Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Обновление для диабетических женщин Акушерские результаты, связанные с предрасположенностью к беременности и беременности Гликемический профиль: систематический обзор литературы

An Update on Diabetic Women Obstetrical Outcomes Linked to Preconception and Pregnancy Glycemic Profile: A Systematic Literature Review
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3836410/

Академические редакторы: Л. Л. Барта и С. Ф. Вонг

Женщины с диабетом типа 2 менее склонны к осложнениям, связанным с диабетом, чем женщины с типом 1. Женщины с диабетом 1 типа имели высокий уровень предохранения и показали худший гликемический контроль, чем женщины с типом 2 как в предвзятый период, так и во время беременности. Акушерские исходы показали, что преэклампсия и скорость мертворождения почти удваиваются у пациентов первого типа, в то время как перинатальная смертность и SGA значительно повышаются при диабете типа 2. В современной акушерской помощи необходимо поддерживать уровень глюкозы как можно ближе к норме, особенно при диабетической популяции. HbA1C не выше 6% до беременности и в течение первого триместра, по-видимому, снижает риск неблагоприятных акушерских исходов. Как предварительное консультирование, так и оптимизация гликемического профиля представляют собой фундаментальный шаг для улучшения результатов беременности у женщин с ранее существовавшим диабетом. Системный подход к планированию семьи и доступность предусмотрительного ухода для всех диабетических женщин, желающих беременность, могут стать важным шагом для программы диабетического управления.

Диабет — это метаболическое заболевание, определяемое дефектами секреции инсулина, действием инсулина или и тем, и другим, что вызывает хроническую гипергликемию с долговременным повреждением, дисфункцией и нарушением различных органов. Американская диабетическая ассоциация опубликовала классификацию диабета, в которой рассмотрены четыре основных класса: диабет 1 типа, диабет 2 типа, гестационный сахарный диабет и другие специфические типы диабета [1].

По данным Международной федерации диабета (IDF), во всем мире распространенность сахарного диабета в 2011 году привела к 366 миллионам случаев, и прогнозы предполагают, что в 2030 году распространенность этого метаболического заболевания достигнет 552 миллионов случаев (оценочная распространенность составляет около 7,7%) [2 ]. Согласно этим свидетельствам, в популяции США в 1999-2005 годах беременная, страдающая от диабета, составляла от 10 до 21%, что указывает на то, что в будущем будет увеличиваться распространенность беременных женщин с диабетом [3].

Беременность физиологически характеризуется повышенной резистентностью к инсулину и сниженной чувствительностью к действию инсулина из-за воздействия плацентарных гормонов, таких как плацентарный лактоген человека, прогестерон, пролактин, гормон роста плаценты и кортизол. Это изменение в материнском метаболизме направлено на обеспечение адекватного питания для плода [4].

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что беременность у женщин с ранее существовавшим диабетом, как тип 1, так и тип 2, подвержена повышенному риску неблагоприятных исходов у матери и плода, вероятно, связанным с плохим гликемическим контролем, особенно в период periconceptional и в первом триместре беременности [ 5].

Наиболее распространенными материнскими осложнениями были преэклампсия, спонтанный преждевременный роды, оперативная доставка и кесарево сечение (CD), в то время как частое осложнение плода и новорожденных приводило к выкидышам, врожденным аномалиям, макросомии, малым для гестационного возраста (SGA) и мертворождению [6 ].

Кроме того, женщины с ранее существовавшим диабетом могут обострить многие осложнения, связанные с диабетом, такие как ретинопатия, нефропатия или хроническая гипертензия [6].

Первой целью этого обзора является оценка как демографических характеристик матери, так и гликемического контроля в предвосхищающей диабетической когорте беременных с целью выявления возможной корреляции с акушерскими исходами.

В качестве второго намерения мы оценили уровень глюкозы (как предвзятость, так и во время беременности), чтобы выявить наиболее подходящий срез, который должен быть нацелен на улучшение результатов беременности.

Мы проводили систематические исследования в электронных базах данных MEDLINE, EMBASE, ScienceDirect и Кокрановской библиотеки относительно результатов беременности у женщин с предтестационным диабетом (типы 1 и 2) в промежуток времени между 2000 и 2012 годами.

Ключевые термины поиска включали предтестационный диабет, исход беременности, значение гликозилированной гемоглобиновой сыворотки (HbA1c), выкидыши, кесарево сечение, преждевременные роды, пороки развития, макросомия, малые для гестационного возраста, мертворождения и перинатальные смерти.

Был также проведен ручной поиск справочных списков включенных исследований и обзорных статей. Были просмотрены ссылки из извлеченных статей, чтобы идентифицировать любые статьи, исключенные из начального поиска. Электронный поиск выполнялся одним из авторов, ослепленным в целях исследования, в то время как обнаружение подходящих исследований выполнялось другим.

Мы включили исследования, которые отвечали следующим критериям: исследования, содержащие данные о беременностях у женщин с сахарным диабетом 1 или 2 типа с произвольным минимальным числом 45 пациентов, включенных в исследование. Все подходящие исследования должны были сообщать о сыворотке крови HbA1c или уровне глюкозы натощак, а также о числе женщин с системным заболеванием, таких как ретинопатия, нефропатия и гипертония.

Мы исключили исследования, сообщающие данные о гестационном диабете.

Мы искали исследования, содержащие данные о следующих результатах: выкидыши, CD, преждевременные роды, пороки развития, макросомия, SGA, мертворождения и перинатальная смертность. Мы рассмотрели данные о демографических характеристиках беременных женщин (возраст, индекс массы тела (ИМТ), годы диабета, предосторожность, плановая беременность, нерожавшие, продолжительность беременности, сопутствующие заболевания) и метаболический контроль над ними (значение сыворотки HbA1c до беременности, и во время периода зачатия, во время первого, второго и третьего триместра беременности).

Были исключены исследования, содержащие двусмысленные или недостаточные данные о предполагаемых результатах.

Наш поиск получил 344 исследования. Из них после точной оценки только 14 исследований имели право на обзор в соответствии с нашими критериями включения и исключения [7-20].

Все рассматриваемые исследования проводились в Европе, США и Африке, но изучение населения было неоднородным по этническому признаку.

На основе схемы исследования нами было обнаружено 9 перспективных наблюдательных / рандомизированных исследований [7-11, 14, 15, 19, 20] и 5 ретроспективных когортных исследований [12, 13, 16-18]. В трех исследованиях [7, 10, 11] сообщалось о данных только о женщинах с диабетом типа 1, в восьми исследованиях [8, 12-14, 17-20] сообщалось о данных о женщинах с диабетом типа 1 и типа 2 (рассматривается отдельно) и три исследования [9, 15, 16] сообщили данные о женщинах с диабетом типа 1 и типа 2 (рассматриваются вместе).

Мы проанализировали данные о 4865 женщинах с диабетом 1 типа и 1244 женщинах с типом 2. Только у 201 пациента наблюдается диабет.

Учитывая демографические характеристики материнства, возраст был зарегистрирован в 12 исследованиях, ИМТ в 8, продолжительности диабета в 11, степени предохраняемости в 8, скорости плановой беременности в 3, паритете в 6, гестационном возрасте в 5 и ретинопатии / нефропатии в 8.

Сравнение данных показало, что женщины с диабетом типа 2 были старше и тяжелее, имели более короткую продолжительность диабета и чаще встречались многократно по отношению к женщинам с типом 1.

У женщин с диабетом типа 2 реже было осложнений, связанных с диабетом, чем у женщин с типом 1 (21,8% против 5,78% ретинопатии и 6,47% против 5,04% нефропатии).

Чаще женщины с диабетом типа 1 имели высокий уровень предохранения (38,2% против 19,8%); во всяком случае, была небольшая разница между их репродуктивными программами (69,7% запланированной беременности в 1-м типе и 50,9% планируемой беременности в типе 2).

Подробные данные о характеристиках матерей приведены в таблице 1.

Что касается метаболического контроля, в 3 исследованиях [11, 16, 20] сообщалось о уровне HbA1c в сыворотке крови до беременности, 4 исследованиях [9, 13, 15, 19] в течение периода зачатия и 9 исследованиях [7, 10-12, 14, 17, 18, 20] в течение всей продолжительности беременности.

Женщины с диабетом 1 типа показали худший гликемический контроль, чем женщины с типом 2 как в предвзятый период, так и во время беременности.

Подробные данные об метаболическом контроле были представлены в таблице 2.

Сообщалось, что результаты беременности были преэклампсией [10-12, 16, 17, 19, 20], кесаревым сечением [10-13, 16-19], преждевременной родами [10, 11, 16, 17, 19], выкидышами [15, 16, 20], мертворождение [8, 11, 13, 19], перинатальная смерть [8, 10-14, 17-19], пороки развития [7, 8, 10-19], макросомия [9, 10, 12, 14 , 16, 18-20] и малые для гестационного возраста [12, 14, 17, 18, 20].

Сравнение данных об акушерских исходах показало, что уровень преэклампсии и мертворождаемости почти удваивается у пациентов первого типа (9,7% и 2,8% против 5,4% и 1,9% соответственно), а перинатальная смертность и SGA значительно увеличились при диабете 2 типа (2,05% и 3,28% против 3,36% и 5,7% соответственно). Все другие акушерские результаты сопоставимы между диабетом 1 и 2.

Подробные данные об акушерских исходах были представлены в таблицах 3 и 4.

Основная трудность сравнения результатов беременности у женщин с предтестационным диабетом заключалась в том, чтобы найти статьи с четкими, подходящими и полными описаниями демографических характеристик матери и метаболического контроля до и во время беременности.

В частности, значительная часть опубликованных статей показывала неполные данные с точки зрения осторожности ухода и количества запланированных беременностей. Многие статьи часто рассматривали только некоторые из возможных результатов беременности у женщин с предсердийным диабетом.

Исследования, оценивающие потенциальные предикторы неблагоприятных исходов, показали, что низкий гликемический контроль до и во время беременности является важным фактором, влияющим на акушерские, эмбриональные и неонатальные исходы [5, 21, 22].

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что демографические характеристики материнства (возраст, ИМТ и продолжительность диабета), сходные с адекватным вниманием к предубеждениям, могут сыграть определенную роль в влиянии и прогнозировании исходов беременности [23-27].

Преэклампсия является одним из наиболее частых осложнений беременности в группе пациентов с диабетом. Более высокая частота преэклампсии в анализируемых исследованиях была не столь удивительной, даже если средний процент преэклампсии составлял 9,7% у женщин с типом 1 и 5,4% у женщин с типом 2. Фактически, согласно общепринятой гипотезе, объясняющей преэклампсию при диабетической женщины, по-видимому, коррелируют с эндотелиальными дисфункциями, резистентностью к инсулину и плохой гликемический контроль на ранних сроках беременности [28, 29].

Важно оценить системные сопутствующие заболевания, поскольку имеются данные, свидетельствующие о том, что нефропатия, обычно более частая при диабете 1 типа, оказывается независимым фактором риска развития предэклампсии. Фактически, наши данные показали двукратную более высокую распространенность преэклампсии у диабетических женщин 1 типа по типу 2. Это доказательство подтверждается бюллетенем практики ACOG, в котором наблюдается риск преэклампсии 15-20% при беременности, осложненной диабетом 1-го типа без нефропатии и примерно риск 50% при наличии нефропатии [6].

Еще одно акушерское осложнение, часто сообщаемое у беременных женщин с диабетом, — это преждевременная родоразрешение с сопоставимой частотой диабета между типами 1 и 2 (33,6% у женщин с типом 1 и 32% у женщин с типом 2). Согласно французскому многоцентровому обзору (435 беременностей у женщин с предсердийным диабетом), диабет прямо подразумевается при досрочном родовом риске, особенно когда встречается первый триместр HbA1c> 8% и сообщается о существовании предшествующей нефропатии. Оба условия ответственны за повышенные риски гестационной гипертензии и преэклампсии, которые независимо связаны с преждевременной родами [8]. Таким образом, предсердийный диабет может быть непосредственно ответственным за разрывы мембран и преждевременную родоразрешение при изменении амниотической жидкости и повышенный риск восходящих инфекций. Более того, диабет может считаться косвенным образом ответственным за преждевременную родоразрешение, поскольку беременные женщины, страдающие прогрессирующим диабетом, имеют повышенный риск преждевременного прекращения беременности для акушерского показания, связанного с нарушением состояния плода до внутриутробной смерти: ограничение роста, плохой гликемический контроль, врожденная аномалия, макросомия , неуравновешенный фетальный сердечный ритм, острый полигидрамниоз и острая жирная печень беременности [3, 10, 30].

В случае диабетической преждевременной родов новорожденные более восприимчивы к перинатальным осложнениям, чем недиабетические, преждевременные, поскольку они представляют собой повышенный риск замедления роста, гипогликемии, гипокальциемии, полицитемии, гипербилирубинемии, нескольких типов пороков развития, гипертрофической кардиомиопатии и асфиксии [3, 10 , 30].

Наши данные показали, что средняя распространенность перинатальной смертности составляла 2,05% у женщин с типом 1 и 3,36% у женщин с типом 2, тогда как средняя распространенность мертворождения составляла 2,8% у женщин с типом 1 и у 1,9% у женщин с типом 2.

Высокий уровень перинатальной смертности и мертворождения у потомства диабетических женщин может иметь много объяснений.

Прежде всего, некоторые смертельные случаи вызваны серьезными пороками развития, возникающими у 6-12% младенцев женщин с предтестационным диабетом [31].

Другой важной причиной смерти плода является метаболический ацидоз и гипоксия из-за недостаточных транслокационных обменов, связанных с измененным плацентарным кровотоком [25].

Быстрый рост плода или макросомия, вызванный эндогенной гиперинсулинемией, связан с перинатальной смертностью и мертворождением, а также может быть причиной нескольких осложнений в родах, таких как дистоция, родовая травма, респираторный дистресс-синдром, гипогликемия новорожденных, гипербилирубинемия и полицитемия [5].

Мы обнаружили среднюю распространенность макросомии у 22,3% женщин с типом 1 и 21,7% у женщин с диабетом типа 2. Murphy et al. продемонстрировали, что высокие уровни третьего триместра HbA1c и социальный недостаток являются основными факторами риска для доставки младенца с макросомией [20]. Эта концепция согласуется с двумя исследованиями, в которых описана корреляция между макросомией и уровнями глюкозы в постпрандиальном третьем триместре.

Точнее, Combs et al. идентифицировали целевую 1-часовую постпрандиальную глюкозу в размере 7,3 мМ (130 мг / дл), которая может быть уровнем, который оптимально уменьшает частоту макросомии без увеличения числа детей SGA [32].

Риск гипогликемии плода и последующие последствия для роста плода представляют собой аспект, который нельзя недооценивать, поскольку ограничение доступности глюкозы плода может поставить под угрозу питание плода. Недавние исследования показывают корреляцию между низкими уровнями HbA1c и частотой SGA, поскольку пониженная концентрация глюкозы у матери у диабетических беременных с ретинопатией улучшает окулярную васкуляризацию, но ограничивает подачу глюкозы плоду и может ухудшить рост плода [33, 34].

Измененный контроль гликемии может объяснить увеличение смертности от внутриутробной смертности у женщин с диабетом типа 1, в то время как повышенная перинатальная смертность у диабетических женщин типа 2, по-видимому, не связана с контролем гликемии, которая обычно лучше в этой когорте пациентов. Некоторые авторы полагают, что в этой когорте пациентов высокий уровень перинатальной смертности может быть связан с высоким материнским ИМТ и прогрессирующим возрастом, часто обнаруживаемым в этой популяции [24-27, 35].

Более высокий процент CD, сообщаемый в диабетической популяции по отношению к общей популяции, можно объяснить, по крайней мере, двумя способами. Во-первых, высокий процент акушерских осложнений, как материнских, так и эмбриональных, отвечал за высокий уровень срочного CD, когда происходит небезопасный статус плода. Во-вторых, известный высокий уровень как внутриутробных, так и перинатальных осложнений вплоть до смерти приводит к тому, что акушер-гинеколог поставляет выборные CD как можно скорее после оценки созревания плода и возможной автономии новорожденных.

Беспокойство о более высоком риске развития осложнений плода у диабетических женщин по отношению к общему населению связано с общепринятыми доказательствами того, что эмбрионы и плоды, развитые у беременных женщин с диабетом, подвержены влиянию высокой скорости врожденных пороков развития, которая отвечает за серьезную восприимчивость в случае любого фетальный стресс.

Высокий уровень врожденной пороки развития объясняет также высокий уровень выкидышей, выявленных у этой популяции беременных (13,4% у женщин с 1-м типом и 12,4% у женщин с типом 2) [15, 36]. Средняя распространенность пороков развития составляла 5,3% у женщин с типом 1 и 5,7% у женщин с типом 2. Наиболее распространенные аномалии, связанные с ранее существовавшим диабетом, включают сердечно-сосудистую систему, центральную нервную систему, лицо и конечности [37, 38].

Фактически, патофизиология врожденных пороков развития у плода женщин с ранее существовавшим диабетом не совсем понятна, но многие исследования предполагают корреляцию с плохим гликемическим контролем, особенно в предконцепционный период и первый триместр беременности [7, 8, 10-19].

Фактически, Американский колледж акушеров и гинеколог предполагает, что женщины с диабетом должны иметь предпочтительный предконцепционный и концептуальный уровень глюкозы в сыворотке натощак менее 95 мг / дл с HbA1c не выше 6% [6].

Согласно этой рекомендации, наши данные показали, что у женщин с первым триместром HbA1c выше 7% наблюдается более высокий уровень развития пороков развития плода.

Имеющиеся данные, касающиеся предконцепционного диабета (оба типа 1 и 2), подчеркивают важность получения оптимального гликемического профиля в предконцепционный период и во время беременности, чтобы снизить риск неблагоприятных материнских и эмбриональных исходов во время беременности.

Более того, все исследования пришли к выводу, что невозможно определить пороговые значения гликемии, которые сделают абсолютное разделение между беременностью с нормальным и высоким риском, хотя представляется возможным определить пороговые значения, которые обеспечивают лучшие результаты беременности.

Важно поддерживать уровень глюкозы как можно ближе к норме. В частности, концентрация гликозилированного гемоглобина не выше 6% до беременности и в течение первого триместра, по-видимому, снижает риск преждевременных родов, выкидышей, пороков развития, мертворождения и перинатальной смерти. Вместо этого уровни гликемии в третьем триместре, по-видимому, коррелируют с весом при рождении, поэтому 1 ч послепрандиальная глюкоза ниже 130 мг / дл предотвращает макросомию, не увеличивая риск SGA.

Несмотря на более мягкое гликемическое нарушение, диабет типа 2 представляет собой серьезное заболевание у беременных женщин. На самом деле женщины с диабетом типа 2 иногда имеют худший исход беременности, чем женщины с диабетом типа 1, и это может быть связано с тем, что они старше и тяжелее.

По нашему мнению, как предконцептивное консультирование, так и оптимизация гликемического профиля представляют собой два фундаментальных шага для улучшения результатов беременности у женщин с ранее существовавшим диабетом. Все диабетические женщины должны быть проинформированы о тератогенезе, связанном с их метаболическим заболеванием.

Системный подход к планированию семьи и доступность предусмотрительного ухода для всех женщин с диабетом, которые желают беременности, могут стать важным шагом для программы диабетического управления.

Авторы заявляют, что не существует конфликта интересов в отношении публикации этого документа.

Подробные данные о характеристиках матери в зависимости от результатов беременности.

DM: сахарный диабет.

ИМТ: индекс массы тела.

SGA: маленький для гестационного возраста.

* Результаты показаны как среднее ± стандартное отклонение.

‡ Результаты показаны как медианно-межквартильный диапазон.

Подробные данные о метаболических параметрах в зависимости от результатов беременности.

DM: сахарный диабет.

SGA: маленький для гестационного возраста.

HbA1c: гликолиз гликозилирован.

* Результаты показаны как среднее ± стандартное отклонение.

‡ Результаты показаны как медианно-межквартильный диапазон.

Подробные данные об акушерских, фетальных и неонатальных исходах по типу диабета. Результаты показаны как средний процент (%).

DM: сахарный диабет.

Подробные данные об акушерских результатах в зависимости от гликемического профиля беременности.

DM: сахарный диабет.

HbA1c: гликолиз гликозилирован.

* Результаты показаны как среднее ± стандартное отклонение.

‡ Результаты показаны как медианно-межквартильный диапазон.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *