Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Три случая врожденного печеночного фиброза с болезнью Кароли у трех братьев и сестер

Three Cases of Congenital Hepatic Fibrosis with Caroli’s Disease in Three Siblings
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4535005/

Врожденный фиброз печени является относительно редким заболеванием детей и молодых людей, характеризующихся тяжелой гепатомегалией, портальной гипертензией с относительным сохранением функции печени и базовой структуры, а также частым участием в почках.

Мы наблюдали 3 случая врожденного фиброза печени с болезнью Кароли у 3 братьев и сестер, чьи клинические проявления были разнообразными, таких как повторный холангит, варикозное кровоизлияние или внутрипеченочные камни. У всех из них были множественные почечные кисты, поэтому мы предполагали, что клинические состояния этих пациентов были в спектре фибропокистозных заболеваний печени и почек.

Врожденный фиброз печени представляет собой унаследованную врожденную аномалию, характеризующуюся большими фиброзными портальными пространствами, которые содержат многочисленные желчные протоки, основным следствием которых является портальная гипертензия1).

Врожденный фиброз печени часто не существует как единое целое, а как члены семьи. Члены находятся в различных комбинациях. Они состоят из поликистозных заболеваний печени, врожденного фиброза печени, болезни Кароли, холедохальных кист и кист почек2-4).

Мы сообщаем о 3 случаях врожденного фиброза печени при болезни Кароли у 3 братьев и сестер, у которых также были множественные почечные кисты. В этом отчете также рассматривается патогенез врожденного фиброза печени и возможная связь с болезнью Кароли и связанной с ней аномалией.

Этот 33-летний мужчина был госпитализирован через отделение неотложной помощи из-за повторяющейся лихорадки и боли в верхнем квадранте. С детства он страдал от легкой усталости и был проинформирован о том, что у него была осязаемая увеличенная селезенка с рождения. Его младший брат был ранее диагностирован в частной клинике 3 года назад с врожденным сфероцитозом из-за спленомегалии, панцитопении и увеличенных периферических овалоцитов. Таким образом, этот 33-летний пациент также был оценен и получил спленэктомию несколько месяцев спустя под впечатлением врожденного сфероцитоза (в то время его тест на хрупкость РВС был отрицательным, но периферические овалоциты составляли 26%). Согласно оперативным данным в клинике, его печень была значительно узловатой и увеличена, поэтому была сделана биопсия печени. После биопсии ему поставили диагноз в частной клинике как цирроз печени.

За семь месяцев до поступления в нашу больницу развилась диарея с лихорадкой и ознобом. В то время у него был диагностирован амебный колит и он лечился антибиотиками. За четыре месяца до поступления в нашу больницу, правый верхний квадрант боли в животе с лихорадкой развились, поэтому он был проверен и управлялся как пациент холецистита. Однако после этого лихорадка и боль в животе продолжали меняться. За два дня до его поступления в нашу больницу усугублялись тяжелые боли в животе и лихорадка.

При поступлении в нашу больницу температура пациента составляла 39,3 ° C, импульс 92 и дыхание 24. Артериальное давление составляло 110/70 мм рт.ст. При обследовании пациент был относительно хорошо питался, но казался тяжело больным. Никакой сыпь, лимфаденопатия или желтуха не было видно. Печень была 3 пальца ширины пальпируется на эпигастрии, которая была тяжелой и нежной. Почка не ощущалась. Мы рассмотрели микроскопические данные полученного ранее образца биопсии печени, который был сделан 3 года назад. Микроскопическая находка показала сохраненные нормальные печеночные клеточные корды с диффузным портальным и перипортальным фиброзом, окруженным пролиферированными желчными протоками и причудливыми эктоматическими желчными протоками (рис.1). Результаты компьютерной томографии на брюшной полости выявили болезнь Кароли и гепатомегалию, сопровождающуюся множественными почечными кистами (рис.2). Мы диагностировали его с врожденным фиброзом печени и болезнью Кароли, осложненной холангитом. В результате из-за подозрений в наследственных причинах мы переоценили и опробовали членов его семьи, в том числе пациентов с заболеванием 2 и 3-го случая. Результаты лабораторных исследований и изображений представлены в таблице 1.

Этот 27-летний мужчина — младший брат пациента 1-го типа. У него также была история спленомегалии с рождения. В младенчестве он страдал от полиомиелита, из которого оставались остаточный полиомиелит и сколиоз. За три года до поступления в нашу больницу он посетил частную клинику для коррекции сколиоза и был диагностирован врожденный сфероцитоз из-за спленомегалии, панцитопении и увеличенных периферических овалоцитов. Поэтому он получил спленэктомию в этой больнице. Согласно оперативным выводам, его печень была сильно узловатой и увеличенной, поэтому ему управляли как один с циррозом печени. Через несколько месяцев после спленэктомии развилась массивная гематемиза и был обнаружен варикс пищевода.

Во время приема в нашей больнице возобновилась массивная гематемиза, поэтому он лечился эндоскопической склеротерапией. Гастроскопические находки показали тяжелый варикс пищевода с красным знаком цвета. Абдоминальная компьютерная томография выявила болезнь Кароли, гепатомегалию с повышенной коллатеральной циркуляцией и множественные почечные кисты (рис.3). Портография показала множественные перипортальные коллатерали и потерю визуализации главной воротной вены. Результаты лабораторных исследований и изображений представлены в таблице 1.

Этот 35-летний мужчина является старшим братом пациента 1-го типа. У него также была история спленомегалии с рождения. В возрасте 8 лет у него были камни мочевого пузыря, поэтому была проведена операция по удалению камней. После этого он был здоров, но во время военной службы, примерно за 10 лет до поступления в нашу больницу, внезапная сильная боль в животе развивалась так, что он получил поисковую лапаротомию. Согласно оперативным выводам, его печень также была сильно узловатой и увеличенной, поэтому ему поставили диагноз цирроз печени, но никакого специального лечения не было. После этого у него были рецидивирующие эпизоды боли в верхнем квадранте и боли в животе.

В нашей больнице эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показала болезнь Кароли с множественными внутрипеченочными проточными камнями, в то время как абдоминальная компьютерная томография выявила гепатоспленомегалию и множественные кисты печени и почек в дополнение к обнаружению болезни Кароли (рис.4). Результаты лабораторных исследований и изображений представлены в таблице 1.

Первичным расстройством врожденного фиброза печени, вероятно, является пролиферация желчных протоков, причем фиброз вторично индуцируется множественными желчными протоками1). Пролиферация желчных протоков считается формой билиарного дисгенеза, вызванного задержанным развитием желчи.3,5,6). Пролиферативные и эктатические желчные протоковые изменения могут быть вызваны сочетанием неравномерного и непропорционального перероста билиарного эпителия и поддерживающей соединительной ткани1). Подобное расстройство, влияющее на эпителий крупных желчных протоков, может быть связано с болезнью Кароли, связанной с врожденным фиброзом печени7). Подобный механизм может объяснить расширение сосудов для почечного сбора. То есть, одно и то же оскорбление в разных локусах может приводить к холедохальной кисте, дилатациям крупных внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), врожденному фиброзу печени, поликистозной печенке и заболеванию почек или комбинации этих аномалий1-3,5,8) , В наших случаях у всех 3 пациентов был врожденный фиброз печени, болезнь Кароли и множественные кисты почек. Случай 3 также имел множественные кисты в печени. Это подтверждает гипотезу о том, что врожденный фиброз печени, болезнь Кароли, холедохальная киста, множественные кистозные поражения почек печени и почек могут быть тесно связанными сущностями, представляющими различные уровни участия одного и того же основного врожденного дефекта5).

При врожденном фиброзе печени различные клинические проявления, такие как портальная гипертензия, почечная недостаточность, холангит или смешанная форма, могут быть показаны с или без ассоциированной аномалии4,8-10).

Портальная гипертензия не развивается при болезни Кароли. В отличие от болезни Кароли, портальная гипертензия может развиваться относительно рано при врожденном фиброзе печени и может прогрессировать до фатального прекращения кровоточивой пищевода varices8-10). В наших случаях у всех 3 пациентов была портальная гипертензия, которая была очевидна при гиперспленизме, варикозе пищевода или увеличении перипортальных коллатералей. Но их функция печени хорошо сохранилась (табл. 1). Портальная гипертензия при врожденном фиброзе печени является пресинусоидальной, и функция печени обычно сохраняется9). Долгосрочный результат для пациентов с разнообразием портальной гипертензии довольно хорош11). Смерть пациента была вызвана массивным варикозным кровотечением, но не печеночной недостаточностью12).

Клинические проявления холангитового сорта в основном зависят от расположения ассоциированной аномалии вдоль желчного дерева13). Дилатации крупной внепеченочной (холедохальной кисты) или внутригептической (Caroli’s) желчного протока связаны с застоем желчи и прогрессирующим заболеванием печени, тогда как пятнистые поражения, включающие только терминальные междольковые желчные протоки (врожденный фиброз печени) или неинфекционные паренхиматозные кисты (поликистозная болезнь печени ) вызывает небольшое нарушение потока желчи. Застой желчи и инфекция осложняют сепсис6) и внутрипеченочные проточные камни14). Холангитовый сорт имеет плохой прогноз, и рецидивы могут привести к смерти15,16). У наших пациентов случай 1 и 3 был перенесен из повторяющихся эпизодов боли в верхнем квадранте и боли в животе, что предположило проявление болезни Кароли, осложненной холангитом.

Врожденный фиброз печени может присутствовать в перинатальном или неонатальном периоде, когда акцент делается на ассоциированном почечном заболевании 9,17,18).

Чем моложе пациент, тем больше почечных канальцев, так что перинатальный пациент умирает при почечной недостаточности. В детском и взрослом типах участвуют только несколько канальцев, а презентация — гепатомегалия или портальная гипертензия19,20). В целом, поражение почек более важно у новорожденных и младенцев, тогда как поражение печени доминирует над картиной у детей старшего возраста и подростков21). В наших случаях у всех 3 пациентов были множественные кисты коры почек. Почечная функция была умеренно нарушена в случаях 1 и 2. Мягкая протеинурия и несколько уменьшенный клиренс креатинина наблюдались в случаях 1 и 2, но внутривенная пиелография была нормальной у всех 3 пациентов (таблица 1).

Врожденный фиброз печени характеризуется патологически диффузным портальным и перилобулярным фиброзом и множественными нерегулярными причудливыми желчными протоками в области фиброза1,20). Очевидная прогрессия перилобулярного фиброза с паренхиматозной узелчести сильно напоминала цирроз6). Но в отличие от цирроза печени, печеночная лобулярная архитектура является нормальной, и функция печени хорошо сохраняется, как показано в примере 1 (рис.1, таблица 1). Хотя биопсия печени была выполнена только в случае 1, спленомегалия с рождения, предыдущие оперативные результаты грубозерцовой поверхности печени и гепатомегалии, сохраняли функцию печени, несмотря на портальную гипертензию у 3 братьев и сестер, и типичные результаты биопсии печени в случае 1 считаются достаточными условия для подтверждения диагноза врожденного фиброза печени12) в наших 3 случаях.

Наши случаи проявляли разнообразные клинические проявления, такие как повторный холангит в случае 1, массивное варикозное кровоизлияние в случае 2 и внутрипеченочные проточные камни, связанные с холангитом в случае 3. Пациенты 1-го и 2-го случая получили спленэктомию в частной клинике под неправильным впечатление от врожденного сфероцитоза, а затем их управляли как пациенты с циррозом печени. Мы подозреваем, что у этих пациентов наблюдались повышенные периферические сфероциты из-за гиперспленизма из портальной гипертензии и были неправильно диагностированы как цирроз печени из-за видимой узловой расширенной печени. Тест на аутогемолиз, который проводился в нашей больнице, был отрицательным у этих пациентов. Пациенты с одним и вторым случаями были относительно хорошо, пока не получили спленэктомию. С того времени повторный холангит развился в случае 1 и повторного варикозного кровоизлияния в случае 2.

Врожденный фиброз печени — это аномалия развития, которая может появляться либо спорадически, либо в нескольких членах семьи, родители которых являются нормальными9). Вероятно, это наследственная аутосомно-рецессивная болезнь, которая поражает обоих полов3,4). В родословной наших представленных случаев точная унаследованная картина не может быть показана из-за множественных искусственных абортов. Но 3 мужчины и 1 женщина, включая представленные случаи, очевидно, будут затронуты. У затронутой женщины, которая, как известно, была спленомегалия, умерла в возрасте 5 лет (рис.5).

После выписки пациентка 3-го случая была относительно хорошо, но пациенты с заболеванием 1 и 2-го типа страдали от эпизодической высокой температуры и озноба, которые плохо контролируются антибиотиками.

Поиск биопсии печени в случае 1.

A. Показаны пролиферация и дилатация желчных протоков и диффузный портальный фиброз. H & E, увеличение × 100. B. Есть относительно хорошо сохранившиеся корни печеночных клеток, окруженные фиброзом и причудливыми эктоматическими желчными протоками. H & E пятно, увеличение × 250.

Абдоминальная компьютерная томография в случае 1. A. Hepatomegaly с дилатацией внутрипеченочного желчного протока. Селезенка не видна из-за предыдущей спленэктомии. B. В обеих почках отмечаются множественные кисты.

Абдоминальная компьютерная томография в случае 2. A. Hepatomegalv с дилатацией внутрипеченочного желчного протока. Селезенка и желчный пузырь не видны из-за предыдущей спленэктомии и холецистэктомии. B. Отмечаются множественные почечные кисты и отмеченный сколиоз.

Аббоминальная компьютерная томография в примере 3. Показана гепатоспленомегалия и расширенный внутрипеченочный желчный проток с камнями. Существуют также множественные кисты печени. B. В обеих почках отмечаются множественные кисты.

Родословная представленных случаев.

Стрелки указывают представленные случаи, а числовая буква представляет возраст.

Результаты лабораторных исследований и изображений

Hct, гематокрит; PLT, тромбоцит; Alk. Фос., Щелочная фосфатаза; CCr, клиренс креатинина; ERCP, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; IVP, внутривенная пиелография; NE, не исследовано; Eso., Пищевод

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *