расстройстве и важности приверженности, развития навыков в выявление ранних предупреждающих знаков и предотвращение опасных видов деятельности, таких как злоупотребление психоактивными веществами.27,28 Участников учат следить за их настроением с помощью диаграмм, распознавать признаки раннего предупреждения о начале эпизода (например, снижать сон, раздражительность) и участвовать в действиях , чтобы предотвратить раздутую манию или депрессию.

Эффективность этих вмешательств была оценена в нескольких крупных исследованиях в Соединенных Штатах и ​​Европе. В Соединенных Штатах два многопроцессорных интервенционных исследования включали вмешательство «Цели жизни» в подход хронической помощи, один в частном страховом населении29, а другой в администрации администрации ветеранов30. Интересно, что вмешательство, по-видимому, имело большую эффективность в сокращении мании, чем депрессивные симптомы в исследовании частного страхования населения.31 В Испании Колом и др. оценивали 21-сессионную программу психообразования и обнаружили улучшение с точки зрения рецидивов, времени на депрессивные, гипоманиакальные и маниакальные эпизоды и при госпитализации.26 Предварительная заключение из различных исследований по психообразованию состоит в том, что более длительная терапия усиливает действие, хотя более длительная продолжительность лечения также, вероятно, связана с более высокими показателями истощения.

Ряд предварительных выводов можно сделать из быстро растущего объема исследований. Во-первых, похоже, что аугментационная психотерапия для биполярного расстройства возможна и реализуема среди людей в различных клинических состояниях. Как показало практическое исследование в исследовании STEP-BD, пациенты не должны находиться в состоянии эуфизма или не иметь сопутствующих заболеваний, чтобы воспользоваться психосоциальным лечением. Во-вторых, хотя не все исследования были положительными, есть убедительные доказательства того, что психотерапия может быть полезной при увеличении стандартной фармакотерапии при биполярном расстройстве с точки зрения сокращения симптомов, профилактики эпизодов и улучшения приверженности и психосоциального функционирования. В-третьих, есть некоторые свидетельства, а удивительно, что эти вмешательства лучше задерживают начало мании, чем устранение активных симптомов депрессии (исследование STEP-BD, нацеленное на биполярную депрессию, является заметным исключением).

В следующей, эволюции клинических исследований по психотерапии при биполярном расстройстве необходимо будет рассмотреть: (i) какое вмешательство лучше всего подходит для пациентов; (ii) как эти вмешательства могут быть доступны вне академических медицинских центров; и (iii) каковы основные составляющие психотерапии для биполярного расстройства. Биполярное расстройство является чрезвычайно неоднородным состоянием, и весьма вероятно, что терапии необходимо будет нацелить подгруппы людей с биполярным расстройством на адекватную персонализацию. В настоящее время существует мало основанных на фактических данных модераторов или посредников эффективности лечения при биполярном расстройстве. В своем отрицательном исследовании CBT для биполярного расстройства Scott et al20 обнаружил, что люди с меньшим количеством предыдущих эпизодов, по-видимому, извлекают выгоду из лечения, тогда как у тех, у кого было больше эпизодов, нет. Хотя эти медиаторы требуют репликации в нескольких исследованиях, это. будет важно понять, кто будет и кто может не выиграть, от увеличения психотерапии. В дополнение к клиническим переменным, которые могут привести к умеренному результату, независимо от того, принимаются ли и каким образом вмешательства в разных этнических группах, заслуживают изучения. В психосоциальных вмешательствах для других условий были предприняты значительные усилия для адаптации психосоциальных методов лечения к предпочтениям и ценностям, основанным на культуре. Кроме того, предпринимаются усилия по модификации вышеупомянутых методов вмешательства для решения проблем подгрупп людей с биполярным расстройством, таких как хронические физические заболевания.32

Кроме того, понимание того, как эти вмешательства могут быть успешно перенесены в настройки сообщества, является следующим шагом. Хотя примерно половина образца STEPBD посещала консультацию или психотерапию в сообществе до их регистрации, 33 сомнительно, что многие имеют доступ к психотерапии, основанной на доказательствах, описанной выше. Маловероятно, что из-за ограничений финансирования и кадрового обеспечения, 20-секционные пакеты, как это было сделано в вышеприведенных исследованиях, будут осуществимы во многих условиях. В нескольких многоуровневых исследованиях было показано, как психосоциальные вмешательства, которые значительно менее интенсивны, чем вмешательства STEP-BD, могут быть включены в подход модели хронической помощи в крупных медицинских учреждениях (например, Администрация ветеранов и большая организация по поддержанию здоровья), руководствуясь понимание организационных барьеров и способствующих осуществлению.

Наконец, трудно установить активные ингредиенты биполярной психотерапии. Существует несколько или совсем не выявленных различий в эффективности между описанными выше модальностями, и до сих пор не проводилось никаких «демонтажных» исследований, как это было в психотерапии для депрессии. Среди наиболее часто упоминаемых кандидатов в качестве активного ингредиента (и терапевтический результат) является повышение приверженности лекарств. В следующем разделе мы кратко рассмотрим литературу о приверженности лекарствам при биполярном расстройстве, и мы представим модель для ее улучшения.

Терапевтические подходы, описанные выше, в определенной степени расходятся в своих методах, но каждый включает в себя образование, биполярное расстройство и его лечение, и каждый из них имеет определенный контент, ориентированный на усиление приверженности лекарства. Несоответствие, вероятно, является одной из главных причин, по которым лекарства могут не работать в сообществе, как в исследованиях эффективности, оценивающих фармакотерапию.35 Конечно, приверженность сама по себе не является гарантией хорошего результата, но медикаменты остаются позвоночника лечения, для большинства людей с биполярным расстройством. Субоптимальное соблюдение лекарств для биполярного расстройства является обычным явлением. Оценки распространенности несоблюдения при биполярном расстройстве сильно различаются по изучаемой популяции и инструментам, используемым для оценки приверженности. Однако, по оценкам, от 20 до 60% со средним значением 40% пациентов с биполярным расстройством не прибегают к предписанным лекарствам в любой момент времени36. Продольное исследование показало, что среди людей, которые инициировали литий, медианное время к прекращению было только 76 дней.37 В этом же исследовании вероятность госпитализации была в два раза выше среди прекращений по сравнению с продолжателями. Другие исследования показали, что последствия несоблюдения биполярного расстройства включают большую склонность к рецидиву, более высокие показатели госпитализации и большие расходы на здравоохранение.36,38,39

Несоблюдение является сложным явлением с различными различиями и факторами риска. Нет никакого определения относительно того, какой оптимальный уровень приверженности находится в биполярном расстройстве, как есть в фармакотерапии инфекционных заболеваний (например, ВИЧ). Кроме того, несоблюдение не является. явление унитарного или устойчивого состояния; несоблюдение может быть прерывистым или непрерывным, и оно может быть специфическим для одного лекарства или нескольких лекарств. Более того, несоблюдение может быть добровольным, например, преднамеренно не принимать лекарства из-за восприятия, его неэффективности или быть недобровольным, например, забывать или неверно истолковывать инструкции. Неприемлемость может также включать потребление слишком большого количества лекарств. В исследовании, изучающем использование услуг среди пациентов с психическим здоровьем округа Сан-Диего, страдающих шизофренией, группа с самыми высокими издержками в области здравоохранения была тем, кто был «избыточным количеством» антипсихотических препаратов, а не «недополняющими».

В дополнение к его определению, способ измерения несоблюдения также является сложным, так как нет «золотого стандарта». «Выбор стратегий измерения включает в себя самоотчет, количество таблеток, уровень крови или микроэлектронные устройства. Субъективные меры приверженности, такие как самообслуживание, представляют собой, пожалуй, наиболее удобную меру приверженности, хотя многочисленные исследования по биполярному расстройству или другим хроническим заболеваниям показали, что они подвержены недооценке фактических показателей несоблюдения. Отчеты по уходу могут быть менее подвержены занижению предвзятости, однако значительная часть людей с биполярным расстройством не имеют опекунов, которые знают о ежедневном потреблении препарата каждым человеком.

Более объективные меры включают в себя записи в аптеках, уровни в крови и прямые подсчеты. Степень разницы в днях между последовательными фактическими и предписанными датами пополнения идентифицирует людей, которые принимали меньше таблеток, чем предписано; результат, полученный в результате этих анализов, включает в себя коэффициент кумулятивного пробела или средний коэффициент владения.41 Недостатком аптечных данных является то, что он должен быть интуитивно понятным, чтобы заправки, завершенные вовремя, равны принятию лекарства, а время между заправками часто происходит в течение месяцы. Уровни крови и количество таблеток являются более прямыми критериями приверженности, но, если они не являются частью обычной клинической помощи, они непрактичны во многих клинических и исследовательских условиях. Кроме того, по-прежнему можно «подделывать» любую из этих мер, например, бросать таблетки в случае подсчета таблеток или принимать лекарства в день анализа крови. Более новая технология, Micro Electronic Monitoring Systems (M.E MS), включает в себя крошечные датчики, помещенные в бутылочки для таблеток, которые фиксируют отметку времени при открытии бутылки. Эти единицы являются дорогостоящими и могут быть непрактичными в клинических условиях, особенно среди людей с несколькими лекарствами для отслеживания.

Как правило, наилучшим подходом к измерению приверженности как в клинических, так и в исследовательских условиях является использование нескольких мер для сближения с оценкой приверженности. Объединяя информацию из нескольких мер, можно сформировать составную меру приверженности путем усреднения или с помощью меры приверженности с самой низкой оценкой приверженности. У пациентов с ВИЧ были разработаны алгоритмы для определения оценки приверженности к множественным источникам.42

Существуют вспомогательные меры, которые помогают идентифицировать процессы, связанные с несоблюдением. Меры, основанные на эффективности, не учитывают приверженность лекарствам напрямую, однако они измеряют способность управления лекарствами в контролируемой обстановке. «Оценка эффективности лечения медикаментами» 43 является примером такого рода мер; это влечет за собой макет медикаментозного режима, согласно которому респонденту предлагается организовать лекарства, как в повседневной жизни. Ошибки в этом тесте могут идентифицировать людей, которые подвержены риску непреднамеренной несоблюдения, а также характер ошибок. Отношение и убеждения, лекарства, а также удовлетворенность лекарствами также являются важными ковариатами несоблюдения; примером мер самоотчета, направленных на эту конструкцию, является Инвентаризация отношения к наркотикам44 и Краткая оценка медикаментозных отношений и убеждений.45 Еще одна полезная оценка, инструмент — это мера присоединения к группе клинических испытаний СПИДа »46, которая включает в себя ряд вопросов о причинах для несоблюдения. Соблюдение взгляда человека на то, что вызывает несоблюдение поведения, может иметь важное значение для разработки стратегии вмешательства.

Существуют множественные и взаимодействующие факторы риска для несоблюдения лекарств, без единого профиля для высокого риска несоблюдения. Концептуально их можно разделить на связанные с пациентом, связанные с лекарствами и связанные с провайдером факторы риска.47 Большинство исследований было сосредоточено на связанных с пациентом факторах риска.48 Среди характеристик пациента, которые, как представляется, являются факторами риска для несоблюдения, появляется самая сильная поддержка быть сопутствующим употреблением психоактивных веществ, младшим возрастом, более низким уровнем образования и когнитивными нарушениями.

Кроме того, поведенческие факторы, в частности отказ от необходимости в лекарствах / тяжести заболевания, по-видимому, составляют значительную долю отклонения в приверженности.49 В модели «Показатели здоровья» человек, вероятно, будет участвовать в поведении, таком как приверженность , если они считают, что их состояние достаточно суровое, чтобы оправдать, лечение, если воспринимаемые преимущества лечения перевешивают недостатки, и если даны подсказки к действию, чтобы инициировать и поддерживать поведение. Вероятно, эти факторы меняются в течение болезни. На ранних стадиях принятие болезни ниже, а преодоление препятствий выше, 50 — потенциальная зависимость взаимосвязи между младшим возрастом и худшей приверженностью. В нашей работе со взрослыми взрослыми мы предположили, что когнитивное расстройство и увеличение бремени лекарственного лечения могут повысить значимость сигналов к действию при сохранении приверженности.51

Факторы риска, связанные с медикаментами, менее ясны: некоторые исследования показывают, что более высокие уровни побочных эффектов и большее бремя лекарств (то есть больше лекарств и / или более частые дозы) связаны с худшей приверженностью, тогда как некоторые не обнаружили никакой ассоциации или обратного .52-53 Интересно отметить, что в большом международном общенациональном опросе страхи относительно будущих побочных эффектов (например, страх перед токсичностью) или зависимость от лекарств были более связаны с несоблюдением, чем с побочными эффектами, которые редко подтверждались причиной остановки medications.54

Провайдеры, связанные с соблюдением приверженности, включают в себя качество терапевтического альянса и удовлетворенность предоставленной медицинской помощью.48 Факторы, связанные с альянсом, будут включать степень согласия между результатами лечения и важностью побочных эффектов. Другим важным коррелятом несоблюдения, которому уделяется меньше внимания, являются проблемы с доступом к здравоохранению и финансированию. Неясно, влияет ли и в какой степени финансовые барьеры на использование лечения при биполярном расстройстве.

Сила этих факторов риска может различаться в зависимости от вида несоблюдения, которое оценивается. Преднамеренное несоблюдение подразумевает осознанное решение, которое не принимает медикаментозное лечение, и может более тесно относиться к неудовлетворенности лечением и отсутствием осознанной потребности в лечении.48 Непреднамеренная несоблюдение может относиться к когнитивным дефицитам и к снижению грамотности в области здравоохранения, и это может быть особенно когнитивные дефициты, связанные с биполярным расстройством.

Приверженность описана Парком и его коллегами55-57 как включающая ряд когнитивных процессов:

1. Рабочая память при передаче данных с этикеток с таблетками

2. Перспективная память и исполнительная деятельность при организации и планировании приема лекарств

3. Долгосрочная память при отозвании лекарственной дозы.

Эта модель была применена к приверженности и вмешательствам для людей с тяжелым медицинским статусом, 57,58, хотя и не к психиатрическим расстройствам. Когнитивные нарушения были идентифицированы как фактор риска для несоблюдения биполярного расстройства.48,59 В исследовании пожилых людей, предписанных антидепрессантами, когнитивные нарушения были самым большим фактором риска для непреднамеренной несоблюдения. 60 Из более широкого круга литературы о когнитивных способностях и приверженности в других хронических заболеваниях (например, ВИЧ), данные свидетельствуют о том, что дефицит памяти не является единственной когнитивной способностью, связанной с несоблюдением.61 Дефицит в функции исполнительной власти и внимания связан с худшей приверженностью61,62 и способностью управлять лекарственными средствами.63,64 Когнитивные дефициты могут уменьшать способность понимать цели и

медикаментов, что также может способствовать проблемам с приверженностью.

Среди терапевтических методов для биполярного расстройства, некоторые адреса придерживаются более централизованно, чем другие. В обзоре эффективности психотерапии для повышения приверженности лекарств при биполярном расстройстве 7 из 11 рассмотренных клинических испытаний показали положительное влияние на приверженность к лекарственным препаратам 65 с большим эффектом, обнаруженным для многокомпонентных вмешательств, в которых основное внимание уделялось соблюдению лекарств в сравнении с вмешательствами, которые охватывали широкий спектр проблемы или те, которые включали только образование. Цель психосоциальных вмешательств, направленных на улучшение приверженности лекарств, как правило, заключается в изменении отношения к биполярному заболеванию и необходимости в медикаментах, поэтому нацеливается на умышленное соблюдение. Неявное предположение заключается в том, что, как только участник готов принять лекарство, они смогут управлять лекарствами и поддерживать приверженность. Однако, изучая более широкий спектр вмешательств, которые были оценены у пожилых людей с шизофренией66 или другими хроническими заболеваниями, 67 многокомпонентных вмешательств включают в себя обучение навыкам управления медикаментами. Ниже приводится описание модели для усиления приверженности биполярному расстройству, которое мы разработали, которое включает в себя три компонента: образование, мотивационное интервьюирование и обучение компенсационным навыкам.

Основная цель — увеличить знания о свойствах лекарств и осознании роли пациента в лечении лекарств. Как минимум, образовательные интервенции должны включать печатную информацию о базовых свойствах стабилизаторов настроения, антипсихотических препаратов и антидепрессантов, таких как их цели, дозы и инструкции, а также факторы, которые влияют на эффективность лечения. В сочетании с медикаментозным образованием, причинами и последствиями биполярного расстройства и особенно полезно проводить параллели с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет. Образование должно также стремиться подчеркнуть, личное воздействие болезни, чтобы сделать информацию более заметной для человека. Полезный метод повышения личностной осведомленности о симптомах биполярного расстройства заключается в том, чтобы участники заполнили карты настроения и жизни.

Целью мероприятий по стимулированию мотивации является увеличение вероятности изменения поведения (т. Е. Принятие лекарств последовательно), путем выделения преимуществ приверженности, разработки стратегий противодействия этим недостаткам и, в целом, активизации участия в разработке плана лечения. Полезным инструментом является активность «принятия решения», которая требует ощутимых преимуществ и недостатков приема лекарств, техники, обычно используемой в мотивационных опросах.68 Для устранения основного недостатка побочных эффектов использование формы отслеживания побочных эффектов может помочь в распознавании побочных эффектов, и впоследствии может быть разработан персональный план для противодействия хроническим побочным эффектам. Например, можно использовать постановку целей в отношении поведенческих стратегий для противодействия увеличению веса или усталости.69

Чтобы уменьшить количество усилий по когнитивной обработке в повседневном поведении, вмешательство стимулирует последовательные привычки принимать лекарства и упрощает процесс организации лекарств. Вмешательства в эту категорию в первую очередь предназначены для устранения непреднамеренной несоблюдения. Доступны самые разнообразные стратегии, облегчающие прием лекарств, включая формы отслеживания лекарств и внешние напоминания / инструменты (например, доты, электронные напоминания о лекарствах). Эти внешние сигналы лучше всего сочетаются с поведенческими стратегиями, которые способствуют отзыву лекарств, в том числе спариванию с использованием лекарств, разработке процедур при принятии лекарств и размещению сигналов в окружающей среде, чтобы вызвать поведение, связанное с приемом лекарств. Жизненно важно, чтобы эти стратегии были персонализированы, и что акцент делается на том, чтобы облегчить процесс лечения и сделать его более легким.

В нашем пилотном исследовании этого вмешательства, которое было открытым испытанием, которое включало 21 участника в возрасте старше 50 лет, мы оценивали 12-сессионное групповое вмешательство, которое проводилось с 6-8 участниками с биполярным расстройством одновременно. Показатель отсева составлял 25%, в основном из-за проблем с транспортировкой и медицинских сопутствующих заболеваний. Малые и умеренные размеры эффекта перед постом наблюдались при самооценке приверженности и некоторых депрессивных симптомах. Эти предварительные результаты показывают, что групповое лечение было осуществимым, приемлемым и производило предварительные улучшения по важным аспектам, хотя будущие клинические испытания с объективными мерами приверженности и надежной контрольной группой были бы необходимы для определения его эффективности.

Вышеизложенные вмешательства направлены на повышение приверженности за счет повышения знаний, принятия и навыков управления у пациента. Тем не менее, существует ряд подходов к улучшению соблюдения правил путем изменения поведения провайдера. Их можно отнести к попыткам: (i) повысить простоту администрирования и (ii) улучшить рабочий союз. Упрощение стратегии дозирования путем консолидации может усилить приверженность и предоставить напоминания и доты. Рабочий альянс и удовлетворенность лечением могут быть усилены путем предоставления помощи, ориентированной на клиента, с целью привлечения пациента к планированию стратегий и результатов лечения, а также определения пациента, ценностей в вариантах взвешивания лечения.48,69

Помимо обнаружения посредников и модераторов эффективности психотерапии при биполярном расстройстве наряду с расширением доступа к основанным на фактических данных вмешательствам, существует ряд других способов, которые находятся на самых ранних стадиях развития.

Медицинское бремя при биполярном расстройстве, по-видимому, выше, чем среди незатронутых индивидуумов.70 Сближение биполярного расстройства и хронических физических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые (например, диабет) и инфекционные заболевания (например, ВИЧ, гепатит), возникает из ряда общих факторы риска, в том числе нездоровый образ жизни, поведение, связанное с риском, и побочные эффекты лечения.70 В дополнение к увеличению нагрузки и сложности соблюдения при более высокой интенсивности лечения, сопутствующие медицинские условия негативно влияют на качество жизни и использование медицинских услуг. Кроме того, доступ к медицинским услугам может быть уменьшен при биполярном расстройстве. Исследования, идентифицирующие общие факторы риска для несоблюдения и других исходов при биполярном расстройстве, такие как когнитивные нарушения (с. Мур и др. В этом выпуске, стр. 256), будут информировать о будущих вмешательствах.

В свете когнитивных дефицитов, которые были выявлены при биполярном расстройстве 72, может быть полезно, что полезность когнитивной реабилитации либо путем реституционных вмешательств (например, повышение внимания), либо компенсаторного функционального обучения (например, с использованием внешних напоминаний). «Ишевые вмешательства были оценены у пациентов с шизофренией.73 Были также предложены вмешательства, которые непосредственно затрагивают конкретные функциональные последствия биполярного расстройства, такие как трудности с поддержанием занятости.

Чтобы смягчить некоторые непрактичности, связанные с обеспечением интенсивного психосоциального лечения, услуги, предоставляемые сверстниками, могут быть полезны при биполярном расстройстве. Люди с биполярным расстройством могут быть обучены, чтобы выполнять мануальные вмешательства, они могли бы обеспечить дополнительные функции или могли бы расширить доступность услуг за консультацией структурированных профессиональных групп. Учитывая, что биполярное расстройство является хроническим заболеванием, эти основанные на сообществе подходы привлекательны тем, что они могут быть и уже поддерживаются в сообществе. Существуют взаимопомощи, связанные с биполярным расстройством, примером чему служат группы поддержки, спонсируемые Депрессией и биполярной поддержкой. Альянс (www.dbsalli ance.org).

Ряд недавних практических клинических испытаний оценили стратегии последовательного лечения. Например, в Национальном институте, финансируемом психиатрическими больницами, для альтернативного лечения с депрессией (STARID) впервые назначили циталопрам всем участникам, а затем рандомизированные невосстановленные субъекты в различных различных группах лечения.74 Такие последовательные подходы к уходу имитировали реальный мир принятия клинических решений и может быть применен к изучению психотерапии при биполярном расстройстве. Последовательность краткого психообразования к интенсивной психотерапии у неуправляемых людей может быть одним из логических подходов к распределению психосоциального лечения, людям с биполярным расстройством.

Это турбулентность, раз в истории лечения, биполярного расстройства. Наряду с расширением возможностей лечения биполярного расстройства, роль психотерапии в качестве дополнительного лечения выросла с места сомнительной полезности для приближения доказательной заботы в относительно короткий период времени. Существует несколько модальностей психосоциального вмешательства при биполярном расстройстве, которые были оценены в рандомизированных клинических испытаниях, а также некоторые новые направления для будущих психотерапевтических подходов. Существует недостаточное понимание основных составляющих этих психотерапевтических подходов и мало доказательств того, какие работы лучше всего подходят для подгрупп пациентов. Тем не менее, устранение несоблюдения лекарств является распространенным фактором во многих из этих модальностей и уже давно признано центральной клинической проблемой при лечении биполярного расстройства. Ограниченные данные говорят об этом. приверженность может быть улучшена с помощью многокомпонентных вмешательств, направленных на улучшение знаний пациентов, принятие и управление фармакотерапией, а также расширение участия в процессе принятия решений о лечении. Структурированный подход к усовершенствованию. приверженности лекарства должны быть частью режима лечения для всех пациентов с биполярным расстройством. Хотя это, безусловно, помогло бы, если бы лекарства были более эффективны при меньшем количестве побочных эффектов при лечении биполярного расстройства, комбинация фармакотерапии и психосоциального вмешательства может быть наиболее эффективным путем достижения восстановления. Обнаружение того, как сделать доказанное психосоциальное вмешательство доступным и приемлемым для людей с биполярным расстройством, будет проблемой для будущего.

Эта работа частично поддерживалась грантами MH077225 и P30MH066248 Национального института психического здоровья.

когнитивно-поведенческая терапия

ориентированная на семью терапия

межличностная и социальная ритмическая терапия

Систематическая программа улучшения лечения биполярных расстройств

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *