Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Модифицированная процедура Сугиуры как операция по пересадке печени при операции на мостике: отчет о болезни

The modified Sugiura procedure as bridge surgery for liver transplantation: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4362827/

Эзофагогастральное варикозное кровотечение является распространенным осложнением из-за портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени. С развитием неоперативного управления, включая вазоактивные агенты, эндоскопический гемостаз или трансгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт, хирургическое управление сыграло меньшую роль в последние десятилетия. В настоящем докладе описывается пациент с гепатитом В (HBV), связанным с циррозом печени и тромбозом воротной вены с рецидивирующим кровотечением из эзофагогастральных вен, несмотря на использование медицинской и эндоскопической терапии. Модифицированная процедура Сугиуры была выполнена в качестве альтернативной операции по пересадке печени для изменения анатомической структуры больших сосудов и для предотвращения печеночной энцефалопатии, связанной с маневровыми процедурами, такими как трансгуагулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

56-летний китайский человек с историей портальной гипертонии из-за связанного с HBV цирроза печени и известного бывшего рецидивирующего течения вен в трубке Sengstaken-Blakemore, имевшего место с рецидивом пищевода, был отправлен в нашу больницу для оценки трансплантации печени из-за постоянных кровотечений из эзофагогастральных вен с гиповолемическим шоком, даже после медицинской и эндоскопической терапии в местной больнице. В результате был диагностирован цирроз печени с функцией B-класса Child-Pugh. Несмотря на использование вазоактивных агентов и лечение эндоскопического гемостаза, кровотечение из эзофагогастральных варикозов продолжалось эпизодически с гиповолемическим шоком, который не мог быть отменен переливанием крови или тампонадой трубки Sengstaken-Blakemore. Модифицированная процедура Sugiura, как альтернативная мостовая терапия для пациентов, которые являются кандидатами на трансплантацию печени, была выполнена, несмотря на то, что его трансплантация печени еще не завершена. Затем он получил живую донорскую трансплантацию печени с правой долей печени от его дочери. Послеоперационный курс прошел беспрецедентно, и он был освобожден через две недели. У него не было доказательств рецидивирующего кровотечения из эзофагогастральных вен в течение шестимесячного наблюдения.

Опыт лечения в этом случае дал нам не только идею, но и практический способ применения модифицированной операции Сугиура в качестве мостиковой и спасательной терапии без изменения анатомии сосудов и гемодинамической стабильности у пациентов, которые испытывали кровотечение из рефрактерных эзофагогастральных вен, несмотря на использование лекарств и эндоскопическое лечение и являются кандидатами на получение трансплантации печени.

Желудочно-кишечные кровотечения, связанные с портальной гипертензией, чаще всего встречаются при варикозе пищевода или желудка. Управление варикозным кровотечением у пациентов с циррозом чаще всего достигается за счет лечения вазоактивными агентами или эндоскопического гемостаза или обоих. Тем не менее, постоянные кровотечения из эзофагогастральных варикозов (EV) возникают у некоторых пациентов с такими состояниями, как коагулопатия, тромбоз воротной вены, язвенная болезнь и поздняя стадия печеночной недостаточности. Поэтому некоторым пациентам с часто повторяющимся варикозным кровотечением требуется более агрессивная терапия, такая как трансгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) или хирургическое вмешательство [1].

Мы описываем пациента с циррозом печени, связанным с гепатитом B (HBV), и рецидивирующим кровотечением EV даже после медицинского и эндоскопического лечения. Чтобы избежать анатомических и гемодинамических изменений и печеночной энцефалопатии, связанных с маневровыми процедурами, модифицированная процедура Сугиура была выполнена в качестве спасательной терапии и краткосрочного моста для трансплантации печени. Была рассмотрена литература, а также обсуждена полезность модифицированной процедуры Сугиуры в качестве альтернативной мостовой терапии для пациентов, которые являются кандидатами на трансплантацию печени.

56-летний китайский человек с историей портальной гипертензии из-за связанного с HBV цирроза печени и известного бывшего рецидивирующего течения венки венчика Sengstaken-Blakemore, имеющего статус рецидивирующего пищевода, был отправлен в нашу больницу для оценки трансплантации печени из-за стойкого EV-кровотечения с гиповолемический шок, даже после медицинской и эндоскопической терапии в местной больнице. При поступлении он был гемодинамически нестабилен и был переведен в отделение интенсивной терапии для тщательного мониторинга. Во время физического обследования были отмечены энцефалопатия I степени и мягкий асцит, а в лабораторных тестах на сыворотке выявлен гемоглобин 10,2 г / дл, общий билирубин 3,3 мг / дл, альбумин 3,4 г / дл, аммиак 220 мкг / дл и протромбиновое время 33,6 секунды , В результате был диагностирован цирроз печени с функцией B-класса Child-Pugh. Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия выявила варикоз пищевода F2 с излеченной язвой, от M / 3 до L / 3, а сканирование с магнитно-резонансной томографией (MRI) показало относительно небольшой размер воротной вены в обеих долях печени, что, возможно, было вызвано гепатофугальный поток или застой, вызывающий тромбоз (рис. 1А). Кроме того, компьютерная томография (КТ), проведенная в предыдущей больнице, показала наличие длинного сегмента тромбоза воротной вены (рис. 1В). Рисунок 1
Предоперационное исследование изображения живота. (A) Сканирование магнитно-резонансной томографии показало относительно небольшой размер портальной вены в обеих печеночных лепестках, что, возможно, было связано с потоком гепатофугаля или застоем, вызывающим тромбоз. (B) Сканирование компьютерной томографии, проведенное в предыдущей больнице, показало наличие длинного сегмента тромбоза воротной вены (белая стрелка).

Несмотря на использование вазоактивных агентов и эндоскопическое управление гемостазом, EV кровотечение все же происходило эпизодически с гиповолемическим шоком, который не мог быть отменен путем переливания крови или тампонады трубки Sengstaken-Blakemore. Хотя трансплантация печени была оптимальным выбором для нашего пациента, ему и его семье все еще нужно было время, чтобы рассмотреть, и оценка его трансплантации печени еще не завершена. В результате модифицированная операция Sugiura была выполнена в качестве альтернативного лечения. В хирургии были обнаружены спленомегалия размером около 22 × 12 × 9 см 3 и забивание сосудов над эзофагогастральным соединением. Сначала проводилась спленэктомия, и операция была завершена с последующей деваскуляцией параэзофагогастральных и проксимальных желудочных сосудов с общей потерей крови 850 мл (рисунок 2). Рисунок 2
Интраоперационный образ. (A) Модифицированная процедура Sugiura, которую мы выполнили, была завершена с деваскуляцией параэзофагоградных и (B) проксимальных желудочных сосудов.

После операции его кровотечение было контролировано EV, и через 11 дней вся необходимая документация была завершена и одобрена комитетом по медицинской этике. Затем он получил живую донорскую трансплантацию печени с правой долей печени (450 г) от его дочери. Во время операции у него было обнаружено тромбоз воротной вены, который был совместим с результатами КТ и МРТ, а тромбэктомия выполнялась с полной потерей крови 400 см3. Послеоперационный курс прошел беспрецедентно, и он был освобожден через две недели. У него не было доказательств повторного кровотечения EV во время шестимесячного наблюдения.

С развитием вазоактивных агентов, эндоскопического гемостаза и TIPS потребность в хирургическом лечении для EV снизилась. Однако в некоторых сложных случаях, таких как коагулопатия, тромбоз воротной вены, одновременная пептическая язва и тяжелый цирроз печени, рецидивирующее кровотечение EV может стать большой проблемой для клинических врачей. Хотя трансплантация печени считается оптимальной формой лечения для прогрессирующего заболевания печени, рефрактерное ЭП кровотечение может вызвать быстрое ухудшение; поэтому возникающие хирургические вмешательства, такие как маневровые или нехитрые процедуры, становятся возможными для контроля кровотечения во времени до окончательной трансплантации. Часто применяемые маневровые процедуры включают спленоренальный и мезокавальный шунт; для нехороших процедур наиболее часто встречаются деваскуляризация и спленэктомия.

Процедура Сугиуры — это непродуманная процедура для EV-кровотечения, которая была впервые предложена Сугиурой и Футагавой в 1973 году [2]. Однако из-за его сложности и высокой послеоперационной заболеваемости и смертности эта процедура не получила широкого распространения в западных странах [3]. Позднее в 1980-х годах была введена модифицированная процедура Sugiura и доказана, что она эффективна в борьбе с кровотечением EV без сложных процедур [4]. Однако с развитием мультимодальных методов лечения хирургическое лечение для контроля кровотечения из EV по-прежнему считается менее важным, особенно в больницах с установкой TIPS, которые ранее сообщали о многообещающих результатах [5,6]. Тем не менее, частота обструкции и энцефалопатии высокая [7], и из-за ее высоких требований к клинической методике, TIPS недоступен в каждой больнице. На Тайване процедура TIPS не распространяется на Национальное медицинское страхование; поэтому не все пациенты могут себе это позволить. В данном случае мы обсудили возможность использования TIPS с семьей пациента; однако они отказались от процедуры из-за плохого финансового состояния. В качестве альтернативы, нехитрые процедуры, включающие деваскуляризацию и спленэктомию, становятся еще одним выбором для пациентов с рефрактерным EV-кровотечением из-за цирроза печени или диффузного тромбоза воротной вены с меньшим изменением на сосудистую анатомию. Мы решили провести процедуру нехорошения по следующим причинам: (1) нестабильный предоперационный статус нашего пациента и тот факт, что маневровые процедуры могут продлить оперативное время; (2) процедуры шунтирования вызвали бы большие гемодинамические изменения и также были связаны с более высокой частотой послеоперационной печеночной энцефалопатии, что, возможно, ухудшило его состояние перед трансплантацией; и (3) маневровые процедуры могут увеличить технические трудности последующей трансплантации, а также связанный с этим риск хирургических осложнений.

В последние годы модифицированная операция Sugiura также рассматривалась как играющая роль краткосрочной мостовой терапии для пациентов с поздней стадией заболевания печени, которые являются кандидатами на трансплантацию печени. Для тех пациентов, у которых развилась печеночная недостаточность, оптимальным вариантом является трансплантация печени, а маневровые или неохотные операции можно рассматривать как лечение осложнений кровотечения. По сравнению с риском послеоперационной печеночной энцефалопатии в хирургических шунтах и ​​TIPS, недоброжелательные процедуры поддерживают портальную перфузию и печеночную системную гемодинамику у пациентов с циррозом, что приводит к низкой частоте послеоперационной энцефалопатии, и многие пациенты имеют более высокое качество жизни с длительным выживанием [8,9].

Модифицированная процедура Сугиуры может быть выполнена посредством одноэтапного трансабдоминального подхода через срединный разрез или расширение левого подреберного разреза с экспозицией L-формы. Процедура начинается с спленэктомии для улучшения воздействия после желудочной и эзофагиальной деваскуляризации и, наконец, операции с пищеводом с использованием механического степлера через короткую гастротомию. Операция Sugiura содержит пять компонентных процедур, и эзофагогастральная деваскуляризация является единственной оставшейся частью во многих различных версиях модифицированной операции Sugiura. Процедуры, которые мы проводили на этом пациенте, включали эзофагогастральную деваскуляризацию, спленэктомию и высокоселективную ваготомию с общим временем работы в четыре часа.

В раннюю эпоху операции по управлению EV-кровотечением считались противопоказанием для пациентов, которые были кандидатами на трансплантацию печени, потому что они могли вызывать значительные верхние абдоминальные спайки, что могло бы иметь отношение к увеличению интраоперационного кровотечения и изменениям анатомических структур и привело бы к трудностям с последующая трансплантация. Однако в последние десятилетия из-за улучшения адгезионно-защищенных материалов и характера нехороших операций, которые не изменяют анатомию сосудов и гемодинамическую стабильность, эти нехорошие операции считаются краткосрочной мостовой терапией для трансплантации печени без осложнений послеоперационной сильной адгезии, особенно для пациентов с кровотечением из эссенции, вызванной тромбозом, из-за тромбоза или для того, чтобы пациент и семья могли больше времени рассмотреть трансплантацию печени, а также завершить предоперационные оценки [3,8-11]. Кроме того, если пациент отказался от трансплантации печени в конце концов, модифицированная операция Sugiura могла бы также служить в качестве долгосрочного контроля контроля кровотечения с меньшим распространением энцефалопатии и меньшим количеством гемодинамических изменений [8,9,12].

Опыт лечения этого случая дает нам не только идею, но и практический способ применения модифицированной операции Sugiura в качестве мостиковой и спасательной терапии без изменения сосудистой анатомии и гемодинамической стабильности у пациентов, которые испытывают рефрактерное кровотечение EV, несмотря на использование лекарств и эндоскопическое лечение и являются кандидатами на получение трансплантации печени.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

Эзофагогатрические варикоз

Трансактулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Магнитно-резонансная томография

Компьютерная томография

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

ACF и CYL помогли операции и написали рукопись. HLF выполнил операцию и уход за пациентом. TWC выполнил операцию и собрал данные. CBH планировал операцию и рассмотрел рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *