Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Проспективное корейское многоцентровое исследование по инфекционным осложнениям у пациентов, перенесших хирургию предстательной железы: факторы риска и эффективность антибиотикопрофилактики

A Prospective Korean Multicenter Study for Infectious Complications in Patients Undergoing Prostate Surgery: Risk Factors and Efficacy of Antibiotic Prophylaxis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4168182/

Это многоцентровое исследование было проведено для определения эффективности антибиотикопрофилактики и выявления факторов риска инфекционных осложнений после операции на простате у корейских пациентов. Было рассмотрено в общей сложности 424 пациента, перенесших операцию на предстательной железе. Все пациенты подвергались анализу мочи и мочи до операции и после операции. Исследована эффективность антибиотикопрофилактики и факторов риска инфекционных осложнений. Инфекционные осложнения наблюдались у 34,9% всех пациентов. Факторами, независимо связанными с инфекционными осложнениями, были сахарный диабет (скорректированный ОР, 1,99, 95% ДИ, 1,09-3,65, Р = 0,025) и время работы (скорректированный OR, 1,08, 95% ДИ, 1,03-1,13, P = 0,004). Клиницисты должны знать высокий риск инфекционных осложнений у пациентов с диабетом и тех, кто проходит длительное время операции. Ни тип, ни продолжительность профилактических антибиотиков не приводили к различиям в инфекционных осложнениях.

Цель профилактического использования антибиотиков — предотвратить локальную или системную постпроцедурную инфекцию. В урологической хирургии доминируют два типа инфекции: 1, инфекция мочевых путей (UTI), которая представляет собой либо космическую, либо инфекцию органов, связанную с эндоскопическим и эндолюминальным вмешательством, и с открытой или лапароскопической хирургией, в основном совпадающей с катетером и размещением стента или необнаруженным упитанная бактериальная нагрузка; и 2, раневая инфекция после открытой и лапароскопической хирургии. Третья форма инфекции наблюдается в мужской половой системе (простатит, эпидидимит и орхит). Четвертая форма инфекции, связанная с кровотоком, сепсиса, вторичная по отношению к урологическим приборам, составляет от 10 до 12% инфекций, связанных с здравоохранением, в отделениях урологии (1). Однако использование антибиотиков в урологической хирургии было неоднозначным в течение десятилетий (2, 3). В течение предыдущего десятилетия был достигнут значительный прогресс в хирургии простаты (например, трансуретральная хирургия, открытая и лапароскопическая простатэктомия); однако, споры по поводу антибиотикопрофилактики для хирургии предстательной железы остаются.

В контексте классификации хирургических полей трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) может быть отнесена к чистой или загрязненной операции в зависимости от истории болезни мочеполовой системы / урогенитальной инфекции, катетеризации и стерильной / нестерильной мочи (4). Эта классификация может распространяться на общую или лапароскопическую радикальную простатэктомию, потому что во время операции открытие урогенитального тракта неизбежно, а катетеризация Фоли является обязательной после процедуры (5). В связи с этим введение профилактических антибиотиков подходит для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. К сожалению, однако, исследования профилактического эффекта антимикробной терапии и факторов риска, связанных с ТУРП и другими вмешательствами простаты (например, энуклеация аденомы, лазерная абляция) были ограничены (6, 7, 8, 9). Кроме того, существует несколько ретроспективных или перспективных когортных исследований эффективности профилактического антибиотика при общей или радикальной простатэктомии (10, 11, 12). Эти исследования были сосредоточены только на инфекции хирургического участка, а не на ИМП, и не включали оценку факторов риска. Как упоминалось ранее, при простатэктомии мочевой пузырь открывается во время процедуры; таким образом, послеоперационная бактериурия, вероятно, является основным источником послеоперационных инфекционных осложнений (13). Поэтому разумно идентифицировать факторы риска послеоперационной бактериурии или инфекционные осложнения и эффективность профилактической антимикробной терапии для хирургии предстательной железы.

В настоящее время отсутствует информация об факторах риска инфекционных осложнений, связанных с хирургией простаты в Корее. Кроме того, Служба обзора и оценки медицинского страхования Кореи недавно рекомендовала использовать первое или второе поколение вместо цефалоспоринов третьего поколения для профилактических антибиотиков у пациентов, перенесших операцию на простате, без каких-либо свидетельств Кореи. Поэтому мы оценили факторы риска инфекционных осложнений после трансуретральной хирургии предстательной железы и после открытой или лапароскопической хирургии предстательной железы, а также эффективности антибиотикопрофилактики.

С января 2012 года по июнь 2013 года мы оценили в общей сложности 424 пациентов с симптоматической доброкачественной гиперплазией предстательной железы или раком предстательной железы, которым была выполнена TURP, элюклерация гольмиевого лазера простаты, фотообразование простаты (лазер GreenLight, American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA ), или простатэктомия в нескольких учреждениях в Корее. Критерии включения были следующими: пациенты, которые получали начальные внутривенные антибиотики от 30 до 60 мин до операции, связанной с предстательной железой, пациенты, которые прошли анализ мочи и культуру мочи путем сбора проб средней мочи через 3-5 дней до операции, через 4-8 часов после послеоперационного удаления катетера и от 1 до 2 недель после операции. Пациенты были неприемлемыми, если у них не наблюдалось последующего анализа мочи и культуры мочи.

Все данные были проспективно зарегистрированы. Клиническими параметрами, подвергнутыми анализу, были возраст, предоперационная максимальная скорость течения, объем остаточной мочи, объем простаты, уровень антигена простаты, объем ресайзированной простаты (масса свежей ткани в операционной), время работы (минуты), продолжительность послеоперационной катетеризации , наличие камней мочевого пузыря, недавние (в течение 2 недель) или предоперационные ИМП, наличие предоперационной катетеризации Фоли, длительность антибактериальной терапии (внутривенная и оральная), наличие сахарного диабета (ДМ), метод операции, тип антибиотиков и инфекционное осложнение ставка. Послеоперационные инфекционные осложнения определялись как фебрильные ИМП и бактериурия.

Поскольку «послеоперационная бактериурия» является наилучшим образом оцененным параметром результата, мы выбрали это как первичный параметр результата для наших целей. Поскольку мы знали о возможном отсутствии клинической значимости бактериурии, наши вторичные параметры результата были симптоматическими ИМП, лихорадкой, сепсисом и бактериемией. Поэтому послеоперационные инфекционные осложнения были определены как лихорадочные ИМП и бактериурия. Febrile UTI и бактериурия были описаны в соответствии с клиническим руководством по диагностике и лечению инфекций мочевых путей в Корее (14).

Все пациенты получали начальные внутривенные антибиотики за 30-60 мин до операции. Устные антибиотики были того же типа, что и внутривенные антибиотики, используемые ранее. Выбор внутривенных антибиотиков был выбран в соответствии с предпочтением врача.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS, версия 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Описательный анализ проводился для оценки демографической ситуации пациентов. Для оценки ассоциаций клинических параметров с инфекционными осложнениями были проведены одномерный и многомерный анализ логистической регрессии (ступенчатая обратная процедура). Статистическое значение было установлено при Р <0,05 для всех анализов.

Протокол исследования был рассмотрен и одобрен институциональной комиссией по обзору больницы Хонанского национального университета Чоннам (протокол одобрен IRB: № 2012-177). Все субъекты представили информированное согласие.

Средний возраст зарегистрированных пациентов составил 69,1 ± 7,0 года. Средний объем предстательной железы составлял 55,8 ± 54,5 мл. Из всех 424 пациентов 215 прошли трансуретральную операцию на простате, а 209 пациентов подверглись открытой или лапароскопической хирургии предстательной железы. Средние длительности оперативного, внутривенного введения антибиотика и послеоперационного размещения катетера Фоли составляли 165,1 ± 91,6 мин, 3,4 ± 2,3 дня и 9,0 ± 6,4 дня соответственно. Частота DM, недавняя UTI, предоперационная ИМП и предоперационное размещение катетера Фоли составляли 17,9%, 8,0%, 7,5% и 11,8% соответственно. Цефалоспорин первого или второго поколения был выделен 369 (87,0%) пациентам, а цефалоспорин третьего поколения — 51 (12,0%) пациентов (таблица 1). Послеоперационные инфекционные осложнения развились у 149 (34,9%) пациентов, включая послеоперационную бактериурию (29,0%), лихорадку (9,2%) и бактериемию (0,2%) (таблица 1).

Однофазный анализ показал, что длительная (> 5 дней) катетеризация Фоли (OR, 2,44, 95% ДИ, 1,59-3,73, P = 0,001), время работы (OR, 1,02, 95% ДИ, 1,01-1,05, P = 0,006 ), трансуретральная хирургия предстательной железы (OR, 0,42, 95% ДИ, 0,28-0,64, P = 0,001), DM (OR, 1,66, 95% ДИ, 1,03-2,75, P = 0,049) и цефалоспорины третьего поколения (OR, 0,46, 95% ДИ, 0,23-0,93, Р = 0,032) были факторами риска послеоперационных инфекционных осложнений. Однако объем простаты (OR, 0,99, 95% ДИ, 0,99-1,01, P = 0,052) и продолжительность внутривенного введения антибиотика> 72 ч (OR, 1,52, 95% ДИ, 0,99-2,33, Р = 0,055) показали (Таблица 2).

Многофакторный анализ показал, что DM (скорректированный OR, 1,99, 95% ДИ, 1,09-3,65, P = 0,025) и время операции (скорректированное OR, 1,08, 95% ДИ, 1,03-1,13, P = 0,004) независимо были связаны с послеоперационной инфекционной осложнений (таблица 3).

Среди пациентов, у которых была послеоперационная бактериурия и бактериемия (n = 124), у 4 пациентов в культуре было 2 организма. Микроорганизмы устойчивости к хинолону были идентифицированы как Escherichia coli (n = 4), Klebsiella pneumoniae (n = 2), Pseudomonas aeruginosa (n = 1), Enterobacter spp. (n = 1), Enterococcus spp. (n = 14), Acinetobacter baumannii (n = 1) и другие (n = 2). Таким образом, общий уровень устойчивости к хинолону составил 19,5% (25/128). Кроме того, результаты положительной активности β-лактамазы расширенного спектра (ESBL) были аналогичны результатам устойчивости к устойчивости к хинолону (21,1%, таблица 4).

Частота послеоперационных инфекционных осложнений после операции, связанной с предстательной железой, в этом исследовании составила 34,9%. DM и длительное время операции независимо предсказывали послеоперационные инфекционные осложнения после операции, связанной с предстательной железой. В урологической хирургии важна профилактика послеоперационных инфекционных осложнений; однако в нескольких исследованиях были оценены факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений в таких условиях.

Современные классы хирургии / хирургического поля были разработаны и обновлены для открытой хирургии и определения относительного риска хирургической инфекции раны (15). Урологические вмешательства не были классифицированы, а текущие определения не включают эндоскопическую хирургию. Кроме того, действующие рекомендации по хирургическому вмешательству на месте сосредоточены на желудочно-кишечной хирургии (5). Критерии оценки категорий загрязнений в открытой хирургии — это тип разреза, уровень утечки и признаки инфекции или воспаления; UTI не входит. Эти рекомендации не могут быть адаптированы к урологической хирургии простаты, поскольку многие урологические процедуры связаны с воздействием мочи и эндоурологическими процедурами. Независимо от того, следует ли открывать мочевой тракт в качестве чистой или чистой загрязненной хирургии в случаях отрицательной культуры мочи, остается спорным. То же самое относится к эндоскопической и трансуретральной хирургии. По практическим и стратегическим причинам очищенные урологические операции должны быть расширены. В расширении эта классификация может быть теоретически расширена, чтобы также охватывать эндоскопические урологические процедуры, причем хирургический участок является мочевым трактом, а инфекция хирургического участка — ИМП.

Несколько исследований показали, что эти процедуры следует считать чисто загрязненными, поскольку культура мочи не всегда является предиктором присутствия бактерий, а нижний мочеполовой канал колонизируется микрофлорой даже в присутствии стерильной мочи (3, 16). Согласно последним критериям оценки уровня хирургического класса / хирургического полевого загрязнения при простатических урологических процедурах, эти процедуры считаются загрязненными в присутствии предшествующей истории ИППП / урогенитальной инфекции (простатита), предхирургической катетеризации или контролируемой бактериурии (4 ).

Кроме того, имеется недостаточная информация о профилактических антибиотиках и факторах риска при лапароскопической радикальной простатэктомии. Поэтому важно оценить факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений, связанных с хирургией на простату, и эффективность профилактических антибиотиков в эпоху резистентности к антибиотикам.

Послеоперационная ИМВП и бактериемия являются основными осложнениями после ТУРП; поэтому необходима антибиотикопрофилактика (17). Тем не менее, наиболее оптимальный режим антибиотикотерапии и продолжительность профилактики еще предстоит определить. Согласно систематическим обзорам Берри и Баррата (18) и Цян и др. (19), случаи послеоперационной бактериурии и бактериемии более выраженные, чем ИМП, составляют приблизительно 26,0% и 4,4% соответственно. В связи с этим авторы пришли к выводу, что профилактика антибиотиков значительно снижает развитие бактериурии после ТУРП, лихорадки после ТУРП, сепсиса и необходимости введения дополнительных антибиотиков после ТУРП. Кроме того, наблюдалась тенденция, предполагающая более высокую эффективность с коротким курсом (<72 ч) антибиотикопрофилактики, чем при однодозовой схеме (18).

Никаких рандомизированных контролируемых исследований по антибиотикопрофилактике и плацебо / антибиотиков при общей простатэктомии не проводилось. Таким образом, отсутствуют базовые данные об инфекционном профиле этой часто выполняемой операции. В нескольких ретроспективных и перспективных когортных исследованиях были проанализированы инфекции хирургического участка и связанная с катетером бактериурия после различных схем антибиотиков. Они пришли к выводу, что частота инфицирования раны низкая и что достаточно одной дозы антибиотика для полости рта (10, 11, 12, 13).

Рекомендуемый антибиотический фрофилактический режим для лапароскопической хирургии аналогичен режиму открытой хирургии. Поскольку считается, что лапароскопическая хирургия менее инвазивная, частота заражения хирургическим сайтом при лапароскопических процедурах может быть ниже, чем при открытых процедурах. Rassweiler et al. (20) сообщили, что инфекция хирургического участка произошла у 5 из 219 (2,3%) пациентов, подвергающихся открытой радикальной простатэктомии, а всего лишь 1 из 438 (0,3%) подвергается лапароскопической радикальной простатэктомии.

Исследования по противомикробной профилактике при радикальной простатэктомии редки и наиболее сосредоточены на хирургической инфекции сайта, а не на ИМП, как в ТУРП. Не было рассмотрено послеоперационное ИМП в простатэктомии, которое несет более высокий риск бактериурии, чем ТУРП, из-за долгосрочной послеоперационной катетеризации при простатэктомии.

В настоящем исследовании частота послеоперационных инфекционных осложнений составила 34,9%, а также послеоперационная бактериурия (29,0%), лихорадка (9,2%) и бактериемия (0,2%). Средняя продолжительность введения антибиотика составляла 3,4 дня, но ни длительность введения антибиотика, ни тип операции не влияли на послеоперационные инфекционные осложнения.

Эти данные показывают, что простатэктомия связана с высокой частотой послеоперационных ИМП и бактремии, как и TURP. С этой точки зрения логично применять схему антибиотикопрофилактики ТУРП для простатэктомии. В ТУРП профилактическое действие нескольких доз цефалоспоринов в течение 24-72 часов более эффективно, чем профилактическая терапия одноразовой дозы (18, 19). В японских руководящих принципах радикальная простатэктомия считается чистой загрязненной операцией; поэтому антибактериальная профилактика рекомендуется в течение 3 дней (21).

В Азии частота резистентности к антибиотикам выше, чем в западных или европейских странах, которые рекомендуют однократную или 24-часовую антибиотикопрофилактику. Таким образом, антибиотикопрофилактика в течение 3 дней может быть подходящей для азиатских стран.

Что касается типа антибиотика, то нет данных, позволяющих предполагать рутинное использование одного класса антибиотиков по сравнению с другим, с аминогликозидами, фторхинолонами, цефалоспоринами и TMP-SMX, которые демонстрируют эффективность в больших метаанализах (18). В нашем исследовании цефалоспорины третьего поколения уменьшили частоту послеоперационных инфекционных осложнений при однофакторном анализе, но не привели к существенному изменению многомерного анализа. Таким образом, профилактическая эффективность не различалась в зависимости от типа антибиотика, а цефалоспорин первого или второго поколения является разумным вариантом снижения устойчивости к антибиотикам.

В нескольких исследованиях были изучены факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений после ТУРП (6, 9, 16, 22, 23). Хорошо документированными факторами риска являются предоперационная бактериурия, длительность операции, разрыв закрытых дренажных систем и продолжительность послеоперационной катетеризации. В настоящем исследовании, как и в предыдущих исследованиях, время операции (скорректированное ИЛИ, 1,08, 95% ДИ, 1,03-1,13, Р = 0,004) было фактором риска послеоперационных инфекционных осложнений. Время операции зависело от опыта хирурга и объема резекции в TURP. В соответствии с этим Wagenlehner et al. (16) добавил опыт хирурга как фактор риска; и в нашем предыдущем исследовании был выявлен резецированный объем как фактор риска (24). Тем не менее, текущее исследование было многоцентровым исследованием, и зарегистрированные пациенты подверглись радикальной простатэктомии или открытой простатэктомии; поэтому мы не включали опыт хирурга или резецированный объем в качестве факторов риска для анализа. История предоперационной или недавней ИМВП и продолжительности послеоперационной катетеризации не были факторами риска послеоперационных осложнений в нашем исследовании. Этот результат может быть объяснен эффективной предоперационной ликвидацией UTI и хорошо управляемых закрытых дренажных систем после процедуры.

В нашем исследовании другим фактором риска послеоперационных осложнений был СД (скорректированный ОР, 1,99, 95% ДИ, 1,09-3,65, Р = 0,025). Независимая роль ДМ в инфекционных осложнениях по-прежнему вызывает споры (25). Однако в недавнем проспективном исследовании из Японии плохой послеоперационный контроль уровня глюкозы в крови напрямую коррелировал с увеличением частоты инфекционных осложнений (26). Стабильный и нормальный уровень сахара в крови считается важным до, во время и после операции (27). Также признано, что бактериурия чаще встречается у людей с ДМ, и она более тяжелая и длится дольше (28). Поскольку бактериурия является четко определенным фактором риска послеоперационных инфекционных осложнений, пациенты с DM должны иметь контролируемый уровень глюкозы в крови и без бактериурии до операции. Кроме того, поскольку заболеваемость ДМ увеличивается в большинстве обществ, мы можем предположить, что будет увеличиваться число инфекционных осложнений.

В текущем исследовании не было недостатков. Во-первых, антимикробные схемы и продолжительности не были стандартизированы. Таким образом, наши выводы следует интерпретировать осторожно, потому что у каждого центра есть разные рекомендации по клинической практике для профилактики противомикробной деятельности в хирургии. Существует возможная предвзятость, связанная с контролем качества между различными центрами. Однако, в соответствии с недавней оценкой использования профилактических антибиотиков для хирургии предстательной железы, различные антибиотики используются профилактически с различной продолжительностью в зависимости от больницы. Поэтому мы стремились оценить практику профилактики антибиотиков для хирургии простаты в Корее. Во-вторых, мы не рассматривали резистентность к противомикробным препаратам в нашем выборе антибиотиков. Наконец, гетерогенная популяция и оперативные методы могут привести к возможности неизвестного соучредителя, связанного с инфекционными осложнениями. Однако, насколько нам известно, это первое исследование в Корее для оценки послеоперационных инфекционных осложнений после операции на простате. В предыдущих исследованиях не изучались факторы риска послеоперационной ИМВ после простатэктомии (29, 30). Учитывая нехватку корейских данных для решения этой проблемы, настоящее исследование послужит основой для будущих перспективных исследований.

Доказательства относительно периоперационных инфекций в урологическом поле ограничены. Важность послеоперационной бактериурии, которая наблюдается у большинства пациентов, неизвестна. Дальнейшие исследования долгосрочных осложнений у пациентов с послеоперационной ИМП, такие как пациенты с хроническим простатитом и стриктурой уретры, потребуются. Для установления корейских руководящих принципов необходимы дальнейшие исследования для сбора дополнительных доказательств.

В заключение, исходя из наших результатов, длительное время операции и наличие DM влияют на послеоперационные инфекционные осложнения, связанные с операцией на простате. Ни тип / продолжительность профилактических антибиотиков, ни тип операции не приводили к различию в инфекционных осложнениях. Дополнительные исследования с многоцентровыми перспективными хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями необходимы для дальнейшей оценки инфекционных осложнений после операции на простате.

Мы благодарим Корейскую ассоциацию инфекций мочевыводящих путей и воспаления для сбора клинических данных.

Финансирование: Это исследование было поддержано грантом исследовательского фонда, финансируемым Корейской ассоциацией урологов (KUA-2012-002).

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Демографические и клинические характеристики пациентов (n = 424)

Q max, максимальный расход; PVR, остатки после пустот; PSA, антиген простаты; DM, сахарный диабет; ИМП, инфекции мочевыводящих путей; ТУРП, трансуретральная резекция предстательной железы; КТП, фотообразование простаты с использованием калий-титанилфосфатного лазера; HoLEP, голлюмиевая лазерная энуклеация предстательной железы; OPD, амбулаторное отделение.

Одномерный анализ прогнозирующих факторов при инфекционных осложнениях

DM, сахарный диабет; PVR, остатки после пустот; Qmax, максимальный расход.

Многомерный анализ прогнозирующих факторов при инфекционных осложнениях

DM, сахарный диабет; PVR, остатки после пустот.

Результаты и профиль послеоперационной культуры

* У четырех пациентов было 2 организма. ESBL, β-лактамаза расширенного спектра.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *