Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Артериальное артериальное давление близко связано с развитием асцитов в компенсационном циррозе, связанном с HCV

Arterial Blood Pressure Is Closely Related to Ascites Development in Compensated HCV-Related Cirrhosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3995756/

Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Задуманные и разработанные эксперименты: EVG ATG LCB AYG YSR YMP. Выполняли эксперименты: EVG ATG LCB AYG YSR YMP. Проанализированы данные: EVG LCB. Добавленные реагенты / материалы / инструменты анализа: EVG. Написал документ: EVG ATG LCB AYG YSR YMP.

Артериальное давление (АД) является надежным маркером сосудистой дисфункции у пациентов с циррозом. Проспективных исследований нет, оценивая связь между различными уровнями артериального АД и развитием асцита у пациентов с компенсацией цирроза. Поэтому мы оценили взаимосвязь между развитием артериального АД и асцитом у пациентов с компенсацией цирроза.

В общей сложности 402 пациента с компенсированным HCV-связанным циррозом были проспективно соблюдены в течение 6 лет для определения развития асцита. На исходном уровне пациенты подвергались систолическим, диастолическим и средним измерениям артериального давления (MAP). Также была зарегистрирована любая история артериальной гипертонии. Возникновение таких событий, как кровотечение, гепатоцеллюлярная карцинома, смерть и трансплантация печени до развития асцита, считались конкурирующими событиями риска.

За медиану 156 недель асцит наблюдался у 54 пациентов (13%). На исходном уровне MAP был значительно ниже у пациентов с развитием асцита (75,9 мм / Hg [95% ДИ, 70,3-84,3]), чем у пациентов без асцита (93,6 мм / Hg [95% ДИ: 86,6-102,3]). После корректировки на ковариаты 6-летняя кумулятивная частота асцита составляла 40% (95% ДИ, 34-48%) у пациентов с MAP <83,32 мм / Hg. Напротив, кумулятивные показатели асцита были почти одинаковы у пациентов с значениями MAP между 83,32 мм / Hg и 93,32 мм / Hg (7% [95% CI: 4% -12%]), между 93,32 мм / Hg и 100,31 мм / Hg (5% [95% ДИ: 4% -11%]) или выше 100,31 мм / Hg (3% [95% ДИ: 1% -6%]). MAP был независимым предиктором развития асцита.

MAP тесно связан с развитием асцита в компенсированном циррозе, связанном с HCV. Риск развития асцита увеличивается в 4,4 раза для субъектов с значениями MAP <83,32 мм / Hg.

Хроническая инфекция вируса гепатита С (HCV) является основной причиной болезней печени конечной стадии во всем мире [1]. После развития цирроза, связанного с HCV, годовой риск клинической декомпенсации оценивается в ~ 6% (диапазон 4-8%) в год. [2] — [7] Наиболее распространенной причиной декомпенсации является асцит, который, как оценивается, составляет от 3 до 5% в год. [2], [5], [7] — [10]; когда-то присутствует, это негативно сказывается на краткосрочной выживаемости. [7], [8], [11]. Патофизиология асцита была широко рассмотрена в другом месте. [12] При компенсированном циррозе дисфункция кровообращения является решающим этапом развития асцита. Нарушение системной и пространственной циркуляции со значительным снижением эффективного циркулирующего объема приводит к нейрогуморальной активации с последующим удержанием натрия и воды. [13], [14] В контексте глубокой дисфункции кровообращения компенсаторное увеличение сердечного выброса не может обеспечить адекватную поддержку после сокращения объема кровообращения, связанного с периферической вазодилатацией, что способствует более продвинутым клиническим стадиям заболевания. [15] — [17].

В клинической практике артериальная гипотензия является надежным маркером дисфункции кровообращения у пациентов с циррозом. Среди пациентов с асцитом гепаторенальный синдром может возникать при постановке выраженной циркуляторной дисфункции, которая характеризуется артериальной гипотензией и активацией нейрогуморальных систем. [12], [16], [18]. В предыдущем исследовании сообщалось, что артериальное давление является независимым предиктором выживаемости у пациентов с циррозом с асцитом. Лица со средним артериальным давлением <82 мм / Hg имели 1-летнюю выживаемость 40%, по сравнению с 70% для тех> 82 мм / Hg. [19].

Недавно было высказано предположение, что артериальная гипертензия, которая характеризуется повышенной системной сосудистой резистентностью, может противодействовать периферической вазодилатации у пациентов с циррозом и защищать от сосудорасширяющих осложнений, таких как гепаторенальный и гепатопульмональный синдром. [20] Гипертонические больные циррозом являются гипердинамическими с центральной гиповолемией, но не имеют признаков общей периферической вазодилатации. Недавнее исследование показало, что история высокого кровяного давления служит защитным фактором для смертности, связанной с печенью, и клинической декомпенсации. [2] Однако это исследование не фокусировалось на разных типах клинической декомпенсации. Хотя артериальная гипотензия непосредственно связана с гипердинамической циркуляцией и, следовательно, с развитием асцита, нет перспективного исследования, в котором основное внимание уделяется долгосрочному воздействию низкого кровяного давления (АД) на развитие асцита. Кроме того, потенциальная роль артериальной гипертензии как защитного фактора для сосудорасширяющих осложнений, таких как асцит, не была проспективно исследована. В этом исследовании мы продемонстрировали долгосрочное влияние уровней артериального АД на развитие асцита в проспективной когорте компенсированных пациентов с циррозом, связанных с HCV. Мы также оценили базовые характеристики и их связь с развитием асцита.

Наша группа исследований провела кубинский национальный проект по определению естественной истории цирроза, связанного с HCV, для описания частоты и временного развития смертей или трансплантации, связанных с печенью, и развития основных клинических результатов декомпенсации печени. Кроме того, мы также оценили связь между базовыми характеристиками и развитием основных клинических исходов. Результаты этого исследования были опубликованы недавно. [2] Хотя сообщалось о взаимосвязи между базовыми характеристиками и развитием декомпенсации печени, связь с каждым случаем декомпенсации не рассматривалась. Таким образом, более подробные описания последующих анализов нашего исследования будут сообщены отдельно. Все эти анализы планировались до сбора данных.

В рамках общей схемы исследования [2] мы провели проспективное продольное исследование пациентов с циррозом, связанных с HCV, которые были последовательно оценены в академическом центре третичной помощи в период с января 2004 года по июнь 2007 года. Мы зарегистрировали тех, кто выполнил следующие критерии включения, независимо от каких-либо предшествующий статус противовирусного лечения (как наивные, так и не ответившие или поддерживаемые вирусные ответчики): мужчины и женщины> 18 лет, не имеют истории декомпенсации печени, с или без текущей или предыдущей истории гипертонической болезни, отсутствия активного алкоголизма и способность предоставлять информированное согласие. Диагноз цирроза был основан на биопсии печени (этап 5-6 фиброза Ishak) или комбинации однозначных клинических данных (спленомегалия, паутинная ангиоматия, ладонная эритема, гинекомастия и желтуха) и совместимой лаборатории (тромбоцитопения, лейкопения, гипоальбуминемия и гипербилирубинемия ), ультрасонография (укрупненная текстура эха и увеличение левой доли и хвостатой лопасти, контур нодулярной печени и спленомегалия) и эндоскопические находки (варикоз или портальная гастропатия). Пациенты с высоким кровяным давлением (АД) на исходном уровне и те, у кого была предыдущая история гипертонии, были классифицированы как пациенты с гипертонической болезнью.

Пациенты были исключены, если у них в начале были обнаружены другие причины заболевания печени, положительный скрининг на вирусный гепатит B и ВИЧ, беременность или лактация, сопутствующее заболевание с уменьшенной ожидаемой продолжительностью жизни, сердечной недостаточностью, хронической или острой почечной недостаточностью, тяжелой психиатрические состояния, наркотическая зависимость, наличие вторичных причин гипертонии, которые были скринированы в соответствии с рекомендованными рекомендациями [21] и доказательством рака печени на основе ультрасонографии, уровня α-фетопротеина (AFP) выше 200 нг / л, динамической компьютерной томографии и / или динамически-контрастный магнитный резонанс, и / или цитологический или гистологический диагноз, когда это указано. Была зарегистрирована история употребления алкоголя (более 80 г / сут для мужчин и более 60 г / сут для женщин) более 10 лет, а при каждом посещении клиники в ходе беседы с пациентом и при подтверждении родные. Диагноз гипертонии был сделан в соответствии с опубликованными рекомендациями. [21].

Все пациенты контролировались на клинический, биохимический и гематологический статус в начале исследования. Исходное систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (MAP = DBP + [0.333 (SBP-DBP)] и частота сердечных сокращений (HR) были оценены в начале исследования. В это время три измерения клинической крови давление проводилось с интервалом в 10 минут специалистом в области здравоохранения, прошедшим обучение по измерению артериального давления. Давление крови измеряли по меньшей мере 10 минут в сидячем положении с использованием манжеты соответствующего размера и ртутного сфигмоманометра. Три измерения клиники АД были усреднены. Любая история артериальной гипертонии была зарегистрирована в начале исследования, а введение антигипертензивных препаратов стандартизовалось в соответствии с рекомендованными рекомендациями [22], [23].

После включения пациенты наблюдались каждые 2 месяца, и каждый визит включал физическое обследование (включая измерения АД), анализы крови и абдоминальное ультразвуковое исследование. Фармакологически обработанные пациенты с гипертонической болезнью, у которых развилась нормальная (> 90/60 и <140/90) во время наблюдения, тщательно контролировались с еженедельными показаниями АД. Антигипертензивное лечение было прекращено у тех пациентов, у которых развилась гипотония (BP≤90 / 60 мм / Hg) в течение трех последовательных чтений в течение недели. Гипотония была диагностирована, когда АД упала до ≤90 / 60 мм / Hg. Развитие асцита было основной конечной точкой исследования. Также были рассмотрены вопросы развития другой декомпенсации (кровотечения и энцефалопатии), ГЦК и смерти от любой причины.

Асциты определялись наличием признаков и симптомов, указывающих на асцит при физическом обследовании, и всегда подтверждались эхографией или парацентезом.

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение, вторичное по сравнению с портальной гипертензией и печеночной энцефалопатией и спонтанным бактериальным перитонитом, диагностировалось и лечилось в соответствии с установленными руководящими принципами. [24] — [26] Ультрасонография печени и определение α-фетопротеина в сыворотке проводились в начале исследования и каждые 24 недели во время исследования для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с повышенными уровнями АФП и / или новыми поражениями, подозреваемыми или обнаруженными во время ультразвукового исследования, дополнительно оценивали с помощью исследований с усилением контраста, таких как компьютерная томография или магнитный резонанс и / или биопсия печени печени с эхо-контролем. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы осуществлялось в соответствии с рекомендациями. [27].

Противовирусное лечение было выполнено в соответствии с рекомендованными рекомендациями, соизмеримыми с имеющимися ресурсами в нашей стране.

В течение периода исследования пациенты со средним варикозом получали профилактические неселективные β-блокаторы (NSBB) на основе рекомендованных рекомендаций. [28] Пациенты начинали с дозы пропранолола 40 г / день, получая перорально два раза в день, и ее увеличивали до достижения максимально переносимой дозы или до частоты сердечных сокращений примерно 55 ударов в минуту. Пациенты с гипотензией (≤90 / 60 мм / Hg) не получали NSBB. Лечение NSBB было прекращено у тех пациентов, у которых развилась гипотония во время наблюдения.

Уровень HCV-РНК определяли количественно с помощью ПЦР-анализа (Amplicor Monitor HCV v.2.0, Roche Molecular System, нижний предел обнаружения, 600 МЕ / мл). Генотипирование HCV осуществляли путем обратной гибридизации (Inno-LiPA HCV, Innogenetics, Ghent, Belgium).

В нашем исследовании описано появление асцита на 312 неделе наблюдения. Возникновение варикозного кровоизлияния или гепатоцеллюлярной карциномы (HCC) может увеличить риск развития асцита; поэтому они считались конкурирующими событиями риска в то же время, когда они происходили. Более того, смертность, связанная или не связанная с заболеванием печени, и трансплантация печени, также анализировались как конкурирующие с риском события.

Пациентов наблюдали до конца исследования, развития асцита или любого события, указывающего на прогрессирование заболевания (варикозное кровотечение, ГЦК или трансплантацию печени) или смерти. Пациенты, потерявшие контроль, подвергались цензуре в последний день, который, как известно, был жив.

Все клинические результаты были подтверждены и подтверждены тремя специалистами-гепатологами, когда они произошли.

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено комитетом по этике и институциональным советом по обзору Национального института гастроэнтерологии. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на участие.

Базовые характеристики были суммированы в процентах для категориальных переменных и как медианы и межквартильный диапазон (IQR) для непрерывных переменных. Тест на хи-квадрат был применен к категориальным переменным, а тест Wilcoxon-подписанных рангов для сравнения медианов между группами.

Основная цель исследования состояла в том, чтобы исследовать потенциальную связь между артериальным АД и развитием асцита. Чтобы оценить влияние ковариатов на развитие асцита, были выполнены одно- и многовариантные конкурирующие модели регрессии риска для опасностей субраспределения в соответствии со способом Fine и Gray. [29], [30] Сила связи между каждой предсказательной переменной и результатом оценивалась с использованием отношения субхаз (sHR) с 95% доверительными интервалами (CI) (см. Текст S1).

Переменные, которые были значимыми (p <0,15) в одномерном анализе и те, которые назывались взвешенными прогностическими показателями, были включены в многофакторный анализ.

Ковариаты были отобраны для анализа в соответствии с их биологически правдоподобным потенциалом, чтобы выступать в качестве факторов или предикторов для результата.

Вероятные прогностические предсказатели, включая возраст, пол, предыдущую историю употребления алкоголя, наличие варикозных вен, антигипертензивных препаратов, NSBB для портальной гипертензии, MAP, билирубина, отношение AST / ALT, креатинин, альбумин, тромбоциты, INR для протромбинового времени (PT) , и сывороточный натрий были рассмотрены для общего анализа. Кардиоселективные и неселективные бета-блокаторы вводились отдельно в модель, и оценивалось влияние NSBB на развитие асцита, включая данные пациентов, получавших бета-блокаторы из-за портальной гипертензии. Чтобы исследовать влияние различных обрезаний MAP на вероятности развития асцита, были созданы четыре группы примерно одинакового размера (квартили с маркировкой MAP> 100,31 мм / Hg, MAP между 93,32 и 100,31 мм / Hg, MAP между 83,32 и 93,32 , и MAP <83,32 мм / Hg). [31] Таким образом, нескорректированные и скорректированные кумулятивные вероятности развития асцита в соответствии с этими обрезами были рассчитаны с использованием методов кумулятивного падения. [29].

Оценки пропорциональных предположений были визуально проверены с использованием остатков типа Шенфельда. Предположения о пропорциональности были выполнены как глобально (общая модель), так и индивидуально для каждой предикторной переменной.

Пропущенные значения были вменены путем применения метода множественных вменений, в котором недостающие данные вменяются или заменяются набором правдоподобных значений. [32], [33].

В этом исследовании для каждого оцениваемого ковариата было 4 события (асцит). В целом, пациенты были включены в анализ намерения к лечению.

Все доверительные интервалы, тесты значимости и результирующие значения Р были двусторонними, с альфа-уровнем 0,05.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения STATA, выпуск 11.

В общей сложности 440 пациентов были обследованы на предмет приемлемости, и 402 были включены в исследование. Тридцать восемь пациентов были исключены в течение периода скрининга, поскольку они соответствовали одному или нескольким критериям исключения на исходном уровне: 7 пациентов с неточной датой диагностики цирроза на исходном уровне, 30 субъектов с историей декомпенсации печени и 1 человек отозвали свое согласие. Ни один пациент не был исключен из-за вторичной гипертензии. Средний период наблюдения составил 156 недель (IQR, 104-262 недели) в целом. Поток участников через исследование представлен на рисунке 1.

На начальном этапе 163 пациента (41%) имели текущую историю артериальной гипертензии, основанной на высоком уровне АД (систолическое АД≥140 мм / Hg и / или диастолическое АД≥90 мм / Hg не менее 3 раз) без антигипертензивных препаратов или нормальные уровни АД с помощью лекарств. Из них 148 получали антигипертензивную терапию при поступлении протокола. Диуретики и ингибиторы АПФ были наиболее часто используемыми антигипертензивными препаратами. Среди пациентов с гипертонической болезнью 28 (17%) развивали гипотонию с течением времени, и лечение прекращалось. Сто восемь человек имели варикоз в начале исследования. Из них 61 имели средний или большой варикоз и 54 были обработаны NSBB. Семь пациентов лечились эндоскопическим варикозным лигированием из-за гипотонии (≤90 / 60 мм / Hg). Во время наблюдения все алкоголики стали воздерживаться.

Среди пациентов, у которых развился асцит во время наблюдения, 42 из 54 (78%) были женщинами, а 12 из 54 (22%) были мужчинами. Доля пациентов, включенных в класс Child-Pugh B и медианных баллов MELD, была значительно выше у пациентов, у которых развился асцит. Пациенты с развитием асцита показали значительно более низкое исходное систолическое, диастолическое и среднее артериальное АД, чем те, у которых нет асцита. Среднее артериальное давление (MAP) было значительно ниже у пациентов с развитием асцита (75,9 мм / Hg [95% ДИ, 70,3-84,3]), чем у пациентов без асцита (93,6 мм / Hg [95% ДИ: 86,6-102,3]). Напротив, между группами не было различий в частоте сердечных сокращений.

Среди пациентов с асцитом отмечались более высокие значения отношения AST / ALT, общего билирубина и INR по сравнению с субъектами без асцита. Аналогичным образом, у пациентов, у которых развился асцит, были обнаружены более низкие уровни тромбоцитов и альбумина.

Большинство пациентов были наивны для антивирусного лечения в течение периода исследования. В течение последующего периода 182 пациента прошли антивирусную терапию, 160 закончили антивирусное лечение, а 31 достиг СВР (10 из 48 пациентов, которые завершили лечение с помощью Peg / Rib и 21 из 112 пациентов, завершивших лечение IFN / Rib). Показатели УВО были значительно ниже у тех, кто получал Peg / Rib. Большинство пациентов, получавших Peg / Rib, были ранее не ответившими на IFN / Rib, когда их лечили на стадиях до цирроза, поэтому SVR может быть ниже. Наконец, среди испытуемых с УВО, только один из них разработал эпизод асцита через восемь месяцев после завершения антивирусной терапии. Пациент не развивал асцит или другие эпизоды декомпенсации печени при антивирусном лечении.

В таблице 1 приведены базовые характеристики пациентов, включенных в исследование.

Сокращения: MELD, модель для конечной стадии заболевания печени; ALT, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; INR, международный нормированный коэффициент.

* Артериальная гипертензия включала пациентов с текущей историей гипертонии и антигипертензивных препаратов или высокого кровяного давления (систолическое ≥ 140 мм / Hg и / или диастолическое ≥90 мм / Hg не менее 3 раз) без антигипертензивных препаратов.

Неселективные бета-блокаторы как первичная профилактика варикозного кровотечения.

Для всех лабораторных мероприятий и для непрерывной демографии: Wilcoxon подписывает тесты.

Пропорции: процент, значение p хи-квадрат.

Количественные данные были выражены как медианные (25% -75% квантилей).

Оценки Child-Pugh и MELD — это показатели тяжести заболевания печени.

Во время наблюдения 54 пациента (13%) развивали асцит. 52-, 104-, 156-, 208-, 260- и 312-недельные кумулятивные показатели составили 2%, 3%, 5%, 7%, 11% и 14% соответственно.

Как показано на рисунках 2A и 3A, CI для развития асцита на 312 неделе (что эквивалентно 6 годам) были значительно выше у пациентов с MAP <83,32 мм / Hg, чем у пациентов с более высокими значениями MAP. После корректировки на ковариаты кумулятивная вероятность асцита составляла 40% (95% ДИ, 34-48%) для пациентов с MAP <83,32 мм / Hg. Напротив, 6-летние ИВ асцита были почти одинаковы у пациентов с значениями MAP между 83,32 мм / рт. Ст. И 93,32 мм / рт. (7% [95% ДИ: 4% -12%]), между 93,32 мм / рт. Ст. И 100,31 мм / Hg (5% [95% ДИ: 4% -11%]) или выше 100,31 мм / Hg (3% [95% ДИ: 1% -6%]). Чтобы подтвердить потенциальные эффекты различных обрезаний MAP на риск развития асцита, в когорте пациентов, свободных от антигипертензивной терапии, был проведен дополнительный анализ. Для этого из этого анализа были исключены 148 пациентов с фармакологически гипертонической болезнью. Таким образом, 254 субъекта были стратифицированы в соответствии с предопределенными отсечениями MAP, и кумулятивное возникновение асцита оценивали сверхурочно. После корректировки на ковариаты вероятность развития асцита была почти аналогична общей группе пациентов (46%, 95% ДИ: 37% -52%). Кумулятивная частота асцита была значительно ниже у пациентов с отсечением MAP> 83,32. Вероятность развития асцита у пациентов с отсечением MAP выше 83,32 была почти такой же, как и у всех когорт пациентов. Аналогично, 6-летние CI асцита были одинаковыми у пациентов с значениями MAP между 83,32 мм / Hg и 93,32 мм / Hg (8% [95% ДИ: 5% -13%]), между 93,32 мм / Hg и 100,31 мм / Hg (3% [95% CI: 2% -9%]) или выше 100,31 мм / Hg (2% [95% ДИ: 1% -7%]) (рисунок 3C).

(A) Кумулятивные вероятности асцита по разным срезам среднего артериального давления *. (B) Кумулятивные вероятности асцита, основанные на использовании неселективных β-блокаторов. * К группе MAP были добавлены четыре группы примерно одинакового размера (квартили с маркировкой MAP> 100,31 мм / Hg, MAP между 93,32 и 100,31 мм / Hg, MAP между 83,32 и 93,32 и MAP <83,32 мм / Hg). Сокращения: MAP, среднее артериальное давление; NSBB, неселективные β-блокаторы.

(A) Кумулятивные вероятности асцита в соответствии с различными обрезами MAP †. (B) Кумулятивные вероятности асцита, основанные на использовании неселективных β-блокаторов. (C) Кумулятивные вероятности асцита по разным срезам MAP * в подгруппе пациентов без антигипертензивной лекарственной терапии. * Корректировка ковариатов для MAP — пол, наличие варикозных вен, антигипертензивных препаратов (диуретики, ингибитор АПФ и антагонист кальция), NSBB для портальной гипертензии, билирубина, отношения AST / ALT, креатинина, альбумина, тромбоцитов, INR для протромбинового времени и сывороточного натрия , а для NSBB были те же, что и MAP. † MAP составляла четыре группы примерно одинакового размера (квартили маркировали MAP> 100,31 мм / Hg, MAP между 93,32 и 100,31 мм / Hg, MAP между 83,32 и 93,32 и MAP <83,32 мм / Hg). Сокращения: MAP, среднее артериальное давление; NSBB, неселективные β-блокаторы.

На рисунках 2B и 3B показаны нескорректированные и скорректированные CI для развития асцита у пациентов, получавших или не имеющих NSBB для портальной гипертензии. Пациенты, получавшие NSBB, демонстрировали кумулятивные более низкие показатели асцита (2%, 95% ДИ: 1% -8%) по сравнению с пациентами без этого лекарства (12%, 95% ДИ: 8-22%) (рисунок 3В).

Многовариантный анализ, среднее артериальное давление (MAP), пол, наличие варикозно-желудочно-кишечного тракта на исходном уровне, использование NSBB в качестве первичной профилактики варикозного кровотечения, отношение AST / ALT, количество тромбоцитов и INR независимо были связаны с возникновением асцита (таблица 2 ). Оценочный показатель sHR для развития асцита увеличился в 4,4 (95% ДИ, 1,4-13,9) раза для пациентов с более низким значением MAP (<83,32) (рисунок 3A). После корректировки на ковариаты sHR развивающегося асцита в подгруппе пациентов без антигипертензивной терапии и MAP <83,32 была увеличена в 4,7 раза (Рисунок 3C). Напротив, риск развития асцита был почти сравним для более высоких отсечений MAP. Соотношение субзадач 0,14, 0,08 и 0,04 для более высоких отсечений MAP означает, что риск развития асцита был на 86, 92 и 96% меньше; однако между этими группами не было статистических различий (рис. 3А). После исключения пациентов с антигипертензивным лечением риск развития асцита у пациентов с MAP> 83,32 был последовательно ниже и почти схожи во всех предопределенных квартилях (рис. 3C). Соотношение субзадач 0,14, 0,03 и 0,02 оценивалось для отсечек MAP 83,32-93,32, 93,32-100,31 и> 100,31 соответственно. Статистической разницы между этими группами не было.

Результаты, основанные на конкурирующих моделях регрессии риска.

Сокращения: CI, доверительный интервал; sHR, отношения субхазмы; INR, международный нормированный коэффициент.

* Общий MAP и их квартили анализировались отдельно в разных многопараметрических моделях.

Неселективные бета-блокаторы как первичная профилактика варикозного кровотечения.

Настоящее исследование наглядно демонстрирует, что связанные с HCV пациенты с циррозом с низким кровяным давлением, определяемые как MAP <83,32 мм / Hg, имеют повышенную вероятность развития асцита через 6 лет наблюдения. Эти данные свидетельствуют о том, что наличие гипотензии у пациентов с циррозом может отражать акцентуацию в степени артериальной вазодилатации и дисфункции кровообращения с последующим увеличением риска развития асцита.

В нашем исследовании распространенность гипертонии была выше, чем в группе населения. Однако существующие данные свидетельствуют о том, что распространенность гипертонии последовательно возрастает с возрастом. Особенно высокая распространенность наблюдается у людей в возрасте от 40 лет и старше (от 42% до 73%). [34] В настоящем исследовании 400 (99%) пациентов старше 40 лет. Исходя из этих оценок, наш показатель распространенности соответствует показателю у людей старше 40 лет.

В большинстве исследований распространенность гипертонической болезни у пациентов с циррозом, как сообщается, была очень низкой (диапазон — 3-7%). [20], [35], [36] Однако эти показатели распространенности были рассчитаны на основе уровней артериального давления у пациентов без антигипертензивной терапии, и была включена более высокая доля декомпенсированных пациентов, у которых гипотония распространена.

Несмотря на то, что распространенность гипертонической болезни значительно выше в нашем исследовании, только у 9% пациентов был диагноз гипертонии без лекарств. Кроме того, большинство пациентов, включенных в наше исследование, были классифицированы как Child-Pugh A.

В недавнем докладе было выдвинуто предположение, что артериальная гипертензия может защитить пациентов с циррозом от осложнений, связанных с дисфункцией кровообращения. [20] В этом исследовании сообщалось, что у пациентов с циррозом с артериальной гипертензией нет признаков общей периферической вазодилатации по сравнению с нормотензивными аналогами; поэтому они менее склонны к развитию сосудорасширяющих осложнений, таких как гепаторенальный (HRS) и гепатолегочный (HPS) синдромы. С целью изучения влияния различных значений MAP на риск развития асцита мы создали 4 прогностические группы примерно одинакового размера (квартили) в общей когорте пациентов. Последующий анализ был проведен для определения риска различных отсечений MAP в подгруппе пациентов, которые не принимали антигипертензивную терапию. Наши результаты указывают на заметное снижение развития асцита в трех группах пациентов с ППМ выше 83,32 мм / Hg. Однако между этими группами не было статистически значимых различий. Вероятность развития асцита была сходной у пациентов с обрезаниями MAP в диапазоне от нормального до высокого кровяного давления. Таким образом, наши результаты не подтверждают гипотезу о том, что высокое кровяное давление должно защищать от развития асцита. Тем не менее, необходимы дальнейшие перспективные и долгосрочные исследования для оценки того, снижает ли высокое кровяное давление количество HRS или HPS у декомпенсированных пациентов с асцитом или более глубокой дисфункцией кровообращения.

Среднее артериальное давление было одним из самых последовательных и независимых предикторов развития асцита. Таким образом, эту переменную следует учитывать при прогнозировании развития асцита у пациентов с циррозом.

Многие известные факторы, такие как наличие гастроэзофагеальных варикозов, INR, пол, количество тромбоцитов и отношение AST / ALT были независимыми предикторами развития асцита. Хотя преимущество СВР по основным клиническим исходам у пациентов с ХГС было признано в нескольких исследованиях [37] — [40], его влияние на развитие асцита не анализировалось в текущем исследовании. Наше исследование не предназначалось для оценки влияния СВР на возникновение асцита. Фактически, большинство пациентов были наивны для антивирусного лечения в течение периода исследования, и только 182 пациента прошли антивирусную терапию. Благотворное влияние СВУ на основные клинические исходы следует оценивать в контексте рандомизированных клинических испытаний.

Другим важным находком этого проспективного исследования было обнаружение того, что долгосрочное использование NSBB в качестве первичной профилактики варикозного кровотечения было защитным фактором против развития асцита. Это, вероятно, указывает на то, что большинство пациентов были отличными ответчиками на лечение β-блокаторами; однако для подтверждения этого утверждения градиент давления венозного давления не был измерен. В подтверждение наших результатов недавнее исследование показало, что лечение надололом (NSBB) у пациентов с циррозом с варикозом с высоким риском может задержать появление первого случая асцита. [41] Те пациенты, которые достигли гемодинамического ответа, были связаны не только с уменьшением риска первого варикозного кровотечения, но и для развития асцита. Другие исследования также ранее подтвердили влияние NSBB на снижение развития асцита. [42], [43].

Этот обнадеживающий результат следует тщательно интерпретировать, потому что наше исследование не было рандомизированным контролируемым испытанием (РКИ), что является наилучшим способом оценки влияния конкретных лекарств.

Дальнейшие исследования могут подтвердить взаимосвязь между давлением артериальной крови и развитием асцита у пациентов с циррозом с различной этиологией. Более того, требуется более длительное наблюдение, чтобы подтвердить или отклонить защитный эффект высокого кровяного давления на возникновение асцита или другие осложнения, связанные с дисфункцией кровообращения.

В заключение, наличие низкого АД среди компенсированных пациентов с циррозом является косвенным маркером степени дисфункции кровообращения, что связано с повышенным риском развития асцита; поэтому у этих пациентов может быть проведено более строгий контроль. Наличие высокого АД у пациентов с компенсацией цирроза не является долговременным защитным фактором развития асцита. В целом, другие предикторы развития асцита должны отражать степень портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной дисфункции. Дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования необходимы для определения влияния NSBB на развитие асцита, особенно у пациентов с варикозом с высоким риском.

Дополнительный материал для анализа конкурирующих рисков *. * Конкурирующий анализ риска, проведенный в исследовании, подробно описан в этом разделе.

(DOC)

Щелкните здесь для получения дополнительных данных.

Мы благодарим Скотта Л. Фридмана (Отдел болезней печени, Медицинскую школу Икана на горе Синай, Нью-Йорк) за его критический обзор и полезные комментарии.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *