Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Трудные холецистэктомии: срок действия лапароскопического подхода

Difficult Cholecystectomies: Validity of the Laparoscopic Approach
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021340/

Целью этой работы было определить результат «сложной холецистэктомии», вызванной острым холециститом или циррозом, по отношению к количеству переходов, основным повреждениям желчных путей, продолжительности операции и послеоперационной госпитализации.

С 1998 по 2000 год 51 пациент, 38 женщин и 13 мужчин, подверглись холецистэктомии при остром холецистите и холецистите, связанным с циррозом печени; средний возраст составил 58,8 лет (диапазон от 24 до 86 лет). Не было предоперационного отбора для видео лапароскопического лечения. Во всех случаях проводилась открытая лапароскопия.

Все вмешательства были завершены видео-лапароскопией. В 51 случае не было повреждений основных желчных протоков. Среднее время работы составляло 110 минут. Средняя продолжительность госпитализации составила 3 ​​дня.

Это исследование демонстрирует, что результаты после «сложной лапароскопической холецистэктомии» сопоставимы с результатами после «открытой холецистэктомии». Трудная холецистэктомия, выполненная с использованием видеолапароскопической методики, является безопасной и эффективной, если проводится с соответствующим оборудованием и опытными хирургами.

Из-за очевидных производственных трудностей некоторые анатомические условия считаются относительными или абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии, т. Е. Острый холецистит, 1-3 печеночный цирроз, 4,5 или некоторые клинико-анатомические ситуации (синдром Мирицци) .6 Сегодня эти ограничения следует пересмотреть.

Цель этого исследования — показать практичность и преимущества лапароскопического вмешательства в так называемых «сложных холецистэктомиях».

Лапароскопия предлагает значительные преимущества, такие как более удобный, менее болезненный послеоперационный курс и более быстрое возвращение к нормальной деятельности с той же или даже более низкой послеоперационной заболеваемостью и смертностью по сравнению с лапаротомией.

Мы проанализировали результаты 51 сложной холецистэктомии, проведенной с 1998 по 2000 год. Эти холецистэктомии включали 49, выполняемых в связи с острым холециститом (5 при хронической гепатопатии) и 2 при желчнокаменной болезни, связанной с циррозом печени (таблица 1). Связь острого флогиза (воспаления), портальной гипертензии и желчнокаменной болезни, обнаруженная при предоперационной оценке, считается прогностической задачей сложной холецистэктомии.

51 Трудные холецистэктомии: 1998-2000 гг.

На основе интраоперационных критериев мы рассматриваем следующие объективные параметры, указывающие на «трудную холецистэктомию»: описанный перитонит в правом подреберье, сложную идентификацию и выделение кистозной артерии и кистозного протока, а также наличие портальной гипертензии. Из 115 случайно выбранных, последовательных пациентов с острым холециститом, которые подверглись лапароскопической холецистэктомии, 51 попал в эти параметры и, следовательно, составил нашу когорту. Два из 51 пациентов имели цирротический холелитиаз и 49 — острый холецистит. Среди клинических и гематохимических параметров этой группы пациентов отмечались боль и теменная контрактура в правом подреберье, лихорадка, лейкоцитоз и умеренные изменения аспартатаминотрансферазы / аланинаминотрансферазы (таблица 2).

Клинические и гематохимические параметры для 115 случаев острого холецистита — 49 Трудные случаи холецистэктомии (42,6%)

WBC = лейкоцит.

АСТ = аспартат-аминотрансфераза.

ALT = аланинаминотрансфераза.

Свидетельством острого холецистита было увеличение объема желчного пузыря, толщины стенки, ультрасонографических (US) признаков перихолециклического воспаления и признаков гепатопатии у пациентов с циррозом. Острая воспаление была гистологически подтверждена у всех пациентов (таблица 3).

Инструментальные параметры для 115 случаев острого холецистита-49 Трудные случаи холецистэктомии (42,6%)

US = ультразвук.

PBD = основной желчный канал.

Точное диагностическое определение острого холецистита является основополагающим. Фактически, необходимо дифференцировать острый билиарный панкреатит и возможный сопутствующий литиаз основного желчного протока (ПБД). Медицинская история, такая как желтуха, сопровождаемая болезненной симптоматикой, может помочь дифференцировать панкреатит от литиаза ПБД.

Поэтому лабораторные данные, способные распознавать холестаз и участие поджелудочной железы, необходимы для предоперационной оценки; однако морфологическая проверка желчного пузыря и билиарного дерева с использованием США, компьютерная томография, и, когда это указано, ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) и MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), тем не менее важны.

В таблице 4 показаны изменения показателей холестаза, обнаруженные у некоторых из 115 обследованных пациентов. Сопутствующий литиаз PBD был диагностирован и обработан предоперационной ERCP у 9 пациентов. Следовательно, все пациенты подверглись видеолапароскопической холецистэктомии (таблица 5).

Индексы холестаза для 115 случаев острого холецистита-49 Трудные случаи холецистэктомии (42,6%)

US = ультразвук.

PBD = основной желчный канал.

ERCP = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Результаты 51 видео-лапароскопической холецистэктомии

PBD = основной желчный канал.

Видеолапароскопическая холецистэктомия представляет собой первый и единственный вариант в нашей терапевтической программе, потому что не было выбора между лапароскопической холецистэктомией и открытой холецистэктомией.

Используемое оборудование состояло из высокоинтенсивного источника света, мощных инсуффляторов и телекамер высокого разрешения. У всех пациентов пневмоперитонеум был установлен с открытой процедурой Хассона.

Время от госпитализации до клинико-инструментальной диагностики острого холецистита и хирургии составляло 48 часов (в среднем от 24 до 72 часов). Интервал времени не изменялся из-за интраоперационных результатов (конверсии, поражения ПБД) или послеоперационного курса.

У всех пациентов подпеченочный сток помещали и удаляли через 24-36 часов. У большинства пациентов (82%) кистозный канал был закрыт клипами; однако в некоторых случаях (17,6%) мы использовали Endoloops для обеспечения кистозного протока. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составляла 110 минут с диапазоном от 70 до 240 минут. В этой серии не произошло никакого преобразования в открытую разведку, повреждение ПБД или исчезновение кистозного связывания. Среднее послеоперационное пребывание составляло 3 дня в среднем от 1 до 9 дней. Послеоперационная заболеваемость включала респираторную инфекцию (11,7%) и скромные подпеченочные скопления (3,8%), все успешно лечились медикаментозной терапией (табл. 5).

Результаты сравнивались с результатами 44 «сложных холецистэктомий», идентифицированных с теми же интраоперационными критериями, которые были обработаны традиционной открытой лапаротомией в предыдущем периоде (с 1996 по 1998 год), в начале нашего лапароскопического опыта. К ним относятся острый холецистит (36 пациентов) и холелитиаз, связанные с циррозом печени (8 пациентов).

Диагностические критерии и терапевтический выбор были одинаковыми в обеих группах. Среднее оперативное время открытой холецистэктомии составляло 70 минут (диапазон от 50 до 180 минут). Среднее послеоперационное пребывание составляло 8 дней (диапазон от 5 до 15 дней). Смертей нет; наибольшая заболеваемость была выражена небольшой травмой основного желчного протока (2,2%), внутриоперационно распознанной и обработанной прямым швом. Подпеченочный сток был помещен у всех пациентов, который был удален в пятый послеоперационный день. Незначительная послеоперационная заболеваемость была представлена ​​нагноением оперативного разреза у 4 пациентов (9%) и бронхопневмонических инфекций у 7 пациентов (15,9%), излеченных медицинской помощью.

Действительность лапароскопического подхода при сложных холецистэктомиях подтверждается отсутствием переходов и периоперационных аварий, коротким вмешательством и послеоперационным пребыванием, а также низкой заболеваемостью.

Нам важно подчеркнуть, что наши результаты исходят из небольшого оперативного подразделения, где почти все патологии, связанные с желчно-поджелудочной железой, обрабатываются одной и той же хирургической группой, обеспечивая стабильность и единство с хирургическими программами.

Клинико-анатомические условия, которые могут затруднить лапароскопическую холецистэктомию, — цирроз, анатомические аномалии и острое и хроническое воспаление. Анатомические аномалии билиарного дерева затрудняют определение структуры, подлежащей рассечению, в зависимости от типа аномалии и способа проверки. Фактически, аномалии внепеченочного желчного дерева часто идентифицируются неожиданно во время операции. Простое подозрение во время операции требует немедленного, точного и полного морфологического определения, поэтому вскрытие может быть завершено, если это возможно, с помощью интраоперационной холангиографии.

Конверсия в лапаротомию может быть указана в некоторых конкретных и редких ситуациях из-за сохранения неясного анатомического сценария.7,8 Напротив, технические трудности, связанные с холециститом и циррозом, частично предсказуемы. Поэтому необходимо оценить следующие параметры: историю болезни, биологический баланс печени, морфологические данные и макроскопический вид печени, которые должны быть подтверждены гистологическим исследованием.

Определение «сложная холецистэктомия» часто субъективно, потому что оно может быть установлено оператором произвольным образом. Вместо этого необходимо установить и использовать объективные интраоперационные параметры. Следующие параметры позволяют определить холецистэктомию как «трудную»: наличие описанного перитонита в правом подреберье, сложную идентификацию и выделение кистозной артерии и протока, рубцевание треугольника Калота, воспаление, обилие жировой ткани, короткий кистозный проток, сложное рассечение стенки желчного пузыря из печеночного слоя и наличие портальной гипертензии.

Валидность и надежность лапароскопического подхода при сложных холецистэктомиях можно оценить на основе количества переходов на лапаротомию, травмы ПБД, продолжительности операции, послеоперационной заболеваемости и комфортности послеоперационного курса, как в случае острого холецистита, у пациентов с циррозом или с пропущенными аномалиями желчного дерева.

Лапароскопическая процедура может считаться приемлемой, если количество конверсий не превышает 15%. Фактически, последние данные, приведенные в литературе7,9-13, показывают, что процент конверсий при остром холецистите составляет менее 10%, с диапазоном от 1,3 до 12,4%.

Более того, данные за последние 2 года сообщают об уменьшении конверсии лапаротомии (в среднем 5%). Эти данные чрезвычайно важны, поскольку они показывают, что лапароскопическая процедура имеет хороший запас прочности и не связана техническими возможностями операционного хирурга.

Процентная доля травмы PBD при лапароскопии для сложных холецистэктомий немного выше, чем у лапаротомии (от 0,6 до 1,5% против 0,1 до 0,15%). 14,15 Два элемента требуют особого внимания, чтобы предотвратить возможное повреждение PBD. Первый — это технический выбор для проведения вскрытия переднего ряда, который в некоторых случаях может помочь визуализировать кистозный канал без травм.16 Кроме того, получение всей возможной информации о морфологии и анатомических соотношениях ПБД в предоперационной фазе, имеет фундаментальное значение. Решение о проведении дальнейших клинических исследований (ERCP, MRCP) приводится в дооперационном периоде с помощью американской визуализации дилатации PBD или изменения ферментативных показателей, указывающих на холестаз, или на оба из них.

Чтобы ограничить риск исчезновения кистозного протока, в случаях воспаления и отека стенки желчного пузыря и кистозного протока, его закрытие может быть тщательно выполнено с помощью Endoloops. Продолжительность оперативного вмешательства не оказывает существенного влияния на послеоперационный курс. По нашему опыту, среднее время операции составляло 120 минут с диапазоном от 70 до 240 минут.

Наконец, послеоперационная заболеваемость не отличается от той, которая обычно наблюдается при лапаротомии в остром состоянии.11,17,18. Его среднее значение составляет около 8% .9

По нашему опыту, глобальная послеоперационная заболеваемость составляет 15,6% после видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите; тем не менее, серьезных осложнений нет. В 2 случаях (3,9%) отмечалось умеренное подпеченочное накопление, а в 6 случаях (11,7%) наблюдалась респираторная инфекция. В обеих ситуациях решение было быстро достигнуто с медицинским управлением.

По нашему опыту, преимущества лапароскопического подхода (по сравнению с открытым вмешательством) очевидны с точки зрения более короткого послеоперационного курса, менее болезненной симптоматики и быстрого возобновления нормальной деятельности с реинтеграцией в социальную жизнь, даже в «сложной холецистэктомии», для острого холецистита или заболевания желчного пузыря, связанного с циррозом печени.

В недавнем опыте 9,19 отмечалась более низкая частота крупных и незначительных послеоперационных осложнений (от 31% до 40%) для острого холецистита, лечившегося лапароскопическим подходом. Лапароскопия оказывает особенно положительное влияние на частоту респираторных инфекций, прежде всего у пожилых пациентов, из-за более короткого пребывания в постели и незначительной послеоперационной боли.

Наконец, лапароскопические методы уменьшали потенциальные проблемы разреза лапаротомии (инфекции, расщепление, лапароцеле). Пре- и послеоперационные лекарства пупочного с рифамицином могут контролировать и уменьшать местные инфекции до минимума.

Тем не менее, не следует забывать, что лапароскопическая процедура «сложных холецистэктомий» является технически сложным лечением и требует высокого опыта и навыков от хирургической бригады вместе с соответствующим оборудованием.

В заключение предполагается, что лапароскопический подход к сложным холецистэктомии не увеличивает осложнений, а упрощает послеоперационный курс, ускоряя возобновление нормальной деятельности.

Раскрытие информации: авторы не имеют финансовой заинтересованности в каких-либо коммерческих устройствах, оборудовании, инструменте или препарате, который является предметом статьи.

Авторы признают всех, кто внес значительный вклад в работу: Ф. Самеле, Н. Тарталья, М. Мариначчо, Г. Прокаччини, П. Чанчи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *