Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Пятилетняя заболеваемость хронической болезнью почек (этап 3-5) и связанные с ней факторы риска в испанской когорте: исследование MADIABETES

Five-Year Incidence of Chronic Kidney Disease (Stage 3-5) and Associated Risk Factors in a Spanish Cohort: The MADIABETES Study
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4391715/

Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Задуманные и разработанные эксперименты: MASF CBL. Провели эксперименты: MASF CBL FJSR PGC. Проанализированы данные: FJSR CBL MASF. Используемые реагенты / материалы / инструменты анализа: MASF CBL PGC ALA RJG RCM. Написал документ: RCM MASF RJG ALA.

¶ Членство в MADIABETES Group приведено в Признании.

Оценить частоту возникновения Хронической болезни почек (ХЗП) 3-5 (стойкая сниженная функция почек ниже 60 мл / мин на 1,73 м2) среди пациентов с диабетом 2 типа в течение пяти лет для выявления факторов риска, связанных с ХЗП, и разработать таблицу риска для прогнозирования пятилетней стратификации ХЗП стадии 3-5 для клинического использования.

Исследование MADIABETES представляет собой перспективное когортное исследование 3 443 амбулаторных пациентов с сахарным диабетом 2 типа, отобранных из 56 центров первичной медико-санитарной помощи (131 врач общей практики) в Мадриде (Испания).

Кумулятивная частота ХРП-стадии 3-5 в течение пяти лет составляла 10,23% (95% ДИ = 9,12-11,44), а плотность заболеваемости составляла 2,07 (95% ДИ = 1,83-2,33) случаев на 1000 пациентов-месяцев или 2,48 (95 % CI = 2,19-2,79) случаев на 100 пациентов-лет. Наибольшее соотношение риска (HR) для развития стадии ХЗП 3-5 было альбуминурией ≥300 мг / г (HR = 4,57, 95% ДИ = 2,46-8,48). Кроме того, другие переменные с высоким HR были старше 74 лет (HR = 3,20, 95% CI = 2,13-4,81), история гипертонии (HR = 2,02, 95% ДИ = 1,42-2,89), инфаркт миокарда (HR = 1,72, 95% IC = 1,25-2,37), дислипидемия (HR = 1,68, 95% ДИ 1,30-2,17), продолжительность сахарного диабета ≥ 10 лет (HR = 1,46, 95% ДИ = 1,14-1,88) и систолическое артериальное давление> 149 мм рт.ст. (HR = 1,52, 95% CI = 1,02-2,24).

После пятилетнего наблюдения кумулятивная частота ХЗП согласуется со ставками, описанными в Испании и других странах. Альбуминурия ≥ 300 мг / г и возраст старше 74 лет были факторами риска, более сильно связанными с развитием ХЗП (этап 3-5). Контроль артериального давления, липидов и альбуминурии может снизить CKD-заболеваемость ХЗП у пациентов с T2DM.

Все соответствующие данные приведены в документе.

Диабетическая нефропатия развивается примерно у 40% всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (T2DM) и характеризуется стойкой альбуминурией, повышенным артериальным давлением (АД) и прогрессирующим снижением функции почек, приводящей к почечной болезни конечной стадии. Кроме того, у этих пациентов высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, что еще больше возрастает с ухудшением функции почек [1].

Определение Хронической болезни почек (ХЗП) основано на наличии повреждения почек (протеинурии, гематурии или анатомической аномалии) или уменьшенной функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от клинического диагноза. CKD-этапы 3-5 определяются скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл / мин на 1,73 м2, согласно классификации KDOQI [2]. Оцененный СКФ (eGFR) оказался значительным независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с T2DM [3,4].

Однако, насколько нам известно, недостаточно исследований, анализирующих заболеваемость устойчивым нарушением eGFR и его связь с факторами риска в Южной Европе [5, 6].

Мы провели популяционное когортное исследование испанских людей с T2DM для оценки заболеваемости стадии ХЗП 3-5 (стойкая сниженная функция почек ниже 60 мл / мин на 1,73 м2) в течение пяти лет для определения факторов риска, связанных с развитием это заболевание, и построить таблицу риска для прогнозирования пятилетней стратификации ХЗП стадии 3-5 для клинического использования.

Мадридское исследование диабета (исследование MADIABETES) представляет собой перспективное когортное исследование 3 443 амбулаторных больных T2DM, подробно описанное в другом месте [7]. Вкратце, испытуемые были отобраны из 56 центров первичной медико-санитарной помощи в столичном районе Мадрида (Испания). Участники исследования были отобраны путем простой случайной выборки участвующими врачами общей практики (n = 131), используя список пациентов с диагнозом T2DM в своих компьютеризированных клинических отчетах. Этот метод отбора проб, основанный на компьютеризированных клинических отчетах, ранее был подтвержден для эпидемиологических исследований в нашей практике [8]. Золотое стандартное определение T2DM, используемое в нашем исследовании, исходит из диагностических критериев, разработанных Американской диабетической ассоциацией и найденных в их заявлении о консенсусе для пациентов с диабетом [9], и это все еще действует в 2007 году.

Данные были собраны врачами общей практики при базовом посещении (2007 г.) и ежегодно в течение последующего периода (2008-2012 гг.). Эти данные были записаны в электронных формах отчета о делах. Последнее наблюдение, перенесенное вперед, использовалось для обозначения недостающих антропометрических значений для пациентов с неполными данными в течение последующего периода.

Критерии включения: возраст ≥ 30 лет и предыдущий диагноз T2DM. Критериями исключения были: сахарный диабет 1 типа, пациенты с приемом на родину, наличие ХЗП на исходном уровне, определяемые как исходная СКФ менее 60 мл / мин / 1,73 м2 (n = 787) и неполные данные о креатинине сыворотки (n = 36). Из 2620 человек, прошедших до 2012 года, 249 человек умерли в период 2007-2012 годов. Схема последовательности действий участников показана на рис. 1.

После записи все данные были внутренне проверены для обеспечения качества. Это включало случайный выбор из 50 участвующих врачей общей практики и обзор клинических записей, которые они производили. Обнаружена сильная согласованность данных (более 88% для всех переменных).

Наша конечная переменная — это заболеваемость почечной дисфункцией (CKD-стади 3-5 K / DOQI), определяемая с оценкой СКФ <60 мл / мин / 1,73 м2 при любом посещении, и средняя последовательная оценка СКФ менее 60 мл / мин / 1,73 м2, среди лиц, не имеющих ХЗП в начале исследования. Показано, что формула изменения формы диеты при почечной болезни для оценки СКФ является точным показателем статуса ХЗП [10].

Для расчета плотности заболеваемости период наблюдения для каждого пациента определялся как количество месяцев с даты их первого посещения в 2008 году до тех пор, пока не произошел один из следующих вариантов: 1) была определена дата 3-го этапа ХЗП 3-5 К / DOQI, 2 ) дата регистрации последнего посещения, 3) дата смерти или 4) 31 декабря 2012 года (последний визит).

Данные о смерти были взяты из записей врачей общей практики. База данных свидетельств о смерти, предоставленная Национальным институтом статистики, использовалась для идентификации тех, кто был утерян для наблюдения за смертью до окончания исследования (31 декабря 2012 года).

Средний период наблюдения за пациентами составлял 60 месяцев (интерквартильный интервал [IQR] = 24).

Все пациенты прошли анамнез, физический осмотр и биохимические тесты. При базовом посещении были собраны следующие переменные: возраст, пол и продолжительность T2DM (годы). Дальнейшие данные были собраны в начале и каждом последующем посещении (по крайней мере один раз в год в условиях обычной клинической практики): глюкоза в плазме натощак (FPG), гликированный гемоглобин (HbA1c), систолический (САД) и диастолическое артериальное давление (DBP) общий холестерин, триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (HDL-C), холестерин липопротеинов низкой плотности (LDL-C), альбуминурия, статус курения (текущий курильщик, бывший курильщик, некурящий), использование гипогликемических и сердечно-сосудистые препараты (антигипертензивные средства, статины, аспирин), индекс массы тела (ИМТ), история сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда или инсульт) и гипертония.

ИМТ рассчитывали как вес / рост2 (кг / м2), а пациенты с ИМТ> 30 считались ожирением. Артериальное давление (АД) измеряли дважды, используя проверенный, откалиброванный сфигмоманометр. После 5-минутного периода отдыха было выполнено первое чтение, а затем второе чтение через 5 минут. История гипертонии определялась как САД> 140 мм рт. Ст. И / или ДАД> 90 мм рт.ст. на исходном уровне или применение антигипертензивных препаратов.

Дислипидемия определялась при наличии любого из следующих изменений липидов: общий холестерин> 250 мг / дл или триглицериды> 200 мг / дл; LDL-c> 130 мг / дл или HDL-c <35/45 мг / дл (мужской / женский), а метаболический синдром определялся в соответствии с модифицированными критериями NCEP-ATP III [11].

Стойкая альбуминурия определялась как скорость выделения экскремента с альбумином в моче> 30 мг / г по меньшей мере в двух из трех последовательных образцов. HbA1c измеряли с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии (контроль диабета и осложнений [DCCT]) [12].

Сердечно-сосудистый риск рассчитывали по формуле REGICOR (калибровка алгоритма Framingham, адаптированного для Испании) для каждого пациента [13].

Пациенты с сердечно-сосудистым риском 10% в течение десяти лет считались умеренным или высоким риском [14].

Размер выборки оценивался с использованием распределения Пуассона и с учетом следующих предположений: 5% альфа-риска, 20% -ного бета-риска и 10% -ной потери. Таким образом, 30 пациентов с альбуминурией> 300 мг / г и 1800 пациентов с альбуминурией <300 мг / г необходимы для выявления относительного риска 3,5 и 10% заболеваемости ХЗП в группе пациентов без облучения.

Описательные данные были выражены как среднее и стандартное отклонение, медиана и IQR. Сравнение непрерывных переменных между двумя группами проводилось с использованием t-критерия Стьюдента для данных, которые были нормально распределены, теста Манна-Уитни U для ненормальных распределений и критерия хи-квадрат для категориальных переменных.

Кумулятивная частота ХЗП была рассчитана путем учета числа новых случаев в качестве числителя и общей начальной популяции, исключающей смертность, и количества случаев ХЗП на исходном уровне в качестве знаменателя. Пациенты-годы, подверженные риску развития ХЗП, рассчитывались с даты начала базовой терапии до даты смерти, даты события ХЗП, потери для последующего наблюдения или окончания периода исследования. Плотность заболеваемости была рассчитана как количество новых случаев, деленных на больные годы, подверженные риску. Кумулятивная частота падения и плотности CKD была рассчитана для всей выборки и стратифицирована по длительности T2DM, а доверительные интервалы были сопоставлены с анализом показателей заболеваемости различий в зависимости от продолжительности T2DM.

Для оценки скорректированных коэффициентов риска (HR) и соответствующих 95% доверительных интервалов (CI) независимых ассоциированных предикторов развития CKD (этап 3-5 K / DOQI) использовалось многопараметрическое расширение коэффициента пропорциональной опасности Кокса. Первоначально была построена многопараметрическая модель, применяя обратное устранение к набору кандидатов-предикторов, выбранных в качестве потенциальных факторов риска и смешения в соответствии с предыдущими исследованиями [15,16]. Были проанализированы следующие данные: возраст, пол, продолжительность диабета, ИМТ, АД, альбуминурия, дислипидемия, HbA1c, использование гипогликемических препаратов (инсулин, пероральные противодиабетические средства) и сердечно-сосудистые препараты (антигипертензивные средства, статины, аспирин), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония , инфаркт миокарда [AMI], ишемический инсульт, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов) и диабетические микрососудистые осложнения (ретинопатия, невропатия). За исключением возраста, пола, продолжительности диабета и истории гипертонии, все предсказатели были включены в модель как изменяющийся во времени ковариат, то есть измеряли многократно во времени. Только те ковариат с р <0,05 были удержаны в модели, за исключением пола, и были оценены все возможные предполагаемые взаимодействия между независимыми переменными. В итоговой модели базовый SBP также был включен, но как фиксированная переменная. Пропорциональные предположения о рисках были протестированы, исследуя взаимодействие ковариаций * во времени. В каждом случае термин взаимодействия не был значительным, поддерживая, таким образом, предположения о пропорциональных опасностях.

Прогностическая точность многопараметрической модели Cox оценивалась с использованием индекса Harrell’s C, который эквивалентен площади под рабочей характеристической кривой приемника для двоичных зависимых переменных, заменяя изменяющуюся во времени ковариацию на среднее значение. Результаты индекса Харрелла C от 0,5 (без дискриминации для предсказания ХЗП) до 1,0 (отличная дискриминация) [17]. Однако C-индекс следует интерпретировать с осторожностью, поскольку он не часто строится с зависящими от времени переменными.

Наконец, коэффициенты, основанные на регрессии, были использованы для разработки таблицы риска прогнозирования CKD [18]. Предиктивные переменные включались, если они были статистически значимыми без установления иерархии между ними. Были оценены все возможные предполагаемые взаимодействия между независимыми переменными. Ни одно из этих взаимодействий не привело к значительной ассоциации. Более низкая вероятность ХЗП (2,8%) была рассчитана при отсутствии переменных риска, а более высокая была рассчитана в присутствии всех из них (96,7%). Между этими крайностями было получено 288 комбинаций вероятности ХЗП.

Анализ результатов с помощью иерархических или многоуровневых моделей не требовался, поскольку нет никаких свидетельств отклонения между центрами первичной медико-санитарной помощи для переменной HbA1c, отличной от нуля (p = 0,34); кроме того, коэффициент корреляции коэффициента Intraclass имеет значение 0,036.

Все вычисления были выполнены с использованием программного обеспечения SPSS v.21.0 для Windows и STATA v11.1SE. Значение было установлено при значении p <0,05 для различий с вероятной ошибкой типа I.

Исследование было одобрено Управлением по надзору за исследованиями в больнице Рамон-и-Каджал (Мадрид) и проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Все пациенты подписали письменные формы информированного согласия для участия в исследовании.

В таблице 1 показаны социально-демографические и клинические характеристики при базовом посещении когорты MADIABETES CKD. Женщины составляют 45,2% исследуемой популяции. Средний возраст в этой группе пациентов составлял 67,3 года (SD = 10,8), а средняя продолжительность T2DM составляла 8,5 лет (SD = 7,4). Подавляющее большинство (91,6%) имели низкий риск (менее или равный 10%) развития коронарных событий в течение следующих десяти лет.

Скорость выведения 1 альбумина> 30 мг / г.

SD: стандартное отклонение; IQR: межквартильный диапазон; ИМТ: индекс массы тела; SBP: систолическое артериальное давление; DBP: Дьястолическое артериальное давление; FPG: глюкоза в плазме натощак; HbA1c: Глицидный гемоглобин; LDL-C: холестерин липопротеинов низкой плотности; HDL-C: холестерин липопротеинов высокой плотности.

В таблице 2 также показаны характеристики пациентов, которые развили ХЗП по сравнению с теми, которые этого не сделали. Имеются статистически значимые различия между ХЗП и пациентами, не связанными с ХБП, в отношении возраста, продолжительности T2DM, статуса курения и профиля лекарственного средства (аспирин, антигипертензивные средства и инсулин). У пациентов с ХЗП была более высокая распространенность сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, периферическая артериопатия и застойная сердечная недостаточность), сердечно-сосудистые факторы риска (гипертония) и хронические диабетические осложнения (ретинопатия и нефропатия). Однако между группами не было различий в использовании пероральных антидиабетических средств, статинов, риска развития коронарных событий (функция REGICOR Score) и контрольных параметров (BP, HbA1c, LDL-холестерин, BMI). У пациентов с ХЗП уровень смертности значительно выше (18,3% против 8,5%, р <0,001).

1. Этап 3-5 из K / DOQI

2. Степень экскреции альбумина> 30 мг / г

SD: стандартное отклонение; IQR: межквартильный диапазон; ИМТ: индекс массы тела; SBP: систолическое артериальное давление; DBP: Дьястолическое артериальное давление; FPG: глюкоза в плазме натощак; HbA1c: Глицидный гемоглобин; LDL-C: холестерин липопротеинов низкой плотности; HDL-C: холестерин липопротеинов высокой плотности.

* Метод хи-квадрат Пирсона применялся для категориальных переменных и t-критерий Стьюдента для непрерывных переменных. Для сравнения медианов длительности DM2 применяли U-тест Манна-Уитни.

Кумулятивная частота ХЗП в течение пяти лет составляла 10,23% (95% ДИ = 9,12-11,43), а плотность заболеваемости составляла 2,07 (95% ДИ = 1,83-2,33) случаев на 1000 пациентов-месяцев или 2,48 (95% ДИ = 2,19 -2,79) случаев на 100 пациентов-лет. Среди пациентов, живущих с T2DM в течение менее 10 лет, кумулятивная частота ХЗП составила 8,48% (95% ДИ = 7,29-9,84) против 14,25% (95% ДИ = 11,99-16,86) у пациентов с T2DM в течение 10 лет. Плотность заболеваемости составила 2,03 случая на 100 пациентов-лет (95% ДИ = 1,73-2,38) среди T2DM <10 лет и 3,54 (95% ДИ = 2,92-4,25) среди пациентов, живущих с T2DM дольше. Кумулятивные показатели заболеваемости, стратифицированные по длительности T2DM, могут считаться значительно отличающимися, поскольку их 95% ДИ не перекрываются. В равной степени это имело место и для плотности плотности заболеваемости.

Скорректированные коэффициенты риска (ОР) факторов риска, связанных с заболеваемостью ХЗП, приведены в таблице 3. Наибольший HR был альбуминурией ≥ 300 мг / г (HR = 4,57, 95% ДИ = 2,46-8,48). Кроме того, другие переменные с высоким HR были старше 74 лет (HR = 3,20, 95% CI = 2,13-4,81), история гипертонии (HR = 2,02, 95% ДИ = 1,42-2,89), инфаркт миокарда (HR = 1,72 , 95% ДИ = 1,25-2,37), дислипидемия (HR = 1,68, 95% ДИ = 1,30-2,17), SBP> 149 мм рт.ст. (HR = 1,52, 95% CI = 1,02-2,24) и длительность T2DM ≥ 10 лет ( HR = 1,46, 95% CI = 1,14-1,88). Более того, разведочный анализ данных метаболического синдрома показал несущественную связь с частотой ХЗП (HR = 1,08, 95% ДИ = 0,8-1,5, р = 0,617).

aHR: скорректированный коэффициент опасности; CI: доверительный интервал; ХЗП: Хроническая болезнь почек; SBP: систолическое артериальное давление.

Наконец, анализ таблицы вероятности риска ХЗП можно увидеть в таблице 4. Наибольший риск наблюдается у пациентов старше 75 лет с длительностью T2DM ≥10 лет с гипертензией, альбуминурией ≥ 300 мг / г, САД ≥ 150 мм рт.ст. , дислипидемии и ОИМ.

ОИМ: острый инфаркт миокарда

SBP: систолическое артериальное давление

Жирный тип указывает минимальное и максимальное значения.

Значение C-индекса Harrell для модели CKD составляло 70,3 (95% CI = 66,5-73,9), что подразумевает хорошую способность прогнозирования различать пациентов с ХЗП и без них.

Наша плотность CKD (стадия 3-5) высокая (2,48 случая на 100 пациентов-лет) по сравнению с другими исследованиями среди пациентов T2DM, которые сообщили о более низкой плотности заболеваемости, от 0,133 до 0,200 случаев на 100 пациентов-лет [19,20] , Эти различия могут быть частично объяснены, поскольку эти исследования используют данные 1990-х годов, когда распространенность нарушения функции почек у пациентов с диабетом была ниже, чем сегодня [21]. Более высокая текущая распространенность уменьшенной СКФ обусловлена ​​тем, что возраст начала диабета типа 2 снижается, что позволяет пациентам достаточно продолжительности диабета развивать микрососудистые осложнения. Кроме того, была улучшена выживаемость пациентов с диабетом с открытой диабетической нефропатией, что привело к увеличению распространенности [22]. Кроме того, недавно Boer et al. показала плотность случаев между 0,16 на 100 пациенто-лет у субъектов из исследования DCCT / EDIC, назначенных на интенсивную терапию, и 0,3 на 100 пациентов в год, назначенных на традиционную терапию [23].

Совокупный уровень заболеваемости в 5 лет составил 10,23% (2,04% в год) в нашем исследовании. Этот показатель согласуется со скоростями, обнаруженными в ранее опубликованной литературе среди пациентов с T2DM. Например, в шведском исследовании, основанном на наблюдениях, Афгахи и др. обнаружили, что у 11% (2,2% в год) 3667 пациентов с Т2DM развились почечные нарушения [24]. Кроме того, недавний анализ 1 449 пациентов с T2DM, проведенных в рамках исследования диабета Вероны [25], показал 13,4% случаев развития ХЗП в течение среднего периода наблюдения 5 лет. В UKPDS-74 у 29% развилась почечная недостаточность (1,93% в год) после медианного наблюдения в течение 15 лет [26].

Пациенты с большой продолжительностью T2DM показали более высокую кумулятивную частоту и плотность случаев ХЗП, чем пациенты, которые недавно были диагностированы. Эти результаты согласуются с опубликованными исследованиями [5], в которых показано, что пациенты с диагнозом T2DM более 15 лет показывают ежегодное снижение eGFR -1,0 мл / мин на 1,73 м2 в год и -1,4 годовое снижение EGFR (% год) по сравнению с -0,7 мл / мин на 1,73 м2 в год и -0,8 годовое снижение eGFR (% в год) у более недавно диагностированных пациентов. Однако другие исследования не обнаружили связи между длительностью T2DM и снижением eGFR [27].

В настоящей когорте основными переменными, связанными с частотой 3-го этапа ХЗП, были альбуминурия ≥ 300 мг / г и возраст> 74 года. Несколько прогностических моделей почечной недостаточности включали возраст и историю альбуминурии, как у населения в целом, так и у пациентов с T2DM [24,26-28]. Тем не менее, Tangri et al. [16] определил возраст как защитный фактор для развития почечной недостаточности, определяемый как потребность в диализе или трансплантации почки. В этом исследовании HR составлял 0,61 (p <0,05) для каждого увеличения в 5 мл / мин / 1,73 м2. Это открытие не согласуется с подавляющим большинством исследований и, вероятно, связано с тем, что диализ и трансплантация в первую очередь предлагаются молодым пациентам.

Альбуминурия (микроальбуминурия и макроальбуминурия) является хорошо известным фактором риска ухудшения функции почек. Наблюдательные исследования показали взаимосвязь между увеличением альбуминурии и снижением СКФ. У пациентов с T2DM выявлен относительный риск 3,6 (95% ДИ = 1,6-8,4) [28]. Кроме того, более значительное снижение СКФ наблюдалось у пациентов с микроальбуминурией (1,7 мл / мин в год) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией [28].

Как и в предыдущих исследованиях, наши данные показывают сопоставимую величину риска альбуминурии ≥ 300 мг / г для развития ХЗП (HR = 4,57, 95% ДИ = 2,46-8,48). С другой стороны, диссоциация между скоростью экскреции альбумина и СКФ была зарегистрирована у пациентов с T2DM [29,30].

Как описано в специализированной литературе [31], альбуминурия> 300 мг / г является хорошо известным фактором риска развития ХЗП, что нашло отражение в наших данных. Таким образом, мы настоятельно рекомендуем поставщикам медицинских услуг активизировать свои усилия по предотвращению и / или обратному альбуминурии у своих пациентов. В этой строке объединенный анализ интервенционных исследований показал, что начальное процентное снижение уровня экскреции альбумина составляло 20,8% в T2DM с поздней диабетической нефропатией (макроальбуминурия), а соответствующая годовая процентная доля снижения СКФ составляла 9,2% [32].

Кроме того, два исследования показали, что некоторые пациенты с ДМ развивают низкий клиренс креатинина, оставаясь нормоальбуминурием [33,34]. Аналогичным образом, в исследовании UKPDS-74 у большинства (51%) пациентов, у которых развилась ХРП-ступень 3-5, не было предшествующей микроальбуминурии [26].

Гипертензия является одновременно причиной и следствием почечной недостаточности. Мета-анализ нескольких крупных исследований вмешательства показал, что более низкое среднее АД во время терапии связано с более медленными темпами снижения СКФ [35]. Одно стандартное отклонение в 24-часовом амбулаторном SBP увеличивает риск развития почечной недостаточности в конце стадии на 3,04 (95% ДИ = 2,13-4,35) и на 2,20 (95% ДИ = 1,43-2,39), когда он корректируется для стандартной клиники SBP [36 ]. Было также показано, что контроль АД уменьшает заболеваемость альбуминурией и для каждого уменьшения 10 мм рт. Ст. SBP заболеваемость ХЗП снижается примерно на 10% [37]. Многочисленные исследования сообщили о повышенном риске ХЗП у пациентов с гипертонической болезнью [24,38-40] с HR от 1,4 до 3,0. Наше исследование показало, что наличие SBP в верхнем диапазоне (> 149 мм рт. Ст.) Было связано с примерно на 50% больным CKD (HR = 1,52, 95% ДИ = 1,02-2,24, p = 0,037). Herget-Rosenthal et al. [41] обнаружили, что гипертензия является фактором риска (HR 4.83, CI 95% = 1,18-19,35) для развития снижения eGFR> 7,5 мл / мин / 1,73 м2 у пациентов с первичным уходом высокого риска после трех лет наблюдения. Однако в других исследованиях не было обнаружено взаимосвязи между САД и случаями ХЗП 3-5 после корректировки на возраст [42].

Дислипидемия проявляла несогласованную связь со случаем CKD стадии 3-5 среди населения в целом и диабетических когорт. Хотя большое количество данных свидетельствует о том, что дислипидемия играет важную роль в развитии заболевания почек у пациентов с диабетом [43], другие исследования показали, что высокие триглицериды [44] и низкий уровень холестерина ЛПВП, но не холестерин ЛПНП, предсказывают увеличение риск почечной дисфункции [45] и снижение СКФ [46]. Фактически, наибольшее исследование, оценивающее этот вопрос, включало 2 193 пациента с T2DM и нормальной функцией почек на исходном уровне. В этом исследовании каждый 0,26 ммоль / л более высокого уровня ЛПВП был связан с 24% -ным меньшим риском развития стадии 3 ХЗП [47]. В нашей когорте дислипидемия увеличивала риск ХЗП на 68% (HR = 1,68, CI 95% = 1,30-2,17, p <0,001). Однако исследование UKPDS 74 не нашло этой ассоциации [26].

Женский пол обычно значительно связан со снижением СКФ [24,26,40]. Однако в других исследованиях была обнаружена более высокая связь с мужским полом [42]. Мы обнаружили несущественную связь между женским полом и частотой 3-5 случаев ХЗП (HR = 1,15, CI 95% = 0,89-1,49, p = 0,283).

Было показано, что коронарное заболевание сердца является фактором риска развития ХЗП [48]. Временной ход почечной функции после инфаркта миокарда, скорректированный на исходный СКФ, был четко определен: потеря функции почек 2-3 мл мин-1 год-1 в первые дни после острого ИМ с последующим устойчивым снижением приблизительно 3 мл мин-1 год-1, превышающий нормальную возрастную почечную потерю функции [49]. Однако в нескольких исследованиях эта связь не найдена [16,24,40-42,50,51]. В настоящем исследовании инфаркт миокарда показал ЧСС 1,72 (95% ДИ = 1,25-2,37, р <0,001).

Связь между ХЗП и частотой острого инфаркта миокарда хорошо установлена ​​с ЧСС от 1,4 (СКФ 45-59 мл / мин / 1,73 м2) до 3,4 (СКФ <15 мл / мин / 1,73 м2) [52].

Эффект ХЗП (этап 3-5) на коэффициент смертности через 5 лет (18,3% против 8,5%, р <0,001) согласуется с предыдущими сообщениями [53-56], которые показывают более чем двукратное увеличение смертности у пациентов с уменьшенной СКФ по сравнению с пациентами с нормальной СКФ.

Хотя недавний метаанализ [57] показал, что метаболический синдром связан с развитием eGFR <60 мл / мин / 1,73 м2, при OR = 1,55 (95% ДИ = 1,34-1,80), наше исследование не нашло такого ассоциация. Таким образом, метаболический синдром не был включен в нашу модель, и вместо этого мы решили включить историю гипертонии и дислипидемии.

Наконец, другие факторы, такие как средиземноморская диета, могут рассматриваться как фактор развития заболеваемости ХЗП у пациентов с Т2DM. Например, Dunkler et al. [58] показывают, что с использованием модифицированного инструмента Alternate Healthy Eating Index (mAHEI), который по сравнению с участниками наименее здорового теста mAHEI показал, что у участников самого здорового tertile был более низкий риск ХЗП (OR = 0,74; 95% ДИ = 0,64 -0,84) и более низкий риск смертности (ОР = 0,61, 95% ДИ = 0,48-0,78). Кроме того, участники, потребляющие более 3 порций фруктов в неделю, имели меньший риск ХЗП по сравнению с участниками, потребляющими эти продукты питания реже. В этом смысле возможно, что средиземноморская диета имела аналогичный эффект. Однако различные исследования средиземноморских популяций не показали более низких показателей заболеваемости ХБП по сравнению с нераспространенными популяциями [59]. В нашем исследовании мы не собирали данные о потреблении пищи, поэтому мы не можем анализировать эффект диеты.

Насколько нам известно, это первое исследование, которое разработало простую таблицу риска для прогнозирования пятилетнего риска ХЗП у пациентов с T2DM. В качестве примера можно привести человека высокого риска: возраст старше 75 лет, гипертония, инфаркт миокарда, альбуминурия ≥ 300 мг / г, дислипидемия, продолжительность T2DM ≥ десять лет и САД ≥ 150 мм рт.ст .; риск развития ХЗП при пятилетнем контроле составляет 96,7%. Однако у одного и того же пациента без альбуминурии риск снижается до 55%, а без альбуминурии и САД <130 мм рт. Ст. Риск дополнительно снижается до 40,1%. Таким образом, после изменения значений САД и альбуминурии риск уменьшается с 96,7% до 40,1% (на 56,6% меньше).

Эта таблица рисков позволяет рассчитывать индивидуальные оценки рисков и может помочь в разработке стратегий снижения риска путем выделения определенных параметров, таких как SBP или регрессия альбуминурии, которые нуждаются в контроле. Поэтому он особенно полезен для врачей общей практики, которые заботятся о пациентах с T2DM в нашей среде, поскольку это позволяет контролировать риск со временем и может использоваться общим врачом в центрах первичной медико-санитарной помощи для выявления пациентов с высоким риском и улучшения профилактики ХЗП.

Существует несколько потенциальных последствий этой статьи. Отбор смещения является важным ограничением этого исследования и может повлиять на внешнюю достоверность наших результатов. Образец исследования не был популяционным, поскольку он был составлен из амбулаторных пациентов, посещающих центры первичной медико-санитарной помощи. Пациенты, которые посещают частные клиники, которые могут иметь более высокий социально-экономический статус, возможно, недопредставлены в нашей выборке. Кроме того, исследование было проведено в Мадриде, крупном городе в Испании, который может не представлять всего испанского населения с точки зрения дохода, уровня образования, образа жизни и профиля здоровья.

Хорошо описана когорта MADIABETES, состоящая из людей, живущих с T2DM, и проанализирована в обычных условиях клинической практики. Как и ожидалось, у некоторых пациентов были неполные данные по креатинину сыворотки на исходном уровне (n = 36; 1%) или последующие наблюдения (n = 49; 1,4%). Благодаря этой особенности исследования пациенты наблюдались до последнего контакта с врачом общей практики или до смерти; во время наблюдения погибло 249 человек. Это необходимо учитывать при обобщении результатов исследования.

Наконец, важно учитывать, что некоторые смешающие переменные, такие как соблюдение медицинских процедур, возможно, не были собраны в этом исследовании, и мы не можем полностью исключить возможность остаточного смешения. Кроме того, для повышения точности и надежности необходимо проверить многомерную модель в простой на более длительный период времени.

Важно то, что врачи общей практики могут улучшить качество оказания помощи пациентам T2DM, имея возможность рассчитать вероятности риска. Это позволит им обеспечить лучшее клиническое консультирование и улучшить процесс принятия решений. Сильные стороны этого исследования включают перспективный дизайн, который обеспечивал, чтобы измерение факторов риска предшествовало развитию нарушенного eGFR. Кроме того, потребность в устойчивом нарушенном eGFR (одно событие eGFR <60 мл / мин / 1,73 м2 и среднее значение последовательного eGFR менее 60 мл / мин / 1,73 м2) при определении результатов помогло улучшить специфичность, поскольку уменьшение eGFR может представляют собой переходные изменения в перфузии почек или функции, которые не обязательно связаны со случайным путем, который стимулирует развитие диабетической болезни почек.

После пятилетнего наблюдения кумулятивная частота ХЗП согласуется со ставками, ранее опубликованными в литературе. Возраст более 74 лет и альбуминурия ≥ 300 мг / г были факторами риска, более сильно связанными с частотой ХРП-стадии 3-5. Наши результаты показывают, что больший контроль над АД, липидом и альбуминурией может снизить частоту ХЗП у пациентов с Т2DM. Дальнейшие исследования необходимы для подтверждения роли этих переменных в качестве факторов риска и выяснения их причинно-следственной связи на ХЗП.

Членами группы MADIABETES являются: JC Abánades-Herranz; А. М. Алайето-Санчес; Алонсо-Мендендес; Б Альварес-Эмбарба; E Álvarez-Navarro; А. М. Ариас-Сальгадо-Робси; Арнаиз-Компаниц; М. Арналте-Баррера; FJ Arrieta-Blanco; G Artiach-Geiser; S Artola-Menéndez; E Барриос-Мартос; L Barutell-Rubio; D Beamud-Victoria; М.Дж. Бедоя-Фрутос; C Белло-Гонсалес; Бенитес-Арройо; F Бланко-Урзайз; М. Кабальеро-Санчес; ME Calonge-García; R Calvo-Arregui; E Calvo-García; М Официант-Шелли; M Каналы-Арацил; Кано-Эспин; П. П. Карреньо-Фрейре; E Carrillo-De Santa Pau; S Casado-González; P Casado-Pérez; C Casella-Barban; S Castellanos-Redondo; М. Дж. Кастильо-Лизаррага; Дж. Кастро-Мартин; М. А. Кава-Росадо; Я закрыл-Сомолинос; C Чаморро-Эскобар; R Фелипе-Медины; MC Хойос-Алонсо; G de la Fuente-de la Fuente; S Церкви-Морено; О-де-ла-Пенья-Гутьеррес; B de Llama-Arauz; Де Мигель-Баллано; ML De Santiago-De Hernando; L От Висенте-Аймата; M от Висенте-Мартинеса; М.А. Диас-Креспо; М. Домингес-Паниагуа; Е. М. Донэр-Хименес; F Endrino-Gómez; J Эскобар-Морено; Р. Фернандес-Фернандес; М.И. Фернандес-Ферреро; J Fernández-García; MR Fernández-García; MR Ferreras-Eleta; E Fonseca-Capdevilla; P Gallego-Gómez; М.А. Гарсия-Алонсо; S Гарсия-Кармона; MC García-Cubero; F Гарсия-Гарсия; М.И. Гарсия-Гарсия; Дж. Н. Гарсия-Паскуаль; B Гарсиа-Серрано, E Гарсия-Вироста; P Gil-Díaz; М. Гил-Диас; М. Дж. Гомара-Мартинес; MS Gómez-Criado; E Гомес-Наварро; C Гонсалес-Бенито; C Гонсалес-Фернандес; М. И. Гонсалес-Гарсия; Гонсалес-Гонсалес; E Гонсалес-Ромеро; C Гонсало-Эрнандес; Я Эррерос-Эрнанц; P Huelin-Martín; Р. Иглесиас-Гонсалес; MJ Iglesias-Iglesias; J Innerarity-Martinez; Хайме-Siso; Хименес-Морено; BE Леон-Моралес; E Лопес-Бурильо; MC López-Gutiérrez; Я Лопес-Ногуэро; E López-Parra; C Лопес-Родригес; М.Б. Лопес-Сабатер; L López-Sediles; Маэстро-Мартин; MJ Mansilla-Bermejo; М Мартин-Бун; P Martín-Calvo; MR Мартин-Кано; Мартинес-Гарсия; Дж. Мартинес-Иразуста; C Мартин-Мадрасо; F Мата-Бенджумеа; А. И. Менендес-Фернандес; S Merino-Martin; T Mesonero-Grandes; M Мигель-Гарсон; C Монтехо-Мартинес; MC Montero-García; C Монтеро-Лизана; Монтилья-Бернабе; Моран-Эскудеро; Муньос-Сильдоз; S Muñoz-Quiros-Aliaga; М. А. Мурчанте; E Muro-Díaz; P Nogales-Aguado; S Núñez-Palomo; Эль-Олмос-Карраско; MC Ortega-Huerta; Я Парра-Альварес; ME Pejenaute-Labari; М. А. Пеллус-Пардины; E Пенья-Родригес; Я Пенья-Сайнц; C Pérez-de la Campa; FC Pérez-Sánchez; N Pertierra-Galindo; Пинилья-Карраско; M Piñera-Tamés; Позо-Теруэль; МП Пуэбла-Санз; S Пулидо-Фернандес; А.Б. Рамирес-Пуэрта; G Reviriego-Jaén; C Revuelto-García; C Reyes-Madridejos; P Ríus-Fortea; Г. Родригес-Кастро; C Родригес-Гальего; М.А. Родригес-Посада; J Roldan-San Juan; MT Rollán-Landeras; Розильо-Гонсалес; C Руис-Туньон; J Sagredo-Pérez; MT Саламанка-Санчес-Эскалонилья; JM Сан-Висенте-Родригес; Р Сантана-Алонсо; MT Сан-де-ла-Фуэнте; MM Sanz-Pascual; R Sartre-De la Fuente; L Серрано-Гонсалес; Р. Серрано-Мартин; AM Серрано-Ортис; ME Серрано-Серрано; P Серрано-Симарро; D Серрано-Томат; A Siguero-Anguí; А. М. Собрадо — Висенте-Репетитор; S Сото-Диас; М. Суарес-Бараза; J Suero-Palancar; T Torices-Rasines; П. Товар-Гарсия; E Tutor-Pellicer-Palacín; MA Usero-Martín; E Vaquero-Lucas; I Vázquez-Burgos; B Васкес-Родригес; М. П. Вич-Перес; Р. Иегуда-Салама; М. М. Замора-Гомес; Депутат Зазо-Лазаро; C Zúñiga-Bartholomew.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *