Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Расположение, местоположение, местоположение: Географическая кластеризация амбулатор с более низкой конечностью среди бенефициаров Medicare с диабетом

Location, Location, Location: Geographic Clustering of Lower-Extremity Amputation Among Medicare Beneficiaries With Diabetes
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198303/

Ампутация нижних конечностей (LEA) распространена среди лиц с диабетом. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить географические различия и влияние местоположения на заболеваемость LEA среди бенефициаров США по программе Medicare с диабетом.

Мы провели когортное исследование бенефициаров Medicare. Географической единицей анализа были регионы рефералов в больницах (HRR). Тесты пространственной автокорреляции и географически взвешенной регрессии были использованы для оценки частоты LEA с помощью HRR в зависимости от географического положения в США. Оцененные ковариаты охватывали социально-демографические факторы, факторы риска для LEA, степень тяжести диабета, доступ к услугам и стоимость лечения.

Среди людей с диабетом ежегодная заболеваемость на 1000 ЛАЭ составила 5,0 в 2006 году, 4,6 в 2007 году и 4,5 в 2008 году и варьировалась по шкале HRR. Частота LEA была высокой концентрации в соседних HRR. Высокие показатели LEA сгруппированы в прилегающие части Техаса, Оклахомы, Луизианы, Арканзаса и Миссисипи. Учет географического местоположения значительно улучшил нашу способность понимать изменчивость в LEA. Кроме того, ковариаты, связанные с LEA per HRR, включали социально-экономический статус, распространенность афроамериканцев, возраст, диабет и смертность, связанные с наличием язвы стопы.

Существует глубокая «зависящая от региона» вариация в ставке LEA среди бенефициаров Medicare с диабетом. Другими словами, местоположение имеет значение, и в то время как вероятность ампутации резко варьируется в США, в целом соседние местоположения имеют неожиданные аналогичные коэффициенты ампутации, некоторые из которых являются равномерно высокими, а другие равномерно низкими.

В 1969 году WR Tobler, возможно, самый влиятельный географ прошлого века, заявил, что стал известен как первый закон географии: «Все связано со всем остальным, но близкие вещи более связаны, чем отдаленные вещи» (1,2) , Однако можно было ожидать, что диабетические нарушения стопы, такие как ампутация нижней конечности (LEA), должны возникать как функции здоровья человека, а не географии (3,4). По оценкам, от 10 до 25% пациентов с диабетом развивают язву в течение жизни (3,5,6). Хотя средняя ежегодная стоимость ухода за бенефициаром Medicare с диабетом близка к 10 000 долл. США, около 33 000 долл. США ежегодно возмещаются для бенефициаров Medicare с диабетом и язвой в ногах (7). Кроме того, наличие язвы стопы является основным фактором риска для LEA (6,8). Около 5% в год пациентов с язвенной болезнью необходимо провести ампутацию (3).

Хотя многие LEA считаются предотвратимыми, приблизительно 80 000 LEA выполняются на пациентах с диабетом в США каждый год (3,6,9). В 2008 году более 15 000 LEA были выполнены на бенефициарах Medicare с диабетом (3). Ежегодная заболеваемость LEA в бенефициарах Medicare с диабетом составила 5 на 1000 в 2006 и 2007 годах и 4 на 1000 в 2008 году (3). Ежегодно выплачивается около 52 000 долларов США для бенефициара Medicare с диабетом и LEA (7). Предыдущие исследования показали, что заболеваемость LEA среди бенефициаров с диабетом в Medicare имеет резкие географические различия (3,7,10). Целью этого исследования было изучение природы и потенциальных причин географического изменения инцидента LEA среди диабетических бенефициаров Medicare. В частности, поиск доказательств того, что ставки LEA непропорционально похожи в кластерах соседних мест, может помочь выявить причины и, следовательно, возможности для предотвращения.

Мы провели исследование полного населения бенефициаров США по программе Medicare с диабетом, чтобы изучить географические различия в инциденте LEA. В США Medicare по сути является крупнейшим поставщиком медицинского страхования в США и крупнейшей государственной программой медицинского страхования. Наша когорта была ограничена теми лицами, которые были включены в состав Medicare Parts A и B для лечения диабета в 2006, 2007 или 2008 годах. Бенефициар был включен, если в любое время он / она имел как минимум 12-месячный период непрерывной регистрации. Бенефициары считались живыми вплоть до месяца их смерти. Регистрация была определена с использованием базы данных регистрации Medicare. Дополнительная информация, касающаяся изучаемого населения, доступна в Интернете (http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/), как указано в кратком обзоре серии публикаций в области данных, подготовленном в рамках программы разработки доказательной информации для принятия решений о эффективности (DEcIDE), финансируемой Министерство здравоохранения и социальных служб США по исследованиям и качеству здравоохранения (3,7,11).

Бенефициары были определены как имеющие диабет, если у них было две или более претензий с кодами ICD-9, совместимыми с диабетом или по крайней мере одним заявлением в стационаре с кодами ICD-9, совместимыми с диабетом в течение 12-месячного периода непрерывной регистрации, способом, подобным этому используемые Центрами по контролю и профилактике заболеваний для изучения крупных административных наборов данных (дополнительное приложение) (3,7,11).

Бенефициар был определен как имеющий инцидент LEA, если у него / нее была какая-либо группа конкретных кодов текущей процедурной терминологии (CPT) и немедленного предыдущего 6-месячного периода без каких-либо из этих кодов CPT или кодов ICD-9, соответствующих LEA ( Дополнительное приложение). Были также созданы коды для отдельного изучения незначительных и крупных ампутаций (3,7,11).

Единицей анализа были географические единицы Дартмутского Атласа Здравоохранения (n = 306), называемые регионами рефералов больниц (HRR). Субъекты были назначены на HRR на основе почтового индекса проживания (www.dartmouthatlas.org).

Пояснительные переменные на уровне группы, все из которых были измерены на уровне HRR, включали (измеряли на диабетическую популяцию): распространенность диабетической язвы стопы (DFU), размер платы за обслуживание по программе Medicare, распространенность диабета, смертность среди пациентов с диабетом и язвой стопы, история периферических артериальных заболеваний (PAD), ожирение, распространенность микрососудистых осложнений диабета (3), частота распространенности макрососудистых осложнений диабета (3) и стоимость возмещения Medicare для уход за человеком с диабетом и стоимость ухода за язвой стопы. Кроме того, было оценено 2000 данных из Администрации по ресурсам и службам здравоохранения, в которых оценивалось количество врачей на один HRR (т. Е. Все врачи, затем отдельно эндокринологи, общие врачи, сосудистые хирурги, общие хирурги, кардиоваскулярные хирурги и ортопеды) (12). Следующие переменные уровня HRR для географических регионов были основаны на 2000 данных переписи (самые доступные в настоящее время данные на момент нашего анализа): средний возраст; процент афроамериканцев; и совокупный показатель социально-экономического статуса, который был утвержден для аналогичного населения и основан на доходах, стоимости жилья, ежемесячной арендной плате, уровне образования и занятости (13). Все переменные были центрированы и стандартизованы с использованием показателей z.

Уровень заболеваемости LEA с помощью HRR рассчитывался в год. Эти случаи были выражены как события на 1000 человеко-лет и суммированы как средства или медианные средства через HRR в год. Сравнения между HRR проводились с использованием линейной регрессии. Целью этого исследования было оценить важность первого закона географии Тоблера как объяснения географического изменения ставок LEA. С этой целью мы оценили пространственную автокорреляцию, условие, при котором результаты в ближайших местах более сопоставимы, чем результаты в местах, расположенных дальше друг от друга. Для проверки пространственной автокорреляции мы использовали тест Морана I и локальные тесты пространственной автокорреляции с использованием локального индекса статистики пространственной автокорреляции (14,15). Эти тесты более подробно объясняются в Дополнительном приложении онлайн.

Использовались регрессия минимальных квадратов (OLS), как простая (нескорректированная), так и множественная (скорректированная) и пространственно-взвешенная регрессия OLS с матрицей пространственных весов. Важно понимать, что если существует какая-либо форма автокорреляции, важно ее учитывать. Для этого исследования наши данные потенциально пространственно автокоррелированы. R2 (доля вариаций, объясняемых результатами модели) представлены для отражения доли вариабельности LEA в HRR, которая была объяснена моделью. Множественные модели регрессии были подобраны на основе целенаправленного выбора переменных, включения переменных с значением Р <0,10, максимизацией R2. Стандартная диагностика использовалась для принятия решения использовать пространственно взвешенную регрессию, а не модели с пространственной задержкой, и для оценки соответствия модели (15). В рамках анализа чувствительности аналогичные анализы проводились на основе кодов для младшего и основного LEA. Все анализы, включая изготовление карт, проводились с использованием STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX), GeoDa (Аризонский государственный университет, Tempe, AZ) и / или ArcGIS 9 (Esri, Redlands, CA). Значения были представлены в основном за 2008 год, но были аналогичными в 2006 и 2007 годах.

В период с 2006 по 2008 год около 5 миллионов получателей помощи с диабетом, включенным в Medicare, соответствовали нашим критериям включения. Ежегодная заболеваемость LEA варьировалась по календарному году. Общая средняя (медианная) годовая заболеваемость на 1000 человек в течение времени сокращалась вниз и составляла 5,0 (4,9) в 2006 году, 4,6 (4,4) в 2007 году и 4,5 (4,5) в 2008 году (P <0,0001). Среди HRR годовая заболеваемость в течение года варьировалась примерно в три и пять раз. В качестве примера, скорость LEA в HRR в 2008 году варьировалась от 2,4 до 7,9 на 1000 (P <0,0001) (рис. 1A).

Карты заболеваемости LEA среди диабетических бенефициаров Medicare с помощью HRR, 2008. A: Карта заболеваемости LEA на 1000 человек на Medicare с диабетом с помощью HRR в 2008 году. B: Местный индекс пространственной автокорреляционной карты заболеваемости LEA, показывающий пространственно коррелированные HRR с наибольшей частотой LEA и самый низкий уровень LEA в 2008 году.

За все годы, используя простую регрессию для оценки сырых ассоциаций, заболеваемость LEA увеличивалась в пределах HRR как функция увеличения распространенности диабета, распространенность микрососудистых или макрососудистых осложнений, связанных с диабетом, процент женщин, коэффициент смертности, связанный с наличием DFU , и процент афроамериканцев. Заболеваемость LEA была еще больше увеличена в пределах HRR с уменьшением среднего возраста, сложной мерой социально-экономического статуса и концентрацией врачей. Удивительно, но LEA не был связан с возмещением Medicare за уход за людьми с диабетом и язвой в ногах или с возмещением за лекарства, используемые для лечения диабета (таблица 1). Многие из этих ассоциаций изменились с использованием моделей регрессии, которые учитывали пространственную автокорреляцию (таблица 1 и ниже).

Выбранные стандартизированные коэффициенты (все изначально были измерены как показатель на 1000 человек с диабетом и основаны на значении z и с 95% ДИ) с использованием простой, множественной или пространственно взвешенной регрессии для прогнозирования частоты LEA среди пациентов с диабетом Medicare с помощью HRR за 2008 год *

* Все перечисленные переменные были включены в модели множественной регрессии.

#П < 0.05.

+П < 0.001.

^П < 0.0001.

Пространственная автокорреляция была найдена через HRR для скорости LEA и для многих объясняющих переменных. То есть показатель LEA в HRR был более похож на HRRs, которые были близки друг к другу, чем у тех, кто находился дальше друг от друга, с высокими HRR, где показатели LEA были высокими, как правило, рядом с HRR с аналогичными высокими показателями, а HRR с низкими показателями, как правило, находились рядом с HRR со ставками, которые были одинаково низкими. Пространственная автокорреляция была отмечена для LEA в HRR за все изученные годы (P <0,0001). Рисунок 1B обеспечивает лучшее визуальное понимание конкретных карманов по всей стране, где у HRR и их соседей были показатели LEA, которые были одинаково высокими или низкими. Непропорционально высокие показатели (P <0,0001) LEA существовали в смежных частях юго-восточного Техаса, южной Оклахомы, Луизианы, Арканзаса и Миссисипи. Кроме того, непропорционально низкие показатели (P <0,001) LEA были локализованы через прилегающие части южной Флориды, а также части Нью-Мексико, Аризоны и восточного Мичигана (рис.1B).

Наконец, мы создали несколько моделей регрессии, чтобы увидеть, можем ли мы идентифицировать характеристики популяций и особенности HRR, которые могли бы объяснить наши результаты. Переменные, основанные на HRR, включенные в эти модели, — это возраст, пол, процент афроамериканцев, распространенность PAD, распространенность диабета, распространенность DFU, распространенность микрососудистого осложнения, распространенность макрососудистого осложнения, совокупность социально-экономического статуса, компенсация за используемые лекарства для лечения диабета, компенсации за язву язвенной терапии, распространенности врачей, распространенности подиатров и годовой смертности среди лиц с диабетом и язвой в ногах (таблица 1). За все годы способность наших регрессионных моделей правильно прогнозировать заболеваемость ЛАЭ значительно улучшилась, когда географическая зависимость в данных управлялась с использованием статистических моделей, которые учитывали пространственную автокорреляцию. Например, в 2008 году традиционная модель регрессии, состоящая из нашего окончательного набора ковариаций, имела R2, что является мерой точности регрессионной модели, равной 0,35. Модель, которая учитывала географический характер данных, имела R2, равную 0,46. Аналогичные результаты были отмечены, когда мы провели анализ чувствительности, основанный на незначительном и основном LEA, как наш результат.

Наконец, в нашей «пространственной» модели заболеваемость LEA была увеличена с уменьшением размера популяции Medicare, распространенностью диабета, средним возрастом и социально-экономическим статусом, измеренным в пределах HRR. Кроме того, частота LEA увеличивалась с увеличением распространенности DFU, коэффициента смертности, связанного с DFU, и процента от HRR, который является афроамериканцем, который измеряется в пределах HRR (таблица 1).

LEA часто является результатом катастрофического отказа от лечения язвы диабетической ноги нижних конечностей. В пределах населения Medicare заболеваемость LEA среди пациентов с диабетом снизилась в период между 2006 и 2008 годами с 5,0 до 4,5 на 1000 человеко-лет. Это постепенное снижение уровня LEA наблюдалось Центрами по контролю и профилактике заболеваний. Однако, независимо от года, который мы изучали, скорость LEA сильно различалась, с аналогичными географическими структурами, которые были статистически сгруппированы в карманах соседних HRR в каждый год, который мы изучали. То есть люди с диабетом, живущие в соседних HRR, были более похожи с точки зрения вероятности ампутации, чем люди, живущие в других местах. HRR с высокими показателями ампутации были окружены HRR с одинаково высокими показателями, а HRR с низкой частотой ампутации были окружены HRR с одинаково низкими показателями. Эта характеристика LEA действительно согласуется с первым законом географии Тоблера. В результате наши результаты свидетельствуют о том, что риск LEA среди тех, кто пользуется услугами Medicare с диабетом, связан с тем, где люди живут. Мы попытались объяснить это наблюдение с помощью метода пространственно взвешенных множественных регрессий для определения характеристик людей и мест, которые могли бы объяснить кластеризацию LEA. LEA, по-видимому, реже встречается у HRR с более низкой распространенностью диабета, но чаще встречается у HRR с более низким социально-экономическим статусом, более высоким процентом афроамериканцев, более высокой распространенностью DFU и более высокой смертностью среди лиц с DFU. Несколько неожиданно стоимость лечения либо для лечения DFU (предшественника LEA), либо медицинского лечения пациентов с диабетом не была связана с профилактикой LEA. Однако влияние местоположения не может быть полностью объяснено и позволяет моделях компенсировать автокорреляцию, связанную с местоположением, всегда приводило к лучшей статистической модели. Другими словами, закон Тоблера распространяется и на риск ампутации, но причины этого соседнего кластерного эффекта не полностью очевидны. Потенциально этот эффект может быть объяснен предпочтениями врача или пациента, общие для соседних регионов, но подтверждение потребует дальнейшего изучения.

Предыдущие исследования показали широкие различия между странами и внутри стран в показателях LEA (3,5,6,16,17). Например, в США в 2001 году исследование Wrobel et al. (10) бенефициаров Medicare, использующих данные за период с 1996 по 1997 год, описали 8,6-кратное региональное изменение в ставке LEA. Их метод расчета ставок был скорректирован для возраста, расы и пола, но продолжался без учета географического характера данных и, следовательно, мог привести к результатам, которые были предвзятыми из-за пространственной автокорреляции (10). Они предположили, что одна из причин наблюдаемого изменения ставок LEA могла быть обусловлена ​​региональными различиями в решениях управления поставщиками медицинских услуг (10). Аналогично, Moxey et al. (17) проанализировали вариабельность LEA пациентов, получавших Национальную службу здравоохранения США. Они также описательно оценивали вариации LEA среди отдельных регионов в U.K. (17). Вариация была отмечена в скорости LEA, но эта вариация была не такой глубокой (менее чем в 2 раза вариации), как указано в U.S. Wrobel et al. (10) или в нашем исследовании.

Существует много потенциальных объяснений наших выводов и ограничений. Во-первых, важно понимать, что наше исследование относится к популяции Medicare, одной из крупнейших программ предоставления прав, предлагаемых правительством США, и не может обобщать тех, кто не пользуется этой программой. Кроме того, наше исследование было сосредоточено на любом LEA, а не отдельно на незначительных и крупных ампутациях. Наши результаты не могут обобщать и не сообщать о вариации практики в отношении уровня LEA. Во-вторых, маловероятно, что физическая географическая область, как описано HRR, сама по себе является фактором риска для LEA. Скорее всего, местоположение HRR является маркером для фактора, который не был измерен. Хотя некоторые известные факторы не были учтены или могут быть неточно измерены, маловероятно, что многие известные факторы оказали бы большое влияние на наши результаты. Например, хроническое заболевание почек связано с LEA и может быть причиной приемлемости Medicare для тех <65 лет, и это не было непосредственно измерено (18). HRR, которые коррелируют с повышенным риском части LEA в нескольких штатах, что затрудняет представление о наличии фактора риска на основе болезни, который следует за этим точным географическим распределением. Кроме того, некоторые из них описали повышенный риск LEA в латиноамериканских популяциях (6,19). Действительно, две области с большими латиноамериканскими популяциями (южный Техас и южная Флорида) были расположены в пространственно-коррелированных высокорисковых и менее опасных зонах LEA. Доступ к медикаментозному обслуживанию и методам лечения часто упоминается в связи с серьезными осложнениями (13, 20-23). Наше исследование включало в себя только бенефициаров Medicare, которые, по определению, имеют страховку и, следовательно, имеют доступ к некоторым формам ухода. Стоимость лечения DFU (предшественника LEA) не была связана с уменьшением заболеваемости LEA. Другими словами, лечение DFU требует доступа к уходу, и часто считается, что лечение предотвращает LEA; но в этом исследовании лечение, представленное возмещением, не связано с уменьшением ставок LEA, и корректировка не изменила конечных результатов.

Потенциальное и вероятное объяснение объясняется тем, что поставщики медицинских услуг в разных регионах имеют разные стили управления и пороговые значения для выполнения LEA, а также для лечения диабета. В настоящее время нет согласованных руководящих принципов для лечения DFU или для определения необходимости LEA (22-24). Возможно, что поставщики медицинских услуг в соседних HRR с большей вероятностью будут управлять пациентами аналогичным образом. Решения руководства могут соотноситься с обучением, в соответствии с которым поставщики медицинских услуг могут практиковаться географически близко к месту их обучения. Географически связанные клинические практики могут даже иметь преимущество перед опытом отдельного врача. Что касается LEA, распространенность диабета и частота DFU (то есть маркеры повышенного опыта болезни) объясняют меньше различий в скорости LEA на HRR, чем пространственная корреляция. Интересно, что недавнее исследование о распространенности применения диализа для лечения почечной недостаточности в конце стадии, которое часто ассоциируется с диабетом, показало, что те, кто выбрал диализ, с меньшей вероятностью находятся под опекой нефролога или готовятся к диализу ( 12). Также возможно, что культурные или образовательные различия на пациентах более схожи в географически смежных областях, и эти атрибуты создают предпочтения для определенных медицинских методов лечения, таких как LEA. Кроме того, возможно, что вариации лечения, такие как склонность лечить пациентов только диетой или недостаточно с помощью лекарств и тем самым увеличивая риск LEA, варьируются в зависимости от HRR. Мы не смогли измерить вариацию лечения или эффективность лечения.

В заключение, в этом исследовании мы подтверждаем, что существуют региональные различия в скорости LEA среди пациентов с диабетом, которые являются бенефициарами Medicare. Кроме того, и ранее не описанный вариант риска для лиц с диабетом, которые являются бенефициарами Medicare, не является географически случайным, но систематически высоким или низким во многих разных местах в США. Мы оценивали вариации демографических факторов, социально-экономических факторов и болезней, связанных с факторами в HRR. Хотя некоторые из региональных различий в распространенности LEA объяснялись этими факторами, ключевым предиктором скорости LEA в данном HRR была просто скорость LEA, наблюдаемая среди его соседей. Области США, которые представляют высокий риск или низкий риск для LEA, по-видимому, граничат друг с другом, и существует сильное соседское влияние на скорость LEA в смежных областях. Конечная причина для географических вариаций и наличия этих кластеров неясна, но, безусловно, может быть связана с несколькими изменяемыми факторами, такими как решения руководства поставщика медицинских услуг и обучения, доступа и использования профилактического ухода и обучения на основе здоровья пациентов и предпочтения в лечении. Тем не менее, с более чем пятикратным различием в распространенности LEA, будущие исследования для дальнейшего выявления факторов, влияющих на эту высокую и низкую географическую кластеризацию ставок ампутации, указаны. В той степени, в которой эти различия не являются неотъемлемой частью процесса болезни пациента, разработка и внедрение практических руководств для управления LEA может оказать глубокое влияние на частоту LEA среди бенефициаров Medicare.

Эта статья содержит дополнительные данные в Интернете по адресу http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0807/-/DC1.

Это исследование частично финансировалось K24AR02212 от Национального института здоровья до D.J.M.

Не сообщалось о потенциальных конфликтах интересов, имеющих отношение к этой статье.

D.J.M., O.H., C.E.L., C.P.F., S.H. и D.J.W. имел полный доступ ко всем данным и исследовал данные исследования. D.J.M., J.N. и D.J.W. написал рукопись. D.J.M., O.H., C.E.L., J.N., S.H. и D.J.W. отредактировал рукопись и утвердил окончательную версию рукописи.

Части этого исследования были представлены в абстрактной форме на 71-й Научной сессии Американской ассоциации диабета, Сан-Диего, Калифорния, 24-28 июня 2011 года.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *