Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Организационные детерминанты качественного рутинного лечения диабета

Organizational determinants of high-quality routine diabetes care
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4206557/

Задача. Рандомизированные исследования показали, что изменения в организации здравоохранения улучшили лечение диабета. Это исследование предназначалось для определения того, какие организационные детерминанты были связаны с результатами лечения пациентов при регулярном лечении диабета. Дизайн. Наблюдательное исследование, в котором многоуровневые регрессионные анализы были применены для изучения влияния 12 организационных детерминант на лечение диабета в качестве отдельных мер и в виде комбинированного показателя. Настройка. Практика первичной медицинской помощи в Нидерландах. Предметы. 11 751 пациент с диабетом в 354 случаях. Основные результаты. Зарегистрированный пациентом гликированный гемоглобин (HbA1c), систолическое кровяное давление и уровни холестерина в сыворотке. Результаты. Более высокий балл по комбинированной оценке организационных детерминант был связан с лучшим контролем систолического артериального давления (p = 0,017). Никаких эффектов на уровни HbA1C или холестерина не обнаружено. Изучение конкретных организационных факторов выявило значительное влияние использования электронного реестра пациентов на HbA1c (OR = 1,80, 95% ДИ 1,12-2,88), наличие листовок пациента при контроле систолического артериального давления (OR = 2,59, 95% ДИ 1.06-6.35 ) и количество часов обучения медсестер по контролю холестерина (OR = 2,51, 95% ДИ 1.02-6.15). Вывод. В обычной первичной медико-санитарной помощи было установлено, что благоприятная организация здравоохранения связана с рядом промежуточных результатов лечения диабета. Этот вывод подтверждает поддержку результатов исследований организационных изменений в лечении диабета. Примечательно, что совокупный показатель организационных детерминант оказал наибольшее влияние.

Несколько организационных детерминант высококачественного лечения диабета могут быть связаны с улучшением промежуточных результатов при регулярном лечении диабета.

В этом исследовании результаты испытаний стратегий организационных изменений частично могут быть воспроизведены в повседневной повседневной практике.

Комбинированная мера, состоящая из нескольких организационных детерминант, имела большее влияние, чем отдельные элементы организации.

Улучшение лечения диабета в течение нескольких десятилетий было во многих странах. В своем систематическом обзоре 142 испытаний Tricco et al. исследовали влияние различных организационных изменений на гликированный гемоглобин (HbA1c), кровяное давление и уровни холестерина в сыворотке [1]. Они определили 12 целевых областей (вставка 1) в трех областях: местной системе здравоохранения, поставщиках медицинских услуг и пациентах. Результаты показали, что, в частности, сочетание компонентов вмешательства, нацеленных на систему здравоохранения и опосредованных пациентами вмешательств, способствовало улучшению результатов. Поскольку количество различных компонентов вмешательства варьировалось среди исследований, и связь между компонентами часто не исследовалась, значительная неопределенность оставалась связанной с этими результатами. Аналогичные результаты были найдены в недавнем обзоре Stellefson et al. [2]. Это исследование показало, что вмешательства, связанные с каждой из шести компонентов модели Хронической помощи (СКК) [3], «ресурсы и политика сообщества», «организация здравоохранения», «поддержка самоуправления», «дизайн системы доставки», «поддержка принятия решений» »И« клинические информационные системы »[4], способствовали улучшению качества. Однако не было ни одного конкретного компонента, который оказался ключевым компонентом для достижения улучшений. Они также предлагают, чтобы многогранная программа могла способствовать более эффективному осуществлению. Большинство оценочных исследований представляют собой рандомизированные контролируемые испытания, которые включают оптимизированную поддержку для достижения изменений. Хотя это дает очевидные преимущества в отношении риска предвзятости, есть неопровержимые доказательства того, можно ли воспроизвести эффекты в повседневной практике [5,6].

В этом вкладе мы фокусируемся на влиянии организационных детерминант на (промежуточные) результаты лечения пациентов при регулярном лечении диабета у пациентов с диабетом 2-го типа. В Нидерландах это в основном обеспечивается в сфере первичной медико-санитарной помощи. Мы стремились определить организационные детерминанты следующих результатов: уровни HbA1c, артериального давления и холестерина. Поскольку качество лечения диабета в целом улучшилось за последние десятилетия [7-11], мы задались вопросом о том, были ли установлены организационные детерминанты, выявленные в ходе испытаний, и внесли ли они вклад в усиление контроля за регулярным лечением диабета в Нидерландах. Поскольку в нескольких исследованиях было высказано предположение о том, что комбинация детерминант, а не индивидуальных детерминантов, в наибольшей степени способствует улучшению качества [1,2], мы также рассмотрели влияние составной меры организационных факторов.

Мы проанализировали данные регистрации пациентов из 362 методов первичной медико-санитарной помощи, которые впервые участвовали в программе аккредитации Нидерландов в период с 2006 по 2009 год (вставка 2). Эти методы вручную извлекали информацию из случайной выборки из 40 медицинских записей, используя структурированный протокол и инструмент для извлечения данных, чтобы гарантировать, что выбранный образец был непредвзятым. Данные были собраны ретроспективно на подготовительном этапе процесса аккредитации. Практике было дано указание выбрать записи только для тех пациентов, у которых был диагноз диабет, и был врач общей практики (GP) в качестве основного поставщика услуг по лечению диабета. По сути, практика в основном включала пациентов с диабетом 2-го типа.

С 2005 года практика первичной медико-санитарной помощи может добровольно принять участие в программе аккредитации голландской практики. Подготовительный этап состоит из сбора данных об управлении практикой и лечении пациентов. Используемыми измерительными приборами являются ранее опрошенные анкеты, такие как «VIP», инструмент для посещения организации практики и «Европап», который измеряет опыт пациентов [12,13]. Анкеты заполняются врачами общей практики (врачей общей практики), медсестрами и пациентами. Существуют также вопросники для обученного наблюдателя, который проводит предварительную проверку практики. Клиническая эффективность измеряется с использованием информации о пациенте, которая извлекается из электронных медицинских записей; ГП или медсестра извлекают информацию автоматически или вручную с помощью формы извлечения.

Когда все данные собираются и передаются через онлайн-систему вопросников, практика получает отчет, который включает информацию о своей собственной эффективности и эффективности других практик в качестве контрольных показателей. Эта информация помогает определить, какие области можно улучшить. Затем ГП записывают программы улучшения с циклом плана-исследования. Первая проверка проводится после утверждения этих планов для подтверждения адекватного участия и предоставления аккредитации. После этого аудита начинается трехлетний цикл аккредитации. В конце каждого года сотрудники практики оценивают, выполняются ли цели программ усовершенствования и намечаются новые программы усовершенствования на следующий год. Пролонгация аккредитации зависит от этого процесса. Аккредитация не основана на фактическом качестве самой помощи, а скорее на качестве инициатив по улучшению в соответствии со структурированной программой. Через три года новый цикл начинается с этапа сбора данных. В нашем текущем исследовании мы исключили эти повторные измерения; мы включили только данные из первого цикла.

Наши результаты были зафиксированы HbA1c, систолическое артериальное давление и общие значения холестерина. Организационные детерминанты, связанные с высококачественным лечением диабета, полученные на основе анализа испытаний [1], были связаны с конкретными пунктами утвержденных вопросников [12]. Врачи, врачи общей практики, пациенты и обученные наблюдатели заполняли эти вопросники в рамках программы голландской аккредитации. Мы составили 12 мер, некоторые из которых с несколькими пунктами (см. Вставку 1), и их составной балл (см. Дополнительное приложение 1, доступное в Интернете по адресу http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/02813432.2014.960252). Кроме того, мы собрали данные из этих вопросников по типу практики, размеру и урбанизации, числу пациентов с диабетом на 1000 пациентов и объему ГП на 1000 пациентов (выраженному как эквивалент полной занятости, FTE). Возраст пациентов и пол были извлечены из медицинской документации пациентов, а также год сбора данных (2006/2007/2008/2009). Возраст пациентов рассматривался как прокси-фактор для сопутствующей патологии.

Мы использовали средства и проценты в зависимости от того, чтобы обобщить характеристики пациентов и практики и установить, были ли детерминанты внедрены в нашей популяции. Корреляции всех мер (коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент корреляции Спирмена соответственно) были рассчитаны для проверки на мультиколлинеарность; точка отсечения для исключения была установлена ​​при r> 0,15. Мы провели отдельный многоуровневый регрессионный анализ по каждому из трех результатов: HbA1c, общий холестерин и систолическое артериальное давление в SPSS (версия 20). Мы изучили влияние составной оценки 12 детерминант, контролируя характеристики пациента (возраст и пол) и характеристики практики (тип практики, год сбора данных). Другие характеристики практики не были включены в модель из-за корреляций выше r = 0,15 с типом практики.

Чтобы исследовать, какие основные детерминанты составного балла были связаны с результатами, мы повторили многоуровневый регрессионный анализ по каждому из 12 детерминантов во вставке 1 отдельно. Поскольку эффекты могут быть меньшими в популяциях пациентов с более высоким контролем базовой линии [1], мы также провели анализ логистической регрессии при сравнении экстремумов, то есть практики, которые выполнялись в самых высоких и самых низких квартилях.

Пациенты, которые находились в основном под специализированной медицинской помощью в течение периода исследования, были исключены. Данные по 11 751 пациентам с диабетом из 354 практик остались (среднее значение 33,2 пациента на практику, минимально 10 пациентов на практику). Исследовательская популяция содержала несколько более обширные практики в городских районах по сравнению с голландским населением (таблица I). Практики, которые предлагают профессиональную подготовку, были чрезмерно представлены, поскольку уже было известно, что программа аккредитации станет обязательной для них в последующие годы.

Описание практики участия и оценки детерминант.

Примечания: 1Фигурации, основанные на голландском населении, различают практики соло, дуэт и группы. В нашем исследовании были также варианты «части центра здравоохранения», которые могут быть либо соло, дуэт, либо группа, и «другой тип практики», который состоит в основном из дуэт или групповых практик в рамках сотрудничества, кроме здоровья центр заботы. 2FTE = эквивалент полной занятости. 3A местонахождение в сельской местности определяется как менее 500 адресов на км2, полугородки от 500 до 1500 адресов на км2, а городские — более 1500 адресов на км2. 4NP = практик медсестры, FTE = полный рабочий день.

В таблице I приведены средние баллы и стандартные отклонения (SD) или проценты (в случае дихотомических мер) по мерам, включенным в исследование. Процент пациентов со значением ниже цели для HbA1c, холестерина и артериального давления был относительно высоким (от 63% до 71%). Однако у 68,4% всех пациентов был по крайней мере один промежуточный результат, который был выше цели, то есть контроль диабета не соответствовал руководящим принципам по всем аспектам.

Включенные практики имели высокие оценки организационных детерминант, что указывает на благоприятные условия для качественного лечения диабета (см. Таблицу I). Детерминанты, которые были реализованы в широких масштабах, включали диабетическую клинику, систему напоминаний о пациентах и ​​доступность рекомендаций. Кроме того, в большинстве практик (89%) практикующий врач (NP) был частью практики. Были выявлены дополнительные возможности для дальнейшего внедрения в сотрудничестве с партнерами и знакомство пациентов с процедурой подачи жалоб.

Таблица II показывает, что уровни систолического артериального давления были ниже в практике с более высокой детерминантной суммой (p = 0,017). Дополнительная реализация одного детерминанта привела к уменьшению 0,5 в систолическом артериальном давлении с максимальным предполагаемым уменьшением шести пунктов. Никаких эффектов не было обнаружено в отношении уровней HbA1c или холестерина.

Многоуровневые модели (кластерная мера = практика, данные на уровне пациентов) по непрерывным результатам HbA1c, холестерина и артериального давления для детерминантной комбинированной оценки.

Примечания: 1 категории категорий: пациент-мужчина, сбор данных в 2006 году, практика с более чем одним врачом, который не является частью медицинского центра.

Из 36 возможностей (12 элементов × 3 результата) мы обнаружили три значительных эффекта. Уровни HbA1c были ниже в практике, которая больше использовала их электронный реестр пациентов (EPR, B = -0.088, p <0.000). Уровни HbA1c были выше в практике с диабетической клиникой (B = 0,327, p <0,000), и практики, которые составляли годовой отчет (B = 0,103, p = 0,032). Было обнаружено, что ни одна из 12 мер не влияет на общий уровень холестерина или систолического артериального давления, см. Дополнительное приложение 2, доступное в Интернете по адресу: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/02813432.2014.960252.

Из 34 измеренных эффектов три эффекта были значительными. Практика, которая больше использовала их ЭПР (увеличение одного по шкале из семи), с большей вероятностью оценивалась в самом высоком квартиле (ОР = 1,8), см. Таблицу III. Если количество образования медсестер было относительно высоким (выше среднего), была более высокая вероятность того, что практика, выполняемая в самом высоком квартиле на общем холестерине (OR = 2,51). Что касается среднего систолического артериального давления, более высокая доступность листовок пациентов увеличивала вероятность (OR = 2.59), что практика включала часть «лучших практик».

Практика сравнения логистической регрессии в самом высоком и низком квартилях, скорректированная на возраст пациента, пол, тип практики и год сбора данных.

Примечания: 1NP = практик медсестры. 2 Детерминанты диабетической клиники и руководящие принципы не могли быть включены в анализ по HbA1c, поскольку эти переменные были постоянными в одной из квартиль-групп.

В этом исследовании целевые организационные детерминанты были широко внедрены в рутинной первичной медико-санитарной помощи. Более высокий балл по комбинированному показателю организации здравоохранения был связан с лучшим контролем систолического артериального давления. Исследование конкретных организационных факторов выявило только три значительных эффекта в 36 комбинациях. Сравнение самых высоких и низких квартилей дало аналогичные результаты (три значительных эффекта из 34). Эти результаты повседневной практики показывают, что внедрение комбинации организационных детерминант (а не отдельных элементов организации) имеет решающее значение для высококачественного лечения диабета [1,2,18].

В текущем исследовании наблюдался постоянный уход в средней голландской практике, а не в контролируемой пробной обстановке, в которой предпринимаются активные изменения в практике управления. Большинство организационных детерминант были широко внедрены в повседневном лечении, что отражает многолетний процесс улучшения лечения диабета в голландской системе первичной медико-санитарной помощи. Возможно, добровольность участия в этом исследовании способствовала этому факту.

Результаты были аналогичными в голландском исследовании GIANTT [17], в котором были включены все диабетические пациенты из общей практики. Это говорит о том, что выбранные образцы пациентов сформировали адекватное отражение практики населения. Относительно хорошо контролируемое население и небольшое количество изменений в организационных мерах уменьшили потенциальное влияние организационных элементов [19]. Хотя в других отдельных исследованиях использовались аналогичные элементы для создания конструкций [20], существовали некоторые конструкции, которые основывались исключительно на одном дихотомическом элементе, что могло повлиять на представление модели.

Наше наблюдательное исследование показало, что, как и в случае с испытаниями, можно ожидать, что многогранный подход к повышению качества медицинской помощи, включающий сочетание организационных вмешательств, будет иметь больший эффект, чем отдельные вмешательства [1,2]. Ose et al. (2009) обнаружили, что программа управления практикой оказала положительное влияние на качество жизни [21]. Coleman et al. (2009) оценил последствия внедрения модели хронического ухода (СКК) и пришел к выводу, что комплексный подход был положительно связан с улучшением организации и результатов лечения [22]. По сравнению с другими исследованиями размеры эффекта в нашем исследовании были умеренными, так же как и их клиническая значимость. Тем не менее, различия между практиками с самой высокой и низкой квартильной организацией были существенными. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы разгадать, подразумевают ли множественные благоприятные организационные детерминанты аддитивные или мультипликативные эффекты. В среднем показатели результатов в нашем исследовании соответствовали стандартным уровням, описанным в руководящих принципах диабета, но составная мера для организационных детерминант по-прежнему оказывала значительное влияние на артериальное давление. Вероятно, это связано с тем, что артериальное давление представляет собой самую большую комнату для улучшения [17,23,24].

Что касается индивидуальных организационных детерминант, мы обнаружили несколько и небольших эффектов. Был положительный эффект использования электронного регистра пациента (ОРЭД) на лечение диабета, что согласуется с данными исследований из исследований [25]. Положительная связь между наличием листовок пациентов и артериальным давлением была предложена и в других исследованиях [26]. Менее ясным была неожиданная отрицательная связь доступности диабетической клиники и годового отчета с HbA1c. Однако в Нидерландах обе функции связаны с крупными практиками, которые, в свою очередь, отрицательно связаны с качеством медицинской помощи [27,28]. Данные подтвердили этот аргумент как размер практики, был несколько больше для практики с годовым отчетом (5279 против 4526 пациентов), а также для практики в клинике диабета (5086 против 3910 пациентов).

В нашем исследовании мы использовали целевые значения, как описано в руководствах по диабету во время измерения. Однако в повседневной практике на них влияют значения и предпочтения пациентов, и их не следует строго регулировать. Вероятно, врачи общей практики могли отклониться от рекомендаций, если они считают, что строгое лечение не было предпочтительным. Например, в нашем наборе данных процент людей с артериальным давлением выше цели был выше у пожилых людей (70 и выше), чем у молодого населения (39% против 30%).

В соответствии с предыдущими исследованиями комбинация детерминант организации практики была более тесно связана с достижением целей по управлению диабетом, чем с одним детерминантом [1,2,22]. В среднем были достигнуты цели по лечению диабетической помощи, описанные в руководящих принципах диабета, но улучшение промежуточных результатов лечения диабета все же можно было достичь путем внедрения более структурированной практики.

Финансирование этой работы было получено от Нидерландского колледжа врачей общей практики (NHG) в Нидерландах. Никакое другое финансирование не предоставлялось. Финансирующая компания является работодателем одного из авторов (МБ). Авторы не сообщают о других конфликтах интересов. Комитет по этике медицинского университета в Радбуде предоставил отказ от исследования.

Дополнительные приложения 1 и 2

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *