Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Тропический пиомиозит как признак субклинического лейкоза: отчет о случаях

Tropical pyomyositis as a presenting feature of subclinical leukemia: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4340827/

Пиомиозит, хотя классически считается тропическим заболеванием, имеет переменную географическую распространенность. Среди предрасполагающих факторов риска важную роль играет иммунодефицит. Пиомиозит имеет тенденцию имитировать более распространенные заболевания, и отсутствие знакомства с ним является причиной задержки диагноза.

53-летний южноазиатский мужчина с недавно диагностированным сахарным диабетом 2-го типа был отнесен к нашей медицинской части на продвинутой стадии заболевания, что осложнялось сепсисом и острой почечной недостаточностью. Неспособность ссылочной единицы обеспечить оперативное лечение, а также их задержку при постановке диагноза привели к сложному состоянию пациента. Была начата антибиотическая терапия, и клиническая стабилизация была достигнута с помощью поддерживающих мер. После выздоровления пациента от сепсиса его стойкая лейкопения и анемия вызывали подозрение на лежащий в основе иммунодефицит, а последующая биопсия костного мозга выявила острый миелоидный лейкоз, вариант М2. Многодисциплинарный уход был инициирован медицинскими, хирургическими и онкологическими группами.

Осознание тропического пиомиоза отсутствует. Необходимо всегда искать и исследовать общие предрасполагающие поведения и условия. Иммуносупрессивное состояние является важным предрасполагающим фактором в патогенезе пиомиозита. Раннее лечение антибиотиками является ключевым в управлении, и хирургическое вмешательство, когда это необходимо, не должно задерживаться. Идентификация одной причины не должна останавливать поиск других, поскольку пиомиозит может предвещать зловещие заболевания.

Пиомиозит классически считается болезнью тропиков и, как известно, составляет 4% от всех госпитализаций в некоторых африканских странах [1]. Иммунитет играет ключевую роль, поскольку, как было замечено, он распространен среди пациентов в скомпрометированных состояниях, является ли он вторичным по отношению к ВИЧ или к неинфекционным состояниям, предрасполагающим пациента к ухудшению иммунной системы (например, сахарный диабет, ревматологические заболевания и злокачественность ). Это явление, таким образом, привело к увеличению распространенности пиомиоза даже в умеренных странах [2]. Помимо нарушения иммунитета, другие факторы риска включают внутривенное употребление наркотиков и травму, которые можно считать тривиальными [3]. Характерно, что преобладающим возбудителем является Staphylococcus aureus, который может быть даже метициллинорезистентным [4,5]. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом состояния организмы могут проявлять различную картину, например, грамотрицательные бактерии; Streptococcus группы B, C и G; Mycobacterium avium [4]; и многие другие. Пиомиозит в основном поражает основные мышечные группы поясов конечностей, особенно четырехглавой мышцы, вызывая нагноение, приводящее к абсцессам [3,6]. Диагноз может быть затруднен, так как он может имитировать более распространенные заболевания тропиков, такие как целлюлит, лихорадка денге, лептоспироз, вирусная лихорадка и остеомиелит [7]. Это может быть связано с отсутствием знакомого или отсутствием конкретных признаков [3]. В этом отчете мы представляем уникальный случай тропического пиомиозита, который означал скрытую и зловещую этиологию, замаскированную наличием очевидных факторов риска, требующих управления с помощью многодисциплинарного подхода.

53-летний мужчина из Южной Азии, недавно диагностированный с сахарным диабетом 2-го типа, который получал лечение в течение 2 месяцев с пероральными гипогликемическими препаратами, которые были представлены в нашей больнице с медленным, коварным, прогрессирующим опуханием переднего аспекта левого бедра. Он был иным образом здоровым и отрицал какое-либо поведение с высоким риском, курение или употребление алкоголя в прошлом. Его презентация для нас была отложена, поскольку он изначально не обращал внимания на ухудшающиеся симптомы. После его первоначального приема в больницу для расследования и управления, несмотря на постоянную лихорадку, следственная группа не подозревала о пиомиозите. Они лечили пациента внутривенным клоксациллином 1 г каждые 6 ч, подозревая целлюлит. С развитием острой путаницы пациент был представлен в наш медицинский отдел для дальнейшего управления. У пациента не было предшествующей истории травмы. Обследование пациента показало, что он был лихорадочным, имел высокую температуру тела (39 ° C) и был смущен (показатель шкалы Глазго Комы 11 из 15) с ацидотическим дыханием. Результаты обследования на брюшной, респираторной и оставшейся неврологической системе были нормальными. Несмотря на его состояние, артериальное давление у пациента оставалось в пределах нормальных параметров, хотя отмечалась тахикардия. Его левое бедро было непропорционально распухшим, теплым и напряженным.

Анализ цельной крови показал, что уровень лейкоцитов в крови составил 34 × 109 / L (нормальный диапазон, 4 × 109 / L до 11 × 109 / L), который был преимущественно нейтрофильным (86%). У него была низкая концентрация гемоглобина 6,8 г / дл (нормальный диапазон, 11 г / дл до 18 г / дл) и количество тромбоцитов 158 × 109 / л (нормальный диапазон, 150 × 109 / л до 450 × 109 / л). Его концентрация С-реактивного белка повышалась при 258 мг / л (нормальный диапазон <8 мг / л). Его тесты на культуру крови неоднократно были отрицательными. Уровень его креатинина в сыворотке повышался при 140 мкмоль / л (нормальный диапазон, 60 мкмоль / л до 120 мкмоль / л) и повышался, причем наибольшее значение регистрировалось при 195 мкмоль / л. Несмотря на повышение уровня креатинина, его электролиты оставались нормальными. Его профиль коагуляции был нарушен, с повышенным международным нормированным отношением 2,59 и активированным временем тромбопластина в 41 секунду (нормальный диапазон от 24 до 36 секунд). Его уровень аммиака в сыворотке повышался при 69 мкмоль / л (нормальный диапазон, 26 мкмоль / л до 47 мкмоль / л), и у него было высокое значение лактатдегидрогеназы в сыворотке, равное 531 МЕ / л (нормальный диапазон, от 230 до 476 л / л). Его общий билирубин был повышен при 93 мкмоль / л (нормальный диапазон, 5 мкмоль / л до 21 мкмоль / л) и показал преобладающую непрямую долю. Его концентрация щелочной фосфатазы была незначительно повышена при 345IU / L (нормальный диапазон от 98IU / L до 279IU / L), но его показатели аспартата и аланина трансаминазы были нормальными при 32IU / L (нормальный диапазон, <34IU / L) и 38IU / L (нормальный диапазон, от 11IU / L до 50IU / L), соответственно. Было обнаружено, что его полные белки умеренно снижаются при 5,1 г / дл (нормальный диапазон, 6,4 г / дл до 8,4 г / дл). Хотя минимально низкий уровень его альбумина оставался преобладающим, со значением 2,7 г / дл (нормальный диапазон 3,7 г / дл до 5,4 г / дл). Было установлено, что его предварительные показатели сахара в крови натощак повышаются при 215 мг / дл (нормальный диапазон, менее 126 мг / дл), что отражает плохой контроль.

Его картина крови выявила нормоцитарные нормохромные эритроциты, полихромные клетки, фрагменты эритроцитов с токсическими нейтрофилами и мягкую тромбоцитопению. Эти функции были совместимы с гемолизом, вторичным по отношению к сепсису. Результат ретровирусного скрининга был отрицательным. Ультразвуковая визуализация брюшной полости показала слегка гипоэхогенную, слегка увеличенную печень с нормальными протоками и спленомегалией 13,36 см. Магнитно-резонансная томография (МРТ) левого бедра и таза у пациента выявила многоместную массу, скорее всего, абсцесс, размер которого составляет 20 см в длину и 8 мм в самом широком диаметре. Масса продемонстрировала высокую интенсивность сигнала в медиальном аспекте бедра на T2-взвешенных изображениях (рис. 1), что подтверждает наше клиническое подозрение на пиомиозит. Было обнаружено, что культуры слитого гноя являются стерильными. Тем не менее, биопсия мышц и культура были положительными для организма, не содержащего лактозу, из организма кишечной палочки (чувствительного к цефоперазону и сульбактаму, нетилмицину и ципрофлоксацину, промежуточной чувствительности к тикарциллин-клавуланату и устойчивости к имипенему, меропенему, амикацину, цефтазидиму и гентамицину). Также был обнаружен коагулаза-отрицательный, метициллин-резистентный штамм Staphylococcus aureus, но загрязнение считалось вероятным.
Т2-взвешенный магнитно-резонансный образ левого бедра показывает пиомиозит. T2-взвешенное магнитно-резонансное изображение левого бедра, взятое в сагиттальной плоскости, обнаруживает многолокулированную массу в медиальном аспекте, которая демонстрирует высокую интенсивность сигнала.

Таким образом, пациент был инициирован на внутривенный цефоперазон и сульбактам 1 г каждые 12 часов в течение 2 недель. Ввиду повышения уровня креатинина в сыворотке мы выбрали один цикл гемодиализа со строгим контролем жидкости, что привело к разрешению его острой почечной травмы. Он был перелито с упакованными эритроцитами для достижения и поддержания уровня гемоглобина. Он продемонстрировал драматическое клиническое улучшение, нормализуя сознание и стабилизируя его показатели цельной крови до нормы. После 8 дней лечения и достижения стабилизации значительное количество гноя потребовало хирургического вмешательства. Таким образом, были запрошены хирургические консультации. Выделенный гной пациент был высушен, который был обнаружен стерильным при культивировании. Тонкий гликемический контроль был достигнут при подкожном введении растворимого инсулина, а значения капиллярного уровня сахара в крови пациента поддерживались ниже 200 мг / дл. Однако после дренирования и лечения внутривенными антибиотиками развитие и стойкость лейкопении (2,51 × 109 / L (нормальный диапазон, 4 × 109 / L до 11 × 109 / L)) с преобладанием лимфоцитов 81% (нормальный диапазон 20 % до 40%), в сочетании с нормоцитарной нормохромной анемией при анализе цельной крови, несмотря на клиническое улучшение, вызвало дальнейшее исследование. На основании подозрения на лейкемию была проведена биопсия костного мозга и выявлен заметно гиперклеточный мозг с 22% аномальными бластами и реактивной гранулоцитарной гиперплазией. Потоковые цитометрические и морфологические данные были совместимы с острым миелоидным лейкозом (AML), вариантом M2 (AML-M2). Затем пациента направляли для дальнейшего онкологического лечения.

Страны Южной Азии, такие как Индия и Шри-Ланка, классифицируются как тропические; однако было сообщено лишь о нескольких эпизодах с эпизодами и серии случаев тропического пиомиоза [8-10]. Это может быть связано с общей недостаточностью осведомленности и недооценкой, а не с отсутствием распространенности. В этом отчете мы представляем случай пациента с пиомиозитом, который продемонстрировал классические этиологические предрасполагающие факторы: лежащий в основе субклинический AML с сахарным диабетом 2-го типа, который прогрессировал до системного сепсиса с острой почечной недостаточностью. Единственным представляющим проявлением AML у нашего пациента был пиомиозит из-за вторичной инфекции.

Иммунокомпрометированные состояния следует всегда исключать, если подозревается гнойногиоз [3]. Несмотря на то, что тропическая среда сама по себе является фактором риска, южные азиаты также имеют высокую заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа, известной причиной нарушения иммунитета и фактора риска развития пиомиоза. У нашего пациента был сахарный диабет 2-го типа. Хотя это был недавний диагноз, это был бы тихий, но все же установленный предрасполагающий этиологический фактор. Однако единственным аргументом в пользу этого случая была его двойственная патология AML-M2, которая еще больше усилила эффект его иммунокомпромисного состояния. Это может объяснить большое количество гноя с его сложностью и локализацией, и даже на поздней стадии презентации. Этот случай еще раз подчеркивает необходимость проведения всех соответствующих исследований для исключения основных причин иммунокомпромисса. Идентификация одной предрасполагающей причины не должна останавливать этиологический поиск для других, поскольку могут быть обнаружены лежащие в основе субклинические зловещие причины, требующие срочного вмешательства. Важность иммунокомпетентности и ее влияние на представление пиомиозита подтверждается нашим настоящим случаем. Известно, что гематологические злокачественные новообразования связаны с пиомиозитом. Фалагас и его коллеги [11] в своем всестороннем обзоре подробно описали различные злокачественные опухоли, о которых сообщалось до сих пор. К ним относятся AML, острый лимфобластный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз, хронический миелоидный лейкоз, хронический лимфоцитарный лейкоз, миелопролиферативное заболевание, миелодиспластический синдром, лейкоз плазмы, миеломоноцитарный лейкоз, множественная миелома, неходжкинская и ходжкинская лимфома, диффузная большая В-клеточная лимфома и лимфобластная лимфома. Хотя в большинстве этих документированных случаев преобладали стафилококковые очаги, также отмечалось множество нетипичных организмов.

Лечение пиомиоза зависит от стадии, которая подразделяется на три этапа [3,6]. Стадия 1 (инвазивная стадия) ранняя и имеет относительно мягкие признаки и симптомы с минимальными системными признаками и небольшим или никаким гноем. Этап 2 (гнойная фаза) — это продвинутая стадия, в которой большинство присутствующих, и симптомы тяжелые из-за наличия гноя. Этап 3 (поздняя стадия) является заключительным этапом, где имеется системная токсичность, распространение инфекции и дисфункция органов. Только предварительный этап может управляться медицинским путем; последние два требуют сочетания медицинского управления с хирургическим вмешательством [3,6]. Случай нашего пациента демонстрирует типичный коварный характер, который прогрессирует до гнойных коллекций, также описанный Пателом и его коллегами [12]. Хотя наш пациент находился в последней части стадии 2, когда он сначала искал лечения, его состояние быстро ухудшалось до стадии 3. Он был направлен к нам в состоянии сепсиса, осложненном путаницей и острой почечной недостаточностью и без окончательного диагноза. После того, как мы сделали уверенный диагноз, основанный на истории болезни и физических симптомах и подтвержденной МРТ, пациент был подвергнут гемодиализу, а его септическое состояние стабилизировалось, и он был отозван для дренажа собранной гнойной палочки с последующим онкологическим вмешательством.

Тропический пиомиозит может быть заболеванием с множественными клиническими сложностями. Присутствие этого должно предупредить врача о том, чтобы быть осторожным с условиями, которые предрасполагают людей к такому заболеванию. Тропический пиомиозит может быть первым свидетельством того, что еще предстоит диагностировать клинические состояния, которые могут быть более зловещими, чем сам процесс болезни.

Осознание тропического пиомиоза отсутствует среди медицинского братства, и высокая степень клинического подозрения должна способствовать ранней диагностике. Хотя лечение антибиотиками играет ключевую роль в лечении пиомиозита, необходимо начать раннее хирургическое вмешательство, если его считают клинически значимым. Иммуносупрессия играет ключевую роль в патогенезе пиомиозита, и необходимо всегда проводить полный спектр исследований, чтобы исключить общие предрасполагающие условия. Идентификация одной причины не должна останавливать поиск других, так как редко тропический пиомиозит может предвещать зловещие болезни, которые являются субклиническими. Таким образом, следует искать и исследовать типичные факторы риска и поведение, и в ходе болезни следует ожидать и быстро устранить осложнения.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

Острый миелоидный лейкоз

Магнитно-резонансная томография

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

TK, AK, MRN и JY диагностировали клинический сценарий. MRN и AK исследовали и составили рукопись. Все авторы заботились о пациенте. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Информация для авторов

MRN является регистратором медицины в Национальной больнице Шри-Ланки, Коломбо. JY является старшим регистратором в медицине в Национальной больнице Шри-Ланки, Коломбо. ТК является старшим регистратором в медицине в Национальной больнице Шри-Ланки, Коломбо. АК — консультант-консультант в области острой медицины в Национальной больнице Шри-Ланки, Коломбо.

Авторы хотели бы отметить вклад врачей, медсестер и лаборантов в отделения радиологии, микробиологии и гематологии и общие хирургические подразделения Национальной больницы Шри-Ланки за их вклад в постановку диагноза и помощь в управлении пациента.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *