Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Факторы, влияющие на пост-эмболическую лихорадку и печеночную недостаточность после трансартериальной химио-эмболизации в когорте без фонового инфекционного гепатита — проспективный анализ

Factors affecting post-embolization fever and liver failure after trans-arterial chemo-embolization in a cohort without background infective hepatitis- a prospective analysis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4524364/

Трансартериальная химио-эмболизация (TACE) используется для паллиации неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы (HCC). Мы изучили переносимость TACE в когорте пациентов с НАСГ и спиртовым циррозом, связанным с HCC.

Из 290 пациентов с HCC (июль 2011 года — декабрь 2014 года) 84 прошли TACE. Они контролировались после осложнений после TACE: постэмболизационная лихорадка (PEF), тошнота и рвота (NV), боль в животе, инфекция, острая декомпенсация печени (AHD) и острая почечная недостаточность (AKI).

84 пациента [90,5% мужчин, 89,2% цирротиков, 89,2% узловой ГЦК, средний возраст 63 (34-84) лет] прошли 111 сеансов TACE. Все были детьми класса А [69,4% сессий (n = 77)] или B; асцит и веноз венковой вены присутствовали у 18 (16,2%) и 15 (13,6%) соответственно.

42 (38,2%). Процедуры TACE привели к осложнениям [PEF 28 (25,2%), NV 4 (3,6%), боли в животе 9 (8,1%), инфекции 7 (6,3%), AHD 13 (11,7%), AKI 3 ( 2,7%)]. Смертей после смерти TACE не было.

При однофакторном анализе повышенный уровень билирубина в сыворотке (p = 0,046) и низкий сывороточный альбумин (p = 0,035) предсказывали PEF, тогда как низкий сывороточный альбумин (p = 0,021) и низкие показатели тромбоцитов (p = 0,041) предсказывали AHD. В многомерной модели коэффициенты с p <0.200 при одномерном анализе и факторы, полученные из предыдущей литературы, считались ковариантами. Женский пол (p = 0,029, OR = 1,412), асцит (p = 0,030, OR = 1,212), повышенный уровень билирубина в сыворотке (p = 0,007, OR = 4,357) и большой размер опухоли (p = 0,036, OR = 3,603) факторы риска для PEF. Диаметр опухоли> 5 см (p = 0,049, OR = 2,410) и повышенный уровень билирубина в сыворотке (p = 0,036, OR = 1,517) предсказывали АГД.

В NASH и алкогольных циррозах, связанных с HCC пациентами, предпроцедурный сывороточный билирубин, асцит, размер опухоли и женский пол предсказывали PEF post-TACE. Опухоли более 5 см с повышенным билирубином, предсказанным AHD post-TACE.

Гепатоцеллюлярная карцинома (HCC) является пятым наиболее распространенным раком во всем мире и третьей наиболее распространенной причиной смертей от рака. Восемьдесят-девяносто процентов пациентов с ГЦК имеют основной цирроз [1]. В глобальном масштабе гепатиты B (HBV) и гепатит C (HCV) являются ведущими причинами цирроза и HCC. HBV и HCV редко встречаются в Шри-Ланке [2], а случаи цирроза связаны с алкоголем или неалкогольным стеатогепатитом (NASH) [2]. Хотя опубликованные данные недоступны, клинические впечатления заключаются в том, что заболеваемость циррозом и ГЦК растет в стране.

Хотя есть много успехов в лечении ГЦК, большинство опухолей диагностируется на продвинутой стадии. В результате только часть пациентов имеют право на лечебную терапию, такую ​​как трансплантация печени и резекция [1]. Трансартериальная химио-эмболизация (TACE) и радиочастотная абляция считаются двумя наиболее эффективными паллиативными методами лечения неоперабельной HCC [3]. Тем не менее, эти пациенты должны быть тщательно отобраны для предотвращения осложнений для лучших результатов лечения пациентов, поскольку у большинства пациентов с ГЦК наблюдается цирроз фона. Повреждение гепатоцитов во время процедуры, ишемический некроз опухоли и эффекты химиотерапии могут вызывать затруднительное осложнение. Признанные осложнения TACE включают постэмболизационную лихорадку (PEF), тошноту и рвоту (NV), правую гипохондриальную боль и инфекции. Иногда пациенты могут развивать опасные для жизни осложнения, такие как острая декомпенсация печени (AHD) и острая почечная недостаточность (AKI) [4-6].

В этом исследовании исследовалась толерантность и факторы, влияющие на толерантность к TACE в когорте пациентов с NASH и циррозом, связанным с алкоголем, с HCC.

Всего было включено 290 последовательных лиц с циррозом, связанным с алкоголизмом и NASH, осложненным развитием ГЦК, которые были переданы в отделение гепато-панкреато-билиарного отделения Северной педагогической больницы Коломбо, Рагама, Шри-Ланка, с июля 2011 года по декабрь 2014 года. 84/290 (29%) пациентов прошли TACE; среди этих пациентов проведено 111 сеансов TACE.

Последовательность опухолей в клинике рака клиники в Барселоне (BCLC) проводилась для отбора пациентов, подходящих для TACE [7]. TACE рассматривали для неоперабельной промежуточной стадии HCC (BCLC stage B или класса Child-Pugh A / B с большим или мультифокальным HCC, без сосудистого вторжения или внепеченочного распространения опухоли). Тем не менее, выбранным пациентам с сосудистой инвазией также предлагали TACE после изучения степени тромбоза и общего состояния пациентов. Пациенты с полным тромбозом воротной вены, высоким риском кровотечения, общим уровнем билирубина> 3 мг / дл, классом C Child-Pugh и обширным участием в опухолях более 50% печени были исключены.

Пациентам была назначена одна профилактическая доза внутривенного введения цефуроксима 750 мг и внутривенного пантопразола за 40 мг за один час до процедуры. Процедуру TACE выполняли путем создания артериального доступа в паху под местной анестезией. Бедренную артерию прокололи с использованием метода Селдингера. После выборочного культивирования целиакии катетер 5 F / 4 F Yashiro был перенесен в соответствующую печеночную артерию. Кормовая артерия к опухоли избирательно была смоделирована с использованием микрокатетера. После введения катетера в питательную артерию в опухоль вводили доксорубицин 50 мг, смешанный с 10 мл липиодола. После этого вводили 4-5 мл желатиновой губки, чтобы закупоривать питательную артерию. Затем катетер был снят и наносили наложение под давлением.

В течение ближайшего послеоперационного периода пациенты контролировались в зоне выздоровления для любых осложнений после процедуры. Впоследствии пациенты были переведены в общую палату. Регулярные антибиотики добавляли только пациентам с явным свидетельством инфекции. Антипиретики, анальгетики и антиэпители не проводились профилактически и давались только в том случае, если у пациентов, у которых развился ПЭФ, боль или Н.В. Пациентов с NV лечили с помощью IV Ondensetrone 8 мг и PEF обрабатывали парацетамолом. Продолжительность и частота этих лекарств определялись в зависимости от реакции на лечение.

Пациентов контролировали для осложнений развития и переносимости процедуры клинически и биохимически. В 1-й и 3-й процедурах процедуры проводились биохимический профиль печени, протромбиновое время, тесты функции почек и полный анализ крови. Было зарегистрировано развитие любых осложнений после TACE, таких как PEF, NV, правая гипохондриальная боль, AHD и AKI. В отсутствие этих осложнений пациенты были выписаны из больницы на 3-й день после процедуры. После этого пациенты были госпитализированы в поликлинику 7-го дня с биохимией печени, чтобы обнаружить задержанный вид осложнений.

PEF определяли как температуру тела более 38,0 ° C, которая развивалась в течение 3 дней после TACE без признаков инфекции [5]. ADH определяли по появлению клинической энцефалопатии (Западный Хейвен 1 или выше), развитию клинически обнаруживаемого асцита или ухудшению ранее существовавшего асцита до клинически обнаружимого или напряженного асцита, увеличивая время протромбина более чем на 3 с уровня до TACE, повышение уровня билирубина в сыворотке до уровня, превышающего уровень TACE (4). AKI определяли как резкое увеличение уровня креатинина в сыворотке до более чем 50% базового уровня [8].

Факторы, которые предсказывают два наиболее распространенных осложнения, постэмболизационную лихорадку (PEF) и острую декомпенсацию печени (AHD), отдельно оцениваются в однофакторном анализе. Факторы, которые имели р-значение <0,200 в одномерном анализе и важные факторы, описанные в предыдущей литературе, затем были взяты в многомерную модель логистической регрессии. В статистическом анализе были описаны категориальные переменные с использованием процентов, а постоянные переменные были выражены с использованием медианной и дальности. Сравнение категориальных переменных было выполнено с использованием критерия хи-квадрат, и сравнение непрерывных переменных проводилось с использованием T-теста и U-теста Манна-Уитни, где это необходимо для одномерного анализа. Для многовариантного анализа для определения наиболее значимых факторов риска использовалась двоичная логистическая регрессия. A p <0,05 считался значимым для всех тестов. Статистический анализ проводился с использованием SPSS 20.

Этическое одобрение для исследования было предоставлено Комитетом по обзору этики медицинского факультета, Университетом Келании, Рагама, Шри-Ланка.

Восемьдесят четыре пациента прошли 111 сеансов TACE в течение периода исследования. Средний возраст населения составлял 63 года (диапазон 34-84). 90,5% (n = 76) населения были мужчинами. 89,2% (n = 75) были цирротиками. Все пациенты находились либо в классе ребенка А, либо в группе А. В группе пациентов класса А пациенты проводили 69,4% (n = 77) сеансов TACE. Большинство (91,9%) пациентов имели индекс KF выше 80. Асциты присутствовали при КТ-мониторе у 16,2% (n = 18) пациентов. Большинство НСС имели узловой тип (n = 75, 89,2%). Вторжение портальной вены было в 15 (13,6%).

Сорок два (38,2%) сеанса TACE привели к осложнениям после процедуры. PEF был зарегистрирован после 28 (25,2%) сеансов, NV после 4 (3,6%), боли в животе после 9 (8,1%) и инфекции после 7 (6,3%). AHD произошел после 13 (11,7%) сессий и AKI после трех (2,7%). Не было смертельных исходов, связанных с процедурой TACE. В этой когорте не было выпадений. В отсутствие смертельных исходов все участники были рассмотрены 7-й день после процедуры: те, у кого были осложнения, как у пациентов, и те, кто ушел без осложнений в качестве амбулаторных пациентов.

Одномерный анализ показал, что более высокий общий уровень билирубина (p = 0,046) и более низкий уровень альбумина в сыворотке (p = 0,035) являются возможными факторами риска для PEF, тогда как более низкий сывороточный альбумин (p = 0,021) и количество тромбоцитов (p = 0,041) возможные факторы риска для AHD (Таблица 1). В многомерной модели коэффициенты с р <0,200 в одномерном анализе и важные факторы в предыдущей литературе (4,8-11,14) были взяты как ковариат. Женский пол (p = 0,029, 0R = 1,412), наличие асцита (p = 0,030, OR = 1,212), более высокий общий уровень билирубина (p = 0,007, OR = 4,357) и больший диаметр опухоли (p = 0,036, OR = 3,603 ) были независимыми факторами риска для развития PEF после TACE. Диаметр опухоли> 5 см (p = 0,049, OR = 2,410) и более высокие уровни билирубина (p = 0,036, OR = 1,517) были независимыми факторами риска для AHD (таблица 2). Таблица 1Универсальный анализ факторов, влияющих на развитие лихорадки после эмболизации ( PEF) и острой печеночной декомпенсации (AHD)

Показатель индекса KF-Карнофски, АСТ-аспартат-аминотрансфераза, АЛТ-Аланин-аминотрансфераза, Интерретированное нормированное отношение INR

Многомерный анализ потенциальных факторов риска развития пост-эмболизирующей лихорадки (PEF) и острой декомпенсации печени (AHD)

Показатель KOF-индекс Карнофски, AST- аспартат-аминотрансфераза

факторы, не включенные в многомерный анализ для PEF

b- факторы, не включенные в многомерный анализ для AHD

Наша когорта пациентов уникальна тем, что ни у кого из них не было цирроза, вторичного по отношению к инфекционному гепатиту. У этих пациентов с ССЗ и связанным с алкоголем циррозом HCC 38% процедур TACE приводили к осложнениям; Наиболее распространенными были PEF (25,2%) и AHD (11,7%). Смертей после смерти TACE не было. Женский пол, размер опухоли более 5 см, наличие асцита до процедуры и высокий уровень билирубина были предикторами после TACE PEF. Диаметр опухоли Lager и высокий уровень билирубина были предикторами AHD. Частота общих осложнений, ранее сообщавшихся после TACE, составляет около 30-70% [6]. Наиболее распространенное сообщение об осложнениях — PEF, встречающееся в 20-70% в разных условиях [5, 9]. Ранее сообщалось о AHD в 5-20% [4, 10, 11], инфекционных осложнениях, которые включают абсцесс печени и положительную культуру крови, около 5% [12] и верхнее желудочно-кишечное кровотечение у 5-10% пациентов после TACE [6].

Механизм PEF широко обсуждался. Большинство доступных данных свидетельствует о том, что это результат побочного повреждения нормальной ткани печени, а не самого некроза опухоли [13, 14] и, следовательно, не влияет на выживаемость. В многофакторном анализе доза липиодола и уровень AST после эмболизации были предикторами PEF [9]. В другом исследовании размер опухоли, уровень АСТ и доза липиодола предсказывали ПЭФ [6]. У наших пациентов стандартная доза липиодола была использована во всех случаях. В нашей когорте мы выбрали пациентов с билирубином в сыворотке менее 3 мг / дл. Даже среди них относительно высокий уровень билирубина и наличие даже легкого асцита на брюшной КТ независимо предсказывали ПЭФ. Мы отметили связь между PEF и опухолями более 5 см. Данные предыдущих исследований не подтверждают этого вывода [5]. Мы не можем объяснить, почему женщина, казалось, предсказывала PEF. Хотя PEF является самоограничивающим и не влияет на выживаемость после процедуры, осложнение важно для консультирования пациента перед процедурой.

AHD и печеночная недостаточность являются ужасными осложнениями, которые приводят к значительной заболеваемости и смертности. Более высокие уровни билирубина указывают на плохую функцию фоновой функции печени, и мы обнаружили, что большой диаметр опухоли и высокий уровень билирубина предсказывали АГД. Аналогичные результаты были зарегистрированы другими [4, 10], а TACE у пациентов с опухолями, превышающими 5 см, были связаны с печеночной недостаточностью после процедуры. В нашей когорте не было смертей из-за АГД и печеночной недостаточности, и все пациенты успешно управлялись с медицинской точки зрения. Однако пребывание в больнице продлевалось до одной-двух недель. Хотя более высокий уровень билирубина в сыворотке и размер опухоли не должны быть противопоказаниями, следует предупредить таких пациентов, а предварительное ожидание и меры предосторожности могут уменьшить АГД и ее прогрессирование до отказа печени.

Меньшинство пациентов развивали такие осложнения, как НВ, боль в животе, инфекция и АКИ. Они были временными и хорошо реагировали на стандартное лечение. NV управлялся с помощью анти-рэкета. Боль в животе хорошо реагировала на простые анальгетики, такие как парацетамол, не превышающий общую суточную дозу 2 г в день. Эта доза хорошо переносилась пациентами. Инфекции обрабатывали внутривенным цефтриаксоном по 1 г два раза в день в течение трех 3-5 дней. Не было случаев подтвержденного спонтанного бактериального перитонита. АКИ был преходящим и хорошо реагировал на регидратацию. Ни одна из них не требовала эскалации лечения с целью расширения объемов, сосудосуживающих средств или заместительной терапии почек.

Мы не сталкивались с верхним желудочно-кишечным кровотечением после TACE. В предыдущей литературе это, как сообщается, происходит примерно в 5-10% [6]. В качестве обычной практики мы искореняли варикоз у всех наших пациентов до проведения TACE, и все пациенты находились на ингибиторах протонного насоса с низкой дозой до и после процедуры, что, возможно, сыграло определенную роль в этом осложнении, которое не развивается у наших пациентов.

Относительный краткосрочный период наблюдения этого исследования является ограничением. Поэтому наблюдение за развитием отсроченных осложнений, таких как абсцесс печени, не было возможным в этом исследовании.

Тщательный отбор пациентов для TACE в условиях HCC, вероятно, уменьшит ожидаемые осложнения этой процедуры. Предикат таких осложнений, как из настоящего исследования, так и из ранее опубликованных исследований, должен направлять врачей для раннего выявления и лечения осложнений после TACE.

В этой когорте пациентов с HCC с циррозом, связанным с NASH и алкоголем, 38% процедур TACE приводили к осложнениям, из которых PEF и AHD были наиболее распространенными. Женский пол, предпроцедурный сывороточный билирубин, асцит и размер опухоли предсказывали PEF post-TACE. Опухоли размером более 5 см и повышенный уровень билирубина в сыворотке предсказывали развитие AHD после TACE. В этой когорте не было смертельных случаев, связанных с TACE.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Трансартериальная-химиоэмболизация

Постэмболизационная лихорадка

Тошнота и рвота

Острая печеночная декомпенсация

Острая почечная травма

Гепатит В

Гепатит С

Неалкогольный стеатогепатит

Рак в области рака клиники в Барселоне

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад автора

RC участвовал в разработке исследования и подготовке рукописи. М.А. разработал исследование и подготовку рукописи. AS провела управление пациентами и помогла разработать исследование. CAH выполнил статистический анализ и разработку исследования. АС участвовал в сборе данных и клиническом лечении пациентов. CS участвовала в сборе данных и клиническом лечении пациентов. HJ участвовал в подготовке рукописи и учебного проекта. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Мы благодарим проф. А. Патчешварана, Департамент общественного здравоохранения, который помогал в статистическом анализе исследования.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *