Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лапароскопическая холецистэктомия в классе Child-Pugh C Cirrhotic Patients

Laparoscopic Cholecystectomy in Child-Pugh Class C Cirrhotic Patients
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015601/

Это исследование предназначалось для определения того, является ли лапароскопическая холецистэктомия безопасной и рекомендуемой процедурой у пациентов с циррозом у детей-Пью C с симптоматическим холелитиазом.

Записи о 42 лапароскопических холецистэктомии, проведенные в период с января 1995 по февраль 2004 года у пациентов с циррозом Child-Pugh A, B и C, были ретроспективно рассмотрены с упором на 4 пациентов с циррозом Child-Pugh C.

Среди 38 пациентов с ребенком-Пью А и В смертей не было. В этой группе только 1 пациент Cirrhotic Child-Pugh B нуждался в переливании крови, а послеоперационная заболеваемость имела место у 10 пациентов, включая кровоизлияние, раневую инфекцию, внутрибрюшную инкапсуляцию и сердечно-легочные осложнения (уровень заболеваемости 26%). Среднее послеоперационное пребывание составляло 5 дней (диапазон от 3 до 13). Показанием к операции у 4 пациентов с ребенком-Пью C были острый холецистит. В этой группе 2 случая смерти имели место при тяжелой печеночной недостаточности в 1 случае и при сепсисе в другой. У одного пациента развилось тяжелое кровотечение из желчного пузыря, и для контроля кровоизлияния потребовалась вторая операция. Уровень заболеваемости составил 75%. У 1 пациента не было осложнений. Среднее послеоперационное пребывание составляло 10 дней (диапазон от 4 до 17).

Лапароскопическая холецистэктомия является безопасной процедурой у хорошо отобранных пациентов с циррозом Child-Pugh A и B, указанных для операции, но это очень высокорискованная процедура у пациентов с Child-Pugh C. Показания к хирургическому вмешательству у пациентов с Child-Pugh C следует оценивать очень тщательно, и хирургию следует избегать, если пациенту не нужна чрезвычайная холецистэктомия при остром холецистите. У пациентов с циррозом у детей-Пью C лучше всего можно извлечь чрескожный дренаж желчного пузыря.

Распространенность холелитиаза у пациентов с циррозом, по-видимому, в два раза выше у пациентов с непереносимостью1. Лапароскопическая холецистэктомия (LC) является процедурой выбора для желчнокаменной болезни у населения в целом. Исторически сложилось так, что наличие цирроза считалось абсолютным или относительным противопоказанием к ЛК из-за потенциальных рисков кровотечения и печеночной недостаточности.2 В настоящее время растущие данные свидетельствуют о том, что пациенты с ранним циррозом могут проходить ЛК с низкой заболеваемостью и без смертности.3 Тем не менее, было опубликовано несколько статей, посвященных проблеме LC у пациентов с повышенным циррозом, и в большинстве исследований результаты подтверждают LC как безопасную процедуру только в циррозах Child-Pugh A и B. 4 В литературе мало что известно LC у пациентов с циррозом у детей-Пью C. Мы представляем наш опыт 42 LC, проведенный у пациентов с циррозом Child-Pugh A, B и C, с упором на показания к операциям, заболеваемости и смертности в этих трех разных подгруппах пациентов.

Записи 42 лапароскопических холецистэктомий, проведенных у пациентов с циррозом Child-Pugh A, B и C с января 1995 года по февраль 2004 года, были ретроспективно рассмотрены с упором на 4 пациентов с циррозом Child-Pugh C. 42 пациента включали 17 мужчин и 25 женщин со средним возрастом 57 (диапазон от 28 до 83). Диагноз цирроза определяли в соответствии с клиническими данными и лабораторными данными. Диагноз цирроза печени был дооперационным для 34 пациентов и обнаружен при лапароскопии у 8 пациентов.

Причиной цирроза был гепатит B у 9 пациентов, гепатит С у 25 пациентов, злоупотребление алкоголем у 7 пациентов и неизвестный у 1 пациента. Все пациенты были классифицированы по шкале Child-Pugh: 22 Child-Pugh A (52%), 16 Child-Pugh B (38%) и 4 Child-Pugh C (10%) (таблица 1). Асциты присутствовали у 10 пациентов, спленомегалия в 14 и варикоз пищевода в 11. Диагноз желчно-каменной болезни был подтвержден ультрасонографией. Показанием к операции был симптоматический холелитиаз или холецистит у пациентов с Child-Pugh A и B (12 холециститов и 26 симптоматический холелитиаз), но исключительно острое холецистит у пациентов Child-Pugh C. В этой последней группе сначала было предпринято консервативное лечение, но ухудшение общих условий и лабораторных испытаний вынудили нас выполнить чрезвычайную холецистэктомию. Коагулопатия была исправлена ​​свежей замороженной плазмой в периоперационном периоде у пациентов с протромбиновым временем (ПТ)> 2,5 с (n = 3). Во всех случаях стандартная лапароскопическая процедура выполнялась с некоторыми изменениями. Суффиксный порт был помещен более правее средней линии, чтобы избежать травмы согнутой связки, а пупочная вена и просветление брюшной стенки лапароскопом использовались для идентификации основных коллатералей. Кроме того, Гармонический скальпель использовался для рассечения тканей и обеспечения радиочастотной энергии для контроля кровотечения из желчного пузыря.

Данные о пациенте с латеральной холецистэктомией, стратифицированные по критерию Child-Pugh

HBV = гепатит B; HCV = гепатит C.

Две смерти произошли в группе Child-Pugh C. Один пациент умер из-за печеночной недостаточности и один из-за сепсиса вследствие инфекции раны. Превращение в открытое было необходимо в 3 случаях из-за спаек у 2 пациентов Child-Pugh B с предыдущей хирургией и из-за сильного кровотечения из желчного пузыря у 1 пациента с ребенком-Пью C (коэффициент конверсии 4,76%). Пять пациентов (все пациенты Child-Pugh C и один пациент с ребенком-Пью Б) нуждались в переливании крови (таблица 2).

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом: внутриоперационная потеря крови, переливание крови и конверсия для открытия

Среднее оперативное время составляло 115 минут (диапазон от 55 до 150) и 125 минут (диапазон от 60 до 165) соответственно у пациентов с Child-Pugh A и B, что было значительно короче, чем у пациентов с Child-Pugh C (145 мин. , диапазон от 100 до 185).

Послеоперационная заболеваемость наблюдалась у 4 из 22 пациентов с циррозом у детей-Пью (18%), у 6 из 16 пациентов с циррозом у ребенка-Пью B (37,5%) и у 3 из 4 пациентов с циррозом у ребенка-Пью C (75%) (таблица 1 ). Никакой существенной разницы в результатах между пациентами с циррозом Child-Pugh A и B, которые прошли LC, но коррелировали с Child-Pugh A и B (общая заболеваемость 26%) с пациентами с циррозом Child-Pugh C, результат был значительно иным (P < 0,05). Продолжительность послеоперационного пребывания была одинаковой у детей-Пью А (в среднем 4 дня, диапазон от 3 до 10) и пациентов с В (в среднем 5 дней, диапазон от 3 до 13), но значительно дольше у пациентов с Child-Pugh C (в среднем 10 дней, диапазон от 4 до 17).

Холелитиаз является распространенным заболеванием у пациентов с циррозом. Внутрисосудистый гемолиз и функциональные изменения желчного пузыря (снижение подвижности и опорожнения) представляют собой некоторые патогенные факторы, приводящие к увеличению неконъюгированной секреции билирубина, а затем к образованию камней.6 Открыть холецистэктомия (ОЦ) у пациентов с циррозом связана с высокой заболеваемостью и смертностью, сообщаемой в разных сериях, до 17% до 27% .7,8 Большинство смертей связаны с чрезмерной потерей крови, послеоперационной печеночной недостаточностью и сепсисом. Подбор пациентов по заповеднику печени является ключевым вопросом. Четко продемонстрирована корреляция между классификацией Child-Pugh и частотой периоперационных осложнений после открытой операции.

В ранних клинических опытах с ЛК цирроз считался абсолютным или относительным противопоказанием из-за потенциальных рисков кровотечения и печеночной недостаточности.10,11 Однако, с увеличением опыта лапароскопической хирургии, LC был продемонстрирован как безопасный и хорошо переносимый в выбранных пациентах с циррозом, указанных для операции. В нескольких исследованиях была изучена эффективность и безопасность ЛК у пациентов с циррозом, и результаты были обнадеживающими (таблица 3). В том числе наше исследование, более 400 пациентов с циррозом Child-Pugh A и B, которые прошли LC, были описаны до настоящего времени без смертности и с общей заболеваемостью 20% .4,12-15 Результаты нашего исследования аналогичны. Среди 38 пациентов с детским пью и пациентом, которые прошли LC, мы наблюдали общую заболеваемость 26% и отсутствие смертности. Когда LC сравнивается с OC у пациентов с циррозом, лапароскопический подход связан с меньшей оперативной кровопотери, сокращением оперативного времени и уменьшением продолжительности пребывания в больнице.16,17 Эти данные, по-видимому, связаны с несколькими причинами. Увеличение хирургического поля при лапароскопии позволяет тщательное лечение во время гемостаза, а пневмоперитонеум, по-видимому, играет определенную роль в определении гемостаза (бароэхостаза) .18 Лапароскопия избегает подреберного надреза, что увеличит кровоизлияние, особенно у пациентов с коагулопатией. Кроме того, лапароскопическая холецистэктомия снижает риск инфекций, дефекаций, послеоперационных грыж и инфильтрации асцита через брюшную рану.13 Важно отметить, что исследования LC у пациентов с циррозом, о которых сообщается в литературе (таблица 3), поступают из центров с значительный опыт лапароскопии и что некоторые технические проблемы возникают при выполнении ЛК у пациентов с циррозом. Кровоизлияние является наиболее распространенным и ужасным осложнением у этих пациентов. Кровотечение может быть результатом варикозных изменений брюшной полости или коагулопатии, вторичной по отношению к синтезу депрессированного свертывания и тромбоцитопении от гиперспленизма. Рекомендуется корректировать коагулопатию в периоперационном периоде путем замены тромбоцитов и переливания свежезамороженной плазмы. Кроме того, технически особая осторожность необходима при проведении ЛК у пациентов с циррозом, и некоторые модификации должны использоваться, чтобы избежать риска сильного кровотечения. Во-первых, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать кровотечения из варикозных вен. Во-вторых, просветление брюшной стенки лапароскопом помогает идентифицировать основные коллатерали в брюшной стенке. В-третьих, размещение сухожильного порта более правее средней линии полезно, чтобы избежать травм согнутой связки и пупочной вены. В-четвертых, чрезмерную тягу избегают, чтобы предотвратить отвращение желчного пузыря от постели печени и кровотечение.

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом: обзор литературы

Мы использовали Гармонический скальпель для рассечения ткани и желчного пузыря и радиочастотной энергии для контроля кровотечения из желчного пузыря.19 Основываясь на наших результатах, а также на других, LC является безопасной процедурой и должен рассматриваться как выбор для симптоматического холелитиаза или холецистит у хорошо отобранных пациентов с циррозом Child-Pugh A и B.

С другой стороны, пациенты Child-Pugh C очень сложны. Показания к ЛК у этих пациентов следует оценивать очень тщательно, учитывая степень недостаточности печени. Из-за ограниченного опыта работы с LC у пациентов с циррозом у детей-Пью C и высокой смертности, зарегистрированной у этих пациентов, проходящих OC, мы действовали только у пациентов с острым холециститом, не реагирующим на консервативное лечение. LC и OC в пациентах Child-Pugh C являются очень высокорисковыми процедурами из-за риска тяжелых кровоизлияний и печеночной недостаточности, приводящих к смерти. В нашем исследовании мы наблюдали заболеваемость 75% и 2 из 4 пациентов умерли после операции в результате осложнений. В литературе очень мало написано о пациентах Child-Pugh C, проходящих LC. Недавний метаанализ Puggioni и Wong4, оценивающий LC у пациентов с циррозом, обнаружил только 6 пациентов с циррозом Child-Pugh C, которые прошли LC в 4 разных исследованиях. Смертность или осложнения не сообщается Morino et al13 у 2 пациентов с циррозом Child-Pugh C, которые прошли LC, а также в 1 случае, описанном Yerdel et al20, а в другом — Lacy et al., 21, но 1 смерть 2 Child-Pugh C cirrhotic пациентов сообщается Clark et al. 14 Wu Ji et al. 22 выполнил 38 LC у пациентов с циррозом, включая 4 пациента с Child Pugh C с общей заболеваемостью 13,2% и без смертности. Они не коррелировали результат по шкале Child-Pugh, поэтому в их исследовании невозможно установить уровень заболеваемости у пациентов с циррозом у детей-Пью C (таблица 3).

Однако эта группа пациентов явно является подгруппой высокого риска, но, основываясь только на имеющихся в настоящее время данных, невозможно сделать выводы об исходе у пациентов с циррозом у детей-Пью C. По нашему мнению, холецистэктомия следует избегать у пациентов с Child-Pugh C, если не указано четко (острый холецистит не реагирует на консервативное лечение). Некоторые авторы23 даже предложили эндоскопическое стентирование кистозного протока, чтобы избежать холецистэктомии у этой группы пациентов. Результаты кажутся хорошими, и после процедуры не сообщается никаких осложнений.23 Другим терапевтическим вариантом, предложенным другими группами, является чрескожный дренаж желчного пузыря, который, как доказано, является безопасным и эффективным для пациентов с острым холециститом. -26 В последнее время мы также лечили пациента с циррозом Child-Pugh C с острым холециститом с помощью ультразвукового наведения чрескожного дренажа желчного пузыря. Хотя это не было решительным лечением желчно-каменной болезни, симптомы прекратились после процедуры, и мы не наблюдали осложнений.

Мы считаем, что ЛК должно быть предпочтительным для пациентов с симптоматическим холелитиазом или холециститом и циррозом Child-Pugh A или B. Тем не менее, из-за высокого риска печеночной недостаточности и тяжелого кровоизлияния у пациентов с циррозом Child-Pugh C показания к хирургическому вмешательству в этом подмножестве пациентов с циррозом следует оценивать очень тщательно и избегать хирургических операций, если не указано четко. Чрескожный дренаж желчного пузыря у пациентов с циррозом у детей-Пью C может быть лучшим лечением, особенно когда пациент ждет пересадки печени. Дальнейшие перспективные сравнительные рандомизированные исследования необходимы для определения целесообразности LC или других терапевтических вариантов у пациентов с циррозом Child-Pugh C.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *