Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Связь гемодинамических показателей и прогноза у пациентов с циррозом печени

Relationship of Hemodynamic Indices and Prognosis in Patients with Liver Cirrhosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4531557/

Гипердинамическая циркуляция из-за снижения периферического сосудистого сопротивления и увеличения сердечного выброса, а также развитие портальной гипертензии — это гемодинамические изменения, наблюдаемые у пациентов с циррозом печени. Такие гемодинамические аномалии появляются у пациентов с циррозом печени поздней стадии. Таким образом, гемодинамические показатели, которые представляют гипердинамическую циркуляцию и портальную гипертензию, являются значимыми для прогноза пациентов с циррозом печени. Целью этого исследования было определение гемодинамических показателей, связанных с прогнозом пациентов с циррозом печени.

В общей сложности 103 пациента с диагнозом цирроза печени в период с декабря 1999 года по июнь 2003 года со средним периодом наблюдения 73 недели, от 7 до 168 недель, были завербованы. Используя классификацию Child-Pugh, измеряли среднее артериальное давление, сердечный ритм и градиент венозного давления в печени (HVPG). Показатели допплеровской ультрасонографии, включая портальные и селезеночные венозные потоки, а также резистентность печеночной, селезеночной и почечной артерий были также измерены с использованием показателя пульсации артерий (ПИ). Прогностические значения этих показателей определялись их сопоставлением с переживаниями пациентов.

Значимыми гемодинамическими показателями для плохого прогноза были высокие HVPG (≥15 мм рт. Ст.) И почечный артериальный PI (≥1.14) (p <0,05). Показатель Child-Pugh ≥10 был важен для плохого прогноза (p <0,05).

Серьезная портальная гипертензия (HVPG≥15 мм рт. Ст.) И высокая устойчивость к почечной артерии (PI≥1.14) были ценными гемодинамическими показателями для прогноза пациентов с циррозом печени. Поэтому было сделано заключение, что измерение этих показателей гемодинамики, в дополнение к классификации Child-Pugh, полезно для прогноза пациентов с циррозом печени.

Хотя классификация ребенка-Пью широко используется в клинической оценке и прогнозе пациентов с циррозом печени, она субъективна в фактической классификации, не имеет дискриминационной способности и исключает факторы, отличные от функции печени, которые могут создавать проблемы для прогноза1). В частности, поскольку трансплантация печени является наиболее важным методом лечения у пациентов с циррозом печени поздней стадии, прогностические показатели для точного прогноза, в дополнение к баллу Child-Pugh, необходимы для пациентов с циррозом печени поздней стадии, подвергшихся трансплантации печени. Недавно для прогнозирования выживаемости пациентов с циррозом печени были предложены новые прогностические модели, такие как модель болезни печени конечной стадии (MELD1-3). Однако, по-видимому, мало причин, почему оценка MELD должна заменить хорошо установленную классификацию Child-Pugh в прогнозе пациентов с циррозом печени4,5). Портальная гипертония и гипердинамические изменения кровообращения являются основными осложнениями, которые развиваются у большинства пациентов с циррозом печени. Развитие асцита и варикозного кровотечения у пациентов с циррозом печени является следствием портальной гипертензии и системных гемодинамических аномалий, таких как снижение артериальной резистентности и увеличение сердечного выброса6, 7). Поскольку эти гемодинамические аномалии прогрессируют с заболеваниями печени, они необходимы для выработки прогноза выживаемости8, 9). Поэтому наша цель состояла в том, чтобы определить гемодинамические прогностические факторы, которые могли бы представлять прогноз выживания у пациентов с циррозом печени и время и приоритет для применения трансплантации печени.

В период с декабря 1999 года по июнь 2003 года в исследование было включено в общей сложности 103 пациента с циррозом печени со средним периодом наблюдения 73 недели, от 7 до 168 недель. Средний возраст этих пациентов составил 49,7 ± 9,8 года (28-71), у 96 мужчин и 7 женщин. Этиология цирроза вызвана алкоголем, связанным с поверхностным антигеном гепатита В или гепатитом С, как вызванным алкоголем, так и вирусным и криптогенным у 74, 10, 16 и 3 субъектов соответственно. Диагноз цирроза был основан на гистологии печени или комбинации портальной гипертензии, а также клинических и ультрасонографических результатах. Тридцать шесть. 49 и 18 из этих пациентов принадлежали к классам Child-Pugh A, B и C соответственно. Показатель MELD составлял 11,8 ± 4,3 (6-27). В течение последующего периода умерло 30 пациентов (табл. 1).

Для гемодинамических исследований измерялось среднее артериальное давление, сердечный ритм, градиент давления венозного давления (HVPG), скорости потока портального и селезеночного вен и индекс пульсации (PI) печеночной, селезеночной и почечной артерий. HVPG и PI представляют собой портальное давление и артериальное сопротивление соответственно. HVPG измеряли путем катетеризации в печени. Портальные и селезеночные венозные потоки и PI печени, селезенки и почек оценивали с помощью допплеровской ультрасонографии с использованием выпуклого зонда 3,5 МГц (SSD-1700, Aloka, Tokyo, Japan). Среднее артериальное давление измеряли неинвазивно с помощью автоматического сфигмоманометра (Hewlett-Packard M1205A, Hewlett-Packard, Palo Alto, CA, USA). Частота сердечных сокращений была получена при непрерывном мониторировании электрокардиограммы.

Правая печеночная вена была подвергнута чрескожной катетеризации через бедренную вену, а давление как в клиновом, так и в свободном положении регистрировалось с помощью 7-баллонного катетера с 7 баллонами. HVPG определяли путем вычитания свободного давления венозного давления из клиновидного венозного давления в печени (рис. 1) 10-12).

Скорость венозного порта и площадь поперечного сечения портальной вены оценивались по подкостному скану в точке пересечения с печеночной артерией. Когда точка образца была отрегулирована до центра воротной вены, скорость венозного порта регистрировалась во время тихого приостановленного срока годности, который был усреднен за несколько секунд. Портальный венозный поток определялся по следующей формуле: площадь поперечного сечения × средняя скорость × 6013). Среднюю скорость селезеночной вены также измеряли на селезенке hilum, а кровоток селезеночной вены определяли с использованием того же метода, что и для воротной вены. Измерение PI с помощью допплеровской ультрасонографии позволило оценить устойчивость артерий14-16). После того, как была идентифицирована межслоберная артерия почки, с использованием цветового потока, волна скорости времени доплеровского сигнала из межлокальной артерии регистрировалась путем применения объема проб Допплера. После прохождения волны скорости времени измеряли пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость и среднюю скорость и определяли почечную артериальную PI [(пиковая систолическая скорость — конечная диастолическая скорость) / средняя скорость] (рисунок 2) 11, 14-16) ,

Используя правильное межреберное сканирование печени, ветвь печеночной артерии вокруг портала hilus была идентифицирована с использованием цветного допплера. После того, как объем образца Допплера находился в ветви печеночной артерии, была зарегистрирована волна скорости доплеровского сигнала11, 17). Кроме того, цветной допплер позволил идентифицировать основные ветви селезеночной артерии в селезеночной хилусе. Волна скорости времени регистрировалась после того, как объем проб Допплера был помещен внутри этих сосудов11). PI печеночных и селезеночных артерий определяли с использованием того же метода, что и для почечной артерии. Допплеровские индексы оценивались по средним из трех повторных измерений.

Все данные выражаются как среднее ± SD. Метод Каплана-Мейера и анализ регрессии пропорционального риска Кокса использовали для исследования анализа выживаемости пациентов с циррозом печени в соответствии с параметрами гемодинамики. Значение p <0,05 считалось значительным. Вся статистика была проанализирована с использованием программного обеспечения SPSS версии 10.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Показатель выживаемости был ниже у пациентов с баллом Child-Pugh по 10 баллов или более по сравнению с показателями менее 10 баллов (p = 0,001) (рисунок 3A). Пациенты с показателями MELD в 11 баллов и более показали плохой прогноз по сравнению с показателями ниже 11 пунктов (p = 0,007) (рисунок 3B). Прогноз был плохим у пациентов с HVPG 15 мм рт. Ст. Или более по сравнению с показателями менее 15 мм рт.ст. (p = 0,025) (рисунок 4A). Показатель выживаемости был ниже у пациентов с PI почечной артерии, равным 1,14 или более, по сравнению с показателями менее 1,14 (p = 0,021) (рисунок 4B) (таблица 2). Следующие гемодинамические переменные не коррелировали с более коротким выживанием: среднее артериальное давление (<85 мм рт.ст.), частота сердечных сокращений (≥75), портальный венозный поток (≥700 мл / мин), селезеночный венозный поток (≥600 мл / мин), печеночная артериальный PI (≥1.30) и селезеночный артериальный PI (≥1.10) (p> 0,05) (таблица 2). В пропорциональном регрессионном анализе Кокса показатели Child-Pugh и Meld и почечный PI были связаны с смертностью пациентов с циррозом печени (таблица 3). Оценки Child-Pugh и Meld были включены отдельно в многомерный анализ, чтобы избежать взаимодействия из-за их повторяющихся переменных.

Портал и системные гемодинамические изменения развиваются у большинства пациентов с циррозом печени6, 7). При циррозе печени повышенное внутрипеченочное сосудистое сопротивление вызывает увеличение портального давления и портосистемного шунта11, 18). Эти изменения вызывают гипердинамическую системную циркуляцию, такую ​​как увеличение сердечного выброса и снижение системного сосудистого сопротивления. Гипердинамическая системная циркуляция и увеличенный поток плескания приводят к увеличению портального притока и поддержанию портальной гипертензии6, 7, 11). Таким образом, портальная гипертензия у пациентов с циррозом печени инициируется повышенным внутрипеченочным сосудистым сопротивлением и поддерживается увеличением портального притока из-за гипердинамической аномалии кровообращения11, 18). Другими словами, изменения в портале и системная гемодинамика являются причинной последовательностью. Портальная гипертензия вызывает серьезные осложнения; в частности, варикозное кровотечение является основной причиной смерти с циррозом печени. Эти гемодинамические аномалии могут быть глубокими на конечной стадии цирроза печени. Следовательно, портальная гипертензия и связанная с ней гипердинамическая циркуляция важны для прогноза выживаемости пациентов с циррозом печени8, 9, 12).

Классификация ребенка-Пью использовалась для прогноза пациентов с циррозом печени19), но он имеет различные дефекты, включая ограниченную дискриминационную способность и субъективную интерпретацию при оценке асцита и энцефалопатии1). Прежде всего, факторы гемодинамической аномалии исключены в классификации Child-Pugh. Показатель MELD, недавно предложенный для прогноза цирроза печени, использует уровни булирибубина и креатинина в сыворотке, международное нормированное соотношение для протромбинового времени и этиологию заболевания печени1-3). Оценка MELD была разработана для преодоления ограничений по шкале Child-Pugh у пациентов на конечной стадии заболевания печени. Однако, несмотря на то, что уровень креатинина в сыворотке включен в оценку MELD, эффект креатинина на гемодинамическую аномалию является слабым. Кроме того, несмотря на фактическое снижение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с циррозом печени, у большинства из этих пациентов наблюдался нормальный уровень креатинина в сыворотке крови из-за мышечной атрофии и низкого уровня питания. Системные и почечные гемодинамические изменения уже присутствуют на ранней стадии цирроза печени, когда обычные почечные функциональные тесты являются нормальными14, 20). Следовательно, по нашему мнению, необходимы дополнительные факторы, чтобы отражать гемодинамические аномалии для точного прогноза.

HVPG был принят в качестве золотого стандарта для оценки тяжести портальной гипертензии11, 21). В нашем исследовании тяжелая портальная гипертензия (HVPG≥15 мм рт. Ст.) Имела плохое прогностическое значение. Поэтому измерение HVPG представляется полезным при прогнозировании пациентов с циррозом печени. Помимо прогностического значения в циррозе печени, портальные измерения давления необходимы для определения эффектов фармакологической терапии при портальной гипертензии. Было доказано, что снижение базового HVPG на 20% после введения пропранолола связано с низким риском развития варикозного кровотечения22). Поэтому мы считаем, что измерение HVPG является разумным для прогностической ценности и лечения пациентов с клинически значимыми последствиями портальной гипертензии.

Методы, используемые для исследования портальной и системной гемодинамики с помощью допплеровской ультрасонографии, включают в себя: измерение портального и селезеночного венозных течений и резистивного индекса и PI печеночных, селезеночных и почечных артерий 7, 9, 11-17). Измерения резистивного индекса и PI с помощью допплеровской ультрасонографии могут представлять собой артериальное сопротивление. В настоящем исследовании ПИ использовался для оценки артериального сопротивления, поскольку он превосходит резистивный индекс с точки зрения точности расчетов14-16). Из допплеровских гемодинамических показателей высокий почечный артериальный PI (≥1.14) имел плохое прогностическое значение в настоящем исследовании. Почечная дисфункция у пациентов с циррозом считается следствием почечной артериальной вазоконстрикции, вторичной по отношению к уменьшению эффективного циркулирующего объема9, 14). Степень почечного артериального сужения прямо пропорциональна степени почечной артериальной резистентности с использованием допплеровской ультрасонографии [14, 16]. Снижение эффективного циркулирующего объема может стать глубоким на конечной стадии цирроза печени9,14,16). Следовательно, было естественно, что параметр высокого сопротивления почечной артерии был плохо предсказательным значением в настоящем исследовании. Наше исследование показывает, что почечная артериальная PI, измеряемая неинвазивным допплерографическим ультрасонографией, представляет собой важную гемодинамическую аномалию в циррозе печени и может быть использована в качестве прогностического фактора у этих пациентов.

В заключение, серьезная портальная гипертензия (HVPG≥15 мм рт.ст.) и высокая устойчивость к почечной артерии (почечная артерия PI≥1.14) являются гемодинамическими факторами плохого прогностического значения у пациентов с циррозом печени. Сделан вывод о том, что измерение этих гемодинамических показателей может быть полезным при прогнозировании цирроза печени и в определении приоритетности распределения трансплантации печени у пациентов с циррозом печени.

Измерение градиента давления венозного давления в печени путем правильной катетеризации печеночной вены. Семь французских баллонных катетеров были помещены в правую печеночную вену для измерения свободного давления венозного давления (А), а клиновидное венозное давление было измерено путем надувания баллонного катетера в правой печеночной вене (В).

В классе Child-Pugh A cirrhotic patient, допплер-ультрасонография показывает индекс пульсации 0,778 (A). У пациента с циррозом у ребенка-Пью класса C допплер-ультрасонография показывает индекс пульсации 1,763 (B).

Сравнение кумулятивных показателей выживаемости ребенка-Пью (A) с оценкой 10 баллов и модель для заболевания печени конечной стадии (MELD) со счетом 11 (B).

Сравнение кумулятивной выживаемости градиента давления венозного давления (HVPG) 15 мм рт. Ст. (A) и индекса пульсативности почечной артерии (PI) 1,14 (B).

Клинические характеристики исследуемых предметов

HBV, вирус гепатита B; HCV, вирус гепатита С; MELD, модель для поражения печени на конечной стадии.

Одномерный анализ прогностических значений

HVPG, печеночный венозный градиент давления; MAP, среднее артериальное давление; HR, частота сердечных сокращений; PVF, портальный венозный поток; SVF, селезеночный венозный поток; PI, индекс пульсации; MELD, модель для поражения печени на конечной стадии.

Многомерный анализ прогностических значений

PI, индекс пульсации; HVPG, печеночный венозный градиент давления; MAP, среднее артериальное давление; HR, частота сердечных сокращений; PVF, портальный венозный поток; SVF, селезеночный венозный поток.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *