Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Наличие антимикробных антител в циррозе печени — признак признака компромиссного иммунитета?

Presence of Anti-Microbial Antibodies in Liver Cirrhosis – A Tell-Tale Sign of Compromised Immunity?
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2944893/

Задуманные и разработанные эксперименты: MP GLN MU FS PLL. Выполнили эксперименты: MP ZS. Проанализированы данные: MP GLN PLL. Используемые реагенты / материалы / инструменты анализа: MP GLN ZV IT IA IF TD PO BLJ GP AP GV TC JO. Написал статью: MP GLN PLL.

Бактериальная транслокация играет важную роль в осложнениях цирроза печени. Формирование антител против различных микробных антигенов распространено в болезни Крона и считается вызванным устойчивым воздействием компонентов микрофлоры кишечника. Мы предположили, что антимикробные антитела присутствуют у пациентов с циррозом печени и могут быть связаны с развитием бактериальных инфекций.

Сыворотки 676 пациентов с различными хроническими заболеваниями печени (аутоиммунные заболевания: 266, вирусный гепатит C: 124 и цирроз печени различной этиологии: 286) и 100 контролей были проанализированы на антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) и антигенам, полученным из двух кишечных бактериальные изоляты (один грамм положительный, один грамм отрицательный, также нет Escherichia coli). У пациентов с циррозом печени мы также проспективно регистрировали развитие тяжелых эпизодов бактериальной инфекции. ASCA и антитела против OMP Plus ™ присутствовали у 38,5% и 62,6% пациентов с циррозом и у 16% и 20% контролей соответственно (р <0,001). Появление этих антител было более частым в случаях прогрессирующего цирроза (по шкале Child-Pugh и MELD, p <0,001) или в присутствии асцита (p <0,001). Во время медианного наблюдения в 425 дней 81 пациент (28,3%) характеризовался тяжелыми бактериальными инфекциями. Титры антимикробных антител (р = 0,003), а также множественная серореактивность (р = 0,036) были связаны с инфекционными событиями. При логистическом регрессионном анализе присутствие асцита (OR: 1,62, 95% ДИ: 1,16-2,25), сопутствующие заболевания (OR: 2,22, 95% ДИ: 1,27-3,86) и положительность ASCA (OR: 1,59, 95% CI: 1,07-2,36) были независимыми факторами риска тяжелых инфекций. Более короткий период времени до первой инфекции был связан с наличием ASCA (p = 0,03) и множественной серопозитивности (p = 0,037) с помощью анализа Каплана-Мейера и с стадией Child-Pugh (p = 0,018, OR: 1,85) и сопутствующие заболевания (р <0,001, OR: 2,02) методом кокса-регрессии.

Настоящее исследование показывает, что системная реакционная способность к микробным компонентам отражает скомпрометированный иммунитет слизистой оболочки у пациентов с циррозом печени, что также подтверждает возможную роль транслокации бактерий в образовании антимикробных антител.

Бактериальные инфекции связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью у пациентов с циррозом печени. Широкий спектр бактериальных инфекций может декомпенсировать функцию печени и приводить к ухудшению или смерти у пациентов с циррозом [1], [2]. Сама бактериальная инфекция, а также воспалительные медиаторы были подтверждены как потенциальные триггерные факторы во многих осложнениях цирроза печени, включая варикозное кровотечение, печеночную энцефалопатию, почечную недостаточность или нарушение факторов свертывания крови [3], [4]. Подтвержденными факторами риска бактериальных инфекций являются прогрессирующее заболевание, классифицируемое по стадии Child-Pugh [5], [6] и наличие желудочно-кишечного кровоизлияния [7], [8]. Независимо от тяжести печеночной недостаточности, развитие инфекции значительно увеличивает смертность. В стационарной смертности пациентов с циррозом с инфекцией более чем вдвое больше, чем у пациентов без инфекции. Различные инфекции несут прямую ответственность за до 50% смертей среди пациентов с циррозом печени [1], [6].

Важной характеристикой инфекций при циррозе печени является высокая частота эпизодов, вызванных кишечными организмами [1], [2]. Бактериальная транслокация, прохождение бактерий или их продуктов из кишечника в кровообращение является основным механизмом развития этих инфекций [9]. Значительное влияние бактериальной транслокации на патогенез болезни выявляется свидетельством того, что селективная дезактивация кишечника пероральными антибиотиками снижает общий риск инфекций и улучшает краткосрочную выживаемость у пациентов с высоким риском [10]. При отсутствии открытых инфекций норфлоксацин также нормализует повышенный уровень провоспалительных цитокинов и повышает сосудистое сопротивление у пациентов с асцитом, которые обладают высоким уровнем липополисахарид-связывающего белка (LBP) [11], [12]. Однако развитие бактериальной резистентности как вредного осложнения антибиотикопрофилактики является новой проблемой [13], [14]. Обнаружение бактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в крови с использованием полимеразной цепной реакции рассматривается как чувствительный маркер для оценки бактериальной транслокации [15]. К сожалению, клиническая практика по-прежнему не имеет надежных и специфических серологических методов для выявления наличия и степени транслокации бактерий.

Недавно наша группа предположила, что присутствие серологических ответов на различные микробные антигены (например, компонент клеточной стенки Saccharomyces cerevisiae [ASCA], гликанов или комплексных кишечных бактериальных протеинов [OMP Plus ™]) может быть отражением устойчивого системного воздействия к составляющим кишечной микрофлоры из-за усиленной бактериальной транслокации [16]. Эти антимикробные антитела считаются характерными маркерами для осложненной болезни Крона с маленькой кишкой [17], [18]. Однако у пациентов с необработанной целиакией также может наблюдаться аналогичный качественный и количественный серологический ответ [16], [19], [20]. Подобно болезни Крона, самая высокая распространенность антител и титры у пациентов с целиакией связаны с наиболее тяжелой формой клинического проявления: мальабсорбция. Это открытие соответствует гипотезе, что среди пациентов с целиакией мальабсорбция является наиболее выраженным клиническим последствием поражения кишечника [21]. Аналогично, при циррозе печени отмечается воспаление тонкой кишки [22] и становится более выраженным с прогрессированием заболевания. Две трети пациентов с циррозом, перенесшим эндоскопию капсул, показали воспаление слизистой оболочки как аномалии [23]. Изменения у пациентов с циррозом также продемонстрировали изменения морфологии тонкой кишки, такие как частичная атрофия ворсинок и незначительное увеличение уровня инфильтрата ламиновой пробы, а также увеличение внутриэпителиальных лимфоцитов [24]. Уровни калпротектина фекалий, которые указывают на воспаление кишечника и широко используются для оценки воспаления кишечника у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, были обнаружены в циррозе печени, и концентрации были значительно связаны с тяжести воспаления [25]. Таким образом, разумно предположить, что антимикробные антитела могут также присутствовать у пациентов с циррозом и могут быть связаны с клиническим течением заболевания. В настоящее время, однако, нет данных о антимикробных антителах в циррозе печени и его осложнениях.

Целью нашего исследования было исследование распространенности ASCA и антител против OMP Plus ™ в большой венгерской когорте пациентов с хроническим заболеванием печени различной этиологии с циррозом или без него. Мы также стремились оценить возможное взаимодействие между антимикробными серологическими ответами и тяжести заболевания у пациентов с циррозом. Наконец, мы провели последующее обсервационное исследование для изучения наличия этих антимикробных антител в качестве маркеров бактериальной транслокации и потенциальных факторов риска развития тяжелой бактериальной инфекции при циррозе печени.

Было исследовано шестьсот семьдесят шесть пациентов с различными хроническими заболеваниями печени. Сыворотка пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени (ALD) (n = 266, соотношение мужчин и женщин [м / ж]: 102/164, возраст: 51,1 ± 16,1 года, включая первичный билиарный цирроз [PBC, n = 153], первичный склероз холангит [PSC, n = 59], аутоиммунный гепатит [AIH, n = 54]) и хронический гепатит C (хронический HCV, n = 124, м / f: 49/75, возраст: 53,6 ± 11,7 года) были собраны из пять венгерских центров гепатологии (Университет Дебрецен, Будапештский университет Семмельвейс, Университет Печ, Мишкольц Боршод-Абауйский госпиталь Земплен и Госпиталь Мишкольца Сент-Ференца). Диагноз первичного билиарного цирроза основывался на биохимических показаниях холестаза, антимитохондриальных антител к сыворотке (AMA) и / или PBC-специфической позитивности AMA-M2, совместимой гистологии и исключении внепеченочного гомеостаза [26]. Диагноз PSC был основан на биохимических доказательствах холестаза и характерных холангиографических данных стенозов и дилатаций желчных протоков. В большинстве случаев это было подтверждено сопоставимыми результатами гистологии [27]. Диагноз АИГ был основан на исключении других основных причин повреждения печени, в том числе вызванных алкоголизмом, вирусными, наркотическими и токсинными и наследственными заболеваниями печени, а также с использованием системы подсчета баллов Международной группы AIH [28]. Диагноз хронического HCV был основан на положительной рибонуклеиновой кислоте HCV, повышенных функциональных тестах печени (> 2xULN в течение более 6 месяцев) и совместимой биопсии печени, если таковая имеется. Центральная координация управления выборкой и базами данных осуществлялась Отделом гастроэнтерологии 2-го медицинского факультета Университета Дебрецен (M.P. и I.T.). Контрольная группа состояла из 100 здоровых людей с возрастом и по половому признаку (м / ж: 47/53, возраст: 48,1 ± 15,5 лет), выбранных из последовательных доноров крови в Дебрецене и Будапеште. Контрольные субъекты не имели каких-либо известных заболеваний желудочно-кишечного тракта или печени.

Образцы сыворотки также получали от 286 последовательных пациентов с циррозом различной этиологии (м / ф: 161/125, возраст: 56,3 ± 10,7 лет) в Отделе гастроэнтерологии 2-го медицинского факультета (Университет Дебрецен) в период с мая 2006 г. до апреля 2008 года. Средняя продолжительность заболевания составляла 3 года [IQR, 1-6 лет] среди пациентов с циррозом во время участия. Клинические данные этих пациентов приведены в таблице 1. Этиология цирроза была алкогольной в 180 (63,0%), HCV-связанной в 87 (30,4%) и различных других этиологиях у 19 (6,6%). Критерии исключения были свидетельством желудочно-кишечного кровотечения или бактериальной инфекции в течение предшествующих 6 недель и профилактического лечения неабсорбируемыми антибиотиками за предыдущие 6 месяцев. Диагноз цирроза был основан на клинических, биохимических, ультрасонографических и, если возможно, гистологических признаках. Были собраны клинические данные, включая возраст, возраст начала, этиологию и тяжесть цирроза, наличие и степень асцита, энцефалопатию, варикоз пищевода, предшествующий эпизод варикозного кровотечения и сопутствующие заболевания. Инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, периферическая артериальная болезнь, цереброваскулярная болезнь, хроническая легочная болезнь, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, рак, включая гепатоцеллюлярную карциному, были диагностированными сопутствующими заболеваниями во время сбора данных. Тяжесть цирроза оценивалась по классификации Child-Pugh [29], а также была рассчитана модель оценки конечной стадии болезни печени (MELD) [30]. После взятия крови пациенты с циррозом следовали до 1 апреля 2009 года или смерти / потери наблюдения (медианное наблюдение: 425 дней [межквартильный интервал, IQR: 107-732]), для возникновения тяжелых бактериальных инфекций. Инфекционные эпизоды выявлялись через стационарные медицинские записи (n = 479), анализы клинических симптомов, появление лихорадки, лабораторные данные (абсолютное или относительное увеличение количества лейкоцитов с лево-сдвигом и повышенными уровнями сыворотки высокочувствительного C- реактивный белок и / или прокальцитонин), включая результаты микробиологической культуры, если имеются, результаты методов визуализации и влияние лечения антибиотиками двумя независимыми гастроэнтерологами (MP и Zs.V.). Записи о вскрытии (n = 88) также оценивались в случаях смерти. Следующие бактериальные инфекции считались тяжелыми: пневмония (исключались инфекции верхних дыхательных путей), инфекции желчевыводящих путей (холецистит, холангит, абсцесс печени), инфекции мочевыводящих путей (исключался простой цистит), эндокардит, остеомиелит, инфекции кожи и мягкие ткань, связанная с бактериемией, спонтанный бактериальный перитонит и бактериемия. Диагноз спонтанного бактериального перитонита был сделан, если асцитическая жидкость содержала более 250 полиморфноядерных клеток на мм3, с положительной культурой или без нее, а также при отсутствии внутрибрюшного источника инфекции. Бактериемия рассматривалась, когда клинические симптомы и признаки инфекции присутствовали и подтверждались микробиологической демонстрацией возбудителя из культуры крови в отсутствие специфической для участка инфекции. Другие инфекционные эпизоды были диагностированы на основе обычных критериев.

SD: стандартное отклонение, IQR: межквартильный диапазон, HCC: гепатоцеллюлярная карцинома, NA: недоступно.

Протокол исследования был одобрен Этическим и научным комитетом Университета Дебрецена. Каждый пациент был проинформирован о характере исследования и подписал форму информированного согласия.

Собранные сыворотки замораживали при -80 ° C до испытания. Коммерчески доступные комплекты ELISA использовали для тестирования на наличие антител ASCA IgG, ASCA IgA и антител против OMP Plus ™ IgA (QUANTA Lite ™, INOVA Diagnostics, San Diego, CA) в сыворотке крови. Экзамены проводились вслепую, без знания диагноза пациентов или другой клинической информации в Лаборатории INOVA Diagnostics, Inc., Сан-Диего, Калифорния, Z.S.

Уровни IgG и IgA в сыворотке IgA против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) оценивались отдельно в соответствии с протоколом производителя (ASCA IgG, ASCA IgA, QUANTA Lite ™, диагностика INOVA). Результаты представлены как произвольные единицы с предельным значением для положительности 25 единиц. Сера была документирована как по абсолютным величинам, так и по частоте позитивности.

IgA-антитела против множества бактериальных белков, полученных из двух видов кишечных бактерий (один грамм положительный и один грамм отрицательный) были обнаружены в соответствии с протоколом производителя (QUANTA Lite ™ OMP PLUS ™ ELISA, диагностика INOVA). Ни одна из бактерий не является протеомбактерией, из которых Escherichia coli является членом. Результаты представлены как произвольные единицы с предельным значением для положительности 25 единиц. Сера была документирована как по абсолютным величинам, так и по частоте позитивности. Для каждого образца проводили два анализа на одной и той же пластинке.

Чтобы оценить изменение уровня антимикробного антитела, продублированные образцы сыворотки были взяты из подгруппы пациентов с циррозом (n = 62) в разные моменты времени со средним временным интервалом в 204 дня [IQR, 71-245 дней] ,

Собранные сыворотки замораживали при -80 ° C до испытания. LBP определяли в сыворотке пациентов с циррозом печени и здоровым контролем с помощью твердофазного фермент-связанного иммуносорбентного анализа на основе принципа сэндвича (Hycult Biotechnology, Uden, Netherlands). Нижний предел чувствительности теста составлял 1 нг / мл. Для каждого образца проводили два анализа на одной и той же пластине и использовали среднее значение. В подгруппе пациентов с циррозом (n = 102) другие образцы сыворотки были взяты во время бактериальной инфекции, чтобы исследовать изменения в LBP сыворотки во время бактериальных инфекций. Анализы проводились на кафедре клинической биохимии и молекулярной патологии Университета Дебрецена.

Переменные были проверены на нормальность с испытанием W Шапиро Вилка. Т-тест с раздельными оценками дисперсии, χ2-тест, χ2-тест с коррекцией Йейтса и ANOVA с post hoc Scheffe были использованы для оценки различий между циррозом и другими контрольными заболеваниями печени, а также внутри подгрупп пациентов с циррозом, в зависимости от ситуации , Результаты выражаются как отношение шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Кривые выживаемости Kaplan-Meier были построены для анализа с помощью тестов LogRank и Breslow. Кроме того, для оценки взаимосвязи между категориальными клиническими показателями и рисками и временем значимой клинической инфекции использовался логистический регрессионный анализ и последовательный пошаговый анализ Cox-регрессии. Значение p <0,05 считалось значимым. Для статистического анализа использовался SPSS15.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс) с помощью статистика (д-р Питер Варга).

Показатели распространенности ASCA и антител против OMP Plus ™ у пациентов с различными хроническими заболеваниями печени представлены в таблице 2. Частота ASCA IgA и / или IgG, а также серопозитивность против OMP Plus ™ IgA была значительно повышена у пациентов с печенью цирроз по сравнению с здоровым контролем (ORASCA либо: 3,28, 95% ДИ: 1,83-5,89, ORanti-OMP Plus ™: 6,69, 95% ДИ: 3,88-11,55) или хронические заболевания печени без цирроза (p <0,001 для обоих). Показатели серопозитивности были еще ниже у пациентов с хроническим HCV без цирроза по сравнению с контролем, другими заболеваниями печени или с пациентами с циррозом (p <0,001 для всех). Показатели положительной активности ASCA и анти-OMP Plus ™ не были в целом различны в целом у пациентов с аутоиммунным заболеванием печени без цирроза по сравнению с контролем. Более тонкий анализ этой группы показал, что частота позитивности ASCA также была значительно выше у небольшой группы пациентов с PSC (p = 0,04), но не у пациентов с PBC или AIH. Что касается анти-OMP Plus ™ IgA, то подобной тенденции не наблюдалось. У пациентов с циррозом серологический профиль не был различным по данным этиологии болезни (данные не показаны). 10,4% пациентов с циррозом были тройными положительными для ASCA IgA, ASCA IgG и антител против OMP Plus ™ IgA, по сравнению с только 1% контрольных субъектов (p <0,0001). Только один пациент был тройным положительным в группе ALD и ни один в хронической группе HCV.

AIH = аутоиммунный гепатит, HCV = вирусный гепатит C, PBC = первичный билиарный цирроз, PSC = первичный склерозирующий холангит.

* p <0,001 между циррозом печени и хроническим HCV, аутоиммунными заболеваниями печени, здоровым контролем.

p <0,001 между хроническими HCV пациентами и аутоиммунными заболеваниями печени, здоровым контролем.

p = 0,04 между PSC и здоровым контролем.

p <0,001 между PSC и хроническим HCV.

p <0,01 между PSC и хроническим HCV.

с помощью точного теста Фишера или χ2-теста с коррекцией Йейтса, если это необходимо.

У пациентов с циррозом печени показатели серопозитивности постепенно возрастали в зависимости от тяжести заболевания, что оценивалось по этапу Child-Pugh (см. Таблицу 3) или оценка MELD (данные не показаны) для ASCA IgA и IgA против OMP Plus ™. 18,4% пациентов с циррозом ребенка C были тройными положительными для ASCA IgA, ASCA IgG и антител против OMP Plus ™ IgA по сравнению с только 4,2% у детей А и 10,3% в группах детей B (p <0,01 для обоих) , Такая же связь была обнаружена, если был рассчитан коэффициент тройной серопозитивности для межквартильных диапазонов MELD (IQR) (1-й квартиль: 1,7% 2-й квартиль: 6,6% 3-й квартиль: 14,3% 4-й квартиль: 20,3%, p <0,01). Аналогично темпам серопозитивности, чем тяжелее заболевание, тем выше титры IgA ASCA и IgA против OMP Plus ™, но не титр ASCA IgG (см. Рисунок 1).

A. Индивидуальные значения показаны черными пятнами. Средние значения со стандартными столбцами ошибок обозначены синим цветом. Отрицательные значения для положительности — 25 единиц для всех антител. P <0,001 между всеми группами с помощью ANOVA post hoc Scheffe для ASCA IgA и анти-OMP Plus ™ IgA P = NS для ASCA IgG. B. MELD Q1-Q4 представляют группы пациентов с разбивкой по квартилям: у четверти 1 пациенты имеют самую низкую степень тяжести до квартили4, представляя пациентов с самым высоким уровнем тяжести. P <0,001 между всеми группами с помощью ANOVA post hoc Scheffe для ASCA IgA и анти-OMP Plus ™ IgA P = NS для ASCA IgG.

* P <0,001 для обеих линейно-линейных ассоциаций.

Сетчатка Child-Pugh не была доступна для 7 пациентов.

Возникновение либо отдельных антимикробных антител, либо множественной серопозитивности связано с наличием асцита (ORASCA либо: 1,93, 95% ДИ: 1,19-3,14, ORanti-OMP Plus ™: 3,08, 95% ДИ: 1,86-5,11) см. таблицу 4), а также количественный серологический отклик против OMP Plus ™ IgA (медиана, асцит против асцита: 25,4 против 41,5 единиц, p <0,001).

*п<0.01,

p <0,001 между цирротическими пациентами с асцитом или без него с помощью χ2-теста с коррекцией Йейтса и линейно-линейной ассоциацией для серологических ответов.

Уровни медианной сыворотки LBP не были статистически различны между пациентами с циррозом печени и здоровыми субъектами (21, 860 против 19, 333 нг / мл, p = 0,08). Не обнаружено корреляции между уровнями LBP и тяжести заболевания или наличием асцита. Кроме того, уровни LBP в сыворотке не отличались у пациентов с циррозом с и без ASCA IgG / IgA и антителами против OMP IgA или если была использована комбинация антимикробных антител (данные не показаны).

Среди 286 пациентов с циррозом во время госпитализации было выявлено 176 тяжелых инфекционных эпизодов. 28,3% пациентов были представлены с некоторым типом инфекции (табл. 1). Из пациентов с инфекцией 44,4% страдали более чем одним эпизодом. Распределение различных тяжелых инфекций было следующим: 28,2% спонтанного бактериального перитонита, 21,5% пневмонии, 12,5% инфекции мочевыводящих путей, 8,7% инфекций кожи и мягких тканей и 12,6% разного. Происхождение инфекции не может быть идентифицировано в 16,5% случаев. Бактерии были отрицательными граммами в 57,1% и грамположительными в 42,9% случаев. Не было различий в пропорции различных типов бактериальной инфекции в соответствии с антимикробным статусом серологии (данные не показаны).

Из клинических факторов степень тяжести заболевания с помощью стадии Child-Pugh (p = 0,035), наличие асцита (OR: 2,83; 95% ДИ: 1,64-4,86, p <0,001) и сопутствующих заболеваний (OR: 2,42; 95 % CI: 1,47-4,24, p = 0,001), как было установлено, являются факторами риска развития тяжелых инфекций с использованием одномерного анализа (χ2-тест или χ2-тест с коррекцией Йейтса).

Принимая во внимание антимикробные антитела индивидуально, как присутствие (OR: 1,73, 95% CI: 1,02-2,92, p = 0,041), так и тип положительной активности ASCA (не положительный: 24,4%, IgA- или IgG-положительный: 30,8% , IgA- и IgG-положительные: 43,8%, p = 0,015 линейно-линейной ассоциацией) были связаны с развитием тяжелых инфекций. Такая же тенденция наблюдалась и для положительности IgA против OMP Plus ™ (21,5% против 31,5%, p = 0,069), но не для LBP. Аналогичным образом, интенсивность инфицирования увеличивалась параллельно с уровнем серологических ответов ASCA IgG и IgA (титры IgA IQR: 1-й квартиль: 16,9%, 2-й квартиль: 28,8%, 3-й квартиль: 30,3% и 4-й квартиль: 36,8%, ASCA IgG: 1-й квартиль: 18,6%, 2-й квартиль: 24,7%, 3-й квартиль: 34,7% и 4-й квартиль: 35,2%, р = 0,003 линейным путем линейной ассоциации для обоих).

Наличие серологического ответа на множественные маркеры также было значительно связано с вероятностью развития тяжелых инфекций. Частота тяжелой инфекции составила 21,1%, 27,7%, 31,4% и 43,3% на основе серопозитивности, положительная на 0, 1, 2 и 3 маркера соответственно (р = 0,036 по линейно-линейной ассоциации).

В логистическом регрессионном анализе наличие асцитов, сопутствующих заболеваний и положительной активности ASCA, но не LBP, были независимыми предикторами развития тяжелых инфекций (таблица 5).

Коэффициент эквивалентен натуральному логу OR; p value: уровень значимости;

OR: отношение шансов; 95% ДИ: 95% доверительный интервал.

В анализе Каплана-Мейера стадии Child-Pugh, наличие асцита и сопутствующие заболевания были связаны со временем первой тяжелой инфекцией у Breslow и LogRank (рисунок 2). Из серологических маркеров присутствие ASCA (pBreslow = 0,03) и серопозитивность к множественным маркерам (pBreslow: 0,037) ассоциировались со временем до первой тяжелой инфекции (рисунок 2).

Безрецидивная выживаемость относится к доле пациентов в когорте без инфекции в данный момент во время наблюдения. A. Пациенты с циррозом цистита у ребенка были подвержены более высокому риску развития тяжелых бактериальных инфекций по сравнению с пациентами с болезнью ребенка А или В. B. Пациенты с асцитом подвергались более высокому риску развития тяжелых бактериальных инфекций по сравнению с пациентами без асцита. C. Пациенты с сопутствующей болезнью подвергались более высокому риску развития тяжелых бактериальных инфекций по сравнению с пациентами без сопутствующей заболеваемости. D. Пациенты с множественной серопозитивностью подвергались более высокому риску развития тяжелых бактериальных инфекций по сравнению с серонегативными.

В Cox-регрессионном анализе стадию Child-Pugh (p <0,001) и сопутствующие заболевания (p = 0,006, OR: 1,83), но не серореактивность ассоциировались с более коротким временем до первой инфекции (таблица 6).

p value: уровень значимости; 95% ДИ: 95% доверительный интервал.

В общей сложности 88 пациентов (30,8%) умерли. Из клинических факторов степень тяжести заболевания с помощью стадии Child-Pugh (p <0,001), наличие асцита (OR: 3,17, 95% ДИ: 1,87-5,38, p <0,001) и сопутствующих заболеваний (OR: 1,71; 95 % CI: 1,03-2,83, p = 0,038), были определены как факторы риска смертности, используя одномерный анализ (χ2-тест или χ2-тест с коррекцией Yates), аналогичный наличию как ASCA IgA, так и IgG (OR: 1,75; 95% ДИ: 1,05-2,91, р = 0,032), анти-OMP Plus ™ (OR: 2,08; 95% ДИ: 1,20-3,62, p = 0,009) и множественная положительная активность серологии (p = 0,037). Кроме того, были также связаны наличие ASCA IgA и / или IgG (pLogRank = 0,045, pBreslow = 0,05), анти-OMP Plus (pLogRank = 0,009, pBreslow = 0,02) или множественная сероположительность (pLogRank = 0.01, pBreslow = 0,02) со временем до смерти в анализе Каплана-Мейера.

В отличие от логистического регрессионного анализа, только стадию Child-Phugh (p <0,001) и наличие сопутствующих заболеваний (p = 0,028-0,30), а по регрессионному анализу Cox только этап Child-Pugh (p <0,001) был связан с краткосрочная смертность и время до смерти.

Насколько нам известно, это первый отчет для исследования сложных ассоциаций между антимикробными серологическими ответами и этиологией болезни, а также серьезностью в большой когорте пациентов, страдающих различными хроническими заболеваниями печени. В настоящем исследовании мы продемонстрировали, что наличие антимикробных антител при хронических заболеваниях печени в основном связано с наличием цирроза и не связано с этиологией. При отсутствии цирроза печени присутствие антител было аналогично присутствию в контроле. Показатель положительной активности ASCA у пациентов с ALD и хроническим HCV был равен результатам предыдущих исследований [31], [32], [33]. Однако в результате более низкой скорости антител в их здоровой контрольной группе в ALD была обнаружена значительно более высокая распространенность ASCA по сравнению с здоровым контролем.

Точный механизм формирования антимикробных антител до конца не до конца понят. В настоящем исследовании мы стремились предоставить новые части этой головоломки. Наличие антимикробных антител не специфично для определенных заболеваний, но механизм их формирования может быть специфическим, однако, связывая в основном разные заболевания. Мы предположили, что развитие антимикробных антител вызвано устойчивой бактериальной транслокацией от кишечника к системному кровообращению в результате повышенной проницаемости кишечника и нарушения иммунитета слизистой оболочки.

Анализ IgA OMP Plus ™ обнаруживает антитела к сложной смеси бактериальных белков, полученных из одного вида грамположительных и одного вида грамм-отрицательных кишечных бактерий, способных транслоцировать из кишечника в системный кровоток. ASCA направлены в первую очередь на компоненты маннановых клеточных стенок различных микроорганизмов [34] и часто возникают при некоторых заболеваниях, связанных с хронической бактериальной транслокацией (например, болезнь Крона, целиакия) [16], [17], [18], [19] , [20]. Бактериальная транслокация часто встречается у пациентов с циррозом печени, особенно у пациентов с более выраженной дисфункцией печени [35], а также при экспериментальном циррозе в присутствии асцита [36]. Настоящее исследование показало, что как скорость серопозитивности, так и титры антител проявляли постепенное увеличение в зависимости от тяжести цирроза печени. Титра титанов антимикробного антитела достигали наибольшего значения у пациентов с прогрессирующим циррозом печени. Кроме того, как качественные, так и количественные серологические ответы также были связаны с наличием асцита. Механизмы, связанные с транслокацией бактерий, связаны с прогрессированием заболевания печени [37], [38]. Обнаружено, что аэробные факультативные грамотрицательные бациллы, которые присутствуют только в малом количестве в тонком кишечнике нормальных субъектов, повышаются при тошнотворной флоре многих пациентов с циррозом. Малый кишечный бактериальный разрастается примерно у 60% пациентов с циррозом [39], особенно у пациентов с асцитом и развитой дисфункцией печени [40]. Считается, что пораженная мелкая кишечная подвижность [41] и снижение иммунологической защиты играют важную роль в ее развитии [9]. Нарушение целостности кишечного барьера, вторичное по отношению к изменениям кровотока слизистой оболочки, окислительное повреждение, усиление провоспалительных цитокинов и оксида азота также усиливают бактериальную транслокацию [42]. В настоящем исследовании доминирующее повышение антител IgA по сравнению с IgG может предполагать, что скомпрометированный иммунитет слизистой оболочки играет основную роль в развитии образования антимикробных антител у пациентов с прогрессирующим циррозом печени.

Грам-отрицательные бактерии являются наиболее часто транслоцирующими бактериями у пациентов с циррозом печени [9]. Было обнаружено, что анти-галльные антитела, направленные на поверхностный антиген грамотрицательных бактерий, значительно ассоциируются с индивидуумами со стадией III или более высоким фиброзом, независимо от этиологии заболеваний печени. Пациенты с повышенным уровнем анти-галльного антитела имели повышенный уровень эндотоксина и других маркеров бактериального воздействия [43]. В нашем исследовании антитела против OMP Plus ™ IgA, которые включают антитела к таргетингу на бактериальные белки, полученные как из грамположительных, так и грамположительных кишечных бактерий, были обнаружены у 62,6% антител у пациентов с циррозом, примерно на 60% чаще, чем у ASCA IgG и / или IgA.

Кроме того, PSC была единственной подгруппой, в которой мы обнаружили значительно более высокую распространенность ASCA даже при отсутствии прогрессирующего цирроза печени. Позитивность ASCA была сопоставима с позитивностью в исследовании Muratori et al. (30,5% против 44%) [31] и не отличались в зависимости от сопутствующего воспалительного заболевания кишечника. Этот вывод также подтверждает нашу гипотезу о том, что образование антимикробных антител особенно обусловлено устойчивой бактериальной транслокацией. Из-за развития желчных стенотических поражений в PSC вероятность инфицирования относительно высока. Эти поражения коррелировали с повышенной восприимчивостью к инфекциям с помощью кишечных грамотрицательных патогенов [44]. Повышенная распространенность антимикробных антител в других клинических условиях, осложненных бактериальной транслокацией, также подтвердит нашу гипотезу. Однако в текущей литературе данных нет.

Предполагалось, что генетическая потеря толерантности к кишечной флоре спровоцирует образование антимикробных антител при болезни Крона [45]. Усовершенствованная бактериальная транслокация, связанная с нуклеотидсвязывающей олигомеризацией, содержащей доменный домен 2 / каспазный домен 15 (NOD2 / CARD15), объясняет лишь частично высокую распространенность этих антител. Возникновение ASCA было выше на 25% у пациентов с болезнью Крона, несущих по крайней мере одну мутацию NOD2 / CARD15 по сравнению с не-носителями [46], [47], [48]; однако в этой последней группе показатель распространенности ASCA также был высоким. Более того, тот факт, что существует значительно более высокая распространенность антимикробных антител как при циррозе печени, так и при необработанной целиакии без высшей каретки вариантов аллелей NOD2 / CARD15 [16], [49], [50], предполагает, что генетически основанные потеря толерантности к кишечной флоре [45] не является единственным механизмом, вызывающим образование антимикробных антител. Приобретенное структурное и функциональное нарушение тонкой кишки, а также изменение микробной флоры могут быть важным, если не первичным, фактором, вызывающим бактериальную транслокацию с усиленным образованием антимикробных антител во всех этих желудочно-кишечных расстройствах.

Предполагалось, что повышенный уровень LBP связан с бактериальным прохождением от кишечника до кровообращения без явной инфекции у пациентов с циррозом с асцитом на основании того факта, что пациенты с повышенным уровнем LBP в сыворотке в четыре раза чаще имели тяжелую бактериальную инфекцию во время следования чем у пациентов с нормальным LBP [51]. По этой причине мы исследовали, существует ли какая-либо связь между уровнем LBP в сыворотке и наличием антимикробных антител. Уровни LBP в сыворотке не отличались у пациентов с IgA и IgA IgA IgA и без них, а также с антителами против OMP Plus ™ IgA или в случае использования комбинации этих антител. В то же время, LBP был обнаружен как острый фазовый маркер во время бактериальной инфекции. Наилучшая точность для LBP была обнаружена при 26 236 нг / л на основе анализа ROC с чувствительностью 60,2% и специфичностью 75,1%.

Одним из ограничений нашего исследования является то, что экспрессия антимикробных антител не оценивалась непосредственно в слизистой оболочке кишечника или в органах, которым транслоцируются кишечные бактерии (например, печень или асцит). Вместо этого, чтобы поддержать нашу гипотезу о том, что образование антимикробных антител может быть следствием хронической бактериальной транслокации, мы провели последующее обсервационное исследование, чтобы выяснить, может ли присутствие этих антител ассоциироваться с развитием тяжелых бактериальных инфекций. Было обнаружено, что наличие и степень антимикробного серологического ответа связаны с тяжелыми бактериальными инфекциями в целом, а время первой инфекции было короче у пациентов с множественной серопозитивностью. Сообщалось также, что в распространенных вариантах нуклеотидсвязывающей олигомеризации, содержащей домен 2 / каспазной области рекомбинации (NOD2 / CARD15), связанной с нарушенной функцией барботирования слизистой оболочки, были факторы риска спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени [52]. Напротив генетической вариации этого и других рецепторов, связанных с патогенетическими молекулами [53], наличие антимикробных антител не было связано ни с инфекционной, ни с общей смертностью при многовариантном анализе, предполагая, что они не имеют никакой роли в прогрессировании (травма, фиброгенез) и бактериальное осложнение цирроза печени. Аналогичным образом, никакие данные не указывают на какую-либо патогенетическую роль в других заболеваниях, связанных с высокой частотой антимикробных антител в настоящее время. Тем не менее, антимикробные антитела могут быть осуществимыми среднесрочными биомаркерами для будущих клинических применений в отношении тяжести цирроза печени и прогнозирования бактериальных осложнений. Соглашаясь с выводами Rieder et al. [54] у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника мы обнаружили, что стабильность ASCA и анти-OMP ™ антитела приемлема в среднесрочной перспективе. Дублирующие образцы, взятые у тех же пациентов в разные моменты времени и анализируемые для этих антител, не показали значительных изменений в уровнях сыворотки. Только 9,7% (6/62) пациентов изменили свой статус антитела в течение медианного периода в 204 дня [IQR, 71-245 дней].

Таким образом, наличие антимикробных антител было распространено у пациентов с циррозом печени и было связано с распространенным заболеванием, наличием портальной гипертензии, но не с этиологией болезни. Серологический ответ на различные микробные компоненты можно рассматривать как универсальный маркер для улучшения транслокации микрофлоры кишечника или отражения нарушения иммунитета слизистой оболочки. Чтобы определить, имеет ли оценка антимикробных серологических маркеров какое-либо дополнительное преимущество по сравнению с используемыми в настоящее время факторами (стадией тяжести заболевания, наличием асцита) для прогнозирования инфекций у пациентов с циррозом, необходимы дальнейшие долгосрочные проспективные исследования.

Конкурирующие интересы: Гэри Л. Норман и Закера Шумс являются сотрудниками INOVA Diagnostics.

Финансирование: Мария Папп была поддержана Грантом на исследования (Институт внутренней медицины). Фундер не играл никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, решении опубликовать или подготовить рукопись. Gary L. Norman и Zakera Shums являются сотрудниками INOVA Diagnostics, Inc., и поэтому INOVA Diagnostics также сыграла определенную роль в разработке исследования, анализе данных и подготовке рукописи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *