Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Лапароскопическая шовная обработка Перфорированная язва желудка у пациентов с тяжелой циррозой с гипертензией портала: первый случай

Laparoscopic Suture Repair of a Perforated Gastric Ulcer in a Severely Cirrhotic Patient With Portal Hypertension: First Case Report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021346/

Открытая пищеварительная хирургия у пациентов с циррозом связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Лапароскопия в этой ситуации может снизить послеоперационные осложнения. Здесь описана лапароскопическая обработка перфорированной язвы желудка у сильно цирротического пациента с портальной гипертензией.

75-летняя женщина, страдающая циррозом печени (класс ребенка C) и хроническая язва желудка, страдающая острой абдоминальной болью. Диагноз перфорации проводили с помощью простых пленок живота и компьютерной томографии. Диагностическая лапароскопия показала интенсивный перитонит из-за перфорированной язвы передней стенки желудка, на 2 см ближе к пилорусу. Зашивание швов и размещение наложения пластыря выполняли лапароскопически.

Послеоперационное восстановление осложнялось незначительной потерей желудочного шва, которым управляло общее парентеральное питание. Закрытие желудочной раны было продемонстрировано исследованиями Гастрографина в 10-й послеоперационный день. Пациент был выписан в 16-й послеоперационный день. При 3-месячном наблюдении пациент жив и свободен от желудочного заболевания.

Открытая пищеварительная хирургия у пациента с циррозом связана с высокой смертностью и заболеваемостью из-за повышенного риска интраоперационного кровотечения, послеоперационной печеночной недостаточности и сепсиса с потенциалом множественной органной недостаточности.1 По этим причинам многие исследователи исторически считали цирроз печень противопоказана для лапароскопической хирургии. Недавние исследования2-4 продемонстрировали, что неосложненные лапароскопические процедуры, такие как холецистэктомия, возможны у пациента с циррозом и столь же безопасны, как и обычная открытая хирургия.

В литературе не было отмечено случаев перфорированной язвы желудка у пациента с циррозом, лечившегося лапароскопией. Здесь представлен случай 75-летней женщины, пострадавшей от сильного цирроза печени и перфорированной язвы желудка.

75-летняя женщина представила 4-часовую историю диффузной боли в животе. Ее клинический фон состоял из гипертонии, диабета II типа, желчных камней, хронической язвы желудка, отека нижних конечностей и гепатита С (HCV), связанного с циррозом печени с асцитом, неврологическими расстройствами, гастроэзофагеальными варикозами, плохим питательным статусом, билирубином в сыворотке 6,3 мг / dL, сывороточный альбумин 2,5 г / 100 мл (класс ребенка C). Клиническое обследование показало, что при пальпации наблюдается жесткая форма брюшной абдоминальной формы, с жесткостью мышц прямой мышцы. Отшелушивающая нежность присутствовала во всех 4 квадрантах и ​​была хуже в эпигастральной области. Обычные лабораторные данные показали, что аспартатаминотрансфераза (AST) 161 U / L, аланинаминотрансфераза (ALT) 142 ед / л, азот мочевины крови (BUN) 30 мг / дл, сывороточный натрий 124 мэкв / л, сывороточный калий 5,6 мэкв / л, белый клетки крови 22 900 клеток на мм3, активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) 90,0 секунд, международное нормированное соотношение (INR) 1,43. Простая рентгенограмма брюшной полости продемонстрировала свободный внутрибрюшинный воздух (рис. 1), а сканирование с компьютерной томографией подтвердило наличие свободного внутрибрюшинного воздуха и субдиафрагматического выпота (рис. 2). Был запланирован лапароскопический подход, и операция была выполнена через 8 часов после появления первых симптомов.

Свободный внутрибрюшинный воздух был четко продемонстрирован с помощью простых пленок живота.

КТ подтвердило наличие свободного внутрибрюшинного воздуха, показав субдиафрагмальный выпот.

Пациент был помещен на операционный стол в положении лежа на спине с хирургом, стоящим между ногами. Общая анестезия была введена, и живот был приготовлен и драпирован обычным стерильным способом. Пневмоперитонеум был получен с открытым пупочным подходом. Порт камеры вставлен и диагностическая лапароскопия выполнена. Была подтверждена тяжелая форма цирроза печени (рис. 3), и на всю перитонеальную полость было обнаружено, что он поражен диффузным перитонитом (рис. 4). Еще три порта были вставлены под непосредственное видение. Используя устройство для всасывания / орошения, гепатодуоденальная связка была освобождена от сильных спаек и тщательно проверена. Перфорация диаметром 1 см присутствовала в передней стенке желудка, на 2 см ближе к пилорусу (рис. 5). Границы желудочной раны были резко огорожены, и образец был отправлен на гистологическое исследование. Прерывистый шов с использованием Vicryl 2-0 выполнялся с использованием метода интракорпорального узловязывания (рис. 6). Пятна из лагала также были прикреплены к стенке желудка (рис. 7). Испытание метиленовым синим через назогастральную трубку показало полное закрытие без утечки. Живот был сильно орошен, и 2 Джексона Пратта, стоки были оставлены на месте. Общее время операции составляло 110 минут, а потеря крови была незначительной. Не было интраоперационных осложнений. Внутривенные антибиотики и ингибиторы протонной помпы были начаты до операции и продолжались в течение 10 дней. Было начато полное парентеральное питание, и назогастральная трубка оставалась на месте в течение 3 дней. Ранний послеоперационный курс был беспрецедентным. Gastrografin, исследование проводилось на 5-й послеоперационный день, который показал небольшую утечку из желудочной раны (рис. 8), которым управляло общее парентеральное питание в течение 5 дополнительных дней. Другое исследование Gastrografin, проведенное в 10-й послеоперационный день, показало полное закрытие желудочного шва (рис. 9). Сливы были удалены, и началось пероральное питание. Ингибитор перорального протонного насоса назначали после перезапуска перорального питания. Пациент был выписан в 16-й послеоперационный день. Гистологическое исследование показало хроническую язву желудка без признаков злокачественности. Через 3 месяца пациент жив и свободен от клинических пептических симптомов.

Суровая форма цирроза печени была подтверждена лапароскопией.

Лапароскопия выявила диффузный перитонит.

Перфорация диаметром 1 см была продемонстрирована в передней стенке желудка, на 2 см ближе к пилорусу.

Были выполнены шовное закрытие и интракорпоральный метод связывания узлов.

Патч из лагала также был прикреплен к стенке желудка.

Небольшая утечка из желудочной раны наблюдалась при исследовании Гастрограйна.

Полное закрытие раны желудка при исследовании Gastrografin.

Несколько исследователей сообщили о высокой заболеваемости и смертности от открытой пищеварительной хирургии у пациента с циррозом.1,5-7. В этих отчетах указано, что чем выше степень цирроза, тем больше вероятность осложнений. Что касается холецистэктомии, то Schwartz1 сообщил о смертности 27,3%, а Aranha и др. 5 сообщили о смертности 83% у пациентов, у которых время протромбина (ПТ) было увеличено на 2,5 с. Гаррисон и др. 6 сообщили о 63-процентной смертности у пациентов с циррозом, перенесших операции на брюшной полости с увеличением ПТ> 2,5 с. Повышенный риск интраоперационного кровотечения, послеоперационная печеночная недостаточность и сепсис с потенциалом множественной недостаточности органов являются основными причинами таких плохих результатов. Исходя из этих соображений, цирроз печени традиционно считается абсолютным противопоказанием к лапароскопической хирургии.

Недавно несколько авторов2-4,8,9 продемонстрировали осуществимость и безопасность лапароскопического подхода к неосложненным абдоминальным операциям у пациентов с циррозом. Например, лапароскопическая холецистэктомия, как известно, была безопасной для пациентов с циррозом.2-4 Можно ли определить, будут ли лапароскопические методы распространяться на сложные пищеварительные операции у таких пациентов с высоким риском.

Перфорированная пептическая язва является условием, при котором лапароскопический подход к ремонту имеет привлекательность. Не только обнаружено местонахождение и патология перфорации, процедура также позволяет закрыть перфорацию и обширный перитонеальный лаваж без большого абдоминального разреза. Лапароскопический ремонт перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки впервые был зарегистрирован Nathanson10 в 1990 году. С тех пор лапароскопические методы перфорированных пептических язв быстро эволюционировали с развитием как сшивания, так и без швов.11-13 Лапароскопический шовный ремонт является широко распространенным методом лечения для перфорированных пептических язв. В нескольких испытаниях14,15 описана безопасность этого метода. В рандомизированном исследовании также было показано, что лапароскопический безшарный ремонт с использованием фибринового клея и желатиновой пробки является безопасным.12 Для обеих методик, таким образом, данные накапливаются в зависимости от их осуществимости и эффективности. Кроме того, сообщалось об уменьшении боли в ране и госпитализации, чем в открытом ремонте16.

В литературе сообщается только 1 пациент с циррозом печени и перфорированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обработанной лапароскопией.17 Закрытие было получено с помощью пластыря, орошения и дренажа. Закрытие шва не пыталось сократить время операции у пациента с высоким риском. Кроме того, перфорация была небольшой, диаметром 5 мм. В нашем случае перфорация была в желудочной стенке и была больше. Кроме того, послеоперационная скорость утечки и частота повторной операции после лапароскопического восстановления шва были значительно ниже по сравнению с лапароскопическим безшовным ремонтом.18 По этим причинам мы решили выполнить шовное закрытие перфорации, которая появилась на метиленовом синем контрольная работа. Наш пациент испытал небольшую утечку в 5-й послеоперационный день, которым управляло общее парентеральное питание в течение 5 дополнительных дней. Учитывая высокую зарегистрированную послеоперационную скорость утечки у пациентов с непереносимостью, в пределах от 6% до 16%, 18 мы считаем, что хирургическая техника не повлияла на вероятность утечки из раны желудка. Напротив, у нашего пациента наблюдался безболезненный послеоперационный курс без дальнейших осложнений. Можно выделить несколько дополнительных преимуществ оперативной лапароскопии в этой установке. Устранение большого разреза связано с лучшим управлением возможным послеоперационным асцитом и незначительной частотой осложнений коротких и длительных ран. Пациенты, пригодные для трансплантации печени, получат выгоду от отсутствия подреберного надреза и спаек вокруг печени. Наконец, хирурги подвергаются незначительному риску травмы иглы и вирусной инфекции.

Три прогностических фактора (предоперационный шок, перфорация более 24 часов и связанные с ними медицинские заболевания) были выявлены у пациентов с перфорированными пептическими язвами, которые лечились открытой хирургией.19 С развитием методов лапароскопического ремонта для лечения перфорированных пептических язв были опубликованы результаты многих ретроспективных и перспективных исследований.11-14 Тем не менее, у большинства пациентов в лапароскопической серии не было предоперационного шока, долговременной перфорации или связанных с ней тяжелых состояний. Кроме того, эти цифры все еще слишком малы, чтобы оценить реальные и очевидные преимущества минимально инвазивной хирургии у этих пациентов с высоким риском.

Мы сообщаем об успешном восстановлении лапароскопического шва пациента с перфорированной язвенной болезнью желудка и циррозом ребенка C. Мы считаем, что лапароскопический подход в этой ситуации может снизить послеоперационную заболеваемость и смертность. С другой стороны, необходим дальнейший опыт.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *