Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Критерии приемлемости долгосрочного ухода для людей с болезнью Альцгеймера

Long-Term Care Eligibility Criteria for People with Alzheimer's Disease
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194604/

Критерии отбора на долгосрочный уход (LTC) применяются к выборке из 8 437 человек с деменцией, зарегистрированной в демонстрации болезни Медикэр Альцгеймера. Авторы считают, что точки отсечки умственного состояния существенно влияют на пул потенциальных бенефициаров. Только функциональные критерии оставляют людей с относительно тяжелой деменцией и поведенческими проблемами. Поэтому важно учитывать как критерии поведения, так и критерии умственного статуса при установлении права на услуги на уровне общины для людей с деменцией.

Наиболее распространенными нарушениями деменции, которые влияют на пожилых людей, являются болезнь Альцгеймера (AD) и сосудистая деменция (VaD), при этом AD составляет 60-80 процентов деменции у пожилых людей (Knopman, 1998). AD — дегенеративное заболевание мозга, характеризующееся постепенным началом и прогрессивным интеллектуальным, когнитивным и функциональным снижением (Bartels and Colenda, 1998; Small et al., 1997). Коморбидные состояния, связанные с AD, такие как недержание, психоз, депрессия и поведенческие нарушения, являются обычными и осложняют управление заболеванием (Small et al., 1997). Нет лекарств от AD, хотя фармакологическое лечение может замедлить прогрессирование симптомов (Rogers, Friedhoff и Donepezil Study Group, 1996). Большинство методов лечения пытаются помочь людям с этим заболеванием использовать психосоциальные вмешательства.

Распространенность AD увеличивается с возрастом. По имеющимся оценкам, более 2 миллионов человек старше 65 лет имеют AD и что к 2015 году это число возрастет до 3,2 миллиона (общее бухгалтерское управление США, 1998 год). В пожилом возрасте в США наиболее быстрорастущим сегментом является возраст когорты 85 лет и старше, почти половина (48 процентов) из которых имеют AD (Учетная запись США, 1998, Evans, 1990). По оценкам, более 50 процентов жителей домов престарелых имеют некоторую форму деменции (Rovner et al., 1986), и ожидается, что предложение кормящих кроватей значительно отстает от спроса в ближайшем будущем (Мантон и Лю, 1984). Из-за прогрессивного хода многих нарушений деменции, таких как AD или VaD, которые приводят к увеличению нетрудоспособности (Schore and Good, 1987; Zarit, Orr и Zarit, 1985), может потребоваться круглосуточная помощь или наблюдение (Aronson and Lipkowitz, 1981; Blass, 1985; Cohen, Kennedy, Eisdorfer, 1984). Важно рассмотреть критерии приемлемости ЛТК для лиц с когнитивными нарушениями, поскольку, вероятно, с течением времени возрастет потребность в официальных общинных услугах для людей с АД и сопутствующими заболеваниями.

Затраты на уход, связанные с AD, могут включать в себя официальные услуги, такие как услуги врача, стационарное лечение (больничный и кормящий дом), медикаменты, дневной уход для взрослых, личный уход, услуги домохозяйства и транспортные услуги, но в настоящее время подавляющее большинство LTC предоставляется неофициально родственники и друзья (Ху, Хуан и Картрайт, 1986 г., Hay and Ernst, 1987; Huang, Cartwright, Hu, 1988; Welch, Walsh, Larson, 1992; Rice et al., 1993; Gray and Fenn, 1993; Weinberger et al., 1993a, Ernst and Hay, 1994; Østbye and Crosse, 1994; Stommel, Collins and Given, 1994; Max, Webber and Fox, 1995; Souetre et al., 1995; Max, 1996; Cavallo and Fattore, 1997; Wimo et al., 1997). Формальные услуги финансируются из различных источников, включая Medicare, Medicaid, частное страхование, филантропию и платежи из собственного кармана (Rice et al., 1993). Было подсчитано, что ежегодная формальная и неофициальная стоимость ухода за людьми с AD в Соединенных Штатах составляет 100 млрд. Долл. США, причем средняя продолжительность жизни на человека составляет 174 000 долл. США (Ассоциация Альцгеймера, 1996 год).

LTC — это помощь людям с хроническими состояниями в течение продолжительных периодов времени, чтобы помочь им в повседневной деятельности, такой как купание, одевание, питание и прием лекарств. У Соединенных Штатов нет единой национальной программы, основной целью которой является оплата LTC. Вместо этого финансируемые государством услуги LTC оплачиваются многими федеральными и государственными программами. Практически все программы имеют критерии отбора, основанные на возрасте и / или наличии конкретных заболеваний и состояний. Эти критерии создают шесть основных категорий людей, имеющих право на получение услуг: (1) пожилые люди; (2) люди с хроническими физическими заболеваниями и состояниями; (3) люди с психическими заболеваниями; (4) люди с умственной отсталостью и другими нарушениями развития; (5) людей с вирусом иммунодефицита человека или синдромом приобретенного иммунодефицита; и (6) дети с хроническими заболеваниями и особые потребности в области здравоохранения.

Расходы из собственного кармана и Medicaid являются основными механизмами финансирования формального LTC в Соединенных Штатах. Хотя расходы на уход за больными составляют большую часть расходов на Медикейд (Gottlieb, 1996), государства расширяют долю, охватывающую услуги по уходу на дому (с 10,8 процента в 1987 году до 24 процентов в 1997 году) (Burwell, 1998). Прогнозы показывают, что расходы на Медикейд более чем удвоятся в период с 1993 по 2018 год, поскольку возраст населения и расходы на уход увеличиваются выше общего уровня инфляции (Wiener and Stevenson, 1997). Исследования затрат по уходу показывают, что до 60 процентов услуг, предоставляемых населению AD, проживающему в сообществе или в учреждениях LTC, оплачиваются из кармана пациентами и их семьями (Rice et al, 1993, Department of Health Department of Health и Human Services, 1994; Wiener and Stevenson, 1997). Тем не менее, программы Medicaid являются основным источником государственного финансирования для этих услуг (Bartels and Colenda, 1998).

Для пожилых людей основными федеральными программами, отличными от Medicaid, которые платят за услуги LTC, являются Medicare, Закон о пожилых американцах и Департамент по делам ветеранов. Хотя большинство платежей Medicare распространяется на медицинское обслуживание, такие льготы, как домашние медицинские услуги и долговременное медицинское оборудование, все чаще рассматриваются LTC для некоторых бенефициаров. Государства также используют федеральные социальные службы для финансирования грантов для оплаты услуг LTC, которые снижают зависимость, поддерживают самообеспечение, предотвращают злоупотребления и пренебрежение детьми и взрослыми, а также уменьшают несоответствующую институционализацию. Государства и населенные пункты определяют подгруппы населения, которые имеют право на получение таких услуг. Государства могут также использовать государственные средства общего дохода для оплаты услуг LTC для пожилых людей.

Поскольку осведомленность и забота о заботе о людях с АД и связанных с ними деменциях возросла за последние 15 лет, адвокаты все чаще стремились включить этих людей в программы, финансируемые государством, которые платят за услуги LTC. Важнейшей задачей адвокатов и разработчиков политики является определение соответствующих критериев для определения приемлемости ЛТК на дому и на уровне общин для пожилых людей с когнитивными нарушениями, вызванными AD и связанными с ними расстройствами. Были предложены различные критерии приемлемости, а разные программы используют разные критерии (O’Keeffe, 1996; Lewin-VHI, 1995). Адвокаты и эксперты в области AD и связанные с ними деменции не согласны с тем, какие критерии лучше всего идентифицируют людей с деменцией, которым нужны услуги LTC или другие льготы, такие как налоговые вычеты для расходов LTC.

До недавнего времени критерии приемлемости для большинства финансируемых государством программ, оплачивающих услуги LTC, были основаны на медицинских критериях, включая наличие конкретных заболеваний и условий и потребностей для конкретных медицинских и квалифицированных медицинских процедур. Некоторые люди с AD и связанные с ними деменции получали услуги, но только если бы можно было показать, что у них были определенные заболевания и условия или потребности в лечении. Другие люди с деменцией, которые явно нуждались в услугах LTC, не имели права.

По мере повышения осведомленности об этой проблеме (Fox, 1989) этот подход поставил под вопрос. Многие финансируемые государством программы, оплачивающие услуги LTC, теперь используют критерии приемлемости, основанные на функциональных ограничениях, а не на медицинских критериях или в дополнение к ним. Основным аргументом в пользу использования функциональных, а не медицинских критериев является то, что первые позволяют лучше ориентировать людей, нуждающихся в долгосрочной помощи. Этот подход предполагает, что степень функционального ограничения или инвалидности является важным фактором, а не конкретным заболеванием или состоянием, которое может вызывать или способствовать инвалидности.

Критерии функциональной приемлемости часто основаны на необходимости помощи из-за ограничений в способности выполнять повседневную деятельность (ADL). Даже эти критерии могут быть проблематичными для людей с нарушениями деменции. В конце 1980-х годов защитники и эксперты по AD и связанным с ними деменции отметили, что критерии, основанные на ADL, определенные с точки зрения физической помощи (как правило, были в то время), не обязательно отражают проблемы, которые вызывают потребность в LTC у многих людей с деменцией. Уровни инвалидности могут даже быть достаточно высокими, чтобы квалифицировать клиента для размещения дома престарелых. Адаптации к определениям были предложены на основе идеи о том, что люди с деменцией могут быть физически способны выполнять ADL, но для выполнения функций требуются надзор, вербальное напоминание или физическая реакция. Формулировка, включающая эти новые определения, была включена во многие конгрессные и другие рекомендуемые предложения по новым программам LTC с тех пор.

Например, в 1990 году Американская комиссия по комплексному здравоохранению (1991 год), также известная как Комиссия по перцам, рекомендовала создать новую программу LTC, которая обеспечила бы услуги ухода за домами и домами и общинами для людей, которые «нуждаются в практическая или надзорная помощь с тремя из пяти ADL ». Комиссия также рекомендовала два других критерия приемлемости, которые включают людей с деменцией: (1)« необходимость постоянного наблюдения из-за когнитивных нарушений, которые препятствуют способности человека функционировать »; и (2) «необходимость постоянного наблюдения из-за поведения, которое опасно, разрушительно или сложно управлять».

С 1993 по 1996 год в Конгрессе были внесены многочисленные предложения по созданию новых программ LTC (например, Американский закон о безопасности в сфере здравоохранения 1993 года, Закон о реформе долгосрочного ухода и дефицита внимания 1995 года, Закон о безопасном выборе 1993 года, Закон о безопасности в сфере здравоохранения от 1993 года, Доступный закон о здравоохранении для всех американцев от 1995 года, Закон об обмене ответственности за социальное обеспечение и медицинское страхование от 1995 года, Закон об обеспечении качества для жизни от 1995 года, Закон о всеобъемлющей долгосрочной реформе ухода 1995 года). Во всех этих предложениях использовались критерии приемлемости и формулировки на основе ADL, предназначенные для включения людей с деменцией (например, человеку требуется «практическая или резервная помощь, наблюдение или рекомендации для выполнения двух или более ADL»). Некоторые из них также использовали критерии, основанные на оценках состояния умственного статуса (например, у человека «суровые когнитивные или умственные нарушения, измеряемые указанным счетом в тесте на психическое состояние», и ему нужна ручная или резервная помощь, наблюдение или рекомендации для выполнения одного или нескольких ADL или определенных IADL [инструментальных ADL] или нуждается в надзоре из-за серьезных поведенческих симптомов »). В некоторых из предложений были использованы дополнительные критерии приемлемости, основанные только на поведенческих проблемах, и в сочетании с необходимостью контроля (например, человек «нуждается в надзоре из-за поведенческих симптомов, вызванных когнитивными или умственными нарушениями и создающими опасность для здоровья или безопасности для человека или другие »). Ни одно из этих предложений не было принято до настоящего времени.

В августе 1996 года Конгресс принял и президент Клинтон подписал Закон о доступности и доступности прав на здравоохранение 1996 года, также известный как законопроект Кеннеди-Кассебаум. Этот закон позволяет федеральные подоходные налоговые отчисления для расходов на услуги LTC. Вычеты доступны для людей любого возраста, которые: (1) не могут выполнять без существенной помощи другого лица два или более ADL в течение как минимум 90 дней из-за потери функциональной способности; или (2) имеют уровень инвалидности, аналогичный описанному в (1); или (3) требуют значительного надзора, чтобы защитить человека от угроз здоровью и безопасности из-за серьезных когнитивных нарушений. Закон также позволяет федеральные подоходные налоговые вычеты для определенных частных полисов страхования LTC (т. Е. Политики, которые платят за услуги LTC для людей, которые соответствуют одному или нескольким критериям).

Для осуществления этого закона секретариат Департамента казначейства США разработал Раздел 213 Секции внутренних доходов 213 и Раздел 1.213 Казначейских Положений с рекомендациями Секретаря Департамента здравоохранения и социальных служб США. Положения позволяют перечислять расходы на медицинское обслуживание для налогоплательщика, его или ее супруга и иждивенцев. Вычет разрешен только для расходов, понесенных в течение года, которые превышают 7,5 процента скорректированного валового дохода. Эта сумма включает сумму квалифицированных расходов LTC плюс другие медицинские расходы, такие как счета без возмещения расходов врача, страховые взносы на медицинское страхование, в том числе расходы на Medicare Part B, и расходы без рецепта. Эти расходы подлежат вычету только в том случае, если налогоплательщик перечисляет отчисления, а расходы не возмещаются страхованием (O’Neill, 1998).

В дополнение к программам, финансируемым из государственного бюджета, и федеральным отчислениям по подоходному налогу, многие частные полисы страхования LTC теперь имеют триггеры прибыли, предназначенные для включения людей, живущих с деменцией. Опрос 1995 года показал, что три типа триггеров преимуществ, которые использовались, основывались на: (1) ограничениях ADL; (2) когнитивные нарушения, часто определяемые с точки зрения оценки состояния психического статуса; и (3) сертификация врача медицинской необходимости на льготы LTC (Alecxih and Lutzky, 1996). Все политики имеют комбинации триггеров преимуществ (например, человеку требуется помощь с двумя или более из пяти ADL или оценка выше определенного момента теста на психическое состояние).

Хотя адвокаты, эксперты по ЛТК и разработчики политики согласны с тем, что люди с AD и связанные с ними деменции должны иметь право на услуги LTC в зависимости от их состояния и потребности, есть разногласия и неопределенность в отношении критериев, которые следует использовать для их идентификации. В целом предполагается, что будут использоваться критерии, основанные на ADL, и что эти критерии будут определены в терминах, предназначенных для включения людей с деменцией. Центр несогласия и неопределенности по четырем вопросам:

Сколько и какие конкретные ограничения ADL следует использовать?

Следует ли использовать критерии, основанные на ограничениях в IADL?

Должны ли использоваться критерии, основанные на оценках психического статуса?

Что, если какие-либо другие критерии следует использовать?

Основываясь на анализе записей Oregon Medicaid, Кейн, Саслоу и Брандэйдж (1991) пришли к выводу, что ADL с формулировкой, включающей необходимость наблюдения или рекомендации для их выполнения, идентифицируют большинство людей с деменцией, которым нужны услуги LTC. Данные Демонстрации HCFA Medicare Alzheimer’s Disease демонстрируют возможность более полной оценки адекватности ADL и других критериев для определения приемлемости LTC и других преимуществ для людей с деменцией. Демонстрация содержит обширные данные о выборке из 8 437 человек с АД и связанных с ними расстройствах. Мы используем эти данные для оценки доли людей с этими условиями, которые будут определяться или отклоняться по критериям приемлемости, исходя из следующих факторов: (1) потребность в помощи из-за ограничений ADL; (2) потребность в помощи из-за ограничений IADL; (3) оценки умственного статуса; (4) поведенческие проблемы; и (5) необходимость в надзоре.

Используя эту информацию, мы определяем влияние альтернативных критериев приемлемости на изменение выборки пула людей с деменцией, которые могут получить определенную пользу. Критерии приемлемости, которые определяют подмножества людей, имеющих право на получение вознаграждения LTC, указывают только на возможность использования выгоды. Тем не менее полученные результаты ценны для федеральных и государственных директивных органов, которые должны выбирать критерии приемлемости для государственных программ; для аналитиков политики, которые их консультируют; для тех, кто выбирает критерии приемлемости для услуг, финансируемых из частных источников, и триггеров выгоды для частного страхования LTC; и для адвокатов, которые заинтересованы в получении пособий людям с деменцией и семьям, которые больше всего нуждаются в помощи.

Демонстрация была предоставлена ​​Конгрессом в ответ на осознание проблем, связанных с ухаживающими лицами, в получении адекватных и надлежащих услуг для оказания помощи бенефициарам Medicare с деменцией. Он был администрирован на федеральном уровне HCFA и реализован в 57 округах во Флориде, Иллинойсе, Миннесоте, Нью-Йорке, Огайо, Орегоне, Теннесси и Западной Вирджинии. В период с декабря 1989 года по ноябрь 1994 года на демонстрации предлагалось управление персоналом и расширенное обслуживание на дому и на уровне общины для людей с деменцией и их неформальных (неоплачиваемых) лиц, осуществляющих уход, с помощью отказов Medicare. Демонстрация была оценена с использованием экспериментального проекта. Участники были рандомизированы в группу лечения, которая получила расширенные льготы по программе Medicare и контрольную группу, которая этого не сделала.

Чтобы быть зарегистрированным на демонстрации, заявители должны были иметь сертифицированный врач диагноз необратимого деменции, быть зарегистрированным или иметь право на участие в обеих частях A и B программы Medicare, иметь потребности в услугах из-за когнитивных и / или функциональных нарушений, и проживать в зоне водосбора. Участники демонстрации были зачислены с использованием различных методов, включая списки ожидания хост-агентства; организация персонала принимающего агентства; газетные и радиорекламы; рассказы в местных газетах; информационные листовки в телефонных счетах; презентации для групп сообщества; и направления от местных медицинских, медицинских и социальных служб (например, врачей, планировщиков выписки из больницы, социальных работников, медсестер, а также поставщиков информации и рефералов).

Были реализованы две модели управления случаями. Они отличались соотношением между менеджерами по отношению к клиенту и потоками расходов на обслуживание для каждого клиента в месяц. Сайты модели A, работающие с соотношением «клиент-клиент» от 1 до 100 клиентов, имели ежемесячный лимит возмещения расходов на обслуживание сообщества или ограничение в размере 290-489 долларов США в месяц на каждого клиента. Сайты моделей B, работающие с соотношением «клиент-клиент» в целевом случае, равнялись 1:30 и имели более высокий лимит возмещения в размере 430-699 долларов США в месяц на каждого клиента. За каждый период времени компенсация расходов по каждой модели варьировалась в зависимости от места за счет региональных изменений стоимости и корректировок инфляции. Острый уход и другие квалифицированные услуги по уходу, обычно покрываемые Medicare, по-прежнему оплачивались как часть регулярного пособия Medicare.

Оценки поступления были завершены во время подачи заявки на эти программы. Заявители, заполняющие оценки, были случайным образом назначены в группу демонстрационного лечения (где они имели право на управление случаями и охват услугами) или в контрольную группу (где они продолжали получать обычный уход). Не было установлено никаких ограничений на способность участника использовать общественные услуги; однако лица, получающие услуги по управлению случаями на момент подачи заявки (например, через программы Medicaid home и программы поддержки на уровне общин), вообще не принимались на демонстрацию. Члены группы по лечению или контрольной группе, имеющие право на участие в таких программах, после регистрации остались на демонстрации. Маловероятно, что исключение людей, уже включенных в программы отказа от участия в программе Medicaid, повлияло на результаты исследования. В исследовании, посвященном домашним и общинным программам отказа от Medicaid, O’Keeffe (1996) обнаружил, что в каждом из 42 опрошенных случаев использовались уникальные критерии работоспособности и функциональности для определения приемлемости LTC. Все государства имели медицинскую предвзятость в своих критериях приемлемости в том, что функциональное ухудшение без медицинской или медицинской помощи обычно не было достаточным для получения отказавшихся услуг.

Наличие льгот LTC от демонстрации не увеличило общее среднее официальное использование услуг, а привело к перерасходу компенсации за услуги из частного сектора в государственный сектор. Демонстрационные абитуриенты, независимо от назначения групп, как правило, могли эффективно получать и оплачивать услуги LTC на уровне общин, независимо от участия менеджера дел или уровня возмещения услуг, доступных на демонстрации. Хотя члены группы лечения имели более высокую вероятность, чем их коллеги контрольной группы по доступу к услугам с поддержкой управляющих делами, вмешательства не приводили к увеличению среднего количества услуг, используемых группой лечения. Бенефициары, которые имели доступ к демонстрационной выгоде, как правило, не увеличивали уровень обслуживания, оплачивая дополнительные услуги, а просто заменяли компенсацию Medicare за платежи из собственного кармана (Newcomer et al., Которые будут опубликованы).

Данные, представленные в этой статье, не являются обобщаемыми для населения США пожилых людей с деменцией и относятся только к клиентам, участвующим в демонстрации. Тем не менее, это один из самых больших образцов людей с деменцией из географически разнообразных областей в Соединенных Штатах, для которых доступны подробные социально-демографические, функциональные, познавательные и попечительские данные.

Данные, представленные в этой статье, были собраны при входе в демонстрацию до рандомизации. Социально-демографическая информация о демонстрационном образце включает возраст, пол, этническую принадлежность, семейное положение, образование, доход, право на участие в программе «Медикейд», тип охвата медицинским обслуживанием, условия проживания и собственность на дом, о которой сообщил первичный опекун лица с деменцией. Врач-ассистент предоставил данные о типе деменции в шести диагностических категориях: (1) AD, (2) VaD, (3) деменция, вызванная дегенеративным заболеванием, (4) деменция, вызванная инфекцией центральной нервной системы, (5) деменция, вызванная травмой головы и (6) другими типами необратимой деменции.

Функциональные ограничения были измерены с использованием отчета первичного опекуна о потребности безумного человека в помощи для выполнения 10 ADL, в том числе 5, указанных Katz et al. (1963) (т. Е. Купание, одевание, перенос, использование туалета и еды), еще 5 дополнительных функций, классифицированных как ADL на демонстрации (воздержание, ходьба, мобильность на колясках, уход и транспортировка) и 8 IADL, адаптированных из Лоутона и Броди (1969) (приготовление пищи, покупки, обычное домашнее хозяйство, управление деньгами, стирка, управление лекарствами, использование телефона и выполнение тяжелых домашних дел). В таблице 1 показан список функциональных мер и соответствующих правил кодирования, которые использовались в демонстрации. Для каждого ADL или IADL ухаживали за помощью: Даже если кто-то обычно помогает, может ли клиент в настоящее время выполнять задачу без посторонней помощи? Если нет, то попечителю было задано вопрос о том, требуется ли клиенту определенную или максимальную помощь. Для каждого ADL или IADL зонды, перечисленные в таблице 1, использовались интервьюерами, чтобы помочь респонденту различать «некоторые» и «максимальные» помощь. Если требуется какая-то или максимальная помощь, то у лиц, осуществляющих уход, было задано вопрос о том, требуется ли помощь в первую очередь физическому, когнитивному или сочетанию физических и когнитивных нарушений.

Когнитивный статус был непосредственно измерен, попросив человека с деменцией 30-разрядный экзамен по мини-психическому статусу (MMSE), разработанный Фольштейном, Фольштейном и МакХью (1975). Поведенческие симптомы измерялись по отчету по уходу, используя адаптацию индекса, разработанного Заритом, Орром и Заритом (1985). Попечителей спрашивали, демонстрирует ли человек с деменцией каждое из 19 видов поведения, составляющих индекс. Потребность в надзоре измерялась, спрашивая у лиц, осуществляющих уход, независимо от того, требуется ли в типичную неделю человек с деменцией минимальный контроль, дневное наблюдение или круглосуточное наблюдение. Уровень участия первичного и вторичного опекунов в оказании помощи был измерен, попросив основного воспитателя общее среднее количество часов в неделю, проведенное, помогая человеку с деменцией.

В этот анализ включены в общей сложности 8 437 человек с деменцией. Они были зачислены между 1 декабря 1989 года и 30 ноября 1991 года и продолжались до 36 месяцев в общине или в течение 1 года после поступления в дом престарелых. В таблице 2 описаны социально-демографические и диагностические характеристики образца.

В таблице 3 показана доля выборки, о которой сообщили их основной опекун, поскольку она нуждается в помощи с каждым из 10 ADL, включенными в исследование. Для демонстрации потребность в помощи ADL определялась как из-за физического или умственного нарушения. Термин «психическое расстройство» использовался, потому что считалось, что он легко понимается населением пожилых людей и поэтому предпочтительнее более технического термина, такого как «когнитивные нарушения».

Необходимость помощи по крайней мере в двух или, по крайней мере, трех из пяти основных ADL (купание, одевание, перенос, использование туалета и питание) используется для определения приемлемости услуг LTC во многих существующих и предлагаемых программах. На рисунке 1 показана доля выборки, которая будет иметь право на основании необходимости помощи с использованием этих и других критериев ADL. Шестьдесят девять процентов будут иметь право на использование критерия «две пятерки», и 54 процента будут иметь право на основании критерия из трех из пяти. Четверть образца нуждалась в помощи со всеми пятью ADL.

Как упоминалось ранее, Закон о доступности и доступности прав на медицинское обслуживание 1996 года позволяет получить право на людей, которым требуется помощь, по крайней мере, с двумя ADL, но закон включает шесть ADL, пять базовых уже перечисленных и континентов. Добавление воздержания увеличивает долю выборки, которая имеет право от 69 до 72 процентов. Если бы требование было по меньшей мере для трех из шести ADL, добавление воздержания увеличило бы долю, которая имела бы право от 54 до 59 процентов.

В некоторых предложениях Конгресса по новым программам LTC используются критерии, основанные на необходимости помощи, по крайней мере, в двух или, по крайней мере, трех из шести ADL, включая пять основных ранее перечисленных и ходячих. Добавление ходьбы к пяти основным ADL увеличит долю выборки, которая будет иметь право от 54 до 56 процентов. Добавление ухаживания или транспортировки из пешеходного расстояния к основным пяти ADL увеличило бы долю выборки, которая была бы приемлема в несколько больших количествах (7 и 12 процентов, соответственно). Если использовать критерий «три-пять», добавление хождения, ухаживания или транспортировки из нескольких шагов до базовых пяти ADL также увеличит долю, которая будет иметь право (на 3, 12 и 14 процентов, соответственно).

Многие сторонники людей с деменциями, связанными с AD, считают, что критерии, основанные на необходимости помощи с некоторыми IADL, должны использоваться в дополнение к критериям ADL для определения приемлемости для услуг LTC. Например, критерий приемлемости IADL, который включен в некоторые частные страховые продукты LTC, — это способность человека принимать лекарства (Lewin-VHI, 1995). Некоторые государственные программы Medicaid используют критерии IADL, такие как способность человека покупать или управлять деньгами (Snow, 1995). Если был использован критерий, основанный на необходимости помощи с двумя или более IADL, 99 процентов выборки будут иметь право на участие. Если бы использовался критерий, основанный на необходимости помощи с тремя или более, то 98 процентов были бы приемлемыми. Почти три четверти (73,2 процента) выборки нарушены во всех восьми IADL.

MMSE использовался для измерения когнитивного статуса (Folstein, Folstein, McHugh, 1975). Мы использовали оценки среза MMSE 23 и выше (мягкие) и 17 и ниже (серьезные), которые использовались Kramer et al. (1985) в Национальном институте эпидемиологического обследования района наблюдения за населением, проведенном в Балтиморе, штат Мэриленд. Мы также использовали более низкое обрезание 12 и ниже, которое клиницисты традиционно используют в качестве руководства для выявления очень тяжелых уровней когнитивных нарушений. Используя эти отсечки, 86,5, 60,5 и 40,9 процента выборки, соответственно, будут включены в пулы приемлемости.

На рисунке 2 показаны изменения в размере подходящих пулов членов выборки с использованием различных комбинаций критериев включения ADL и MMSE. Используя обрезание 23 и ниже, в сочетании с необходимостью помощи с двумя из пяти или двух из шести ADL (с добавлением продолжения), 61,2 процента и 64,5 процента выборки, соответственно, будут иметь право на получение пособий. Используя ограничение 17 и ниже и те же критерии ADL, 48,7% и 50,4% выборки, соответственно, будут иметь право на получение пособий. Используя обрезание 12 и ниже и критерии ADL, будут включены 36,3 и 37,1 процента выборки.

Если в критериях приемлемости указывается, что у человека должны быть нарушения ADL или конкретный балл в тесте на психическое состояние, большая часть выборки включается, чем если критерии используются в комбинации. Например, использование критериев оценки MMSE, равного 23 или менее, составляет дополнительно 25 процентов выборки, имеющей право только на критерии ADL. Использование 17 или более или 12 или более также увеличивает долю выборки, которая имеет право (12 и 5 процентов, соответственно). Несмотря на то, что критерий критерия умственного статуса увеличивает долю выборки, которая будет иметь право на участие, по сравнению с критерием ADL в одиночку, как уже отмечалось, существуют значительные пропорции выборки, которые будут иметь право на основе обоих критериев.

Многие защитники и эксперты по AD и связанные с ними деменции считают, что критерии, основанные на потенциально опасных поведенческих проблемах, должны использоваться для определения права на услуги LTC. Доля людей, которые будут иметь право на основании поведенческих проблем, зависит от того, какие проблемы включены. В таблице 4 показана доля выборки, которая имеет каждую из 19 поведенческих проблем, измеренных в демонстрации.

Предложения, в которых используются критерии, основанные на поведенческих проблемах, сосредоточены на поведении, которое создает угрозы для здоровья или безопасности людей с деменцией, их опекунов или других лиц. Поведенческие проблемы из таблицы 4, которые в целом соответствуют этому определению, «имеют эпизоды необоснованного гнева», «имеют эпизоды боевой готовности», «блуждают или теряются», «разрушают собственность», «участвуют в поведении, потенциально опасном для других», участвует в поведении, потенциально опасном для себя ». Критерии ADL не будут включать всех членов выборки, которые обычно имеют эти пять поведенческих проблем. На рисунке 3 показана доля выборки, которая имеет каждую из пяти поведенческих проблем, но не будет иметь права на основании критериев ADL. Если поведенческие критерии были бы объединены с критериями ADL, относительно большие доли людей как в двух, так и в трех из пяти групп нарушений ADL будут иметь право на получение пособий.

Попечителей спрашивали, требуется ли в типичную неделю человек с деменцией минимальный контроль, дневное наблюдение или круглосуточное наблюдение. Четверть образца была минимальной, 19 процентов — дневной, а 56 процентов — круглосуточным наблюдением. Из выборки, которая нуждалась в круглосуточном наблюдении, 14 процентов не имели бы права, используя критерий потребности в помощи с двумя из пяти ADL, и 27 процентов не были бы допущены к использованию с использованием критерия три-пять.

Мы изучили взаимосвязь между часами неофициального ухода и критериями приемлемости на основе ADL, оценками MMSE и необходимостью контроля. Как показано на рисунке 4, по существу нет разницы в общих часах обслуживания с использованием двух-пяти или трех из пяти критериев ADL (154 против 153 часов соответственно). Однако, по мере увеличения потребности в надзоре, часы неофициальной помощи значительно возрастают. Как показано в таблице 5, членам выборки, которые нуждаются в минимальном контроле, требуется в среднем 79 меньше неофициальных часов помощи в неделю, чем те, кто нуждается в круглосуточном наблюдении.

Как и следовало ожидать, чем больше когнитивные нарушения членов выборки, тем больше их потребность в контроле (данные не показаны). Те, кто нуждается в круглосуточном наблюдении на среднем счете восемь баллов MMSE ниже, чем те, кто нуждается в минимальном контроле. Поскольку показатели MMSE снижаются, также предоставляются увеличенные часы неофициальной помощи. Например, опекуны членов выборки с оценкой MMSE менее 13 проводят в среднем 120 часов в неделю; 94 часа со счетом от 13 до 23; и 75 часов для тех, у кого больше 23.

Эти данные имеют несколько потенциальных последствий для политики. Наиболее ясным является то, что использование нарушений только в базовых пяти ADL в качестве основы для определения приемлемости преимуществ для LTC для домашнего и местного населения для этого образца, даже если нарушения оцениваются как для физических, так и для когнитивных трудностей, не будут содержать людей с относительно тяжелой деменцией (основанные на оценках MMSE), а также те, у которых есть проблемы с поведением, которые могут представлять угрозу для здоровья или безопасности для себя или для других. В этой выборке людей с необратимой деменцией существует прямая связь между снижением показателей MMSE (примерно с указанием более серьезных нарушений) и увеличением продолжительности неофициальной помощи. Поведенческие проблемы с образцом были сообщены опекунами как типичные и настолько повышают вероятность того, что определенное поведение может представлять реальные риски для здоровья и безопасности для человека с деменцией и / или опекуна. Поэтому важно включать поведенческие критерии, связанные с вопросами безопасности (например, имеет необоснованный гнев, имеет боеспособность, блуждает или теряется, разрушает собственность, участвует в поведении, потенциально опасном для других, и участвует в поведении, потенциально опасном для себя) критерии статуса.

Хотя критерии приемлемости IADL могут быть полезны для дифференциации потенциальных пользователей преимущества LTC, они не кажутся полезными при применении к людям с деменцией. Основанные на IADL критерии для определения приемлемости для домашнего и общинного ухода не различают группы лиц с деменцией, чьи потребности могут быть больше, чем другие. Для практических целей нарушения IADL присутствуют у всех лиц в выборке и поэтому имеют ограниченную полезность в качестве критериев приемлемости, если цель состоит в том, чтобы различать уровни нарушения здоровья людей с деменцией.

Использование критериев умственного статуса, таких как отсечки MMSE и критерии ADL, приводит к меньшим пулам прав. В пулах, созданных с использованием каждого обрезания MMSE (≤ 23, ≤ 17 и ≤ 12), незначительное изменение доли получателей льгот, добавленных при применении критериев ADL. Тем не менее, существуют значительные различия в размере подходящих пулов, когда используются различные обрезания MMSE. Например, самое высокое обрезание MMSE (≤ 23), используемое самостоятельно, составляет 86 процентов от выборки. Если критерий из двух пяти ADL используется один, подходящий пул составляет 69 процентов от выборки. Используемый вместе, допустимый пул сокращается до 61 процента от выборки, потому что обрезание MMSE априори уменьшает докризисный пул ADL примерно на 13 процентов.

Интересно отметить, что относительно простой отчет о необходимости наблюдения (то есть минимальный, дневной, круглосуточный) выявил несколько схожих категорий людей с деменцией по сравнению с критериями ADL. Например, 2096 человек были включены в группу, требующую минимального надзора (в среднем 97,1 часа в неделю) против 2665 человек, нуждающихся в минимальной помощи (в среднем 114 часов в неделю) с одним из пяти ADL. 1 581 человек с деменцией, требующей дневной помощи (в среднем 129 часов в неделю), были меньшей группой с меньшими потребностями в медицинской помощи, чем 2 386 человек, которые нуждались в помощи (в среднем 153 часа в неделю) с использованием двух-пяти или трех из пяти критериев ADL. Наконец, 4739 человек, нуждающихся в круглосуточной помощи (в среднем 176 часов в неделю), примерно эквивалентны средним 172 часам в неделю, которые проводят уход, чтобы помочь 3 403 людям с деменцией, нуждающимся в помощи с четырьмя из пяти или пяти из пяти ADL.

Идентификация людей, имеющих право на получение потенциальной выгоды LTC с использованием ментального статуса, ADL или поведенческих критериев, по-видимому, требует определенной профессиональной оценки, которая способствует административным расходам программы. Хотя использование оценки психического статуса в сочетании с относительно простым документом, подтверждающим потребность в надзоре, было бы гораздо более простым и менее дорогостоящим способом определения права на участие, оно, как правило, недооценивало тех, кто нуждается в помощи, используя наиболее распространенные критерии ADL (т. Е. два из пяти или трех из пяти). Хотя возможно, что критерий приемлемости для наблюдения может быть применим к другим, кроме сумасшедших групп населения, которым может понадобиться ЛТК, вероятно, потребуются другие критерии. Например, потребность в практической помощи из-за физических нарушений в сознательно неповрежденном человеке не обязательно будет классифицироваться как «необходимость в надзоре».

Критерии приемлемости отражают общественные суждения о том, кто должен получать выгоду и могут использоваться для расширения или ограничения доступа к ним. Мы использовали средний общий срок ухода, который помогал людям с деменцией в качестве индикатора потенциального влияния различных критериев приемлемости для лиц, осуществляющих уход. Время, потраченное на помощь человеку с деменцией, может значительно варьироваться в зависимости от индивидуальных забот, предпочтений и мотивации. Но среднее время ухода является грубым индикатором ресурсов LTC, израсходованных на поддержание человека с деменцией в сообществе, что является основной целью преимущества LTC на уровне сообщества. Как и у лиц с функциональными нарушениями в целом, и особенно с необратимыми нарушениями деменции, неформальные опекуны обеспечивают подавляющее большинство ЛТК. Было подсчитано, что примерно три четверти общей стоимости ухода за лицами, проживающими в общинах с AD, несет неформальная система помощи (Rice et al., 1993).

Хотя характеристики человека с деменцией — это триггеры правомочности, лица, осуществляющие уход, также полагаются на политику, влияющую на людей с деменцией. Если смотреть с точки зрения попечителя-часов, нет никакой разницы в среднем количестве времени, потраченного на помощь людям с деменцией, которые квалифицируются с использованием двух-пяти или трех из пяти критериев ADL. Но снижение критерия до двух из пяти нарушений ADL увеличивает допустимый пул на 15 процентов. Например, если целью политики является ограничение потенциальных затрат на выгоды, то использование критерия три-пять может быть уместным.

Представленный здесь анализ только указывает на возможность использования LTC и других преимуществ, основанных на расширении или сокращении приемлемого пула этой выборки людей с деменцией с использованием сочетаний критериев. Изучение моделей использования услуг у людей с деменцией свидетельствует о том, что эта группа отражает остальную часть пожилого населения тем, что они используют минимальные объемы формальных услуг (Yordi et al., 1997; Weinberger et al., 1993b; Biegel et al. , 1993; Malone Beach, Zarit and Spore, 1992; Bass, Looman и Ehrlich, 1992; Gonyea and Silverstein, 1991; Coyne 1991, Montgomery and Borgatta, 1989; Lawton, Brody и Saperstein, 1989). Использование такого преимущества, как услуги LTC, не устраняется этими анализами, и поэтому невозможно оценить, какое влияние могут оказать различные критерии отбора на фактическое использование выгоды.

Патрик Фокс и Xiulan Zhang находятся в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. Кэти Маслоу с Ассоциацией Альцгеймера. Это исследование было поддержано грантом Конгресса США по оценке технологий. Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды Калифорнийского университета, Сан-Франциско, Ассоциации Альцгеймера или Управления финансирования здравоохранения (HCFA).

Запросы на перепечатку: Патрик Фокс, доктор философии, профессор социологии в резиденции Калифорнийского университета, Сан-Франциско, Калифорния, 94143-0646. E-mail: pf1965@itsa.ucsf.edu

1 — помощь не требуется; 2 — нужна какая-то помощь; Требуется 3-кратная помощь.

ИСТОЧНИК: UCSF / IHA Проект Medicare по болезням Альцгеймера по исследованиям и исследованиям болезней, 1989 год.

ПРИМЕЧАНИЯ: N = 8 437; средний возраст = 79,0, стандартное отклонение = 8,0. HMO — организация по поддержанию здоровья.

ИСТОЧНИК: IHA / UCSF Medicare Болезнь Альцгеймера Показатели базовых данных, 1995.

В нескольких минутах ходьбы.

ПРИМЕЧАНИЕ: N = 8,437.

ИСТОЧНИК: IHA / UCSF Medicare Болезнь Альцгеймера Показатели базовых данных, 1995.

ПРИМЕЧАНИЕ: N = 8,437.

ИСТОЧНИК: IHA / UCSF Medicare Болезнь Альцгеймера Показатели базовых данных, 1995.

ПРИМЕЧАНИЕ: N = 8 416.

ИСТОЧНИК: IHA / UCSF Medicare Болезнь Альцгеймера Показатели базовых данных, 1995.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *