Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Оценка адефовира и ламивудина при хроническом гепатите В: корреляция с вирусным кинетическим вирусом гепатита В, воспалением печени и фиброзом печени

Evaluation of adefovir & lamivudine in chronic hepatitis B: Correlation with HBV viral kinetic, hepatic-necro inflammation & fibrosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3100146/

Хронический гепатит В является важной причиной заболеваемости и смертности. Мы провели исследование, сравнивающее эффективность адефовира и ламивудина в отношении их воздействия на клиренс вирусной ДНК в сыворотке и печени, а также улучшение показателей некрополевоспаления печени у наивных пациентов с хроническим гепатитом B.

Это проспективное рандомизированное экспериментальное исследование было проведено в больнице Лок Наяк в Нью-Дели, в которой участвовали 30 пациентов с хроническим гепатитом В (оба положительных и отрицательных антигена); 15 были случайно выбраны для приема адефовира или ламивудина в течение 6 месяцев. Количественное определение уровней ДНК в сыворотке и печени HBV проводили с помощью ПЦР в реальном времени, и биопсия печени проводилась в начале и в конце 6 месяцев.

Сыворотку ALT повышали до 2 или более раз, нормировали в обеих группах. В группе адефовира два пациента стали отрицательными HBeAg. В группе ламивудина один пациент стал отрицательным HBeAg. После терапии ДНК HBV была отрицательной у 26,7% пациентов из группы адефовира и 13,3% пациентов из группы ламивудина. Уровни ДНК HBV сыворотки коррелировали с уровнями печени перед терапией (r = 0,843, P <0,001) и после терапии (r = 0,713, P <0,001), что свидетельствует о сильной корреляции. Среднее уменьшение 1,92 и 2,06 log копий на 1 мл в сыворотке ДНК HBV после терапии адефовиром и ламивудином, соответственно. Среднее снижение показателя индекса активности гистологии (HAI) составляло 2 и 1,53, показатель фиброза составлял 2,33 и 3,06 после терапии адефовиром и ламивудином соответственно.

Лечение адефовиром и ламивудином вызывало биохимическое и серологическое улучшение при введении в течение примерно 6 месяцев со значительным снижением вирусной нагрузки вируса HBV, сыворотки и печени без полной очистки вируса от сыворотки или печени. Это также помогло снизить показатель некровоспалительной и фиброзной активности пациентов с хроническим гепатитом B. Наше исследование также показало значительную корреляцию между уровнями ДНК в сыворотке и печени HBV как до, так и после терапии. Недостаточно доказательств, показывающих терапевтическое преимущество одного препарата над другим при любом измеренном параметре.

Вирусный гепатит — это болезнь античности, которая вызвана пятью первичными гепатотропными патогенными вирусами человека, а именно A, B, C, D и E1. Вирус гепатита B (HBV), вероятно, является второй по распространенности причиной вирусного гепатита (после A-подобного не-A-не-B), и это, вероятно, самая распространенная причина хронического заболевания печени, а инфицированные люди увеличиваются риск развития цирроза, декомпенсации печени и гепатоцеллюлярной карциномы (HCC) 23. Средняя предполагаемая скорость переноса HBV в мире составляет 5 процентов (400 миллионов человек), что составляет около 4 процентов в Индии, общий пул составляет около 36 миллионов перевозчиков4. Сообщалось о наибольшей распространенности среди аборигенов Андаман и Аруначал Прадеш56. Результатом этих инфекций является либо бессимптомное заболевание, либо острый симптоматический гепатит В, который ограничен лимитом в 90 процентах случаев. Пациенты могут стать иммунными к HBV или могут развиться хроническое состояние носителей в 10 процентах случаев, что, как правило, длится в течение жизни7. Эта каретка может произойти либо после острого гепатита, либо после бессимптомной формы, и хроническая инфекция с ВГВ может быть либо «репликативной», либо «нерепликативной». Терапевтические достижения помогают снизить вирусную нагрузку у пациентов с хроническим гепатитом В, и это, как было показано, оказывает значительное влияние на заболеваемость и смертность, связанные с печенью. Интерферон был единственным терапевтическим выбором на протяжении более 20 лет. Однако устойчивое подавление репликации вируса и разрешение гепатита В достигается только у примерно одной трети пациентов, а лечение связано со значительными побочными эффектами8. С появлением терапевтических агентов, первоначально разработанных для заражения вирусом иммунодефицита человека, появились новые варианты лечения. Ламивудин, аналог нуклеозида второго поколения, эффективно ингибирует репликацию HBV с улучшением гистологии печени у большинства пациентов. Однако резистентность к ламивудину вследствие мутаций в гене вирусной полимеразы является частым [9]. Совсем недавно нуклеотидный аналог адефовир дипивоксил, пролекарство адефовира, получил лицензию на лечение хронического гепатита В10. Клиническая эффективность параллельна эффективности ламивудина в антиген-положительных пациентах с гепатитом В. Lamivudine-устойчивые варианты HBV чувствительны к действию адефовира и, замечательно, никакие мутации, придающие вирусную резистентность к адефовиру, не наблюдались во время 48-недельного курса лечения, описанного в двух первоначальных исследованиях1011.

Нет исследований для корреляции вирусной кинетики гепатита B с терапевтическим ответом препаратов, особенно адефовира и ламивудина. Индийские данные по этим аспектам были очень ограниченными. Поэтому мы провели исследование у пациентов с хроническим гепатитом, чтобы сравнить адефовир и ламивудин, где эффективность препарата оценивали с помощью клиренса ДНК печени в качестве конечной точки в сыворотке крови и сравнивали эффективность ДНК HBV в печени и некровоспалительные изменения в ткани печени на базовой линии и после 6 месяцев терапии.

Исследовательская группа состояла из всех последовательных пациентов с хроническим гепатитом, которые были диагностированы в соответствии с руководством AASLD (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени) 12 из отдела пациентов и медицинских учреждений больницы Лок Наяк, Нью-Дели, в период с января 2007 года до Декабрь 2008 г. Пациенты были наивны для антивирусной терапии против гепатита В в течение 24 недель до рандомизации, имели обнаруженный поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) более 6 месяцев, ДНК HBV сыворотки> 105 / мл, стойкую или прерывистую возвышенность в алонинаминотрансферазе / аспартатаминотрансферазы (АЛТ / АСТ) (≥2), биопсии печени, показывающей хронический гепатит и отрицательную мочу или тест на беременность в сыворотке (для женщин детородного потенциала). Все фертильные мужчины с партнерами детородного возраста и женщины в пременопаузе должны были использовать надежную контрацепцию во время исследования и в течение шести месяцев после завершения лечения.

Пациенты были исключены при скрининге, если ранее их лечили интерфероном или получали противовирусные или иммунодепрессанты; положительный результат теста на антитело к вирусу гепатита С (HCV), вирусу гепатита D (HDV) или вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и к беременности; имели декомпенсированное заболевание печени; имело заболевание, связанное с хроническим заболеванием печени, отличным от вирусного гепатита; и злоупотребление алкоголем и / или наркотиками в течение одного года обучения. Все пациенты и их родственники подписывали форму информированного согласия до регистрации. Исследование было одобрено местным этическим комитетом Медицинского колледжа Мауланы Азад в Нью-Дели.

Образцы сыворотки собирали у пациентов (5 мл) и хранили при -70 ° С. Тест на функции печени, серологические тесты для HBsAg (Ranbaxy Diagnostics, England), анти-HBe (общий биологический, Тайвань), HBeAg (общий биологический, Тайвань ), Anti-HbcIgG (Radim Diagnostics, Rome, Italy), вирусная нагрузка HBV ДНК и HBV оценивалась на базовой линии для включения пациентов. Ультрасонография (ЗГС) брюшной полости была также сделана для того, чтобы посмотреть размер печени и эхотекст, портальную вену размера селезенки у указанных пациентов. Пациенты были рандомизированы для приема либо Хепсара (адефовир-10 мг), либо ламивира (ламивудин-100 мг) ежедневно в течение 6 месяцев (при условии, что он не содержит Ranbaxy). В конце 6 месяцев терапии у тех, кто продолжал иметь высокую вирусную ДНК-нагрузку, продолжали получать терапию в течение одного года. Те, кто стал отрицательным антигеном или отрицательным с ДНК с любой из этих терапий, были сохранены для наблюдения за устойчивым вирусологическим ответом.

Биопсия печени проводилась у всех пациентов для оценки тяжести заболевания до начала терапии и в конце 6 месяцев и была оценена одним независимым гистопатологом, который был ослеплен в отношении идентичности пациента, назначения лечения, лабораторных данных и даты биопсии образец. Образцы биопсии оценивали по исходным критериям индекса гистологической активности Knodell (HAI) 13.

ДНК HBV экстрагировали из сыворотки с использованием стандартного метода фенольного хлороформа. Обнаружение ДНК HBV проводили с использованием праймеров, как описано ранее, с небольшой модификацией14 для амплификации части поверхностного гена (положение нуклеотида 425 до положения 840). ПЦР проводили в 0,5 мл реакционной трубке, каждая из которых содержала 6,7 мМ MgCl2, все четыре дезоксинуклеотида при каждом давлении 1,1 мМ, 20 пмоль каждого праймера и 1U полимеразы Thermus aquaticus и 2 мкл ДНК образца в конечном объеме 50 мкл. ПЦР проводили в 50 мкл реакционной смеси в термоциклере и реакцию амплификации проводили в 40 циклов при 94 ° С в течение 1 мин, 53 ° С в течение 1 мин и 72 ° С в течение 1 мин с шагом удлинения 10 мин при 72 ° C в конце; 10 мкл реакционной смеси анализировали электрофорезом в 2-процентном агарозном геле, который окрашивали бромидом этидия и исследовали под ультрафиолетовым светом для определения размера ампликона в 416 пар оснований.

Оценки вирусной нагрузки гепатита В проводили методом ПЦР (RT-PCR) в режиме реального времени с помощью прибора Light Cycler (Corbet Research, Australia) с использованием набора Geno Sen HBV Real Time PCR kit (Diagnosis Gen, India) в соответствии с инструкцией производителя , Количество вирусных копий на мл оценивалось по разным стандартам.

Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS (Статистический пакет для социальных наук), для Windows, версия 11.00., Стандартная версия (авторское право SPSS Inc., 2001). Качественные значения коррелировали с точными тестами Чи-квадрата или Фишера. P <0,05 (двухсторонний) считался статистически значимым. Уровни ДНК HBV выражаются как логарифмические шкалы. Количественные значения выражаются как средства и диапазоны и сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента или непараметрического U-теста Манна-Уитни. Оценки Каплана-Мейера и анализ логарифмического ранжирования использовали для определения факторов, связанных со временем сероконверсии HBeAg, и теста для сравнения медианных значений двух независимых групп.

В течение периода исследования было отобрано 670 пациентов, из которых 30 пациентов были отобраны и рандомизированы в соотношении 1: 1 для ламивудина и адефовира после выполнения критериев включения и исключения. Для гистологических оценок парная биопсия печени оценивалась в обеих группах. Обе группы лечения сравнивались с базовыми демографическими характеристиками и характеристиками заболевания (таблицы I, II). В целом, было 21 мужчина и 9 женщин, а средний возраст составил 27,53 ± 8,67 (18-60 лет). Эти две группы были сопоставимы по возрасту и полураспределению. Все пациенты в обеих группах завершили 24 недели терапии.

Характеристики пациентов с хроническим гепатитом В, последовательно обработанные ламивудином и адефовиром

Потеря HBeAg, повышение HBV сыворотки и повышение АЛТ после терапии

Значительное снижение уровней ALT в сыворотке крови как в группе адефовира, так и в группе ламивудина после лечения в течение 6 месяцев (P <0,0001) (таблица I). Не было существенной разницы в общем билирубине сыворотки, сывороточном альбумине, ALP и протромбиновом времени до и после лечения в обеих группах. Мочевина крови, креатинин сыворотки оставалась нормальной в конце 6 месяцев лечения.

Все пациенты оставались положительными на HBsAg в конце 6 месяцев в обеих группах. В группе адефовира два (15,38%) пациента сероконвертировали от HBeAg до отрицательного состояния. В группе ламивудина один (7,7%) пациентов сероконвертировал от положительного статуса HBeAg до отрицательного состояния.

Ламивудин и адефовир хорошо переносились, без каких-либо побочных эффектов во время 24-недельной терапии. Не было смертей или случаев печеночной декомпенсации, за исключением одного пациента в группе адефовира, у которого развился цирроз, диагностированный животом USG, хотя он оставался бессимптомным. Клиническая лабораторная ценность была одинаковой в двух исследовательских группах (таблица I). Во время терапии аналогичные пропорции обеих групп имели возвышения в сыворотке аланинаминотрансферазы. Существовало значительное снижение показателей некровоспалительной и фиброзной активности в обеих группах (Р <0,001) (таблица I).

В группе адефовира четыре (26,7%) пациентов стали отрицательными после отрицательных результатов после 6 месяцев терапии. В группе ламивудина два (13,3%) пациента стали отрицательными ДНК HBV. В обеих группах наблюдалось значительное снижение сывороточной и печеночной HBV-ДНК после 6 месяцев терапии (P <0,001). На исходном уровне и в конце терапии наблюдалась значительная корреляция между уровнями ДНК в сыворотке и печени HBV (рис. 1 и 2). Индивидуально, исходная корреляция в группе адефовира показала r = 0,836 и группу ламивудина, r = 0,768 (P < 0,001). Аналогичные результаты наблюдались после 6 месяцев терапии, в группе адефовира r = 0,70 и в группе ламивудина r = 0,682 (P <0,004 и 0,005 соответственно).

Корреляция между вирусной нагрузкой в ​​сыворотке (осью Y) и вирусной нагрузкой печени (ось X) на исходном уровне. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена — r: 0,882 между вирусной нагрузкой в ​​сыворотке и вирусной нагрузкой в ​​печени на базовой линии.

Корреляция между вирусной нагрузкой в ​​сыворотке (осью Y) и вирусной нагрузкой печени (ось Х) после лечения. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена — r: 0,713 между вирусной нагрузкой в ​​сыворотке и вирусной нагрузкой в ​​печени после лечения.

Среднее снижение показателя HAI составляло 2 и 1,53 в группе адефовира и ламивудина, но статистически это не было значительным. Среднее снижение показателя фиброза составляло 2,33 и 3,0,0 в группе адефовира и ламивудина, что также было незначительным. Среднее уменьшение 1,92 log копий на мл и 2,06 log копий на мл в сыворотке ДНК HBV после терапии адефовиром и терапией ламивудином соответственно (таблица I).

И HBeAg-положительная, и HBeAg-отрицательная инфекция могут потенциально привести к прогрессирующей болезни печени и затронуть около 350 миллионов человек во всем мире3. Целью противовирусной терапии является остановка или замедление прогрессирующего HBV-ассоциированного печеночного повреждения, и гистологические улучшения, как полагают, осуществляются подавлением репликации вируса. Настоящее исследование показало, что как адефовир, так и ламивудин приводили к ранней нормализации уровней АЛТ в сыворотке крови с уменьшением нагрузки на сыворотку и гепатит HBV, а также снижение показателей HAI и фиброза у пациентов с хроническим гепатитом B. Но не было полного разрешения из печени, показывая, что в печени все еще содержится инфекция, что повышает вероятность повторной активации.

Адефовиру было дано 15 пациентов с хроническим гепатитом В в течение 6 месяцев. Нормализация уровня АА в сыворотке крови у всех пациентов (100% улучшение) при среднем значении 64 МЕ / л. В других исследованиях сообщалось о среднем сокращении 59 МЕ / л в сыворотке АЛТ на неделе 96 и нормализации у 48-73% пациентов и сероконверсии HBeAg в 12 %1115. ДНК HBV была отрицательной у 26,7% пациентов после терапии. Другие исследования с положительными пациентами HBeAg сообщили, что в конце 24 и 52 недель среднее снижение ДНК HBV составило 4,97 и 4,00 log копий / мл соответственно16 и 3,47 log копий / мл при 96 wk17. В нашем исследовании было зарегистрировано медианное снижение 1,92 log копий / мл в сыворотке ДНК HBV после 24-часовой терапии, что было статистически значимым. Это может быть связано с менее тяжелой стадией заболевания, диагностированной гистологией печени и ЗГС на исходном уровне. В этом исследовании было проведено 100% гистологическое улучшение, тогда как Marcellin et al11 сообщили о 53-процентном гистологическом улучшении.

В группе ламивудина наблюдалась нормализация уровня АА в сыворотке крови у всех пациентов (улучшение на 100%) при среднем снижении 68 МЕ / л. В этой группе один пациент сероконвертировался на отрицательный статус HBeAg, два были отрицательными на исходном уровне и продолжали оставаться отрицательным HBeAg, что было сопоставимо с исследованием Yao et al18, в котором отмечалась потеря HBeAg на 9,5 процента. В других исследованиях сообщалось, что 32 процента пациентов стали отрицательными HBeAg, а нормализация уровня ALT в сыворотке была в 41 — 81,8% случаев после 52 недель терапии1819. ДНК HBV стала отрицательной только у 13,3% пациентов после терапии ламивудином, тогда как в исследованиях с остеопорозом сообщалось о необнаруживаемых уровнях ДНК HBV у 45-98 процентов пациентов в 52 wk181920. У пациентов, получающих интерферон, устойчивое снижение уровней ДНК HBV в сыворотке крови происходит прежде всего у пациентов с ответами HBeAg. Напротив, в нашем исследовании значительное снижение уровней ДНК HBV в сыворотке произошло практически у всех получателей ламивудина независимо от ответов HBeAg. В исследовании Lai et al21, в конце 52 недель терапии, некропровоспалительная активность печени улучшилась на 2 очка или более у 56% пациентов, получавших 100 мг ламивудина и усугубившись в 7%. Это было связано с уменьшением прогрессирования фиброза и 16% -ной сероконверсии HBeAg. Сокращение загрузки ДНК HBV на 98 процентов по сравнению с исходным уровнем и 72-процентная нормализация ALT. Аналогичным образом, в исследовании Manolakopoulos et al22, первоначальный вирусологический и биохимический ответ наблюдался у 92 и 89 процентов пациентов, что также указывало на то, что высокие уровни некровоспаления при биопсии печени были связаны с более высокой вероятностью первоначального вирусологического и биохимического ответа.

Наше исследование должно иметь сильную корреляцию между уровнями ДНК в сыворотке и печени, которые подтверждаются результатами других пациентов2324.

Сообщалось о редких, серьезных подъемах в сыворотке аланинаминотрансферазы после лечения25; Однако в нашем исследовании эти возвышения не были клинически серьезными и не были связаны с печеночной декомпенсацией. Предварительные данные свидетельствуют о том, что долгосрочная терапия хорошо переносится26; исследования по оценке влияния длительной супрессивной терапии у пациентов, которые не сероконвертируют. Неясно, будут ли результаты лечения комбинацией ламивудина и адефовира лучше, чем результаты лечения только одним препаратом. Исходя из первоначальных отчетов контролируемых исследований, комбинированная терапия, по-видимому, не имеет большей пользы, чем ламивудин или монотерапия адефовиром27.

Наше исследование имело определенные ограничения на наличие небольшого размера выборки; также лечение проводилось только в течение 6 месяцев, что было недостаточно для того, чтобы вызвать определенные изменения, такие как сероконверсия HBsAg, а также общий клиренс ДНК из сыворотки.

Таким образом, лечение адефовиром и ламивудином привело к вирусологическому, серологическому и биохимическому улучшению у пациентов с хроническим гепатитом В с уменьшением гистологического индекса, хотя оно не проявляет сильной корреляции с вирусным клиренсом после 6 месяцев лечения, поскольку ни один из пациентов показал полный клиренс вирусной ДНК.

Авторы признают Ranbaxy за предоставление препаратов и персонала лаборатории ПЦР-гепатита, MAMC, в районе Дели, за их сотрудничество.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *