Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Клинический результат бактериального спонтанного бактериального перитонита из-за бета-лактамазы расширенного спектра, продуцирующей Escherichia coli и Klebsiella Pneumoniae

Clinical Outcome of Bacteremic Spontaneous Bacterial Peritonitis due to Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella Pneumoniae
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4531561/

Это исследование было проведено для оценки факторов риска инфицирования и клинических исходов бактериального спонтанного бактериального перитонита (SBP) из-за ESBL-продуцирующих E. coli и K. pneumoniae у пациентов с прогрессирующим циррозом печени.

Производство ESBL определялось рекомендациями NCCLS и / или испытаниями на синергию двойного диска, на хранящихся изолятах крови E. coli и K. pneumoniae, собранных в период с 1998 по 2002 год. Из пациентов с повышенным циррозом печени у 15 пациентов с СБП из-за ESBL-производители были сопоставлены с 30 согласованными элементами управления, а SBP — не-ESBL-производителями.

Не было никаких существенных различий в возрасте, полу, показателях Child-Pugh или APACHE II между двумя группами. Существенными факторами, связанными с инфекцией организмами, продуцирующими ESBL, в соответствии с однофакторным анализом, были: Уход за ОИТ, постоянный мочевой катетер, центральная венозная катетеризация, инвазивная процедура в течение предыдущих 72 часов и предварительное использование антибиотиков в течение предыдущих 30 дней. При оценке клинического ответа через 72 часа после первоначальной антимикробной терапии частота отказа от лечения была значительно выше в группе ESBL (73,3% против 16,7%, p <0,001). Кроме того, общая смертность в течение 30 дней составляла 60% (9/15) в группах ESBL и 23,3% (7/30) в контрольной группе p = 0,015).

Среди пациентов с прогрессирующим циррозом печени бактериемический SBP из-за ESBL-продуцирующей E. coli и K pneumoniae был связан с неблагоприятными исходами и значительно более высокой смертностью.

Пациенты с циррозом печени часто имеют серьезные инфекции. Также часто у пациентов с циррозом развивается острый бактериальный перитонит, у которого нет очевидного первичного источника инфекции1, 2). Цирротические пациенты с асцитом особенно восприимчивы к спонтанному бактериальному перитониту (САП) 3, 4). В этих случаях рекомендуется классифицировать эмпирическую терапию цефотаксимом или ампициллином аминогликозидом, поскольку в большинстве случаев эти бактерии ответственны за кишечные грамотрицательные бациллы, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae5, 6). Тем не менее, в последние годы многие Enterobacteriaceae, как было установлено, содержат β-лактамазы расширенного спектра (ESBL) 7). Эти ферменты гидролизуют цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефотаксим и цефтазидим. Эта деятельность делает эти антибиотики клинически неэффективными7, 8). Было несколько сообщений о том, что продукция ESBL отрицательно сказалась на клинических результатах пациентов, инфицированных Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae9-11). Кроме того, был дан отчет о фатальной SBP из-за ESBL-продуцирующей E. coli12). Однако данные о влиянии ESBL-продуцирующих организмов на клинические исходы SBP в настоящее время очень ограничены. Таким образом, мы провели это исследование, чтобы оценить влияние ESBL-продуцирующих организмов на клинический результат бактериального SBP из-за E. coli и K. pneumoniae.

Чтобы выявить пациентов с прогрессирующим циррозом печени и бактериемическим SBP из-за E. coli и K. pneumoniae, база данных в Лаборатории клинической микробиологии была пересмотрена в период с января 1998 года по декабрь 2002 года. Глубокозамороженные изоляты крови E. coli и K. pneumoniae были протестированы на продукцию ESBL, которая была фенотипически определена методом дисковой диффузии в соответствии со стандартами производительности NCCLS13). Определяли диаметры зоны ингибирования для бактериальных штаммов цефотаксим (30 мкг) и цефтазидима (30 мкг), как в отдельности, так и в сочетании с 10 мкг клавулановой кислоты. Увеличение диаметра зоны ≥ 5 мм для любого из противомикробных агентов в комбинации с клавулановой кислотой по сравнению с ее зонным диаметром при испытании в одиночку считалось фенотипическим подтверждением продуцирования ESBL. Бактериальные штаммы, которые были устойчивы к цефотаксиму, цефтазидиму или цефподоксиму, но не выявляли синергию в сочетании с клавулановой кислотой, подвергались двухдисковым диффузионным испытаниям с использованием цефотаксима, цефтазидима и цефемидных дисков14). Диффузионные тесты с двойным диском выполнялись, как описано Thomas and Sanders 15), за исключением того, что диски цефтазидима и амоксициллина / клавулановой кислоты были размещены на расстоянии 15 мм10). Два контрольных организма (E. coli ATCC 25922 и K. pneumoniae ATCC 700603) были помещены в каждый набор тестов в качестве контроля качества.

Случаи были определены как пациенты с продвинутым циррозом печени и бактериемическим SBP, из-за ESBL-продуцирующих E. coli и K. pneumoniae. Среди пациентов с бактериемическим САД из-за не-ESBL-продуцентов по 2 пациентам было сопоставлено 2 контроля в зависимости от возраста (± 5 лет), пола, бактериального штамма, показателя Child-Pugh (± 2) 16) и APACHE II балл (± 2) 17). Диагноз SBP был основан на сочетании положительной культуры асцитической жидкости и количества полиморфоядерных лейкоцитов (PMNL)> 250 клеток / л, или на симптомах и признаках SBP, и на PMNL> 250 клеток / мкл18) , Бактемию определяли как выделение организма в образце крови. Бактериологический САД определяли как САД с сопутствующей бактериемией, из которых основным источником считалось САД.

Медицинские записи пациентов были ретроспективно рассмотрены. В число собранных данных включались: возраст, пол, тяжесть заболевания, рассчитанная по оценке острой физиологии и хронической оценки состояния здоровья (APACHE) II), продолжительность пребывания в больнице до бактериемии, режим антимикробной терапии и антимикробная терапия в течение 30 дней до начала бактериемии. Было также зарегистрировано наличие следующих сопутствующих заболеваний: нейтропения, презентация с септическим шоком, уход за интенсивной терапией (ОИТ) и инвазивная процедура в течение 72 часов до бактериемии. Кроме того, было оценено наличие центрального венозного катетера, пребывания мочевого катетера или механической вентиляции. Поскольку это было ретроспективное исследование, врачи пациента, а не исследователи, решили использовать схемы противомикробной терапии.

К основным исходным критериям относятся первоначальный ответ на лечение и 7- и 30-дневные показатели смертности. Первоначальные ответы на лечение оценивали через 72 часа после антибактериальной терапии и классифицировали следующим образом: «полная реакция» для пациентов, у которых была выраженность лихорадки, лейкоцитоз, количество PMNL в асцитической жидкости и все другие признаки инфекции; «Частичный ответ» для пациентов, у которых наблюдалось нарушение аномалий, связанных с указанными выше параметрами, но без полного разрешения; «Неудача» для пациентов, у которых отсутствовала ослабленность, или ухудшение любого из клинических параметров, и «смерть» для умерших пациентов10).

Т-критерий Стьюдента использовался для сравнения непрерывных переменных, а χ2 или точные тесты Фишера использовались, когда требуется, для сравнения категориальных переменных. Все значения P были двухсторонними, причем p <0,05 считалось статистически значимым. Для этих анализов был использован программный пакет SPSS (версия 10.0).

Пятнадцать последовательных пациентов были включены в группу пациентов с 30 пациентами, отобранными для контрольной группы. Демографические характеристики двух групп были одинаковыми (таблица 1).

Факторы, связанные с бактериемическим SBP из-за ESBL-продуцирующих организмов, показаны в таблице 2. Согласно однофакторному анализу, значимыми связанными факторами для инфицирования, вызванными производителем ESBL, были: уход с помощью ICU, инвазивная процедура в течение предыдущих 72 часов, постоянная мочевая катетер, центральная венозная катетеризация и предварительное применение антибиотиков в течение предыдущих 30 дней (все p <0,05) (таблица 2). Из 15 пациентов (группа ESBL) 14 получили «цефотаксим-аминогликозид», причем один пациент получил «имипенем» в качестве исходных эмпирических антибиотиков. В терминах окончательной антибактериальной терапии 8 пациентов получили имипенем, 5 'цефотаксим-аминогликозид' и 2 'ципрофлоксацин'. Все контрольные пациенты (не ESBL-группа) получали «цефотаксим-аминогликозид».

При оценке клинического ответа через 72 часа после первоначальной антимикробной терапии частота отказа от лечения была значительно выше в группе ESBL, чем в контрольной группе (73,3% против 16,7%, p <0,001). 30-дневная смертность была также значительно выше в группе ESBL, чем в контрольной группе (60% против 23,3%, p = 0,015) (таблица 3). Из 10 пациентов с бактериемическим SBP из-за ESBL-продуцирующего K. pneumoniae 6 умерли в течение 30 дней, а из 5 пациентов с бактериемическим SBP из-за ESBL-продуцирующей E.coli 3 умерли в течение 30 дней (рисунок 1).

В этом исследовании было продемонстрировано критическое влияние ESBL-продуцирующих организмов на клинические исходы для случаев бактериального SBP из-за E. coli и K. pneumoniae. Из пациентов с прогрессирующим циррозом печени, чьи демографические характеристики (включая остаточную функцию печени) были схожими, у пациентов с бактериемическим SBP из-за ESBL-продуцентов было значительно больше случаев неудачи лечения и смертности, чем у пациентов с САП из-за не-ESBL- производители.

В настоящее время карбапенемы рекомендуются для лечения инфекций, вызванных организмами, продуцирующими ESBL, в основном на основе эффекта in vitro, результатов экспериментов на животных и ограниченных клинических данных19). Цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефотаксим и цефтазидим, оказались неэффективными при лечении инфекций, вызванных организмами, продуцирующими ESBL, даже когда организмы, по-видимому, восприимчивы к цефалоспорину in vitro8). В нашем исследовании у большинства пациентов был повышен цирроз печени и он получил цефотаксим в качестве эмпирического антибиотика, который был легко гидролизован ESBL. Существует вероятность того, что пациенты, инфицированные ESBL-производителями, не могут терпеть неэффективную терапию или отсрочить эффективную антимикробную терапию против продуцирующих ESBL организмов из-за их сильно нарушенных функций печени. Пациенты с повышенным циррозом печени имеют многофакторные нарушения иммунной системы, которые включают изменения гуморального иммунитета с уменьшенным синтезом в системе комплемента, который является частью защитного механизма против инфекций, вызванных грамотрицательными организмами20). Пациенты с циррозом печени также имеют меньшее количество клеток Купфера, а изменения клеточного иммунитета приводят к уменьшению числа нейтрофилов, что приводит к нарушению их функции21). Cefotaxime широко рассматривается как препарат выбора для лечения SBP5, 6). Тем не менее, развитие ESBL в организмах, наиболее часто ассоциируемых с SBP, имеет серьезные последствия для управления антибиотиком этого состояния12).

Основное ограничение настоящего исследования заключается в том, что оно было наблюдательным, а не рандомизированным, и, таким образом, неизвестный фактор риска смертности мог быть распределен неравномерно между двумя группами. Мы также не можем исключать возможность неизмеримых смешающих факторов. Кроме того, наша исследовательская популяция состояла из пациентов с бактериемическим САД, у которых могли быть более тяжелые инфекции, чем у тех, у кого был САД без бактериемии. Таким образом, дальнейшее исследование обосновано воздействием ESBL-продуцирующих штаммов на результат в САД без сопутствующей бактериемии.

Наши данные свидетельствуют о том, что продукция ESBL отрицательно влияет на клинический результат и связана со значительно более высокими коэффициентами смертности при бактериальном SBP из-за E. coli и K. pneumoniae. Цефалоспорины с расширенным спектром могут не быть оптимальным терапевтическим вариантом для лечения SBP, если преобладают организмы, продуцирующие ESBL, особенно у пациентов с факторами риска заражения, вызванными ESBL-продуцентами.

30-дневная смертность в зависимости от типа штамма и продуцирования ESBL при бактериальном спонтанном бактериальном перитоните из-за Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae.

Демографические характеристики исследуемого населения

INR, Международное нормированное соотношение; APACHE, Острая физиологическая и хроническая оценка здоровья

Факторы, связанные с инфекцией ESBL-продуцентами в бактериальном спонтанном бактериальном перитоните из-за Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae

Данные — это числа (%) пациентов, если не указано иное.

Клинический результат ESBL-производителей и не-ESBL-продуцентов в бактериальном спонтанном бактериальном перитоните из-за Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae

Данные — это числа (%) пациентов.

Для пациентов с отсутствием снижения или ухудшением любого из клинических параметров, связанных с инфекцией, таких как лихорадка и лейкоцитоз

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *