Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Управление случаем, Факторы риска клиента и использование службы

Case Management, Client Risk Factors, and Service Use
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194486/

Шесть «чистых» видов деятельности case-manager идентифицируются с использованием данных диаграммы из 922 случаев в демонстрации болезни Медикэр Альцгеймера. Связь между действиями менеджера case-manager и характеристиками клиента, а также между действиями менеджера case-manager и результатами использования сервиса используется для проверки прогностической достоверности. Деятельность «Case-manager» обычно больше связана с опекуном, чем с характеристиками клиента. Мониторинг и управление услугами были защищены от размещения дома престарелых. Клинический уход был защищен от госпитализации. Понимание того, как дифференцируется управление случаями, может улучшить кадровое обеспечение, протокол лечения и результаты обслуживания клиентов.

Термин «управление случаями» пришел к описанию метода организации фрагментированной группы поставщиков услуг (а иногда и источников финансирования) в пункте предоставления услуг. Одним из стимулов для первоначального роста этого подхода было расширение возможностей ухода на уровне общины для лиц, нуждающихся в определенной форме долгосрочного ухода (Weil and Karls, 1985). Руководители случаев в этих программах могут определять право на получение пособия и разрабатывать планы ухода для тех, кто хочет оставаться вне дома престарелых. В более ограниченном масштабе функции управления случаями стали распространяться на интерфейс между неотложной помощью (и даже первичной медико-санитарной помощью) и множеством услуг по уходу в общинах. Общественные услуги включают квалифицированную медицинскую помощь, такую ​​как дома для здоровья и дома престарелых, а также «неквалифицированный уход», такой как уход за интернатом, дневной уход, программы питания и услуги домохозяйки / хореста. Управление случаями в этом контексте может варьироваться от простых рефералов до обслуживания точки обмена информацией между несколькими провайдерами. Включение управления случаями в предоставление медицинских услуг стимулируется: (а) признанием того, что большое количество пожилых людей с хроническими заболеваниями требует лечения, которое не подходит для условий неотложной помощи; (б) финансирование ухода на дому и на уровне общин из программ отказа от помощи в программе Medicaid; (c) успехи в медицинской практике, которые привели к тому, что многие виды медицинской и хирургической помощи практиковались вне больницы в общинных или домашних условиях; и (d) признание проблем связи между поставщиками первичной медико-санитарной помощи и медицинскими специалистами и другими поставщиками (Applebaum and Austin, 1990; Mor, Piette, Fleitmann, 1989; Rothman, 1992).

Управление случаями в настоящее время считается ключевым компонентом предоставления услуг по долгосрочному уходу и как возможное дополнение к первичной медико-санитарной помощи в управляемых системах здравоохранения (Grower, 1997; Kane, 1985). Кроме того, набирают обороты команды по ведению больницы и кормящие дома. Полезность управления случаями основывается скорее на его юридической силе, чем на научно подтвержденном успехе. Две основные оценки вмешательств на уровне сообществ на основе сообществ, демонстрация Channeling (см., Kemper, 1990) и демонстрация болезни Medicare Alzheimer’s (Newcomer et al., 1992), а также ряд других демонстраций с использованием управления случаями (см. Berkeley Planning Associates 1986, Kemper, 1988; Kemper, 1990; Mathematica Policy Research, Inc., 1986; Weissert, 1985; Weissert, 1988), как правило, не смогли найти экономия средств, возникающая в результате вмешательств, проводимых менеджерами по случаям. Эти программы, особенно те, которые могут возместить коммунальные услуги, показали, что они могут улучшить доступ к услугам сообщества и использовать их.

Несколько исследований, проведенных в Великобритании, нашли терапевтический эффект. Уже в 1970 году британские исследователи пришли к выводу, что предоставление услуг поддержки семьям пожилых людей с деменцией позволяет им справляться дольше и, таким образом, поддерживать старейшин дома (Sainsbury and Grad de Alarcon, 1970). В последнее время общесистемные исследования в таких поселках, как Глостер, Восточный Кент и Эдинбург, показали, что благодаря ранним интенсивным усилиям по ведению больных количество госпитальных госпитализаций сократилось на 60 процентов, а пребывание в больнице было короче и вероятность приема в стационарную помощь существенно снизилась (Barker, 1985; Davies, 1988). Анекдотические исследования, которые измеряют нагрузку на уход и удовлетворение услугами, также дали положительные результаты (Gilhooly, 1984).

Сфокусировавшись на переменных, предсказывающих положительные результаты, британские исследователи (в отличие от исследований в Соединенных Штатах) стали исследовать «основные задачи управления случаями» и пришли к выводу, что «важность признания основных задач заключается в том, что их эффективность напрямую влияет на большинство аспектов эффективности »(Дэвис, 1988). Британская литература отражает попытки глубже проникнуть в многомерные, управленческие, координационные и клинические функции управления делами. Определенные факторы, которые могут повлиять на результаты службы управления случаями, включают профессиональную подготовку руководителей дел, порядок установления целей и установленных приоритетов, степень, в которой руководители случаев контролируют финансы, организацию их текущих задач и повседневной деятельности, а также осуществление брокерской или консолидированной модели управления делами (Davidson, Moscovice, McCaffrey, 1989; Malone Beach, Zarit and Spore, 1992).

Столкнувшись с несогласованными выводами о эффективности управления случаями и продолжающимся расширением этой функции на протяжении всей системы предоставления услуг в области здравоохранения и долгосрочного ухода в Соединенных Штатах, новые исследования по управлению случаями стали уделять больше внимания конкретным практикам, проводимым с учетом факторов. Это взяло несколько форм. Один из подходов состоит в том, чтобы углубить профессиональную подготовку, управленческие, координационные и клинические функции управления случаями, как это было сделано в Великобритании. Другие подходы измеряют связи между характеристиками клиента и действиями менеджера случая и результирующими результатами этого взаимодействия (см., Cambridge, 1992; Davies, 1988; U.S. Office Office Technology Assessment, 1990).

Эта статья следует этому последнему подходу, используя данные диаграммы менеджера случаев, чтобы фиксировать активность менеджера case-manager. Цель состоит в том, чтобы сначала создать типологию деятельности case-manager, а затем изучить степень, в которой различные типы действий менеджера case-клиента связаны с характеристиками клиента, и оценить степень, в которой эти действия связаны с клиентом и опекуном результаты использования услуг. Эта работа имеет как методологические, так и практические применения. Текущая практика, особенно в соответствии с приведенными выше демонстрационными программами, ограничивает дискреционное поведение менеджеров дел и требует, чтобы определенные сегменты времени были связаны с рутинными задачами. Акцент, который уделяется конкретному клиенту управляющим случаем, обычно не измеряется в большинстве исследований, поскольку управление случаем рассматривается как недифференцированная деятельность. Такое связывание неявно рассматривает каждый контакт как эквивалентный. Разделение деятельности и контактов дает возможность более точно соответствовать активности и потребностям и отслеживать некоторые последствия, возникающие в результате встреч. Понимание того, когда и как дифференцируется управление случаями, а также последствия клиентуры и кадрового обеспечения этой дифференциации, должны быть полезны при разработке программ управления случаями и протоколов лечения, а также в получении более чувствительного измерения эффективности программы управления случаями.

Независимо от того, находятся ли в области психического здоровья, здравоохранения, реабилитации, синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) или старения, менеджеры случаев обычно выполняют общий набор последовательных и часто перекрывающихся функций (Rothman, 1992). Они обычно включают подмножество следующих семи задач (см. Applebaum and Austin, 1990, Cambridge, 1992; Capitman, Haskins, Bernstein, 1986; Geron and Chassler, 1995; Piette et al., 1992):

Скрининг и выявление случаев заболевания включают определение приемлемости и могут основываться на когнитивном и функциональном статусе, географии, финансовой приемлемости и реже, отсутствии имеющейся неофициальной поддержки.

Всесторонняя оценка включает сбор подробной информации о потребностях и ресурсах клиентов с использованием системного протокола. Получена базовая демографическая информация, и протокол может использоваться для определения социальной ситуации, физического, психического и психологического функционирования человека и финансовых ресурсов. Ранним идеалом было вовлечение многодисциплинарной команды в оценку. Как правило, один человек завершает оценку, а консультации доступны у других специалистов, чтобы помочь перевести оценку в план ухода.

Основной задачей планирования обслуживания является выявление ресурсов для каждой области, которая была обнаружена во время оценки, и определить процесс, с помощью которого клиенты связаны с этими ресурсами. План ухода следует пересмотреть на основе дополнительной информации, которая может быть получена в ходе ухода, особенно при переоценке.

Для осуществления плана ухода требуется координация услуг и включает в себя определение сложного комплекса мероприятий для удовлетворения каждой из нескольких областей потребностей и координации поставщиков для удовлетворения этих потребностей. Деятельность варьируется от направления рефералов, оказания помощи клиенту и / или опекуну в приобретении услуг, согласования с поставщиками в отношении типа и количества услуг и авторизации оплаты услуг.

Мониторинг характеризуется телефонными контактами и домашними визитами для постоянного контроля качества обслуживания, предоставляемого поставщиками в домашних условиях.

Повторная оценка должна происходить через регулярные промежутки времени, хотя длина интервала зависит от характеристик и потребностей клиента. Интервал в 6 месяцев считается средним для управления случаями длительного лечения. Переоценка также может быть вызвана событиями в жизни клиентов или опекунов или изменениями статуса клиента, такими как смерть опекуна или крупная госпитализация.

Плановые выбросы редко указываются для долгосрочных клиентов, работающих в общинах. Однако планирование выплат часто является необходимым процессом, когда финансирование управления случаями привязано к определенной услуге (например, медицинская помощь на дому, оплачиваемая Medicare), если она связана с размещением клиента в доме престарелых или при содействии жизни или в отношении до пребывания в больнице.

Хотя каждая из этих функций, вероятно, будет выполняться менеджерами случаев в какой-то момент с каждым клиентом, может быть широкая широта в отношении того, как эти задачи реализованы, и даже в том, предоставляет ли один менеджер случаев все эти функции. Руководители случаев могут также иметь прямые служебные роли, такие как обучение клиентов и воспитателей при использовании вспомогательных средств или оборудования или в том, как обращаться к другим ресурсам сообщества.

Другим источником вариаций среди программ и менеджеров случаев является то, как они реализуют свои роли. Например, интервалы переоценки могут различаться, как и критерии, которые могут вызвать переоценку, или протоколы, которые определяют, как собираются данные. Планирование заботы, такое как решение о институционализации клиента, является еще одним источником вариаций, на который еще больше влияют переговоры между управляющим делами и неформальной сетью клиента. Признавая множество источников потенциальных изменений в реализации управления случаями, этот анализ использует опыт работы одной многострановой демонстрационной программы для ограничения вариации на практике. Эта программа известна как «Демонстрация оценки болезни Альцгеймера» (MADDE). MADDE действовал с декабря 1989 года по ноябрь 1994 года. Были реализованы две модели управления случаями. Они отличались соотношением между менеджерами-клиентами и потоками расходов на обслуживание для каждого клиента. Сайты модели A, работающие с соотношением «клиент-клиент» от 1 до 100 клиентов, имели ежемесячный лимит возмещения абонентской помощи или ограничение около 300 долларов США в месяц на каждого клиента. Сайты модели B, работающие с соотношением «клиент-клиент» в целевом случае, равнялись 1:30 и имели чуть более высокий лимит возмещения около 500 долларов США в месяц на одного клиента. Острые заботы и другие квалифицированные услуги по уходу, обычно покрываемые Medicare, по-прежнему были возмещены, но не были под контролем менеджеров по случаям в любой из этих моделей.1 Руководители случаев в обеих моделях использовали один и тот же базовый инструмент оценки. Сайты в каждой модели следовали аналогичным протоколам относительно частоты запланированных периодических контактов. В моделях B-сайтов по-разному наблюдались более частые плановые посещения. Все сайты проводили ежегодные переоценки. Руководители дел были преимущественно (если не исключительно) социальными работниками в семи из восьми сайтов. Остальные сотрудники сайта были исключительно медсестрами.

Зачисление в MADDE было добровольным. Кандидаты должны были иметь сертифицированный врач диагноз необратимой деменции, быть зарегистрированным (или иметь право на) как части A, так и B Medicare и проживать в зоне водосбора демонстрационного участка. Участники программы имели право на получение услуг по управлению случаями от регистрации до конца демонстрации, если они оставались жителями сообщества. Управление делами было отозвано в течение 60 дней после размещения постоянного дома для престарелых.

Услуги, возложенные на демонстрацию, включали дневной уход для взрослых; домохозяйка / личная гигиена; ведение домашнего хозяйства; общая работа (т. е. тяжелая очистка); ремонт и обслуживание дома; сопутствующие услуги, такие как дружеское посещение или уход, в то время как опекун посещал образовательные и / или вспомогательные группы; домашние блюда; непредвиденная транспортировка для клиента; адаптивное и вспомогательное оборудование; медицинские принадлежности в сочетании с квалифицированным и неквалифицированным домом на дому; расходные материалы для ухода; и изменения безопасности в доме2.

Клиенты и / или опекун заплатили 20-процентную доплату за любые используемые демонстрационные услуги (сооплата была отклонена для участников Medicaid). Службы управления временем и службы поддержки персонала были покрыты административным бюджетом программы и не были включены в ежемесячные лимиты расходов клиента. Службы поддержки включали обучение и обучение воспитателей, группы поддержки опекунов, службы охраны психического здоровья и консультирования семьи, а также доставку воспитателей в группы образования и поддержки. Эти службы поддержки обычно предоставлялись кем-то, кроме менеджера по работе с клиентом, хотя некоторые сайты использовали менеджеров случаев для проведения групповых тренингов.

Ежегодные данные оценки собирались участникам программы (и контрольной группе) максимум на 3 года, даже если их регистрация была более продолжительной. Общее число участников демонстрации составило 8 141 человек, половина из которых были рандомизированы в группу демонстрационного лечения и имели право на управление случаями и общественное обслуживание. Для обзора диаграммы была выбрана вероятностная выборка из 1000 участников группы лечения (приблизительно 125 случаев на сайт). Относительно равное количество случаев по сайту использовалось для обеспечения того, чтобы опыт одного сайта не доминировал над наблюдаемыми закономерностями или эффектами. Этот образец был проверен на соответствие критериям, основанным на этих критериях: участие в демонстрации в течение как минимум 6 месяцев (для обеспечения, по крайней мере, минимального воздействия на деятельность менеджера по случаям); никаких изменений в неформальном воспитателе (для обеспечения непрерывности взаимоотношений с клиентом / опекуном с менеджером дела) и одного основного менеджера случаев в течение большей части времени на демонстрации (опять же для обеспечения непрерывности ухода). Из 1000 выборочных случаев 922 соответствовали этим критериям, причем 893 имели полные наборы данных по большинству интересующих переменных переменных оценки в этих анализах. Полученный образец достаточно большой (с мощностью 0,8 и альфой 0,55 с двумя хвостами), чтобы обнаружить размер эффекта .2 стандартных отклонения между двумя демонстрационными моделями. Сравнение между демонстрационными моделями было встроено в проект, чтобы дать возможность проверить чувствительность типологии к изменениям в зависимости от нагрузки.

Непрерывность оказания помощи была подчеркнута при выборе случаев в качестве гарантии против необходимости перезапуска процессов планирования оценки и ухода из-за изменений в лицах, осуществляющих уход, или руководителей случаев. Считалось, что такая утилизация действий менеджера case потенциально усекает диапазон действий менеджера case-manager, которые в противном случае могли бы наблюдаться в установившемся клиенте.

Информация о диаграммах каждого клиента-исследователя была обобщена в списке кодов деятельности менеджера случаев. Это включало описание проблем (-ов) клиентов и других потребностей, оценку того, была ли эта встреча кризисом или текущей ситуацией, а также перечень выполняемых мероприятий. Перечень этих видов деятельности включен в Таблицу 1 вместе со средними и стандартными отклонениями этих мер. Элементы состоят из счета каждого вида деятельности. Данные диаграммы, к которым применялись эти инструменты, охватывали проблемы клиента, определенные при демонстрационном зачислении и в течение первого года участия (или периода участия, если менее 1 года).

Данные клиента и опекуна были получены из интервью с базовыми оценками, проведенными с основным опекуном клиента. Эти инструменты включают данные о здоровье и функциональном статусе клиентов, измеренные по версии шкалы повседневной жизни Катца (ADL) (Katz and Akpom, 1976); Практическая деятельность ежедневной жизни (IADL) Лоутона и Броуди (Lawton and Brody, 1969); клиентский когнитивный статус, измеряемый мини-психическим статусом (Folstein, Folstein, McHugh, 1975); поведенческие проблемы клиента оценивались с использованием адаптации индекса, разработанного Заритом, Тоддом и Заритом (1986); состояние здоровья воспитателя, измеренное согласно вышеизложенному; бремя по уходу за ребенком, измеренное пересмотренной версией шкалы бремени ухода Зарита (Зарит, Реверн и Бах Петерсон, 1980 год); депрессивная депрессия, выраженная краткой версией шкалы гериатрической депрессии (Yesavage, Brink, Lum, et al., 1983); и использование услуг. Эти шкалы и индексы широко признаны и используются из-за их надежности и прогностической достоверности. Диапазоны шкалы и клинически нормированные точки резания, если таковые имеются, показаны в таблице 2.

Дополнительные данные для клиента и опекуна включали:

Возраст.

Образовательный уровень.

Этнос.

Пол.

Доход.

Продолжительность оплачиваемой работы в неделю по уходу.

Оплачиваемые рабочие перерывы.

Страхование.

Жизнеустройства.

Семейное положение.

Связь между клиентом и опекуном.

Размер сети поддержки.

Неудовлетворенные задачи ADL / IADL.

Меры клиента обычно следуют структуре предрасположенности, возможности и необходимости характеристик клиентов (Anderson and Newman, 1973). Признавая, что исследование включает клиентов с деменцией, рамочная программа была расширена и включает в себя характеристики опекуна.

Использование услуг, переменная результата в анализе, включает в себя как коммунальные услуги (например, дневной уход за взрослыми, персональный уход, услуги сопутствующих услуг, так и домашние услуги домохозяйства) и медицинское обслуживание (например, больница, медсестра, дом престарелых). Данные об использовании услуг были получены во всех оценках в рамках интервью с лицами, осуществляющими уход. Для этих анализов использование услуг было получено из 6-месячной оценки, чтобы позволить отслеживать шаблоны использования услуг, которые могут быть связаны с деятельностью менеджера case-manager. Образец, заполняющий этот инструмент, меньше, чем исходный образец из-за смерти и ухода за домашним животным в течение 6-месячного периода. Описательная статистика по показателям клиента, опекуна и обслуживания приведена в таблице 2.

Действия, предпринятые каждым менеджером случая для решения проблем, связанных с представлением клиентов или опекунов, были закодированы RN / MPH и MSW / MSG в список включенных более чем 200 категорий, описывающих проблемы клиентов и действия по уходу, 54 из которых представляли деятельность менеджера case-manager. Оставшиеся категории описывали проблемы ухода и клиента. Затем переменные, описывающие деятельность case-manager, были проанализированы с учетом факторов, чтобы создать типологию «чистых» типов управления случаями. Было использовано несколько различных методов факторного анализа (как в исследовательском, так и подтверждающем). В конце концов, главный факторный анализ с промоутерной ротацией дал шестифакторное решение, в котором каждый фактор представлял собой особый подход к делу. Особым преимуществом перспективного подхода в этих анализах является то, что он создает факторы, которые могут коррелировать друг с другом. Это согласуется с теоретическим предположением о том, что подходы к управлению случаями не являются независимыми в клинической практике. (Другие подходы к факторному анализу обычно используют ортогональное вращение и производят факторы, которые имеют некоррелированные компоненты.) Было показано, что промаксные вращения обеспечивают лучшие результаты в этих ситуациях, поскольку основные факторы коррелируют (Hatcher, 1994). Корреляция или загрузка каждой переменной с коэффициентом показаны в таблице 3. Все факторы подвергались процедуре масштабирования, в которой альфа-статистика Хронбаха для каждого фактора составляла от 0,67 до 0,78. Критериальное значение 30 (или .3 × 100) или выше требовалось до того, как переменная была включена в коэффициент. Переменная может быть включена в несколько факторов, если она достигла 30-го уровня критерия для каждого фактора. Двадцать из 54 пунктов не смогли достичь этого критериального уровня по любому фактору и впоследствии были исключены из дальнейшего анализа.

Факторные решения используют клиента как единицу анализа и, таким образом, отражают суммирование всех действий менеджера case-manager с каждым клиентом в течение первого года их участия. Случаи из обеих демонстрационных моделей были объединены вместе, так что проектный эффект от отношения клиента к менеджеру-менеджеру не исключал бы диапазон видов деятельности, которые могли бы наблюдаться. Производные факторы описываются как «чистые» типы практики на рисунке 1. Каждый клиент или случай потенциально подвергается воздействию одного или нескольких из этих чистых типов, поскольку их потребности, вероятно, будут меняться со временем, а типы управления случаями могут быть скорректированы с учетом этого новый уровень потребности. Эта дифференциальная подверженность учитывается при анализе, поскольку показатели фактора для любого клиента представляют собой их взвешенное воздействие на каждый тип практики.

В основе разработки типологии деятельности по ведению дел лежит предположение о том, что для удовлетворения потребностей клиента или лица, осуществляющего уход, существует определенный подход к деятельности. Анализ в Таблице 4 показывает, насколько эти действия связаны с характеристиками клиента и опекуна, полученными на инструментах базовой оценки, обсуждавшихся ранее. Эти результаты показаны с использованием стандартизованных коэффициентов регрессии для представления относительной важности каждого атрибута в его сочетании с оценкой фактора активности case-manager. Отдельные регрессионные модели выполнялись с каждым фактором, используемым в качестве зависимой переменной. Модели, показанные в таблице 4, использовали коэффициенты активности случай-менеджера, рассчитанные для клиентов на базовом уровне и через 6 месяцев на демонстрации. 3 Такие меры, как функциональность или когнитивный статус, которые могут измениться с одной оценки на следующую (и которая в среднем изменилась со временем) не имеют существенных ассоциаций с деятельностью управляющего делами более 6 месяцев. Атрибуты, такие как отношения опекуна, которые не могут быть изменены правилами отбора случая, скорее всего, отражают значительные ассоциации в течение нескольких периодов (если они вообще имеют какую-либо связь).

Проблема интерпретации в этом анализе заключается в том, были ли какие-либо атрибуты клиента или опекуна уникальными или преимущественно связаны с одним или небольшим количеством типов менеджеров case-manager. Мера, которая либо равно присутствует на всех, либо отсутствует во всех факторах, предполагает, что этот атрибут не является уникальным влиянием на стиль или деятельность менеджера. Когнитивный статус иллюстрирует эту проблему. В этих моделях использовалось несколько показателей когнитивного статуса, причем более серьезное нарушение было нулевым. Пять из шести факторов показали довольно существенные ассоциации с клиентами, которые были более серьезно когнитивно ослаблены, как измерено на одном или нескольких из этих альтернативных показателей. Такой результат может быть полезен для населения, которое включает в себя клиентов как с деменцией, так и без нее, но в ситуации, когда все клиенты имеют деменцию, это обеспечивает небольшую дискриминацию.

Функциональный статус клиента и атрибуты опекуна предоставляют измерения с некоторой очевидной зависимостью от действий менеджера case-manager. Ограничения в ADL были положительно связаны с рутинным мониторингом и негативно связаны (хотя и с небольшим коэффициентом) с большинством других подходов. Имея неудовлетворенную помощь, потребности в задачах IADL имели незначительную связь с двумя факторами. Атрибуты Caregiver показали больше вариаций факторов риска. Ограничение IADL среди лиц, обеспечивающих уход, было важным ковариатом для четырех факторов, тогда как ограничение ADL (гораздо менее распространенное в группе по уходу) было положительно связано только с одним. Депрессия, предполагаемый фактор риска для опекунов, имела очевидную связь с фактором 1 (отрицательный) и фактором 6 (положительный). Вопросы, связанные с поддержанием статуса занятости, затрагивающие почти половину лиц, обеспечивающих уход, и целевой риск программы, не были поразительным ковариантом для любого фактора. Размер сети социальной поддержки и взаимоотношений с опекунами — это два аспекта, которые, как представляется, помогают инициировать ответ администратора case-manager. Более крупные сети были связаны с факторами 1 и 6. Регулярный мониторинг был менее вероятным, если опекун не был супругом или ребенком клиента. Подход к кризисной интервенции был более вероятным, когда другие родственники или не родственники были опекунами. Компоненты отношения к клиенту к случайным менеджерам были последовательно связаны с двумя подходами: факторы 4 и 6 были несколько более вероятными среди тех, кто был в модели 1: 100, хотя большая часть этих отношений привязана к сайту Иллинойса, который (как отмечалось ранее ) использовали только руководителей медсестер.

По оценкам, модели логистической регрессии проверяют многовариантное сравнение каждого фактора с выбранными результатами использования услуг. В анализах использовались атрибуты базового клиента и опекуна (показанные ранее в таблице 2) в качестве контрольных переменных. Они были включены в уравнения, в которых все регистровые коэффициенты фактора случайного менеджера использовались как независимые или предикторные переменные. Зависимой переменной было наличие или отсутствие использования услуги в течение 6-месячного периода после базовой линии. Отдельные наборы уравнений были рассчитаны для каждой из семи услуг, показанных в таблице 5. Для выражения в представлении коэффициенты шансов для каждого фактора случай-менеджера были взяты из каждого из этих семи отдельных уравнений и суммированы в таблице 5. Коэффициенты шансов (OR) показывают вероятность использования в течение первых 6 месяцев после регистрации, контролируя характеристики клиента и опекуна. Значения для ковариаций не показаны.

При интерпретации отношений между типами менеджеров case и результатов обслуживания важно не вызывать причинно-следственных связей, так как действия case-manager могут происходить в ответ на зависящие от времени изменения статуса, которые не учитываются в статических измерениях клиента и (собранный только с интервалом в 6 месяцев в этом проекте), контролируемый в анализе. Более того, деятельность случай-менеджера не полностью зависит от задач, необходимых для выполнения определенных услуг, в частности управления услугами. С помощью этих квалификаций анализ результатов обслуживания показывает структуру отношений, которая намного более различна среди типов активности case-manager, чем это верно для отношений между измеренными атрибутами клиента и опекуна.

Активность регулярного мониторинга (фактор 1), как и следовало ожидать, статистически и положительно связана с финансируемыми на дому услугами по уходу на дому: домохозяйкой, спутником и личной заботой. Это также связано с лицами, получающими сестринские услуги. Взрослый дневной уход, один среди пособий, финансируемых за счет демонстраций, не имел существенного отношения к любому типу «случай-менеджер». Обучение соискателей (фактор 2), хотя и не связано с «прямыми» услугами, менее вероятно, возникает при использовании сопутствующих услуг. Эта взаимосвязь согласуется с предположением, что клиенты сопутствующих услуг, как правило, менее характеризуются поведенческими и другими проблемами, которые могут потребовать обучения по уходу. Кризисное вмешательство (фактор 3) — это счетчик обратного контроля с уменьшенной вероятностью использования компаньона и домохозяйки. Фактор 4, деятельность по поддержке сестринского ухода и опекуна, параллельна фактору 1 с позитивным отношением к использованию персональной медицинской помощи, но имеет меньшую вероятность получения услуг домохозяйства. Расширение возможностей опекуна (фактор 5) снижает вероятность получения услуг домохозяйства и никакого отношения к другим услугам. Деятельность по обеспечению здоровья и размещения клиентов (фактор 6) связана с уменьшенной вероятностью одной общественной службы и не имеет существенного отношения к другим.

Службы домашнего ухода и больничные услуги, остальные услуги в таблице 3 отражают два разных аспекта деятельности демонстрационной программы. Явная цель демонстрации заключалась в том, чтобы сократить размещение домов престарелых. С другой стороны, госпитализация рассматривалась как находящаяся вне контроля управляющего делами. Только три фактора активности случай-менеджер имеют статистически значимые отношения с использованием медицинских услуг. Регулярный мониторинг услуг, преобладающий режим ведения дел, был связан с меньшей вероятностью размещения дома престарелых. Клинический уход был связан с более низкой ставкой госпитализации. Деятельность в области здоровья и размещения клиентов была связана с большей вероятностью использования больниц. В этом случае направление действия очень вероятно, что менеджер случая отвечает на эти ситуации, а не вызывает их.

Разделение деятельности case-manager на составные части интуитивно привлекает оценку программы, поскольку она может обеспечить более чувствительное сравнение результатов клиента относительно необходимой и предоставленной помощи, чем простая мера, указывающая на участие в программе. Можно утверждать, что на практике этот поэтапный подход к деятельности, как правило, выполняется. Аналитическая задача, рассматриваемая в этой статье, заключается в том, как документировать и представлять эти многогранные мероприятия в оценочных исследованиях. Принятый подход заключался в том, чтобы создать профиль видов деятельности по управлению случаями, полученных образцом клиентов, где воздействие каждого клиента на управление случаем было взвешено или распределено между различными видами деятельности, которые произошли в течение 6-12 месяцев регистрации , Было идентифицировано шесть чистых видов деятельности case-manager, причем обычным сервисом является наиболее распространенная функция. Среди переменных, нагруженных этим фактором, проводились базовые и полугодовые оценки, пересматривались планы ухода, поддерживались постоянные контакты с поставщиками услуг и осуществлялись мониторинг проблем с поставщиками услуг. Это преобладающая деятельность, вокруг которой разрабатываются MADDE (и большинство демонстраций для управления случаями на уровне сообщества). Ожидается, что руководители дел, рассмотренные в этих анализах, будут следовать регулярному протоколу контактов с клиентом (например, ежеквартальные или полугодовые домашние визиты, ежемесячные телефонные контакты и другие контакты по мере необходимости), а также помогать им в использовании преимуществ программы для сообщества. Частота контактов варьировалась между двумя наборами демонстрационных моделей, но была одинаковой среди четырех сайтов в каждой модели. В течение первых месяцев после регистрации в программе значительная часть времени менеджера случая с клиентом, независимо от модели, была поглощена этими основными видами деятельности.

В этих обстоятельствах неудивительно, что клиентские атрибуты (таблица 4) мало связаны с деятельностью по «рутинному мониторингу», поскольку большинство клиентов привлекают внимание этого менеджера. В равной степени понятно, что эта модальность связана с клиентами в рамках преимуществ сообщества. Короче говоря, очевидно, что поведение менеджера case существенно зависит от протокола программы (например, от частоты контактов с клиентом, отслеживаемых преимуществ). Однако есть свидетельства того, что руководители случаев могли также осуществлять дискреционное поведение. Эти виды деятельности представлены различными формами обучения, обучения и расширения прав и возможностей опекунов. Эти виды деятельности могут быть краткосрочными и конкретными для конкретных ситуаций, связанных с клиентом или опекуном. Похоже, что ощутимые последствия этих действий, если таковые имеются, касаются размеров ухода или благополучия, не измеряемых в этих анализах результатов использования услуг. Например, эти мероприятия связаны с использованием групп поддержки и других добровольных программ, которые могут быть очень полезными для участников.

Еще один из чистых типов был назван кризисным вмешательством. Этот подход представляет собой класс действий, в результате которых менеджеры triaged их отношения с клиентом к менее чем рутинному мониторингу. Клиенты кризисной интервенции, как правило, несколько менее когнитивно нарушены, чем те, которые находятся в режиме обычного мониторинга, и, как сообщается, с большей вероятностью могут оставаться в одиночестве безопасно (таблица 4). Важно, пожалуй, то, что подход кризисной интервенции более распространен среди лиц, не являющихся супругами и не относящимися к семье, и не имеет никакого отношения ни к сообществу демонстраций, ни к услугам службы здравоохранения. Назначение клиента на этот подход может отражать ограничение доступа к управлению случаями и вводить риск снижения уровня осведомленности о статусе клиента. Тем не менее, в течение 1-летнего окна отслеживания, используемого в этих анализах, демонстрационные данные свидетельствуют о том, что клиенты не пострадали от таких неблагоприятных последствий, как высокая вероятность госпитализации или вероятность размещения на дому. Как только переход из режима кризисной интервенции в режим обычного контроля остается неопределенным. Имеются ли долгосрочные неблагоприятные последствия для состояния здоровья клиента или результатов ухода за больными, вызванные недостаточными условиями, или независимо от того, работают ли опекуны, не относящиеся к семье, по волюнтаристским нормам, которые могут быть более легко нарушены, если произойдет внезапное изменение статуса, другие проблемы остаются для более длительного отслеживания.

Заключительная и наименее часто встречающаяся деятельность управляющего делами связана с размещением медицинских услуг, в частности, с планированием выплат и оказанием помощи. Эти действия, по-видимому, являются ситуационно конкретными и реагируют на кризис, а не на профилактику.

Из этих анализов изучается несколько практических и исследовательских уроков. Во-первых, факторы риска клиента (например, когнитивный и функциональный статус работоспособности) в пределах диапазона хрупкости клиента и временные рамки этого набора данных гораздо менее предсказуемы для вида активности деятельности менеджера по случаям, чем характеристики опекуна. Возможно, этого следует ожидать, когда протокол для тех, кто получает управление случаями и интенсивность этого управления, в значительной степени предписывается рабочими протоколами и когда существует относительная однородность среди клиентов по когнитивным и функциональным способностям. Более гибкость в протоколе и большее разнообразие населения, возможно, приведут к большей взаимосвязи между деятельностью менеджера case-manager и атрибутами клиента. Во-вторых, практический вопрос для планов в области здравоохранения и других лиц, применяющих вмешательство по вопросам управления случаями, заключается в том, как определить приоритетность ухода. Другими словами, когда и при каких обстоятельствах кадровые ресурсы, предназначенные для рутинного мониторинга, должны перераспределяться, чтобы большее количество клиентов могло быть назначено на менее интенсивную управленческую нагрузку ?. Эта проблема была рассмотрена в некоторой степени в сравнении 1:30 с менеджером case 1: 100 с клиентскими отношениями, которые отличали дизайн программы MADDE. Никакое влияние на режимы активности case-manager не было систематически связано с какой-либо ситуацией, хотя есть данные с одного сайта (по сравнению с другими семью) о том, что использование медсестер, а не социальных работников может привести к большему вниманию к связанной с сестринской деятельностью. Долгосрочные последствия этого дополнительного акцента могут потребовать дальнейшего изучения. Еще одно замечание из сравнений с демонстрационной программой заключается в том, что меньшие места для загрузки, как группа, не были более склонны заниматься обучением по уходу за ребенком или другими формами расширения прав и возможностей, чем были более крупные сайты для загрузки. Это может быть функцией частоты демонстрационных контактных протоколов или ограниченного периода устойчивого состояния, отслеживаемого среди выборки.

Есть некоторые ограничения для этих выводов, которые также заслуживают упоминания. Во-первых, это напоминание о том, что данные специфичны для моделей ухода за пациентами в рамках системы оплаты за обслуживание. Изученные программы не включают управление случаями в контексте управляемой системы здравоохранения. Они также характерны для населения лиц, ухаживающих за больными, страдающих деменцией. Другое ограничение более тонкое. В анализе использовалось использование услуг в качестве меры эффективности. При использовании данных было невозможно определить, была ли желательна поддержка поддержки, чем была предоставлена, или если помощь менеджера случая достигла желаемого результата клиента. Дальнейший анализ может, возможно, использовать более совершенные меры эффективности. Четвертое ограничение заключается в том, что укомплектование персоналом демонстрационной программы было слишком однородным, чтобы проверить, повлияло ли на поведение наблюдателя поведение менеджера на случай опыта и профессиональную подготовку руководителей дел. Во всех, кроме одного сайта, сотрудники были преимущественно социальными работниками и специалистами в области психического здоровья. В одном месте сотрудники были исключительно медсестрами. У клинического сестринского фактора есть защитная ассоциация с вероятностью госпитализации, но этот результат может быть артефактом местоположения программы, а не напрямую связан с руководителями случаев. Тем не менее этот вопрос заслуживает дальнейшего изучения.

Наконец, глядя на повторение этих усилий, чтобы разделить деятельность по управлению случаями, есть еще три ограничения в текущем проекте, которые можно было бы решить. Один из этих результатов заключается в одновременности того, что делается и почему это может понадобиться. Второе — краткосрочный характер проблемы и ее разрешение (которое часто может быть саморешимым, хотя и стрессовым). Обе эти проблемы можно свести к минимуму путем анализа проблем и их разрешения на основе эпизодов. Эпизоды могут быть определены как период, предшествующий или следующий за конкретным событием (например, острая болезнь для клиента или опекуна, госпитализация клиента или опекуна, получение временно изнурительной амбулаторной процедуры). Конкретные или групповые оценочные проекты могут быть полезны для понимания лучшего, что, по-видимому, выполняется при различных мероприятиях менеджера по случаям, и относительной стоимости этих подходов. Подобные анализы могут дать больше понимания ориентации «реального времени» на кризисное вмешательство / разрешение. Преобладающая работа неявно измеряла в основном стационарный или обычный мониторинг. Третий вопрос — важный пробел в знаниях относительно относительной роли, которую играет управляющий делами, по сравнению с другими поставщиками (в частности, врачом первичной медико-санитарной помощи) в системах управляемого ухода или скоординированной помощи. Неофициальные свидетельства конференций и учебных программ профессиональных ассоциаций и торговых ассоциаций свидетельствуют о том, что новым направлением управления случаями является координация с постоянным поставщиком первичной медико-санитарной помощи, возможно, в качестве компонента программ по борьбе с хроническими заболеваниями. Прямое участие менеджера дел в обучении и надзоре за работой на дому также, по-видимому, происходит в некоторых планах и среди руководителей частных дел. Если такие задачи будут добавлены к роли управляющего персоналом в обучении воспитателя о развитии болезни и развитии навыков воспитателя, может возникнуть еще сложнее отделить влияние менеджера случая от более широкого эффекта профилактического ухода.

Роберт Ньюком и Памела Арнсбергер находятся в Калифорнийском университете, Сан-Франциско, а Сююлан Чжан — в Калифорнийском университете в Беркли. Исследование, представленное в этой статье, было поддержано контрактом на финансирование финансирования здравоохранения (HCFA) 500-89-0069. Мнения высказаны авторами и не обязательно отражают мнения Калифорнийского университета или HCFA.

Сайты модели А были расположены в Шампейн / Урбана, штат Иллинойс; Мемфис, Теннесси; Портланд, штат Орегон; и Рочестер, Нью-Йорк. Объекты модели B были расположены в Цинциннати, штат Огайо; Майами, Флорида; Миннеаполис, Миннесота; и Паркерсбург, Западная Вирджиния.

Квалифицированные сестринские и реабилитационные терапии (то есть речевые, профессиональные, физические), не возмещенные Medicare иным образом, могут быть возмещены согласно демонстрационным рекомендациям; однако, немногие такие единицы обслуживания были возмещены любым из сайтов демонстрационных программ.

Почти все проблемы, с которыми сталкиваются руководители конкретных случаев, были выявлены на начальном этапе, и планы по уходу и другие мероприятия, разработанные в ответ на эти вопросы, продолжались во всех периодах переоценки.

Запросы на перепечатку: Роберт Ньюком, доктор философии, отдел социальных и поведенческих наук, вставка 0612, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, 94143-0642.

Все переменные основаны на подсчете события или активности, названных в каждой строке.

ПРИМЕЧАНИЯ: RN является зарегистрированной медсестрой. ADL — это повседневная жизнь.

ИСТОЧНИК: Болезнь Болезни Медикэр-Альцгеймера, неопубликованные данные, 1994.

Стандартное отклонение не отображается, если распределение переменной представлено в процентах.

ПРИМЕЧАНИЯ: MMSE — это экзамен по мини-умственному статусу. ADL — это повседневная жизнь. IADL — это инструментальная деятельность повседневной жизни.

ИСТОЧНИК: Болезнь Болезни Медикэр-Альцгеймера, неопубликованные данные, 1994.

Разница, объясняемая в каждой переменной в коэффициенте × 100. Для нагрузки на коэффициент требовались значения 30 или более. Несколько предметов загружены более чем на один фактор.

ПРИМЕЧАНИЯ: RN является зарегистрированной медсестрой. Cg является воспитателем. Cm является менеджером дел. APS — Adult Protective Services. ADL — это повседневная жизнь. Ко. Это окружающая среда.

ИСТОЧНИК: Болезнь Болезни Медикэр-Альцгеймера, неопубликованные данные, 1994.

Значительные (p <0,05 или менее) стандартизированные коэффициенты корреляции в течение 6 и 12 месяцев, соответственно; n = 893 в начале исследования и 871 через 6 месяцев. Переменные, не имеющие существенного отношения к какому-либо коэффициенту, не показаны в таблице.

ПРИМЕЧАНИЯ: MMSE — это экзамен по мини-умственному статусу. ADL — это повседневная жизнь. IADL — это инструментальная деятельность повседневной жизни.

ИСТОЧНИК: Болезнь Болезни Медикэр-Альцгеймера, неопубликованные данные, 1994.

ПРИМЕЧАНИЯ: Первая строка в каждой ячейке — это коэффициент шансов, полученный на основе логистического анализа вероятности использования службы в течение периода воздействия клиента на демонстрации. Модели контроля за отношением отношения дел к клиенту, отношениями с клиентами, умственным состоянием, медицинскими проблемами, требуемым уровнем надзора, мерой поддержки опекуна, часами ухаживания и неудовлетворенными потребностями ADL. Эти переменные были сохранены из более широкого списка ковариат, поскольку они были признаны статистически значимыми во всех моделях; p означает статистическую значимость. Результаты показаны только при p <0,05 или меньше.

ИСТОЧНИК: Болезнь Болезни Медикэр-Альцгеймера, неопубликованные данные, 1994.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *