Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Безопасность отсечения кистозного протока в здоровой и цирротической печени: исследование труппы

Safety of Cystic Duct Clipping in Healthy and Cirrhotic Livers: A Cadaveric Study
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015537/

Утечка желчевыводящих путей через кустарник кистозного протока из-за смещения клипа вызывала беспокойство с момента появления лапароскопической холецистэктомии. Авторы предложили трупную модель для проверки безопасности кистозного обрезания каналов в гипертоническом желчном тракте в здоровой и цирротической печени.

Изучено 20 свежих трупов (5 цирротических, 15 здоровых). Была проведена открытая холецистэктомия, а кистозный канал был обрезан коммерчески доступными титановыми клипами. Дистальный общий желчный канал был катетеризирован для обеспечения вливания воды и измерения давления.

Повышенное давление в желчном канале приводило к обратной диффузии в печень, препятствуя достижению уровней высокого давления. Только 1 клип был смещен в этой ситуации, в цирротической печени с большим кистозным протоком. В качестве второго эксперимента печеночная гильза была зажата, чтобы обеспечить более высокие давления билиарного дерева (500 мм рт. Ст.). В этой ситуации клип не был смещен.

Мы установили безопасность кистозного обрезания каналов в здоровой и цирротической печени; однако в больших каналах могут потребоваться большие зажимы или альтернативные способы герметизации воздуховода.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛК) является одной из наиболее часто выполняемых операций в общей хирургии. Было разработано несколько методов для уплотнения кистозного пня после LC; 1,2, однако, обычно используются металлические зажимы. Выдвижение клипа, хотя и редко, вызывает беспокойство с момента появления LC.

Хотя ранее были проведены эксперименты по оценке безопасности отсечения кистозного протока, 3-5 модель трупы никогда не использовалась, а здоровая печень не сравнивалась с цирротическими.

Были изучены двадцать свежих трупов (время смерти менее 6 часов), вскрытых в кабинете медицинского инспектора Сан-Паулу. Пятнадцать трупов имели здоровую печень (13 мужчин, средний возраст 45,3), а у 5 — цирротическая печень (4 мужчины, средний возраст 64,0 года). Жертвы травмы брюшной полости или те, у кого могут быть заболевания брюшной полости (кроме цирроза), были исключены из исследования.

Была проведена открытая холецистэктомия, а кистозный канал был обрезан одним коммерчески доступным титановым зажимом (LT-300, средний / большой, Ethicon, Inc, Cincinnati, OH) с помощью одноразового клипса (10 мм, Ethicon, Inc, Цинциннати, Огайо), на расстоянии 1 см от его введения в общий желчный проток. Отделение кистозного протока было выполнено вблизи клипа.

Дистальный общий желчный канал был катетеризован устройством, состоящим из трубки t, подключенной к датчику давления и шприцу.

В первой части эксперимента вода вводилась в билиарное дерево до выпадения клипа или инфузии 300 мл воды. Было зарегистрировано максимальное давление. Во второй части эксперимента печеночная гильза была зажата, чтобы обеспечить более высокое давление билиарного дерева. Вода вводилась до смещения клипа или порога 500 мм рт. Ст. Давления.

В первой части эксперимента повышенное давление в желчном канале приводило к обратной диффузии воды в печень (вода попадает в паренхиму печени, вызывает ее набухание и протекает через капсулу) до того, как достаточное давление внутри желчного протока вызвало клип, чтобы выбить. Средние максимальные регистрируемые давления составляли 70,3 мм рт.ст. (диапазон от 20 до 200) для здоровой печени и 68,5 (диапазон от 40 до 112) мм рт. Ст. Для цирротической печени (не статистически значимый показатель P = 0,94, тест для ученика t).

В 1 трупе с цирротической печенью клип был вытеснен при давлении 150 мм рт. Ст. Хотя билиарное дерево было нормальным во всех случаях, этот труп имел больший кистозный канал, чем другие (8 мм).

Во второй части эксперимента давление достигало 500 мм рт. Ст. Во всех случаях, и клип не был смещен.

Клиническое смещение после LC является реальностью, при этом сообщается о нескольких случаях.6, 7 Индекс от 0,1% до 2% послеоперационной утечки желчи через кистозный канал оценивается после LC (таблица 1).

Заболеваемость билиарным утечкой через кистозный канал после лапароскопии Холецистэктомия, о чем сообщается в литературе

Три предыдущих отчета3-5 экспериментально оценивали безопасность отсева кистозных протоков в гипертоническом желчном тракте. В модели ex vivo клипсы, нанесенные на прикрепленные кистозные протоки человеческого желчного пузыря, не были вытеснены давлением ниже 300 мм рт. Ст., 4. В моделях на животных 3-5 зажимов также были надежно сохранены, несмотря на высокое внутрипросветное давление. Насколько нам известно, использование трупной модели и сравнение нормальной и цирротической печени являются оригинальными для нашего исследования.

Мы пытались имитировать в трупах то же самое условие, что и in vivo. Наша первая попытка, имитирующая дистальную непроходимость, заключалась в том, чтобы открыть двенадцатиперстную кишку, шовный сосок, рекордное давление и впрыснуть желчью, собранную из других трупов (чтобы сохранить ту же вязкость и плотность желчи) путем прокола. Однако во-первых, в точке прокола произошла неконтролируемая утечка, требующая катетеризации общего желчного протока; и, во-вторых, большой объем желчи, необходимый для повышения давления (300 мл), предотвращает использование желчи.

Значение обратной диффузии воды в печень неизвестно. Мы не уверены, применимо ли это или имеет какое-либо значение в живом состоянии.

LC все чаще проводится у пациентов с циррозом 24. Можно было бы ожидать более высокий показатель дислокации кровообращения при циррозе печени из-за меньшего соответствия цирротической печени, позволяя более высокое давление в желчном тракте. Однако у пациентов с циррозом не было случаев смещения клипа, и максимальное давление, полученное в наших экспериментах, было сходным между здоровой и цирротической печенью.

Наш эксперимент подтвердил безопасность отсечения кистозного канала в трупной модели. Клинические случаи смещения клипов могут зависеть от других факторов, таких как некроз кистозного пня, неправильное положение клипа и травма проводимости.4, 25 Большие клипы или альтернативные способы герметизации канала могут потребоваться в больших каналах.

Мы хотели бы поблагодарить наших специалистов по аутопсии: Алессандро Бакчин, Александр Пениза, Аргос Мейреллес-младший, Сесилия Ф. Оливейра, Клаудиоон С. Мораес, Клодоалдо Кэйрос, Данила Н. Карвалью, Диего Б. Виейра, Гизели Пети, Леандро М. Маркиз , Лусиана Р. Сильва, Марилен Л. Нунес, Маурисио Томита, Раймундо Й. Сильва и Роберто М. Кунья.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *