Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Последствия Демонстрации болезни Medicare Alzheimer для Medicare Расходы

Effects of the Medicare Alzheimer's Disease Demonstration on Medicare Expenditures
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194605/

Заявители были рандомизированы либо в группу с ограниченным пособием по программе ухода за больными Medicare, так и в случае управления случаями или в контрольную группу, получающую их регулярную медицинскую помощь. Анализы оценивают, повлияло ли управление по уходу за общинами на здравоохранение. Тенденция к сокращению расходов наблюдалась для группы лечения, объединяющей все демонстрационные площадки и наблюдая каждую отдельно. Эти различия были или приближались к статистической значимости на двух участках для расходов по Medicare Part A и Part A и B, усредненных за 3 года. Сокращения расходов подошли к бюджетному нейтралитету с расходами по программам на двух объектах.

Из-за его распространенности слабоумие и разрушительное состояние, которое характеризуется высокой социальной и политической значимостью (11,3% среди тех, кто в возрасте 65 лет и старше, 47,6% среди тех, кто старше 85 лет) (Evans et al., 1990) и его последствия о системах поддержки семьи и сообщества. Большая часть анализа затрат для этого населения была связана с тем, чтобы вменять экономическую ценность помощи, предоставляемой членами семьи, документировать расходы на острый и долгосрочный уход (например, платежи за услуги на уровне общин и уход на дому) и оценить (например, Ernst and Hay 1997, Max, Webber и Fox, 1995; Rice et al, 1993; Scharlach and Boyd, 1989; Stommel, Collins , and Given, 1994; Weinberger et al., 1993; Wimo, Ljunggren, and Winblad, 1997). В недавней работе изучалось влияние деменции на ежегодные расходы Medicare (Gruenberg, Kaganova, Hornbrook, 1996; Pope et al., 1996; Weiner et al., 1998).

В этой статье рассматривается вопрос о том, повлияло ли участие в программе управления случаями лицами с деменцией на их общие расходы по программе Medicare. Ожидается, что участие программы управления случаями в семьях косвенно повлияет на такое использование и расходы, хотя программа не была разработана или реализована, чтобы четко координировать работу с врачами первичной медико-санитарной помощи. Участие менеджера дел могло повлиять на качество первичной медико-санитарной помощи за счет улучшения защиты пациентов, мониторинга состояния здоровья среди клиентов и лиц, обеспечивающих уход, и оказания инструментальной поддержки лицам, осуществляющим уход.

Демонстрация и оценка болезни Медикэр Альцгеймера состояла из двух основных компонентов. Одним из них было назначение предметов демонстрационного лечения менеджеру (социальному работнику или медсестре), который работал с семейными опекунами, чтобы планировать и координировать общественные службы, а когда это необходимо, помогал обучать опекунов по поводу прогрессирования болезни и возникающих соразмерных задач функциональной помощи, которые воспитатели должны были бы выполнить. Второй компонент — это доступ к специальной льготе Medicare, которая позволила возместить услуги по уходу за общинами.

Были реализованы две модели управления случаями, которые отличались соотношениями между менеджерами-клиентами и потоками расходов на обслуживание для каждого клиента. Сайты модели A, работающие с соотношением «клиент-клиент» от 1 до 100 клиентов, имели ежемесячный лимит возмещения абонентской помощи или ограничение в размере от 290 до 489 долларов США в месяц на каждого клиента. В сайтах модели B работало с отношением «клиент-клиент» к целевому региону 1:30 и имело чуть более высокий лимит возмещения от 430 до 699 долларов США в месяц на одного клиента. Кассовые выплаты в месяц в каждой модели варьировались в зависимости от места и со временем из-за региональных изменений стоимости и корректировок инфляции.

Регулярные услуги Medicare — больница, квалифицированный медсестер, домашнее здоровье, долговременное медицинское оборудование (DME), услуги врача и все другие услуги, которые обычно возмещаются по частям А и В Medicare, продолжали оставаться доступными. Услуги, возмещаемые по специальным льготам демонстрации, включали: взрослый дневной уход; домохозяйка / личная гигиена; ведение домашнего хозяйства; общая работа (т. е. тяжелая очистка); компаньон (например, дружеское посещение, уход, когда опекун посещал образовательные и / или вспомогательные группы); непредвиденная транспортировка для клиента; адаптивное и вспомогательное оборудование (в противном случае оно не возмещается как DME по части B); медицинские принадлежности, используемые в сочетании с квалифицированным и неквалифицированным уходом на дому (в противном случае не возмещается медицинская помощь медицинского учреждения Medicare); потребительские товары (например, поставки недержания); домашний ремонт и модификации безопасности дома.1 Клиенты и семьи, за исключением участников Medicaid, заплатили 20-процентную доплату за демонстрационные услуги.

Службы по ведению дел и оказанию помощи были возмещены отдельно от ограниченного демонстрационного пособия. Эти услуги включали обучение и обучение воспитателей, группы поддержки опекунов и транспортировку воспитателей в образовательные и вспомогательные группы. Расходы на эти услуги были включены в административные бюджеты демонстрационных программ.

В демонстрации участвовали восемь сайтов, по четыре в каждой модели. Сайты вступили в силу в декабре 1989 года и обслуживали клиентов и их семьи до 30 ноября 1994 года. Право на демонстрацию требовало сертифицированного врачом диагноза необратимой деменции (например, Болезнь Альцгеймера или сосудистую деменцию), участие в программе (или право на участие) в обеих частях A и B программы Medicare, а также проживание в общине в зоне водосбора демонстрационного участка. Кормящие жильцы на момент регистрации не имели права. Хотя никаких ограничений на способность участника использовать общественные услуги не было, лица, получающие услуги по управлению случаями Medicaid на момент подачи заявки (например, через программы Medicaid home и программы поддержки на уровне сообщества), вообще не принимались на демонстрацию. Эти лица были исключены из-за того, что их управление случаями и преимущества были равны или превышали возможности, доступные в ходе демонстрации. Это оставило демонстрацию небольшой возможности повлиять на результаты клиента. Все исключения были сделаны до рандомизации. Члены группы лечения или контрольной группы, имеющие право на участие в таких программах, после регистрации остались на демонстрации.

Зачисление на демонстрацию было добровольным. Набор персонала включал информацию о том, что программа является демонстрацией, и тот факт, что некоторые заявители будут назначены контрольной группе. Демонстрация была направлена ​​на то, чтобы максимизировать способность проекта проверять эффективность вмешательства, а не специально проверять его обобщаемость на полностью подходящее население. Как было установлено, что требования демонстрации повлияли на решение населения деменции и их опекунов о том, подать заявку на участие в программе, неизвестно. Записи не поддерживались лицам, которые связались с программой, если они не представили заполненную заявку. Рандомизированное назначение случаев использовалось для сведения к минимуму любого влияния выбора среди таких заявителей. Эта конструкция не позволяла тестировать, какой эффект лечения был бы в вероятностной выборке подходящего населения деменции.

Субъекты исследования были набраны с использованием как реферала врача, так и самостоятельного направления. Данные о заявителях, полученные из анкетирования и справочной формы врача, были основой для определения права на участие в программе. Те, кто оказался подходящим, затем были рандомизированы оценщиками либо в группу лечения (где они имели право на управление случаями и на покрытие услуг), либо в контрольную группу (где они продолжали получать обычный уход). После регистрации на демонстрации (либо в виде лечения, либо в контроле) участникам была проведена переоценка за полугодие на протяжении всего их участия (то есть до смерти, до 12 месяцев после постоянного стационарного размещения или до окончания обучения через 36 месяцев). Клиенты потеряли право на участие в демонстрационных услугах сообщества и управлении случаями после того, как они были постоянно помещены в дом престарелых. Оценки потребления проводились в личных интервью, а переоценки проводились преимущественно по телефону. Данные о претензиях по программе Medicare для каждого предмета исследования также были получены в течение периода, начинающегося за 12 месяцев до регистрации, через 36 месяцев участия, смерти или организации по уходу за здоровьем (HMO). В общей сложности 4 151 человек, включенных в группу лечения, и 3944 человека контрольной группы.3

Вмешательство управления случаями и возмещения коммунальных услуг оказало сильное, последовательное и положительное влияние на вероятность использования таких услуг на базе общин, долгосрочного ухода, как домохозяйка / хор, личный уход, услуги сопутствующих услуг и дневной уход за взрослыми.4 Клиенты группы лечения по меньшей мере в два раза чаще, чем члены контрольной группы, использовали одну или несколько из этих четырех услуг (Newcomer et al., 1999b). Эти результаты согласуются с основными целями демонстрации.

В анализах, представленных в текущей статье, рассматривается вопрос о том, имеет ли повышенный доступ к общению со стороны общины и надзор за руководителями дел, что связано с использованием и расходами на здравоохранение. Хотя демонстрация не была явно направлена ​​на то, чтобы повлиять на использование здравоохранения, необходимо, чтобы программа использовала подход к бюджетному нейтралитету для Medicare. Проверено несколько гипотез, связанных с общими расходами на медицинское обслуживание Medicare для участников, все из которых были в системе Medicare для оплаты за услуги (FFS):

Medicare Part A (в основном больничная и квалифицированная медицинская помощь стационара) расходы будут ниже в группе лечения по сравнению с контролем.

Расходы Medicare Part B (включая врачей и амбулаторную помощь, некоторое домашнее здоровье и DME) будут выше в группе лечения по сравнению с контролем.

Общие расходы, сочетающие части A и часть B, будут ниже в группе лечения по сравнению с контрольной группой.

Эффект лечения на расходы Medicare Part A и A и B будет больше в модели B, чем в модели A.

Расходы Medicare Part A и Part A и B будут ниже на сайте, где используются менеджеры по месту жительства, а не на сайтах с менеджерами по работе с социальными работниками.

Предполагалось, что эффекты лечения происходят, в частности, из-за контактов с надомниками с клиентом с деменцией и их опекунами и регулярными контактами между руководителями и опекунами. Такие контакты потенциально позволили руководителям случаев вести текущую информацию о: (а) способности неформального опекуна обеспечивать уход и адекватность предоставляемой им помощи; и (б) изменения в состоянии здоровья и функциональном статусе клиента. Такая информация, предоставляемая поставщикам медицинских услуг для клиента, может иметь превентивный эффект, поскольку она может облегчить вмешательство, которое уменьшило бы предотвратимое физическое ухудшение, госпитализацию и использование в отделениях неотложной помощи. Участие управляющего делами также имело предполагаемый потенциал (с учетом просьб семьи или поставщиков медицинских услуг) реагировать на потребности и потребности в обслуживании и поддержке клиентов и лиц, обеспечивающих уход, после критических событий, таких как пребывание в больнице, возможно, сокращение расходов на домашнее здравоохранение и уход на дому.

Предполагается, что надзор над руководителем и адвокатом пациентов будет уменьшать использование услуг, связанных с больницами (в основном, часть А), и увеличить использование услуг амбулаторной помощи (в основном, части B). Сочетание расходов по части А и части B позволяет оценить, были ли компенсированы расходы на амбулаторную помощь, связанные с более широким медицинским обслуживанием, за счет снижения расходов на неотложную медицинскую помощь для ухода за больными и сестринскими домами.

Предполагается, что участники группы Демонстрационной группы на сайтах программы B (например, более высокий ресурс) имеют более низкие расходы на здравоохранение, чем участники группы лечения на сайтах модели A (т.е. на более низких ресурсах) из-за большей доступности ресурсов менеджера по уходу. Предполагается, что программа Иллинойса, в которой участвуют только менеджеры по уходу за медсестрами (а не социальные работники), демонстрирует более низкие общие расходы на здравоохранение, чем другие сайты, из-за большей вовлеченности демонстрационных медсестер в клиническую помощь. Другие сайты обычно использовали социальных работников в качестве руководителей дел, хотя они имели доступ к консультантам-медсестрам. (Обратитесь к новичку, Арнсбергеру и Чжану, 1997 за обсуждение операционных различий в управлении случаями на демонстрационных сайтах, которые измеряются по отзывам клиентов).

Эти гипотезы были протестированы в различный период и географические скопления. Модели оценивались на протяжении всего периода, в течение которого участники проживали в сообществе («весь период воздействия», и за каждый из трех отдельных лет (1 год, год 2 и 3 год), которые они проживали в сообществе. анализы проводились с использованием предметов на всех участках исследования. Только весь период воздействия использовался в анализах для каждого из восьми демонстрационных сайтов (сообществ). Фокус на предметах изучения только во время их проживания в сообществе (т. е. не в доме престарелых ) признает, что пребывание в сообществе является показательным критерием для получения услуг по ведению дел и оказанию услуг по уходу на дому. Определение влияния на общие расходы независимо от местоположения (т. е. сообщества против дома престарелых) будет смущено тем фактом, что дело не будет затронуто благодаря ресурсам демонстрации после входа в дом престарелых. Репликация анализа на конкретном участке признает, что демонстрационные эффекты могут различаться среди сообществ из-за нескольких фактов в том числе две разные модели программ, внутримодельные операционные различия и / или вариации практики среди сообществ.

Анализ проводился с использованием данных интервью с оценщиками по уходу, связанных с записями претензий Medicare. Отчеты о претензиях были доступны только для бенефициаров, которые получили медицинскую помощь через компенсацию FFS Medicare (n = 5649), поскольку встреча с службами в системах управляемого медицинского обслуживания (например, HMOs) выплачивается на основе подушевого налога, и HCFA не получает записи заявок на обслуживание для тех, кто встречи.

Образец исследования вошел в демонстрацию с декабря 1989 года по ноябрь 1991 года. Оценочные данные были собраны на начальном и полугодовом уровнях по каждому случаю, который продолжал проживать в сообществе5. Базовый инструмент использовался для анализа на 1 год. 12-летние или 24-месячные оценки (если инструменты были доступны или непосредственно предшествующие другим) использовались для анализа 2 и 3 года соответственно. Анализы, основанные на совокупности затрат более чем на 1 год, используются базовыми инструментами для ковариаций клиентов и опекунов.

Рандомизация производила высоко сопоставимые группы методов лечения и контроля на исходном уровне, но ковариаты использовались в анализе для повышения точности оценок воздействия демонстрации на расходы Medicare (путем уменьшения необъяснимой дисперсии в переменной результата). Не было различий в размещении дома престарелых или обрыве образца (из-за смерти или других причин) между группами лечения и контроля (Miller et al., 1999).

К инструментам оценки относятся данные о функциональном статусе клиента и опекуна, измеренных по версии шкалы повседневной жизни Катца (ADL) (Katz et al., 1963) и инструментальной деятельности повседневной жизни (IADL) Лоутона и Броуди (Lawton and Brody, 1969); клиентский когнитивный статус, измеряемый мини-психическим статусом (Folstein, Folstein, McHugh, 1975); поведенческие проблемы клиента, измеряемые адаптацией индекса, разработанного Заритом, Тоддом и Заритом (1986); как измеряется пересмотренной версией шкалы бремени ухода Зарита (Зарит, Реверн и Бах-Петерсон, 1980); депрессия ухаживающего, как измерено краткой версией шкалы гериатрической депрессии (Yesavage et al., 1983); и использование услуг. Диапазоны шкалы показаны в таблице 1.

Дополнительные данные о клиенте и воспитателе включали: возраст; страхование; образовательный уровень; жизнеустройства; этническая принадлежность; семейное положение; секс; отношения между клиентом и опекуном; и доход.

Меры клиента обычно следуют структуре Андерсона, предрасполагающей, позволяющим и нуждающимся в характеристиках клиентов (Anderson and Newman, 1973). Меры клиента были расширены с учетом когнитивных нарушений (Bass, Looman, Ehrlich, 1992), проблем поведения и типа жилья. Атрибуты Caregiver были добавлены в модель и сгруппированы в параллельные предрасполагающие, разрешающие и требуемые размеры. Атрибуты Caregiver были выбраны из тех, которые были найдены в других исследованиях, чтобы повлиять на вероятность использования услуг.

Медицинские диагнозы и расходы по программе Medicare были получены из файлов истории заявок Medicare6. Подмножество из 16 основных диагностических групп было отобрано из кодов 4000 и Международной классификации болезней, 9-го пересмотра, клинической модификации (ICD-9-CM), используемых в заявках Medicare. Эти агрегаты показаны в таблице 2 и следуют процедурам группирования, разработанным Центром исследований в области экономики здравоохранения (Pope et al., 1996). Случаи были классифицированы как имеющие хроническое состояние, перечисленные в списке, если есть какой-либо квалифицированный диагноз по любой имеющейся записи.

Был проведен ряд анализов, проверяющих чувствительность подсчета распространенности к источнику претензии (т. Е. Часть A в сравнении с частью B, по сравнению с частями A и B) и количество месяцев, используемых при классификации случая как имеющего условие. Эти анализы для хронических состояний исследования показывают, что показатели распространенности увеличились на несколько или даже на 3, сравнивая все периоды по сравнению с одиночными 6-месячными или 12-месячными периодами. Аналогично, показатель распространенности обычно удваивается, когда подсчет частей А и В сравнивается с частью А, сообщающей только о диагнозах. Был опубликован сокращенный вариант этого анализа (Newcomer et al., 1999b).

Период, используемый для идентификации этих диагнозов, включал 12 месяцев до регистрации клиента в демонстрацию по завершении исследования или более раннего выхода из-за регистрации HMO (n = 129) или смерти (n = 1998). Небольшая группа клиентов (n = 2) также уменьшала месяцы воздействия, потому что они вошли в HMOs и впоследствии вернулись к регулярной программе Medicare FFS до или во время их показательного зачисления.

Оперативное предположение при использовании этого расширенного периода воздействия для диагностической классификации заключалось в том, что любое упоминание о хроническом состоянии подразумевало, что наличие этого условия предшествовало демонстрационному зачислению. Острые состояния (такие как травмы, переломы или проблемы с питанием) не использовались в качестве контрольных переменных, поскольку они связаны с инцидентами или результатами лечения. Показатели распространенности хронических состояний, рассматриваемых как факторы риска, приведены в таблице 3. Эти данные подтверждают эффективность рандомизации в достижении сопоставимых групп и дают описательную информацию о различиях в распространенности среди различных состояний.

В анализах со всеми объединенными сайтами был включен набор фиктивных переменных, представляющих демонстрационные сайты, опустив ссылочный сайт, расходы которого были наиболее близки к средним расходам среди всех сайтов. Это облегчает сравнение любого сайта с медианной производительностью всех сайтов в демонстрации. В таблице 4 показан размер выборки по участку.

Расходы Medicare, зависимая переменная в анализе, были основаны на разрешенных суммах, указанных в каждой заявке. Для большинства файлов претензий это включает сумму, выплачиваемую Medicare, а также франшизы и сострахование, а также любую дополнительную сумму, выплачиваемую получателем. Для каждого субъекта экспозиция в течение определенного периода была ограничена их правом на получение Medicare, датой размещения постоянного медсестер, смертности и потери для последующего наблюдения. Претензии, охватывающие периоды, были пропорциональными. Все претензии были суммированы в каждом периоде, а годовая сумма была рассчитана путем суммирования расходов в период процентов (то есть год 1, год 2, год 3 или весь период воздействия с даты их рандомизации до 3 лет), деля результат по количеству дней воздействия в периоде, чтобы получить дневную ставку, а затем умножить на 365 для создания годовой ставки. В статистических расчетах (включая групповые и регрессионные анализы) дни воздействия были включены в качестве ковариации для обеспечения того, чтобы случаи с несколькими днями и большими расходами не оказывали непропорционально влияние на результаты за счет повышения средней дневной нормы расходов.

В таблице 5 показаны средние и средние отклонения для каждого года и всего периода воздействия при анализе для части А части А и комбинированных расходов по Части А и В. В анализе использовались годовые затраты на годовые периоды и весь период воздействия, чтобы оценить чувствительность результатов к различным временным интервалам. Расходы в течение всего периода воздействия на демонстрацию были специально использованы по двум причинам: (1) в то время как расходы за один год обычно используются в качестве зависимых переменных в методологиях корректировки рисков, итоговые оценки обычно имеют более широкий разброс, чем расходы на несколько лет; и (2) в когортном исследовании (таком как этот), в каждом периоде после базовой линии все меньше случаев доступно. Сочетание большей дисперсии и меньшего числа случаев приводит к анализу с меньшей статистической мощностью, чем анализы, которые используют данные для полного периода воздействия

Наблюдаемые размеры эффекта (т. Е. Разница между обработкой и контрольной группой, разделенная на стандартное отклонение двух групп) равны 0,06, 0,03 и 0,06 соответственно, сравнивая обработку части A, части B и части A и B и расходы на контрольные мероприятия в 1-м году для всех объединенных случаев; и 0,08, 0,05 и 0,08 соответственно, сравнивая затраты на обработку и контроль части A, части B и части A и B за все периоды. Размер эффекта 0,06, при условии, что стандартное отклонение в 11 800 долл. США означает разницу в 709 долл. США; 0,06 стандартного отклонения в 14 500 долл. США составляет 870 долл. США. Приблизительно 5300 случаев необходимы, чтобы иметь статистическую мощность 0,75 (при условии, что альфа 0,05 и односторонний тест), чтобы наблюдать разницу этой величины с учетом дисперсии.

Разработка модели состояла из нескольких этапов. На начальном этапе использовались элементы опроса атрибутов клиента и опекуна, показанные в таблице 1. Используя общие расходы Medicare в качестве зависимой переменной, они были сведены к набору из 15 ковариаций, используя обратный ступенчатый регрессионный анализ. Эффекты взаимодействия между лечением и этими ковариатами были протестированы, и ни один из них не был последовательно значимым. На втором этапе были добавлены 26 переменных хронического состояния, показанных в таблице 3, и использовалась пошаговая методология для корректировки коллинеарности среди хронических состояний, которые были добавлены на этом этапе. В этот анализ были включены статистически значимые ковариаты с этапа 1 и группы лечения. Были проанализированы как нетрансформированные, так и логарифмически измененные зависимые переменные, и было установлено, что оба они дают остатки, которые не соответствовали нормальному распределению.

Чтобы ответить на вопрос о ненормальности, был проведен двухэтапный анализ. Он состоял из многомерной логистической регрессии, бутстрап-регрессии и дальнейших методов объединения результатов двухэтапной модели. Зависимая переменная для логистической модели была бинарной индикаторной переменной, которая была равна 1, когда в течение периода была какая-либо часть затрат А, и ноль, если не было никаких расходов. (Вариант этого порога был протестирован: затраты менее 500 долл. Это привело к аналогичным результатам.) Зависимая переменная в бутстрап-регрессии была журналом положительных затрат и выполнялась только по предметам, у которых был счет. Независимые переменные в обеих моделях были одинаковыми, за исключением того, что некоторые логические переменные с малым падением были исключены из логистических моделей, поскольку размер небольших ячеек (менее пяти субъектов) вызвал проблемы сходимости. Каждая модель также включала в себя фиктивную переменную для тех случаев, которые имели менее 20 процентов дней воздействия в период, относительно максимально возможных дней. Это контролировалось тем фактом, что меньшее количество дней воздействия могло бы снизить вероятность любых расходов, но с учетом того, что это был счет, приведет к увеличению средних расходов.

Из результатов регрессии расчетный расход для каждого испытуемого был рассчитан как оценочная вероятность расхода (по логистической модели), раз анти-логарифм оценочных расходов журнала (от бутстрап-регрессии), раз «коэффициент мазка». «Фактор мазка — это средний анти-логарифм остатков от регрессии (Duan, 1983). Следуя предложению Мэннинга (1998), размывающие факторы были рассчитаны для групп лечения и контроля отдельно. Они дали результаты, сходные с размазывающим фактором, при всех комбинированных случаях. Представленные результаты отражают совокупный фактор.

Оцененный лечебный эффект был рассчитан для каждого субъекта на основе разницы между их расчетными расходами, если они были в группе лечения, за вычетом их расчетных расходов, если они были в контрольной группе. Таким образом, одновременные эффекты ковариатов могут быть применены как к логистической, так и к регулярной регрессионным моделям (Haber, 1996). Средневзвешенное значение индивидуальных эффектов лечения использовалось для оценки общего эффекта лечения.

Была проведена серия 200 копий бутстрапа для получения имитированного распределения каждой точечной оценки общего эффекта лечения, описанного ранее. Каждая репликация состояла из выборки случаев, взятых с заменой исходного образца. Был рассчитан 95-процентный доверительный интервал, состоящий из статистики 5-го и 196-го порядка для распределения, полученного из повторной дискретизации. Затем вычислялось непараметрическое р-значение, проверяющее нулевую гипотезу о том, что лечебный эффект равен нулю.

Из-за наличия статистически значимых условий взаимодействия для лечения и сайта и региональных различий в преобладающих ценах на единичные услуги отдельные анализы также проводились для каждого сайта. Это дало возможность более четко оценить эффективность каждой программы на уровне каждого сообщества, где рандомизация обеспечивала эквивалентность между группами в группах лечения и контроля.

В таблице 6 сравниваются результаты логистической регрессии с использованием двух альтернативных пороговых значений для зависимой переменной. Отдельные модели оценивались для каждой строки таблицы. Все модели использовали ковариаты, показанные в таблицах 1 и 3. В таблице 6 показан процент выборки, имеющей затраты на часть А квалификационного уровня. В приведенном ниже столбце показано соотношение шансов или вероятность того, что те, кто в группе лечения, имели этот уровень расходов за этот период. Эти анализы можно рассматривать как неконсервативное испытание лечебного эффекта, поскольку они требуют, чтобы была только уменьшенная вероятность расходов. Преобладание моделей периода и сайта демонстрирует более низкую вероятность затрат Medicare Part A среди пациентов в группе лечения, но только одно из этих коэффициентов шансов является статистически значимым.

В таблице 7 приведены результаты бутстраповских регрессий, сравнивающих оценочный эффект воздействия демонстрации на годовые затраты. Используются несколько методов агрегирования зависимых переменных данных. В таблице 7 представлены оценочные результаты эффекта воздействия на модели регрессии, в которых все сайты включены вместе. Среднегодовые средние расходы показаны по годам и на весь период воздействия. Также показаны результаты лечения, основанные на аналогичных моделях регрессии бутстрапа, оцененных для каждого демонстрационного сайта (сообщества), рассматриваемого отдельно. Модели регрессии на уровне сайта сообщают о годовых расходах за весь период воздействия. Три набора столбцов используются, чтобы показать оценочный эффект воздействия на различные группы годовых расходов Medicare. Отдельные модели регрессии оценивались для каждой ячейки в этой таблице с использованием ковариаторов клиента, опекуна и состояния здоровья, показанных ранее в таблицах 1 и 3. В интересах представления синтаксиса показаны только оценки параметров для фиктивных переменных лечения. В приведенных результатах используются вероятности, полученные из фиктивной переменной (любых расходов) в модели с одной ступенькой (таблица 6). Аналогичные анализы проводились на уровне менее 500 долларов США. Полученные результаты сопоставимы с данными в таблице 7 и не были показаны.

Из этих результатов вытекают несколько закономерностей. Для всех сайтов, объединенных, существует тенденция к негативному эффекту лечения по расходам Medicare Part A и Parts A и B, когда расходы ежегодно пересчитываются в течение всех периодов, но эти результаты не являются статистически значимыми. Однако каждый год, рассматриваемый отдельно, имеет тенденцию к негативному эффекту лечения (т. Е. Сокращению расходов) по расходам Medicare Part A и Parts A и B, однако эти результаты не получают статистически значимого значения на уровне 0,05. Эти результаты не подтверждают гипотезу о том, что демонстрационное вмешательство снизило бы расходы на Medicare Parts A и A и B.

Опять же, для всех объединенных площадок оценки влияния лечения на расходы части B также не являются статистически значимыми. Эти выводы не подтверждают гипотезу о том, что эта демонстрация приведет к увеличению расходов по части Б для лечения по сравнению с контролем и предложит, чтобы демонстрационная программа в среднем не стимулировала или не способствовала более широкому доступу к амбулаторному медицинскому обслуживанию, чем была получена в контрольной группы.

Пять из отдельных сайтов показали различия в расходах на лечение и контроль, по крайней мере, по одному типу охвата Medicare. Эти результаты были статистически значимыми на двух участках. Для части A, части A и B или просто затрат части B, по крайней мере, в трех сайтах показана повышенная стоимость (хотя и статистически незначительная). Иллинойс (сайт модели с медсестрами в качестве менеджеров по уходу) не показал ожидаемых оценок расходов, которые были значительно ниже для лечения по сравнению с контрольной группой. Теннесси (также сайт модели A) и Флорида (сайт модели B) показали оценки расходов на Medicare Part A, которые были значительно ниже для лечения по сравнению с контролем. Это соотношение также имело место для расходов по части А и В, хотя коэффициент был чуть выше уровня 0,05 в Теннесси (p> 0,06). Западная Вирджиния (сельская модель B-сайта) показала статистически значимые более высокие затраты на части B для лечения по сравнению с контролем. Эти результаты на уровне сайта предлагают ограниченную поддержку трех из четырех гипотез исследования.

Конечная гипотеза исследования заключалась в том, что участники демонстрационных программ с более высоким ресурсом (модель B) будут иметь более низкие расходы по программе Medicare, чем участники более низких программ ресурсов (модель A). Эта гипотеза была проверена как с использованием результатов моделей регрессии отдельных сайтов, обсуждавшихся ранее, так и с помощью t-теста средних эффектов среди группы сайтов в каждой модели. Результаты t-теста не показали разницы между моделями, и, как видно из таблиц 6 и 7, ни одна из моделей не создала согласованную модель более низких оценок расходов на Medicare Part A и Medicare Parts A и B для лечения по сравнению с контрольными.

Альтернативный набор бутстраповых регрессий был оценен с использованием непрерывного мероприлагаемого дней воздействия вместо двоичной меры. В этих моделях обычно были получены точечные оценки эффекта лечения, приближающиеся к таковым в таблице 5, но с более широкими доверительными интервалами, чем те, которые показаны в таблице 7. Потеря точности привела к тому, что Флорида имела статистически значимую разницу в расходах части А и Теннесси от комбинированных Расходы на части А и В. Модель периода / всех сайтов стала статистически значимой. Результаты, представленные в таблице 7, использовались, поскольку они имеют более высокую точность.

Демонстрация и оценка болезни Medicare Alzheimer’s случайно распределяли примерно половину большой группы добровольных заявителей в группу лечения, которая имела доступ к ограниченному медицинскому обслуживанию сообщества Medicare и рутинному мониторингу и другой помощи от управляющего делами. Те, кто был случайным образом назначен контрольной группе, продолжали получать стандартную помощь. Демонстрация явно не была направлена ​​на оказание медицинской помощи, но более широкий доступ к помощи в общинах, полученный теми, кто был в группе лечения, предложил возможность вторичного воздействия на здравоохранение. Были опробованы пять гипотез, контролирующих различные признаки лиц с деменцией, включая функциональные, когнитивные и физические состояния здоровья; и лиц, осуществляющих уход, включая отношения с клиентом, а также состояние физического и психического здоровья. Эти гипотезы были протестированы для участников, которые получали услуги из обычной системы FFS Medicare, и, таким образом, для которых были записи о заявках на услуги здравоохранения.

В целом, эти результаты дают лишь ограниченную поддержку гипотезы о том, что демонстрация (которая явно не координировалась с врачами первичной медико-санитарной помощи) уменьшала использование больниц и другие расходы части А среди членов группы лечения с использованием Medicare FFS. Пять участков показали сокращение расходов на группу лечения для части А и / или комбинацию расходов по Части А и В. Эти различия достигли или приблизились к статистической значимости на двух сайтах. Члены группы терапии, если они считались одной группой, не были признаны более низкими расходами на Medicare Part A, чем члены контрольной группы с сопоставимым статусом здоровья. Этот вывод был согласован в моделях с использованием годовых расходов со всеми сайтами, объединенными для полного периода воздействия клиентов на срок до 36 месяцев и на каждый год на демонстрации.

Третья гипотеза о том, что демонстрационная программа расширила бы доступ и использование услуг части B, обычно не поддерживалась. Только на одном сайте были члены группы лечения с более высокими прогнозируемыми расходами, чем в контрольной группе. Связанная с этим гипотеза о том, что один сайт, использующий только медсестер в качестве управляющих делами, будет оказывать большее влияние на расходы на здравоохранение, чем сайты, использующие социальных работников (как правило, с медсестрами, доступными в качестве консультантов), также не были поддержаны.

Гипотеза о том, что модель B будет оказывать более сильное воздействие на расходы Medicare по сравнению с моделью A, не поддерживается. Не было очевидного преимущества относительно снижения расходов Medicare для программы с высокими ресурсами (Модель B) по сравнению с программой с низкими ресурсами (Модель A). На одном из сайтов модели B достигнута экономия расходов по Medicare (часть A и части A и B) для группы лечения, которые были статистически отличны от их соответствующих контрольных групп, а один сайт даже вызвал более высокие затраты, хотя этот вывод был незначительным. С другой стороны, один сайт модели А также показал группы лечения с более низкими затратами, чем их контроль.

Все это подтверждает вывод о том, что, хотя различия между сайтами, несомненно, имеют некоторое значение в относительном успехе вмешательства, нет никаких доказательств того, что программа с высокими ресурсами (по крайней мере, в пределах объема предоставленных ресурсов) привела к увеличению экономии средств по сравнению с теми в обычной FFS Medicare в этих сообществах, чем в нижней программе ресурсов.

Сравнение эффектов модели осложняется тем, что клиенты были рандомизированы в сообществах, а не между моделями. Таким образом, демонстрация отражает репликацию с четырьмя сайтами каждой модели. Независимо от того, какая практика и другие ситуационные факторы, которые локально влияют на использование Medicare, не были распределены случайным образом среди моделей. Более обширная выборка сообществ или другая смесь сообществ в каждой модели может привести к другому выводу. Возможно, более выраженный вывод заключается в том, что демонстрационная программа (игнорирующая модель) действительно достигла некоторой экономии, по крайней мере, в двух сообществах, и что в большинстве сайтов наблюдается тенденция к сокращению расходов. Неспособность программы лечения добиться сокращения расходов Medicare последовательно среди всех сайтов и на все периоды предполагает консервативный вывод о том, что простое присутствие управляющего делами не обеспечивает более широкий доступ к медицинскому обслуживанию или для предотвращения условий, которые в противном случае могут увеличить Medicare Расходы.

Одной из причин возможного отсутствия последовательного эффекта является широкая вариация расходов (особенно в течение одного года). Это повышает вероятность того, что участие менеджера дел может привести к по крайней мере краткосрочному увеличению расходов в некоторых случаях. Кроме того, оценки эффективности демонстрационной программы наиболее благоприятны, когда многолетние расходы усредняются вместе. Это говорит о том, что установившиеся программные эффекты на расходы Medicare могут быть относительно долгосрочными и требуют устойчивого вмешательства. Третья квалификация заключается в том, что программа была направлена ​​на поддержку опекуна и предоставление общинных услуг, а не на координацию с врачами первичной медико-санитарной помощи или процессами управления рисками в области здравоохранения. Тенденция к сокращению расходов среди группы лечения, несмотря на это, указывает на возможность дальнейшего сокращения расходов в ситуациях, когда больше внимания уделяется управлению здравоохранением этого населения. Особо следует отметить в этой связи высокую долю случаев с одним или несколькими значительными хроническими заболеваниями. Например, как показали записи Medicare о претензиях, более 20 процентов имели диабет, более 25 процентов имели застойную сердечную недостаточность, почти у третьей была болезнь коронарной артерии, а более 25 процентов имели какую-то форму заболевания легких.

Более осторожная точка зрения возникает из-за возможности того, что демонстрация могла привлечь население с более высокой средней стоимостью среди лиц с деменцией. Среди факторов, которые могут повлиять на это, — наличие координации помощи и общественных услуг. Ожидается, что от них потребуются более те, кто нуждается в этом типе помощи. Такие факторы выбора или выбора были смягчены в ходе демонстрации с использованием рандомизации, но можно было бы ожидать, что полная операционная программа или программа, более ориентированная на время первоначального диагноза деменции, будут иметь более широкое поперечное сечение абитуриентов. В таких обстоятельствах сбережения Medicare по сравнению с расходами по программе могут быть меньше, чем те, которые наблюдаются на демонстрации, если только не существует эффективного целевого назначения ресурсов и преимуществ менеджера по уходу.

Принимая доказательства (или потенциальные) более низких расходов Medicare на случаи лечения по сравнению с контролем в некоторых общинах и обстоятельствах, все еще существует вопрос о том, является ли управление случаем и вмешательством в общественные службы эффективным с точки зрения затрат в снижении этих расходов. Иными словами, превысили ли затраты на вмешательство, даже на самых благоприятных объектах, затраты, связанные с сокращением расходов Medicare? Ниже проиллюстрирована производительность демонстрации, которая потребуется для того, чтобы продемонстрировать экономическую эффективность демонстрации в снижении расходов Medicare.

Первое предположение состоит в том, что оценки параметров эффекта лечения, показанные в таблице 7, являются показателями истинных средних эффектов лечения среди когорт клиентов с течением времени (игнорируя статистически значимые коэффициенты). Второе предположение касается средней стоимости самого вмешательства в управление случаями. Для простоты средняя годовая зарплата для управляющего в полном объеме эквивалентного случая установлена ​​в 30 000 долларов США, а административные накладные расходы, домашний визит и другие операционные расходы устанавливаются равными годовому окладу. Для сайта модели A с соотношением 1 менеджер случая на 100 клиентов это составляет годовую стоимость на одного клиента в размере 600 или 50 долларов США в месяц. Для сайтов модели B с соотношением клиентского менеджера с соотношением 1:30 к клиенту годовая стоимость одного клиента составляет 2000 долларов США или 167 долларов США в месяц.

Исходя из этих ставок, два сайта модели А с комбинацией более низких расходов на персонал и несколько более крупных лечебных эффектов показали (или приблизились) чистую экономию по сравнению с дополнительными расходами на управление случаями расходов по части А и части А и В. Один из сайтов модели B сократил средние расходы по программе Medicare, чтобы компенсировать их предполагаемый штат и операционные расходы. Это справедливо, используя как фактические оценки параметров лечения для каждого сайта, так и средние оценки параметров лечения среди всех сайтов модели B вместе взятых. Если стоимость модели B на клиента была установлена ​​на уровне модели A, два сайта отображали бы чистую экономию для части A, а одну для части A и B вместе взятых.

Предыдущие сравнения не включают стоимость дополнительных льгот Medicare, полученных участниками группы лечения, в рамках демонстрации отказа от услуг по уходу за общинами. В модели A они составляли более 200 долл. США в месяц и 300 долл. США в месяц в модели В. Когда средняя ежемесячная выгода в размере 200 долл. США добавляется к стоимости в размере 600 долл. Для менеджера случая и других эксплуатационных расходов, одна модель А и один сайт модели Б достигли или подоходный бюджетный нейтралитет (определяемый сочетанием расходов Medicare Part A и B). Эти расчеты не включают или не учитывают какие-либо компенсирующие сбережения от ухода за домашним домом, поскольку анализ, о котором сообщалось в других местах, не обнаружил никаких связанных с демонстрацией сокращений в уходе за престарелыми (Miller et al., 1999). Тем не менее, возможно, что сокращение госпитализации может также сократить количество мест для ухода за больными.

Как и во многих других национальных демонстрациях, поднимается ряд вопросов, которые подчеркивают: (а) ограничения дизайна конкретного вмешательства проекта; или (b) методологические вопросы, которые могут способствовать дальнейшей работе в этой области. Одно из ограничений этого исследования заключается в том, что результаты относятся только к бенефициарам, которые используют обычную систему FFS Medicare. В этой системе может быть сложно или невозможно создать соответствующие финансовые стимулы для снижения общих издержек, в отличие от сектора HMO Medicare, где есть стимул для снижения издержек.

Второе ограничение заключается в том, что программа не была специально разработана для руководителей случаев для работы с поставщиками медицинских услуг при выявлении и лечении случаев высокого риска. Хотя это происходило в разной степени на каждом сайте, в том числе в ответ на просьбу членов семьи и поставщиков, это не было явным или распространенным в любой программе. Будет ли больше внимания уделяться этому, особенно в случаях со сложными хроническими состояниями, не было полностью протестировано в разработке демонстрационной программы. Дальнейшее уточнение в случае таргетинга на конкретные действия может стать важным продолжающимся шагом на пути снижения стоимости каждого клиента и важным шагом в начале предоставления экономически эффективной программы. Изучение атрибутов воспитателя и их взаимосвязь с предотвратимыми эпизодами медицинского обслуживания (такими как травмы, неправильное использование лекарств, неадекватное питание или уход за кожей), вопросы, не рассмотренные в этих анализах, также могут быть продуктивной областью для дальнейших исследований факторов риска, связанных с таргетингом на случай.

Еще одно необходимое уточнение заключается в клинической эффективности лечения случаев высокого риска, независимо от того, являются ли они результатом хронических состояний или других факторов. Поиск случая с высоким риском сам по себе не гарантирует, что план эффективной помощи может быть разработан или реализован. Изучение возможных способов коммуникации и сотрудничества между лицами, осуществляющими уход (как членами семьи, так и платными поставщиками), а также менеджерами по уходу, а также между менеджерами по уходу и поставщиками медицинских услуг не было предметом, подробно изученным в ходе демонстрации. Дальнейшая работа в этой области может быть продуктивной. Также важно получить более полное представление о том, как использовать здоровье у людей с деменцией и другими хроническими состояниями. Какая часть расходов, понесенных этим населением, обусловлена ​​плохо управляемыми хроническими заболеваниями? Какие практические вмешательства могут помочь в улучшении этой помощи? Может ли быть достигнута координация между общественностью и поставщиками медицинских услуг? Существуют ли какие-либо хронические условия, когда такая координация особенно полезна?

Наконец, по отношению к вопросу о количественной оценке экономической эффективности таких программ, как эта демонстрация, необходимо осознавать дифференциальные выводы, которые возникают между отдельными сайтами и в течение одного или нескольких лет. Теория выборки говорит о таких проблемах, как погрешность гомогенности в кластерных выборках и проблема внутригрупповых и межгрупповых вариаций. Сайты и периоды времени представляют собой кластеры, а расходы отдельных лиц за тот же период часто не являются независимыми событиями, и на них могут влиять модели поведения, характерные для сообщества. Хотя эта демонстрация имела достаточную мощность для обнаружения эффекта размером 0,15 в семи из восьми сайтов, общее количество сайтов (по четыре в каждой модели) было недостаточным для решения проблемы внутри и между группами. Более фиксируемыми, с точки зрения затрат на исследования, являются скопления времени, которые используются. Результаты этой статьи показывают, что эффекты лечения могут быть более заметными, когда затраты усредняются в течение нескольких лет, а не используются только события за один год. Средние расходы в течение долгого времени также, вероятно, будут лучше отражать эффективность стационарной программы. Такой вывод может иметь последствия для методов корректировки риска на основе одного года данных о расходах, а также для будущей оценки вмешательств.

Роберт Ньюком, Роберт Миллер и Патрик Фокс находятся в Калифорнийском университете, а Тед Клей — с программным обеспечением и статистикой Glay. Эта статья была подготовлена ​​при частичном выполнении контракта на финансирование финансирования здравоохранения (HCFA) 500-89-0069. Мнения, выраженные в этой статье, относятся к авторам и не обязательно отражают взгляды Калифорнийского университета, программного обеспечения и статистики глины или HCFA.

Дополнительные, но редко используемые услуги включали квалифицированную сестринскую и реабилитационную сестринскую терапию (то есть речь, профессиональная, физическая, помощница по дому), помощник по дому и домашние блюда.

В районе Шампейн / Урбана, штат Иллинойс, были расположены объекты A (более низкие ставки возмещения — более высокие); Мемфис, Теннесси; Портленд, OR; и Рочестер, штат Нью-Йорк. Модель B (более высокие места для возмещения расходов — более низкая занятость) была расположена в Цинциннати, штат Огайо; Майами, Флорида; Миннеаполис, MN; и Parkersburg, WV.

Заявители в течение первых 24 месяцев работы представляли собой закрытую группу дел для оценки. Программы продолжали регистрироваться в течение 2 лет после этого, чтобы они могли поддерживать устойчивое отношение «клиент-к-менеджер». Данные оценки не были собраны в этих более поздних когортах.

В совокупности на эти услуги приходилось более 80 процентов услуг, используемых участниками демонстрации (расходные материалы были другой наиболее часто используемой выгодой).

Пациенты, регистрировавшиеся в период с мая по ноябрь 1991 года, составили дополнительную выборку (n = 2310 случаев, выбранных для обеспечения оценки адекватного размера выборки в течение всего 36 месяцев воздействия на демонстрацию. Данные оценки были собраны в начале исследования, 24 и 36 месяцев для эта группа.

Для части А они включали стационарные стационарные, стационарные стационарные, больничные амбулаторные, домашние и кормовые файлы. Для части B были здоровье врача и дома, а также файл DME.

Запросы на перепечатку: Роберт Ньюком, доктор философии, отдел социальных и поведенческих наук, вставка 0612, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, CA 94143. E-mail: rjn@itsa.ucsf.edu

Оценка ADL основывается на необходимости ни на кого, на какой-то или максимальной помощи. Оценки варьируются от 0 (низкий) до 10 (высокий).

Показатель IADL основан на необходимости ни одной, некоторой или максимальной помощи. Оценки варьируются от 0 (низкий) до 16 (высокий) задержек.

Значения оценки мини-умственного состояния могут варьироваться от 1 до 30. Более низкие оценки указывают на большее ухудшение.

Индекс поведенческих проблем колеблется от 0 до 19. Чем выше оценка, тем больше количество проблем с поведением.

Оценки варьируются от 0 до 36. Более низкие оценки равны снижению стресса и нагрузки

Оценки варьируются от 0 до 15. Более низкие оценки отражают большую вероятность депрессии.

ПРИМЕЧАНИЯ: Хи-квадратные анализы были использованы для проверки значительных различий между группами. Эти различия не обнаружены.

ИСТОЧНИК: Неопубликованные данные о демонстрации и оценке болезни Medicare Alzheimer’s, 1989-1994.

ИСТОЧНИК: Неопубликованные данные о демонстрации и оценке болезни Medicare Alzheimer’s, 1989-1994.

p <0,05 с использованием статистического теста Фишера, 2-хвоста.

ПРИМЕЧАНИЯ: ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. CVA — цереброваскулярная аневризма. Диагностические категории, включенные в каждое из перечисленных условий, показаны в таблице 2.

ИСТОЧНИК: Неопубликованные данные о демонстрации и оценке болезни Medicare Alzheimer’s, 1989-1994.

Общая выборка исключает лиц, включенных в демонстрацию, которые умерли или вошли в дом престарелых в течение первых 30 дней после зачисления, и лиц, которые жили в домах престарелых во время зачисления и не смогли вернуться в общину. Он включает лиц, которые были зачислены в HMO.

Разница между случаями между общей выборкой и теми, которые имеют право на участие в части А, отражает количество зачисленных на учебу лиц, которые были членами HMO. Разница между размером выборки Part A и размером выборки A и B возникает, поскольку заявки Части B были недоступны до 1 января 1991 года. Любой участник плана демонстрации, умирающий или присоединившийся к HMO до этой даты, не имел записей о претензиях Части B , следовательно, расходы по разделу А и В не могли быть рассчитаны до этой даты.

ПРИМЕЧАНИЕ: HMO — организация по поддержанию здоровья.

ИСТОЧНИК: Неопубликованные данные о демонстрации и оценке болезни Medicare Alzheimer’s, 1989-1994.

ПРИМЕЧАНИЯ: средства основаны на годовом расходе расходов на каждый случай, который жив и живет в сообществе в начале показанного периода. Графы различаются в 1-м году между Части А и Части Б из-за недоступных записей платежей врача до 1991 года. Частичное использование в течение периода составляло в годовом выражении путем деления общих расходов за период на количество дней воздействия и умножения на 365. Статистические расчеты были дополнительно взвешены каждый случай на долю дней в периоде воздействия.

ИСТОЧНИК: Неопубликованные данные о демонстрации и оценке болезни Medicare Alzheimer’s, 1989-1994.

ПРИМЕЧАНИЕ. Доверительный интервал составляет 95% вероятности того, что истинное отношение шансов находится в этом диапазоне.

ИСТОЧНИК: Неопубликованные данные о демонстрации и оценке болезни Medicare Alzheimer’s, 1989-1994.

Значение вероятности <0,5

ПРИМЕЧАНИЯ: Размер выборки для Medicare Part A только анализы больше, чем для анализов, объединяющих компоненты Medicare A и B, потому что записи Part B были недоступны до 1991 года. Все оценки расходов на ежегодной основе округлены до целых чисел. Эти анализы включали ковариацию, которая корректировала дни воздействия в период. Все использовали ковариаты, показанные в таблицах 1 и 3.

ИСТОЧНИК: Неопубликованные данные о демонстрации и оценке болезни Medicare Alzheimer’s, 1989-1994.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *