Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Постоянное повышение уровня альфа-фетопротеина у пациента без основного заболевания печени, которому была проведена лечебная резекция гепатоцеллюлярной карциномы. Отчет о ситуации и обзор литературы

Persistent increase in alpha-fetoprotein level in a patient without underlying liver disease who underwent curative resection of hepatocellular carcinoma. A case report and review of the literature
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3407768/

Альфа-фетопротеин (AFP) — онкофетальный белок, продуцируемый гепатоцеллюлярной карциномой (HCC). Уровень АФП также может быть повышен в других неопластических или неопластических условиях. Повышенный уровень АФП имеет высокое диагностическое значение для ГЦК; на уровне> 200 нг / мл вероятность ГЦК составляет> 90%. Цель настоящей статьи — сообщить пациенту, который прошел лечебно-резекционную резекцию ГЦК, который после операции был настойчиво повышенным уровнем АФП, но не развивал рецидив в течение 2-летнего периода наблюдения. Также представлен обзор литературы.

82-летний мужчина был отправлен после компьютерной томографии, показывающей массу в диаметре 160 мм в левой доле печени. Эта огромная масса была диагностирована как HCC, возникающая при отсутствии цирроза или вирусного гепатита. После удаления опухоли высокий уровень АФП у пациента сохранялся в течение 2 лет.

Поскольку стеатоз был единственным патологическим изменением в остаточной печени, это могло вызвать постоянный повышенный уровень АФП у этого пациента.

Гепатоцеллюлярная карцинома (HCC) обычно ассоциируется с инфекцией вируса гепатита B или C и особенно часто встречается у пациентов с циррозом [1]. ГЦК, возникающая в нормальной печени без цирроза или гепатита, встречается редко, с небольшим количеством сообщений в литературе [2-4].

HCC ежегодно вызывает 1 миллион смертей, что делает его пятым по распространенности злокачественными новообразованиями во всем мире, и заболеваемость увеличивается [5-8]. Нынешний стандарт лечения пациентов с циррозом включает скрининг HCC с шестимесячным измерением уровня альфа-фетопротеина (AFP) вместе с абдоминальной ультрасонографией или компьютерной томографией (КТ) [9]. AFP — онкофетальный белок, продуцируемый HCC, но уровень AFP также может быть повышен в других неопластических или неопластических условиях [1,10,11]. Повышенный уровень AFP имеет высокую диагностическую значимость для HCC. Когда уровень АФП> 200 нг / мл, вероятность ГЦК составляет> 90% [12].

Если опухоль является резектируемой, хирургическое вмешательство считается выбором лечебного лечения [5,13]. Послеоперационный рецидив является обычным явлением, и измерение уровня АФП считается чрезвычайно важным скрининговым тестом для раннего выявления рецидива [14].

Целью настоящей статьи является сообщение пациенту с нормальной печенью, который подвергся лечебной резекции ГЦК, а затем настойчиво повышенный уровень АФП в течение двух лет наблюдения без рецидива. Также представлен обзор литературы.

82-летний мужчина был упомянут нам после того, как КТ-сканирование показало массу в диаметре 160 мм в левой доле печени (рис. 1). Масса сжала желудок и смещала желчный пузырь в боковом направлении. Ему был поставлен диагноз ГЦК, возникающий при отсутствии цирроза или вирусного гепатита.

Компьютерная томография сканирования опухоли в сегментах печени 2 и 3. (A) Предварительно контрастная фаза; (B) артериальная фаза; (C) этап портала.

В 2007 году он подвергся своей первой компьютерной томографии, которая показала печеночный стеатоз и печень нормального размера без очаговых повреждений. В 2009 году ему был поставлен диагноз неходжкинской лимфомы, которую лечили аллопуринолом, пиридоксином и фолиновой кислотой.

В марте 2009 года он подвергся компьютерной томографии, которая показала печеночную массу и привела к его переходу к нам. Магнитно-резонансная томография была выполнена в апреле 2009 года и показала увеличенную печень с массой 168 мм в сегментах 2 и 3. У него был диагностирован ГЦК, и операция была запланирована. Он был в хорошем питательном состоянии, без асцита или коагулопатии. Дооперационные уровни билирубина и альбумина в сыворотке были нормальными, а уровень АФП составлял 21 нг / мл (нормальный от 0 до 7,22 нг / мл). Он прошел открытую резекцию в апреле 2009 года. Опухоль заняла все сегменты печени 2 и 3 и была привержена желудку. Правая доля печени была нормальной по внешности. Была выполнена левая печеночная лобэктомия. Гистологическое исследование хирургического образца показало гепатоцеллюлярную карциному с твердым трабекулярным рисунком и толстыми фиброзными перегородками, которые распространились на нормальную печеночную ткань на краю резекции (рис. 2). Был диффузный стеатоз окружающей паренхимы печени (рис. 3).

Верхний правый угол: гепатоцеллюлярная карцинома (стрелка). Слева: сохранившаяся ламинарная печеночная архитектура с мягкой перисинусоидальной лимфоцитарной инфильтрацией.

Нормальная печеночная ткань с диффузным стеатозом (стрелки).

В августе 2009 года, при первом послеоперационном наблюдении, уровень его АФП в сыворотке крови составлял 16 нг / мл. Сканирование брюшной полости и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) не выявило признаков рецидива опухоли. Уровни АФП в сыворотке составили 15,7 нг / мл в ноябре 2009 года и 8,6 нг / мл в феврале 2010 года. КТ-сканирование в марте 2010 года и ПЭТ-сканирование в апреле 2010 года не показали никаких признаков рецидива. Уровни AFP составляли 17,2 нг / мл в мае 2010 года; 18,4 нг / мл в сентябре 2010 года; 15,4 нг / мл в декабре 2010 года; 16,2 нг / мл в марте 2011 года; 3,69 нг / мл в июне 2011 года; 3,58 нг / мл в сентябре 2011 года; и 3,4 нг / мл в декабре 2011 года (рисунок 4). Пациент был исследован для других условий, которые могли бы вызвать повышенные уровни АФП. Тестикулярный, желудочный, поджелудочный, билиарный и рак легких, а также сфероцитоз и тирозинемия были исключены.

Уровни АФР в сыворотке во время наблюдения (нормальные от 0 до 7,22 нг / мл).

AFP — онкофетальный белок приблизительно 72 кДа. AFP продуцируется нормальными желудочно-кишечными клетками, клетками желточного мешка и гепатоцитами плода сразу после рождения. Уровень АФР в сыворотке снижается постепенно после рождения, до <10 нг / мл в течение 300 дней [15]. В некоторых сообщениях указывается, что здоровые люди могут иметь уровни АФП до 20 нг / мл, а уровни выше этого считаются показателями возможности заболевания печени [16]. Нормальный диапазон задается от 0 до 7,22 мг / мл в нашей лаборатории, и в текущем случае уровень АФП постоянно превышал этот диапазон.

Уровень АФП может быть повышен у пациентов с хроническими заболеваниями печени, такими как гепатит или цирроз, или с наркотиками или алкоголем, но в этих случаях уровень обычно составляет <100 нг / мл [11,17]. Наличие очагового гиперваскулярного поражения диаметром> 2 см, связанного с уровнем АФР в сыворотке> 400 нг / мл, считается диагностическим для ГЦК [18]. В руководстве по изучению заболеваний печени и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени уровень АФП ≥200 нг / мл является диагностическим для ГЦК [11].

Уровень AFP используется как для ранней диагностики, так и для мониторинга HCC, но считается, что ложно-отрицательная скорость при использовании уровня AFP в качестве одного параметра может достигать 40%, особенно у пациентов с ранним HCC. Уровень АФП может оставаться в нормальном диапазоне у 15-30% пациентов с ГЦК [19]. Высокий предоперационный уровень АФП связан с внутрипеченочным метастазом, ранним рецидивом и низкой выживаемостью после гепатэктомии. Отношение уровня АФП к диаметру опухоли может быть лучшим предиктором рецидива после лечебной резекции, чем только уровень АФР в сыворотке [20].

Уровень АФП может использоваться для послеоперационного мониторинга, особенно когда он повышен в раннем послеоперационном периоде. Ожидается, что рецидивирующий HCC будет иметь такую ​​же биологическую активность, как первичная опухоль. Некоторые пациенты с повышенным уровнем АФП при первоначальном представлении HCC не имеют повышенного уровня с рецидивом; это может быть связано с тем, что рецидив на самом деле является второй первичной опухолью с хромосомной аберрацией [21].

Обострение инфекционного гепатита или цирроза может также приводить к временному повышению уровня АФП [22].

Уровни АФП варьируются в зависимости от разных фаз основного заболевания, но не следуют регулярной схеме. Поскольку уровни АФП варьируются между пациентами и болезнями, возможно, что у двух пациентов с одним и тем же заболеванием, которые находятся в одной и той же фазе прогрессирования заболевания, есть различия в уровнях их АФП; можно было бы иметь повышенный уровень АФП, в то время как другой мог бы иметь уровень АФП, близкий к нулю [11,22].

Постоянно повышенный уровень АФП после гепатэктомии у нынешнего пациента не может быть объяснен усилением основного заболевания, потому что у него не было гепатита или цирроза. Может быть заподозрена неполная резекция опухолевых полей, но патологическое обследование показало адекватную окраску, а лечебная резекция была подтверждена отсутствием рецидива при КТ и ПЭТ-сканировании.

Как и в случае опухоли, AFP может играть роль в росте опухоли, поскольку доклинические данные показали, что AFP может оказывать модулирующее действие на клетки гепатомы [20].

Во многих исследованиях сообщалось, что повышенный уровень АФП является неблагоприятным прогностическим фактором как на ранних, так и на поздних стадиях ГЦК. Уровень АФП> 10 000 нг / мл связан с трехлетней выживаемостью 40%, а уровень АФП от 200 до 10000 нг / мл связан с трехлетней выживаемостью 70% [20]. У пациентов с HCC с низким уровнем АФП (от 20 до 100 нг / мл) уровень АФП может снижаться и ложно указывать на ответ на лечение из-за низкой специфичности AFP для HCC в этом диапазоне [20].

Уровни АФП полезны для оценки реакции на лечение и выявления рецидивов [11]. В случаях ГЦК, возникающих в печени без цирроза или вирусного гепатита, эти изменения могут быть более очевидными, а нормальные значения отсечения могут быть ниже. Lubrano et al. [3] сообщили об исследовании 20 пациентов с этим редким представлением ГЦК и обнаружили, что только у половины были повышенные уровни АФП. Поскольку у текущего пациента был тот же тип заболевания, что и у пациентов, оцененных в исследовании Lubrano et al., Его настойчиво повышенный уровень АФП после гепатэктомии, который был выше нормального диапазона, но не превышал значение отсечки, был особенно подозрительным для рецидивирующей ГЦК и ее необходимо тщательно оценить.

Хотя литература, описывающая ГЦК, возникающая в печени без цирроза или вирусного гепатита, противоречива, существующие исследования действительно согласуются с некоторыми аспектами этого заболевания. Наиболее важным аспектом является разница между естественными курсами ГЦК, возникающими при нормальной паренхиме печени и в цирротической печени. Цирроз печени и портальная гипертензия приводят к снижению выживаемости у пациентов с ГЦК, особенно тех, которые лечатся на ранней стадии заболевания (этап TNM I) [2,3,23]. Сообщалось также, что ГЦК в нецирротической печени чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и что опухоли больше, чем в цирротической печени [3,23]. У пациентов с ГЦК, возникающих как в нецирротической, так и цирротической печени, основной причиной послеоперационной смерти является рецидив рака, который обычно возникает в течение двух лет после операции [23].

Частота послеоперационного рецидива сходна у пациентов с инфекцией вируса гепатита В или С и у тех, у кого нет, но у пациентов без хронического гепатита улучшенная функция печени и, как правило, уменьшается количество узелок в остаточной печени, что позволяет облегчить резекцию рецидивов [4].

Обширная резекция с широким диапазоном опухолей технически проще в ГЦК, возникающем в нецирротической печени, чем цирротическая печень, что приводит к меньшей вероятности рецидива и лучшему прогнозу [23-26].

Повышенный уровень АФП не всегда связан с заболеванием печени. Другие состояния (неопластические или неопластические) также могут вызывать кратковременное или постоянное повышение уровня АПФ и должны учитываться при дифференциальном диагнозе. Рак несеминомы яичка может вызывать повышенный уровень АФП в сочетании с повышенными уровнями других опухолевых маркеров, таких как хорионический гонадотропин бета-человека и лактатдегидрогеназа [27,28]. Чистая семинома может также продуцировать АФП, но затем должна управляться как не-семинома-рак [28]. Примерно от 2 до 6% рака желудка продуцируют AFP, и они обычно связаны с высокими показателями венозной инвазии, метастазами в лимфатических узлах и метастазами в печени и чрезвычайно низкой выживаемостью по сравнению с другими раковыми заболеваниями желудка [29]. Гепатоидная карцинома является первичным внепеченочным новообразованием, которое имеет сходные черты с HCC с точки зрения иммуногистохимии, морфологии и биологического поведения. Многие пациенты с гепатоидной карциномой имеют повышенный уровень АФР в сыворотке крови при представлении. Эти опухоли чаще всего возникают в желудке, но небольшая доля возникает в поджелудочной железе [30]. Приблизительно 2% рака легкого производят AFP. АФФ-продуцирующие раковые заболевания легких обычно представляют собой аденокарциному, причем небольшая доля представляет собой карциномы крупноклеточной и плоскоклеточной карциномы [31].

Беременность может вызвать повышенный уровень АФП, особенно когда беременность осложняется аномалиями, такими как дефект спинного мозга [32].

Ожирение и диабет, по-видимому, связаны с ГЦК. Эти условия являются факторами риска цирроза, но их роль в нецирротической печени более спорна [26].

Стеатоз печени также может вызывать высокий уровень АФП. Стеатоз можно разделить на две фазы; во время первой фазы липиды накапливаются в гепатоцитах, а во второй фазе такие факторы, как окислительный стресс, провоспалительные цитокины, митохондриальная дисфункция и перекисное окисление липидов, повреждают гепатоциты и вызывают воспаление и фиброз. В 2009 году исследование Babali et al. [33] обнаружили, что уровень АФП был связан со степенью стеатоза. У пациентов со стеатозом производство AFP может стимулироваться цитокинами или может быть результатом измененных взаимодействий между гепатоцитами [33].

У нашего пациента стеатоз был единственным аномалии печеночной паренхимы, обнаруженной при патологическом исследовании, и был единственным условием, которое могло бы вызвать постоянный повышенный уровень АФП, поскольку лабораторные анализы и результаты визуализации устраняли все другие возможные причины.

Безалкогольный стеатогепатит (NASH) может индуцировать HCC неизвестными механизмами, в которых, как представляется, важную роль играет резистентность к инсулину. Инсулинорезистентность вызывает ингибирование окисления печени митохондриальной жирной кислоты и стимуляцию микросомальных пероксидаз, что приводит к увеличению внутриклеточных концентраций жирных кислот, что может вызвать повреждение окислительной ДНК [34].

NASH может развиться в цирроз, прежде чем вызвать HCC, но стадию цирроза не требуется, так как в литературе HCC имеется много сообщений, возникающих непосредственно из NASH. Поэтому НАСГ следует рассматривать как возможную причину, когда НСС возникает в нецирротической печени [34,35]. HCC, возникающий в NASH, может возникать без повышенного уровня АФП [36].

Другим редким заболеванием, которое может вызвать повышенный уровень АФП у пациента с нормальной печенью, является наследственная персистенция AFP (HPAFP), которая является бессимптомной. Только 19 семей с HPAFP были описаны за последние 28 лет, многие из которых также имели урологические расстройства (злокачественные или доброкачественные). Таким образом, HPAFP может также рассматриваться у пациентов с необъяснимым высоким уровнем АФП [37,38].

В заключение мы приводим случай, когда печеночный стеатоз является единственной возможной причиной постоянно повышенного уровня АФП после лечебной резекции ГЦК.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

AFP, альфа-фетопротеин; КТ, компьютерная томография; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; NASH, безалкогольный стеатогепатит; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография; HPAFP, наследственная стойкость альфа-фетопротеина.

Все авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

IDC был главным исследователем, который подготовил, организовал и редактировал все аспекты рукописи и хирург, который выполнял операцию. MM поддержала работу основного исследователя в письменной форме и редактировала рукопись. AT поддержал работу главного исследователя в письменной форме и редактировал рукопись. А.А. поддержал работу главного исследователя при подготовке рукописи. AG был патологоанатомом, который провел патологическое исследование хирургического образца. GC поддержал работу основного исследователя при подготовке рукописи. GB поддержал работу главного исследователя при подготовке рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *