Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Случай полимиозита у пациента с первичным желчным циррозом, обработанным D-пеницилламином

A Case of Polymyositis in a Patient with Primary Biliary Cirrhosis Treated with D-Penicillamine
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4532081/

Хотя D-пеницилламин использовался для многих ревматологических заболеваний, токсичность ограничивает его полезность у многих пациентов. Полимиозит / дерматомиозит может развиваться как одно из аутоиммунных осложнений лечения D-пеницилламином, но его точный патогенез остается неясным. Сообщаем пациента с первичным билиарным циррозом, который развил полимиозит во время приема терапии D-пеницилламином. Мы описали специальный клинический курс пациента. Пациентам, получающим терапию D-пеницилламином, следует внимательно следить за развитием аутоиммунных осложнений, таких как полимиозит / дерматомиозит

Поскольку D-пеницилламин вводили для лечения болезни Вильсона, цистинурии и ревматоидного артрита, сообщалось о побочных эффектах, которые ограничивали его полезность1). Многие аутоиммунные синдромы были связаны с его использованием, включая синдром Гудпастура, пемфигус, красную волчанку, синдром Шегрена, миастения gravis2) и полимиозит / дерматомиозит3-5).

Мы столкнулись с полимиозитом у пациента с первичным билиарным циррозом, который лечился D-пеницилламином. Полимиозит быстро улучшался после терапии преднизолоном и прекращением приема D-пеницилламина.

55-летняя женщина была госпитализирована в больницу Университета Сеула из-за общей слабости и растяжения брюшной полости в июне 1992 года. Пациент был относительно здоровым до 1983 года, когда у нее развился общий зуд и усталость. В 1987 году она была госпитализирована в больницу Сеульского национального университета, в состав которой вошли серологические маркеры для гепатита В, которые были отрицательными, гастрофиброскопия, перитонеоскопия (фиг.1), биопсия печени (фиг.2) и антимитохондриальное антитело (1: 1280 положительных ) для диагностики первичного билиарного цирроза. Ее лечили D-пеницилламином в дозе 750 мг в день. Этот режим продолжался в течение 1 года без очевидного осложнения, пока не обнаружила генерализованный отек с протеинурией (3808 мг / сут). D-пеницилламин прекращали в течение 1 месяца. Когда моча стала нормальной, D-пеницилламин повторно вводили при той же дозе без проблем. В марте 1992 года она отметила общую слабость и гриппоподобную болезнь. Ее слабость постепенно усугублялась, и за неделю до приема она заметила вздутие живота с лихорадочным дискомфортом.

При поступлении она жаловалась на генерализованную слабость, дискомфорт в области живота, а также уменьшала мышечную силу конечностей. Ей было трудно вставать с кровати, ходить и подниматься по лестнице. Она не могла сидеть без посторонней помощи.

При исследовании температура составляла 37,5 ° C, частота пульса 80 в минуту и ​​артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Она появилась хронически больной, и кожа была сухой и темной. Голова и шея были нормальными без лимфаденопатии или тиремегалии. Легкие были ясны, и сердце было нормальным. Живот был слегка раздутым с изменчивой тупостью, но не тендер. Конечность показала симметричную проксимальную мышечную слабость (степень III / V) в сгибателе шеи, трицепсах, бицепсах, сгибателе бедра, разгибателе колена и сгибателе. Сенсорное обследование было совершенно неповрежденным, а рефлекс сухожилия был нормальным.

Скорость осаждения эритроцитов Вестергрена составляла 65 мм / час, гемоглобин — 9,8 г / дл; гематокрит 29,6% (MCV 95,3 л, MCH 32,3 пг, MCHC 33,9 г / дл, RDW 15,0%); количество белых клеток 7300 / мм3 (нейтрофилы 80%, лимфоциты 16%, моноциты 4%); количество тромбоцитов 120 000 / мм3. Моча была нормальной. Холестерин в сыворотке составлял 173 мг / дл; общий белок 5,7 г / дл; альбумин 2,1 г / дл; билирубин 1,0 мг / дл; щелочная фосфатаза 907 U / L (нормальная от 30 до 115); AST 682 U / L (нормальный менее 40); ALT 333 U / L (нормальный менее 40). Сывороточная креатинкиназа составляла 6400 МЕ / л (нормальная от 20 до 270), лактатдегидрогеназа 1480 МЕ / л (нормальная от 10 до 225). Антиядерное антитело было положительным при разведении 1: 1280 (ядровый рисунок). Серологические маркеры для гепатита B или C были отрицательными.

Электромиография выявила повышенную инсерционную активность, фибрилляцию и комплексный повторный разряд малой амплитуды и многофазных потенциалов моторного блока, совместимый с воспалительной миопатией. Биопсия мышц выявила мультифокальные вырождающиеся и регенерирующие миофибры с инфильтрацией воспалительных клеток (рис.3).

У нее был диагностирован полимиозит и цирроз печени с портальной гипертензией, и он оценил поиск основной злокачественности. Работа включала маммографию, гастрофиброскопию, табуретку, абдоминальную ультрасонографию, которые были отрицательными. Ей управляли диуретики для контроля над асцитом и кортикостероидной терапией (преднизолон 50 мг в день), а также прекращение приема D-пеницилламина. Уровень креатинкиназы, лактатдегидроназы, АСТ и АЛТ снижался до 56 МЕ / л, 298 МЕ / л, 67 ед / л и 16 ед / л соответственно через 3 месяца с клиническим улучшением.

D-пеницилламин имеет побочные эффекты, включая дерматит (12-25%); анорексия, тошнота, рвота и диарея в 12-20%; тромбоцитопения в 5-10%; протеинурия в 10-20%; myelotoxicity6). Аутоиммунные синдромы развиваются редко во время терапии D-пеницилламином и улучшаются после прекращения приема препарата; например, миастения, полимиозит, синдром Goodpasture и системная красная волчанка2,7,8). Частота полимиозита / дерматомиозита варьировалась от 0,2-1,1% в предыдущих докладах9,10).

Развитие полимиозита, связанного с D-пеницилламином, по-видимому, является своеобразной реакцией на то, что доза не имеет отношения к дозе или длительности введения. Некоторые пациенты сообщили о развитии полимиозита через 4 недели или менее, тогда как другие пациенты стали симптоматичными после 5 лет или более D-пеницилламина9,11,12). Кей (1986), 13) сообщили, что у пациентов с полимиозитом / миастенией средняя доза D-пеницилламина составляла 500 мг в день (от 75 до 750 мг); средняя продолжительность лечения 11,5 месяцев (диапазон от 2 до 27 месяцев). У нашего пациента продолжительность и кумулятивная доза терапии до диагностики полимиозита составляли 5 лет и 1100 г.

Хотя точный этиопатогенез полимиозита, вызванного D-пеницилламином, неизвестен, считается, что некоторые эффекты D-пеницилламина на гуморальную иммунологическую систему могут играть определенную роль4). Согласно исследованиям, в которых сообщалось, что токсическая реакция пеницилламина связана с увеличением частоты DRw2, DR3 и B8, может быть, что некоторые пациенты генетически предрасположены к развитию полимиозита, вызванного D-пеницилламином10,14-17).

D-пеницилламин имеет два эффекта на гуморальную иммунологическую систему; D-пеницилламин диссоциирует IgM-антитела в неактивные мономеры, но в то же время заметно усиливает сродство IgG к двухцепочечной ДНК и индуцирует образование небольших стабильных иммунных комплексов; разрушение ревматоидного фактора D-пеницилламином может привести к прямой антигенности этих расстройств4).

Клинические, лабораторные и патологические особенности нашего пациента были неотличимы от тех, которые наблюдались при идиопатическом полимиозите12,18). Одно из исследований показывает, что полимиозит, вызванный D-пеницилламином, проявляет более быстрое восстановление после прекращения приема D-пеницилламина и более мягкого курса10).

Doyle et al (1983) 12) рассмотрели 14 случаев полимиозита / дерматомиозита во время лечения D-пеницилламина. 12 пациентов, вылеченных после того, как D-пеницилламин был отозван: 2 пациента умерли от сердечного приступа. Поскольку D-пеницилламин-индуцированный полимиозит может возникать в любое время в ходе терапии и с любой дозой, разумно контролировать пациентов, получающих D-пеницилламин. Если полимиозит развивается, обычно рекомендуется прекратить лечение. Ввиду риска тяжелой заболеваемости и смертности, конкретное лечение не должно задерживаться18). Рехоллинг с D-пеницилламином обычно обескуражен, так как появились сообщения с обострением полимиозита со второй проблемой9,19). Но Halla и др. (1984) 20) предложили прочитатьmin-d-пеницилламин после полимиозита, особенно если соответствующий интервал времени истек, прежде чем введение препарата возобновилось.

Хотя полимиозит может развиться как осложнение терапии D-пеницилламином, полимиозит редко ассоциируется с первичным билиарным циррозом. Сообщалось только о 9 случаях полимиозита, связанных с первичным билиарным циррозом21-28). У 4 пациентов первичный билиарный цирроз перенесенного полимиозита на 1-6 лет, у 4 пациентов заболевания диагностировались одновременно, и только у одного пациента полимиозит предшествовал первичному билиарному циррозу. В нашем случае полимиозит развился через 5 лет после постановки диагноза первичного билиарного цирроза. Было ли определено, является ли лечение D-пеницилламином единственной причиной полимиозита или действует как спусковой механизм для развития вторичного или дублирующего типа аутоиммунного заболевания у пациента, у которого уже было первичное аутоиммунное расстройство, такое как первичный билиарный цирроз.

Насколько нам известно, это первый случай полимиозита, который развивается у пациента, получавшего D-пеницилламин в Корее. Пациентам, получающим терапию D-пеницилламином, следует внимательно следить за развитием аутоиммунных осложнений, таких как полимиозит / дерматомиозит.

Перитонеоскопия выявила печеночную поверхность увеличенной сосудистой и лимфатической маркировки, рисунок тигра.

Биопсия печени показала умеренное расширение портального пространства с умеренной инфильтрацией воспалительных клеток и потерей междольковых желчных протоков. Частичный некроз также проявлялся фокально, но фокальный пятнистый некроз или клетки из наземного стекла не были видны. Была отмечена гиперплазия клеток Купфера. Патологическим диагнозом был первичный билиарный цирроз, стадия I.

Биопсия мышц выявила многоточечную дегенерацию и регенерацию миофибрилл с инфильтрацией воспалительных клеток.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *