Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, сравнивающее эффекты соматостатина и вазопрессина для контроля острого варенического кровотечения у пациентов с циррозом печени

A Prospective Randomized Controlled Clinical Trial Comparing the Effects of Somatostatin and Vasopressin for Control of Acute Variceal Bleeding in the Patients with Liver Cirrhosis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4531632/

Острое варикозное кровотечение является серьезным осложнением цирроза печени, при котором сопутствующая смертность составляет около 60% в течение двух лет, а также использовались различные методы лечения, такие как баллонная тампонада, эндоскопическая варикозная перевязка, склеротерапия, гистоакриловая инъекция и вазоактивные препараты , Целью настоящего исследования было сравнить эффективность и осложнения соматостатина и вазопрессина в лечении острого варикозного кровотечения.

Сорок три пациента с циррозом с эндоскопически подтвержденным острым варикозным кровотечением были включены в это исследование. Оба препарата получали в виде непрерывных внутривенных инфузий в течение 48 часов. Двадцать пациентов получали соматостатин (250 мкг в час после болюса 50 мкг) и двадцать три вазопрессина (0,4 единицы в минуту).

Между двумя группами не было существенных различий по возрасту, полу, этиологии цирроза, классификации Child-Pugh, характеристикам эпизода кровотечения, лабораторных данных до рандомизации и единиц переливаемой крови во время терапии. Повторное кровотечение в течение 6 часов после начала терапии считалось неспособностью контролировать первоначальное кровотечение и наблюдалось у 3 (13,0%) пациентов, которые получали вазопрессин и у 1 (5,0%), получавших соматостатин (р> 0,05). Пять пациентов в группе соматостатина (25,0%) и вазопрессина (21,7%) воспалились в течение первых 5 дней после начальной терапии (р> 0,05). Значимые осложнения, связанные с использованием вазопрессина, наблюдались у 5 пациентов (боль в груди или абдоминальная боль, требующая нитроглицерина), но никаких осложнений не было связано с использованием соматостатина (р <0,05). Смертность во время госпитализации была одинаковой в обеих группах лечения. Два из вазопрессина и 1 группы соматостатина умерли из-за неконтролируемого повторного кровотечения, а 1 из группы вазопрессина умерли из-за печеночной недостаточности (через 2 недели после терапии).

Это исследование не выявило различий в эффективности соматостатина и вазопрессина, но группа соматостатина имела более низкий риск осложнений.

Варикозное кровотечение из-за портальной гипертензии является важным осложнением цирроза печени, имеющим место у 20-70% пациентов. Частота рецидивов варикозного кровотечения выше 70%, при этом показатель смертности в 2 года составляет более 60% 1, 2). Управление варикозным кровотечением направлено на борьбу с острым кровотечением и предотвращение повторного кровотечения. Использовались методы лечения, которые состоят из декомпрессионной терапии портального давления и местной гемостатической терапии. Стандартная терапия, используемая для варикозного кровотечения, включает склеротерапию или лигирующую терапию в сочетании с вазоконстриктором. Фармакологическая терапия для раннего лечения варикозного кровотечения уменьшает давление в портале, что, в свою очередь, уменьшает повторное кровотечение и стабилизирует пациента, позволяя проводить локальную терапию для проведения варикса. Единичная терапия с помощью вазопрессина или комбинированная терапия вазопрессина и нитроглицерина обычно используются для контроля за варикозным кровотечением, а также для уменьшения потока крови и давления портала, что приводит к гемостатическому эффекту для острого кровотечения. Эффективность лекарственной терапии составляет около 50%, при этом сообщалось о системных побочных эффектах в 25% 3, 4). Соматостатин представляет собой пептид, содержащий 14 аминокислот, который уменьшает объемный кровоток и давление венозного давления и используется для лечения варикозного кровотечения. Сообщалось, что это лекарство, которое имеет самые низкие побочные эффекты, поскольку оно действует в основном на поток крови с брызгами5, 6). Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование было проведено для сравнения эффективности соматостатина и вазопрессина для контроля активного варикозного кровотечения у пациентов с циррозом печени.

В период с марта 1997 года по апрель 1999 года 43 пациента были госпитализированы в госпиталь Университета Чуннам или в университетскую больницу Юнгнам для лечения острого варикозного кровотечения. Пациенты были включены в исследование, если они соблюдали следующие условия; они были в возрасте от 18 лет до 70 лет, имели гематемизацию или доказанное кровотечение при промывании желудка, имели умеренное или сильное кровотечение, что требовало переливания свыше 500 мл крови и с варикозным кровотечением, подтвержденным эндоскопией до или после инфузии лекарственного средства ( соматостатин или вазопрессин). Другие пациенты были исключены из исследования для следующих условий; их возраст был ниже 17 лет или старше 71 года, они имели умеренное кровотечение, нуждались в экстренной операции для сильного кровотечения, имели предыдущую декомпрессионную работу портального давления, имела еще одну коагулопатию, за исключением заболевания печени, имело системное заболевание (сердечно-сосудистые , респираторное, почечное, неврологическое заболевание) или получили терапевтическую эндоскопию в течение 6 часов после инфузии препарата.

Отобранные пациенты оценивались по их жизненно важным признакам, CBC, протромбиновому времени, функции печени, степени кровоизлияния и классификации Child-Pugh перед введением препарата. Варикозное кровотечение подтвердилось эндоскопией до или после инфузии препарата. Полученное информированное согласие было получено от каждого пациента или родственника после полного объяснения характера и цели исследования. Пациенты были рандомизированы, используя таблицу случайных чисел, чтобы получить либо вазопрессин, либо соматостатин. Вазопрессин вводили в виде непрерывной внутривенной инфузии со скоростью 0,4 МЕ в минуту в течение 48 часов, а соматостатин вводили в виде непрерывной внутривенной инфузии после 50 мкг болюса со скоростью 250 мкг / ч.

В течение первых 5 дней после приема жизненно важные признаки проверяли каждые 2-4 часа после пробной инфузии лекарственного средства, а назогастральную трубку поддерживали на месте для проверки повторного кровотечения, а также проверяли время CBC и протромбина. Наблюдались побочные эффекты, связанные с инфузией лекарственного средства, и эндоскопическая лигирующая терапия или склеротерапия проводились после испытания инфузии лекарственного средства.

Во время инфузии лекарственного средства следующие условия рассматривают как отсутствие повторного кровотечения; систолическое артериальное давление поддерживалось выше 80 мм рт.ст., при этом снижение систолического артериального давления составляло не более 20 мм рт.ст., увеличение частоты пульса составляло не более 20 ударов в минуту, гематокрит поддерживался выше 9 г / дл, с уменьшением не более 1 г / дл и здесь не было доказательств наличия свежей крови через всасывание назогастра. Во время 5-дневного судебного разбирательства по лечению наркомании были рассмотрены ранние повторные кровотечения и побочные эффекты, а затем были оценены. Для статистического анализа результатов использовались парные t-и chi-squared тесты.

Было отобрано сорок три пациента, 23 получали вазопрессин и 20 — соматостатин. Между этими двумя группами не было статистически значимых различий по возрасту, полу и этиологии цирроза. Алкогольный цирроз присутствовал у 67,4% пациентов (соответственно 65,2 и 70,0% в группах вазопрессина и соматостатина), а вирусное происхождение составляло 23,3% (26,1% и 20,0% соответственно). Между двумя группами лечения не было существенной разницы в отношении их классификации Child-Pugh. Соответственно, 25,6%, 60,5% и 11,4% пациентов относились к Child-Pugh A, B и C. И показатели распределения класса Child-Pugh между двумя группами статистически не отличались (таблица 1).

Не было существенной разницы в отношении характеристик эпизода кровотечения во время приема между двумя группами лечения (таблица 2). Интервал между временем приема и началом инфузии препарата, единицами переливания крови в течение этого интервала, гематокрит, артериальное давление, частота сердечных сокращений и места кровотечения были одинаковыми для обеих групп. Около 86,0% пациентов вылечились из варикоза пищевода: 82,6 и 90,9% вазопрессина и соматостатина, соответственно, без статистически значимой разницы между этими двумя группами.

Трое из пациентов, получавших вазопрессин, и один, получавших соматостатин, повторно очищали в течение 6 часов после начала инфузии препарата, без статистически значимой разницы между двумя группами (таблица 3).

В течение интервала от 6 до 120 часов после начала инфузии препарата 2 из 20 пациентов, получавших вазопрессин, и 4 из 19 пациентов, получавших повторную терапию соматостатином, за исключением тех пациентов, которые повторно облучали в течение 6 часов после инфузия препарата, без статистически значимой разницы между двумя группами (таблица 3).

В течение 5 дней после инфузии препарата 5 из 23 пациентов, получавших вазопрессин, и 5 из 20 пациентов, получавших соматостатин, не имели статистически значимой разницы между двумя группами (таблица 4).

Во время инфузии препарата наблюдались умеренные побочные эффекты: брадикардия и повышение артериального давления у 5 из 23 пациентов, получавших вазопрессин (21,7%), а у 6 из 20 пациентов с соматостатином (30,0%). Между этими двумя группами не было статистически значимого различия. Боли в животе или в грудной клетке наблюдались у 5 из 23 пациентов, получавших вазопрессин, и ни один из 20 с соматостатином со статистически значимой разницей между двумя группами (p <0,05) (таблица 5).

Два из 23 пациентов, получавших вазопрессин, и один из 20 пациентов с соматостатином умерли от варикозного кровотечения. Один пациент в группе вазопрессина умер от печеночной недостаточности через 2 недели после лечения. Не было отмечено существенных различий в причинах смерти между двумя группами (таблица 6).

Портальная гипертензия и варикс произошли у 50-70% пациентов с циррозом, при варикозном кровотечении в течение 2 лет у 30% пациентов с варикозом7, 8). Существуют как медицинские, так и хирургические методы лечения при варикозном кровотечении. Лечебная терапия состоит из эндоскопических методов лечения, механической коагуляции с использованием трубки Сангстакена-Блакемора и фармакологических агентов, таких как сосудосуживающие и неселективные бета-рецепторные блокаторы. Другими методами для управления варикозным кровотечением являются хирургическая операция и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS).

Было показано, что эндоскопическая склеротерапия имеет высокую скорость контроля при варикозном кровотечении, когда склерозант (этаноламин-олеат или полидоканол) непосредственно вводится в варикоз, с альтернативной методикой, включающей подслизистую инъекцию, смежную с варикозами. Повторная эндоскопическая склеротерапия имеет превосходные эффекты, это полная ремиссия и предотвращение повторного кровообращения9).

Поскольку Stiegmann и его коллеги впервые провели эндоскопическую лигирующую терапию, эндоскопическое лигирование широко использовалось для варикозного кровотечения. Этот метод включает в себя устремления с вакуумом и механические лигации с резиновыми полосками O ‘. Сжатие с резиновой лентой вызывает некроз лигированной ткани, мелкие изъязвления, фиброз и образование рубцов. Эндоскопическая варикозная лигирующая терапия показала отличные результаты11). По сравнению со склеротерапией эндоскопическое лигирование не выявляет различий в показателях гемостаза, повторного кровотечения и выживаемости, но имеет тенденцию быть более простой и более низкой частотой осложнений12). Эти две эндоскопические терапевтические препараты достигли гемостаза и предотвратили повторное кровотечение у 85-95% пациентов.

Многие препараты были использованы для лечения варикозного кровотечения. Из этих β-блокаторов полезны для долгосрочной профилактической терапии варикозного кровотечения15). При остром кровотечении сосудосуживающие средства были использованы для облегчения склеротерапии и хирургического лечения этого состояния16, 17). Использовался вазопрессин, который сужает висцеральные артерии и уменьшает кровоток, и, следовательно, эти препараты разлагают портальное давление и оказывают гемостатическое действие на варикозное кровотечение.

Эффективность вазопрессина при остром варикозном кровотечении составляет около 50%, но отмечаются значительные неблагоприятные эффекты, такие как инфаркт миокарда и системные побочные эффекты, которые по-прежнему являются предметом дискуссий3, 4, 16, 17). Соматостатин ингибирует секрецию гормона роста и большинства желудочно-кишечных, гормонов, но оказывает влияние на лечение варикозного кровотечения за счет уменьшения кровотока в сливках у пациентов с циррозом печени, а также у нормальных субъектов 5, 6, 19, 21, 22). Это уменьшение в плавном кровотоке приводит к значительному падению портального давления, но не вызывает изменений в системной гемодинамике, что приводит к преимущественному уменьшению системных побочных эффектов по-разному с вазопрессинами5, 6, 20-22).

Sonnenberg et al. 20) сообщили, что снижающий эффект соматостатина на портальное давление значительно меньше, чем у вазопрессина, и не имел никакого эффекта, если соматостатин не вводили в качестве начальной болюсной инъекции. Raptis et al., 23) сообщают о неспособности контролировать кровотечение из пищевода. И наоборот, Jenkins et al., 25) и Bagarani et al., 26) сообщили о превосходном эффекте соматостатина на кровотечение из вен пищевода, а также Kravetz et al. 27) сообщают, что соматостатин был столь же эффективным, как вазопрессин в контроле за варикозным кровотечением.

Это исследование было проспективным рандомизированным исследованием для сравнения эффективности и частоты осложнений соматостатина и вливаний вазопрессина в качестве фармакологической терапии для лечения острого варикозного кровотечения. Повторное кровотечение в течение 6 часов после начала терапии наблюдалось у 3 из 23 пациентов (13,0%), получавших вазопрессин, и у 1 из 20 (5,0%) получавших соматостатин, но между этими двумя группами не было существенной разницы (р> 0,05). Первоначальные гемостатические эффекты, которые предотвращали повторное кровотечение в течение 6 часов после терапии, были отмечены у 87,0 и 95,0% групп инфузии вазопрессина и соматостатина, причем оба препарата достигали высоких показателей для контроля кровотечения на ранних стадиях после кровотечения. Исходные гемостатические эффекты в настоящем исследовании были выше, чем у Jenkins et al., 25), Bagarani et al., 26) и Kravet et al. 27), которые сообщали о 28-74 и 45-85% в группах инфузии вазопрессина и соматостатина соответственно. Сообщается, что причина повторного кровотечения у некоторых пациентов во время терапии после первоначального контроля кровотечения была вызвана резистентностью к лекарственным средствам, но это пока неясно.

В этом исследовании большинство пациентов были обследованы с помощью терапевтической эндоскопии, такой как эндоскопическое варикозное лигирование или эндоскопическая внутривенная инъекция склерозирующего агента (гистоакрила), через 6 часов после инфузии лекарственного средства. Соматостатин или вазопрессин вводили в течение 48 часов, и наблюдался больничный курс пациента, связанный с этими лекарственными средствами, но было неясно, влияет ли терапевтическая эндоскопия и продолжительность введения лекарств на возникновение повторного кровотечения.

Пять из 23 пациентов (21,7%), получавших вазопрессин, и 5 из 20 (25,0%), получавших соматостатин, повторно облучали в течение первых 5 дней после терапии, но без существенной разницы (р> 0,05), которая была аналогичные результатам других отчетов25-27). В этом исследовании введение соматостатина и вазопрессина в течение 6 часов и в течение первых 5 дней после инфузии имело сходные гемостатические эффекты.

Мягкие осложнения, такие как брадикардия и повышение артериального давления, во время лечения наблюдались у 5 (21,7%) и 6 (30,0%) пациентов в группах вазопрессина и соматостатина, соответственно, но без существенных различий. Сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные осложнения, такие как грудь и боли в животе, которые требовали нитроглицерина, наблюдались у 5 пациентов, получавших вазопрессин, но не встречавшихся в группе соматостатина. Группа инфузии соматостатина имела более низкую скорость ассоциированных значимых осложнений, чем группа инфузии вазопрессина, которая ничем не отличалась от результатов других исследований25-27). Считается, что эти более низкие частоты индуцированных осложнений обусловлены более селективным действием соматостатина на сосудистый слой splanchnic5, 6, 20-22). Это говорит о том, что осложнения вазопрессина можно уменьшить, уменьшая дозу и длину инфузии или одновременное введение нитроглицерина4).

В этом исследовании два пациента в вазопрессине и один в группе соматостатина умерли из-за неконтролируемого повторного кровотечения во время испытания, причем одна из групп вазопрессина умирала из-за печеночной недостаточности через 2 недели после терапии. Три из умерших пациентов были включены в группу C класса Child-Puch, причем эта группа также имела более высокую смертность в предыдущих исследованиях25-27).

В заключение, это исследование показало, что соматостатин и вазопрессин не отличались при предотвращении повторного кровотечения из-за острого варикозного кровотечения, но у соматостатина был более низкий риск серьезных осложнений.

Клинические особенности пациентов во время рандомизации

NS, разница между двумя группами была незначительной.

Характеристики эпизода кровотечения

NS, разница между двумя группами была незначительной.

Результаты лечения вазопрессина и соматостатина для контроля острого варикозного кровотечения

Результаты лечения вазопрессина и соматостатина для контроля острого варикозного кровотечения

p = 0,80. Разница между двумя группами была незначительной.

Осложнения лечения

п<0.05

Причины смерти во время терапии

п>0.05

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *