Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Первичный язык, доходы и усиление антигликемических препаратов в управляемой помощи: исследование (TRIAD)

Primary Language, Income and the Intensification of Anti-glycemic Medications in Managed Care: the (TRIAD) Study
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3077478/

Пациенты, которые говорят на испанском языке и / или имеют низкий социально-экономический статус, подвергаются большему риску субоптимального контроля гликемии. Неадекватная интенсификация антигликемических препаратов может частично объяснить это несоответствие.

Изучить ассоциации между основным языком, доходами и интенсификацией лекарств.

Когортное исследование с 18-месячным наблюдением.

Одна тысяча девятьсот тридцать девять пациентов с диабетом типа 2, которые не использовали инсулин, участвовавших в исследовании «Трансплантация исследований в целях изучения диабета» (ТРИАД), исследование по лечению диабета в области управляемого лечения.

Используя данные административной аптеки, мы сравнили вероятность интенсификации лечения у пациентов с исходным уровнем A1c ≥ 8%, основным языком и годовым доходом. Ковариаты включали возраст, пол, расовую / этническую принадлежность, образование, баллы Чарльсона, продолжительность диабета, исходный уровень A1c, тип лечения диабета и план медицинского обслуживания.

В целом, 42,4% пациентов принимали интенсивные схемы во время наблюдения. Мы не обнаружили разницы в коэффициентах усиления для англоязычных людей по сравнению с испанскими ораторами. Однако по сравнению с пациентами с доходом менее 15 000 человек больные с доходами от 15 000 до 39 999 долларов США (OR 1,43, 1,07-1,92), от 40 000 до 74 999 долларов США (OR 1,62, 1,16-2,26) или более 75 000 долларов США (2,2, 1,53-3,24) увеличились коэффициенты интенсификации. Эта последняя картина не отличалась статистически расы.

У пациентов с низким доходом менее вероятно, что они получат интенсификацию лечения по сравнению с пациентами с более высоким доходом, но основной язык (испанский или английский) не был связан с различиями в интенсификации в условиях управляемого лечения. Будущие исследования необходимы для объяснения снижения темпов интенсификации среди пациентов с низким доходом в управляемой медицинской помощи.

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1007 / s11606-010-1588-2) содержит дополнительный материал, доступный для авторизованных пользователей.

Хотя гликемический контроль среди пациентов с диабетом типа 2 улучшился в течение последних двух десятилетий, меньшинства по-прежнему имеют повышенные значения гемоглобина A1c (A1c) по сравнению с белыми.1 Не говорящие по-английски меньшинства подвергаются еще большему риску плохого контроля, поскольку испано- говорящие латиноамериканцы с диабетом типа 2 имеют более высокие значения A1c, чем англоязычные. 2-4. Доходы также были связаны с контролем гликемии, поскольку пациенты с низким доходом обычно имеют более высокие значения A1c, чем больные с более высоким доходом.5 В результате продолжающихся бедных метаболический контроль, как испаноязычные, так и малообеспеченные пациенты с диабетом имеют непропорционально более высокие показатели микрососудистых осложнений.6,7

Неадекватная интенсификация антигликемических препаратов для лечения диабета либо потому, что поставщики никогда не пытаются усилить режим приема лекарств («клиническая инерция») 8 или потому, что пациенты не желают принимать более интенсивный режим, потенциально объясняет субоптимальный гликемический контроль. Пациенты с низким доходом и / или испаноязычными могут быть менее вероятными, чем пациенты с более высоким уровнем дохода и / или англоязычные пациенты, чтобы начать интенсивные схемы лечения по целому ряду причин, в том числе плохое общение с пациентами, отсутствие доверия к поставщику и / или лекарства, беспокойство о потенциальных побочных эффектах, меньшее количество посещений амбулаторных пациентов и, следовательно, менее частые возможности для усиления или беспокойство по поводу дополнительной наличной стоимости потенциальных новых лекарств.9-12

В то время как различные показатели интенсификации могут объяснить наблюдаемые различия в контроле, в немногих опубликованных исследованиях изучалась связь между основным языком или доходом и усилением антигликемических препаратов. Недавняя статья исследования «Исследование исследований в действии для диабета» (ТРИАД) показала небольшую, незначительную разницу в интенсификации лечения пациентами13. Однако аналитический образец для этого исследования был ограничен пациентами, которые завершили двухлетнее последующее и опрос пациентов из самых низких уровней образования и доходов был непропорционально исключен.

Для текущего анализа TRIAD мы предположили, что в рамках предполагаемой когорты пациентов с контролируемым лечением, которые не принимали инсулин и имели субоптимальный контроль над их диабетом в начале исследования (A1c ≥ 8,0%), испаноязычные были бы менее склонны, чем англоговорящие, к следует принимать интенсивные схемы антигликемического лечения при последующем наблюдении. Мы определили усиление как добавление нового лекарства или увеличение дозы существующего лекарства. Мы также предположили, что по сравнению с пациентами с более высоким доходом пациенты с низким доходом в этой когорте будут менее склонны принимать интенсивные схемы антигликемического лечения при наблюдении.

Исследование TRIAD представляет собой многоэтническое многоуровневое исследование по вопросам лечения диабета в области управляемого лечения. 14 Исследователи TRIAD собрали данные обследований, административные данные и провели обзор медицинской записи среди предполагаемой когорты пациентов с управляемым обращением с диабетом. Когорта TRIAD была зарегистрирована в период с июля 2000 года по август 2001 года и была случайно выбрана из 10 планов здравоохранения и 68 групп поставщиков, в которых участвовало около 180 000 пациентов. От 5% до 10% пациентов в каждом плане имели диабет. Планы здоровья ТРИАД расположены в разных географических районах и включают значительное количество мексиканских американцев (из Техаса и Калифорнии), а также из пуэрториканцев и латиноамериканцев Карибского моря (из Нью-Джерси).

Критерии приемлемости для включения в ТРИАД включали диагностику диагноза диабета в возрасте 18 лет и старше, непрерывный охват участвующим медицинским планом в течение как минимум 18 месяцев, по крайней мере, одного заявления на медицинское обслуживание за предыдущие 18 месяцев, получившего большинство лечения диабета через план медицинского обслуживания, а также возможность говорить на английском или испанском языках. Учрежденные домашние жители, беременные женщины и лица, неспособные предоставить информированное согласие, были исключены. Протокол исследования был рассмотрен и утвержден советами по институциональному обзору на всех сайтах-участницах. Для этого конкретного анализа мы определили субоптимальный контроль диабета как A1c ≥ 8,0% на исходном уровне. Однако некоторые провайдеры, возможно, использовали нижний порог A1c для инициирования терапии. Поэтому в анализе чувствительности мы переопределили субоптимальное управление как A1c ≥ 7,0% на исходном уровне.

Мы связались с 13 086 потенциально подходящими пациентами для завершения базового обследования. Респонденты заполнили либо компьютерный телефон, либо письменный опрос. Опрос был завершен 11 927 пациентами (91%). Поскольку мы не смогли связаться с некоторыми пациентами, мы следовали протоколу исследовательских организаций Совета американских исследователей (CASRO), предполагая, что пациенты, с которыми мы не могли связаться, или для которых мы не смогли подтвердить приемлемость, имели такую ​​же долю права, как и те, с которыми контактировали 15. Согласно этому предположению, коэффициент ответа CASRO для базового обследования составил 69%.

Для этого анализа мы исключили пациентов с диабетом 1 типа (n = 669), которые определялись как подгруппа менее 30 лет, которые принимали инсулин, но не получали пероральных антигликемических средств (фиг.1). Уровни A1c из медицинской карты были доступны для 7,660 пациентов с диабетом типа 2, которые завершили обследования и постоянно регистрировались в течение 18 месяцев до начала лечения и оставались зарегистрированными (позволяя промежуток не более 2 месяцев) в конце окно административных данных. Большинство из этих пациентов (n = 2,762) имели значения A1c ≥8,0% и поэтому классифицировались как субоптимально контролируемые. Поскольку интенсификация инсулина среди существующих пользователей трудно отличить от аптечных претензий, мы исключили пациентов, уже принимавших инсулин, в результате чего был получен окончательный аналитический образец из 1939 пациентов (рис.1).
Рисунок 1Деридация аналитического образца.

Мы выбрали первичный язык и доход в качестве потенциальных предикторов интенсификации лечения. Мы определили первичный язык как английский, так и испанский на основе языка, на котором пациент решил завершить опрос. Годовой доход домохозяйства определялся из элемента вопросника, который классифицировал участников по четырем категориям: <15 000, 15 000 - 39 399 долларов, 40 000 - 75 000 долларов США и 75 000 долларов США.

Мы использовали данные аптечных заявок, чтобы классифицировать пациентов с A1c ≥ 8% на две взаимоисключающие категории на основе их исходных схем лечения: 1) никаких антигликемических препаратов или 2) пероральных антигликемических препаратов. Мы определили базовый уровень для каждого пациента как дату в 2000 или 2001 году, на которой был нарисован повышенный A1c. Мы классифицировали пациентов как принимающих пероральные антигликемические препараты на исходном уровне, если в заявке на аптеку указано, что предшествует заполнению одного или нескольких из этих лекарств, которые перекрывают дату теста A1c. Например, пациент, который последний раз заполнял рецепт на один раз в день пероральным антигликемическим препаратом за 60 дней до того, как A1c был нарисован и получил поставку в течение 90 дней, будет классифицироваться как прием перорального антигликемического препарата. Однако другой пациент, который последний раз заполнял рецепт на тот же препарат за 120 дней до тестирования A1c, а также получил 90 дней, не будет классифицироваться как прием этого лекарства. Мы разделили пероральные антигликемические препараты на пять подклассов: акарбоза (акарбоза, миглитол), сульфонилмочевины (глипизид, глибурид, микронизированный глибурид, хлорпропамид, глимепирид, толазамид), метформин, тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) и другие (репаглинид, натеглинид ). Пациенты могли принимать лекарства из нескольких разных подклассов в начале исследования.

На основе опубликованного алгоритма, применяемого к данным наших аптечных заявок, мы определили две различные потенциальные меры интенсификации лечения в 18-месячный момент наблюдения. Пациенты были усилены либо 1) добавлением подкласса антигликемических препаратов по сравнению с исходным уровнем (любой из пяти подклассов для перорального применения или инсулином) или 2) увеличение дозы любых существующих пероральных антигликемических препаратов по сравнению с исходным уровнем. Например, пациенты, которые принимали лекарство от одного подкласса на исходном уровне и лекарства от двух подклассов при последующем наблюдении, были бы классифицированы как интенсифицированные. Поскольку переключатели из одного подкласса лекарственных препаратов в другой (например, метформин в глибурид), вероятно, были инициированы из-за побочных эффектов, возможных взаимодействий с лекарственными средствами или других причин, кроме попытки усилить терапию, мы не включили такие изменения в наше определение интенсификации лечения.

Чтобы вычислить изменения в дозировке перорального антигликемического лекарственного средства с течением времени, мы создали составную переменную, измеряющую «единицы интенсивности дозы», определяемую как [(количество / количество дней) * сила дозы] для самого последнего заполнения перед испытанием A1c и последнее заполнение до календарной даты ровно через 18 месяцев. Используя данные из когорты исследования, мы определили минимальные и максимальные значения этой переменной для каждого конкретного лекарственного средства, включая значения от базовой линии, а также последующее наблюдение в расчете. Затем мы разделили образец на квинтили на основе разности между минимальным и максимальным значениями. Например, если минимальная интенсивность дозы для метформина в образце (количество 60 таблеток / 30 дней питания * 500 мг) = 1000 единиц, а максимальная интенсивность дозы (количество 120 таблеток / 30 дней питания * 1000 мг) = 4000 единиц, разница между минимальным и максимальным значениями составит 3000 единиц. Образец будет разделен на квинтили 3000 единиц / 5 или 600 единиц. Пациенты, которые перешли от более низкого квинтиля в исходном состоянии к более высокому квинтилю при последующем наблюдении, были классифицированы как усиление дозы. Пациенты, которые остались в одном и том же квинтиле или перешли в нижний квинтиль, не были классифицированы как усиление дозы. Мы рассматривали множество сильных лекарств, заполненных в тот же день (например, метформин 850 мг и 500 мг) в рамках одного и того же рецепта.

Мы использовали несколько ковариаций, основанных на опросе, включая возраст, пол, продолжительность диабета и образование (не закончили среднюю школу, аспирантуру, какой-либо колледж). На основе самоидентификации пациенты были охарактеризованы как белые, не-латиноамериканские; Афроамериканец, не-латиноамериканец; выходец из Латинской Америки; Азиатско-тихоокеанский островитянин; или другие 16. Мы также включили три ковариата, взятых из медицинской карты: базовое значение A1c, тип лечения диабета (пероральные лекарства или отсутствие лекарств) и показатель сопутствующей патологии Charlson. Показатель Charlson является часто используемым показателем тяжести сопутствующих состояний, который, как было показано, прогнозирует годичную смертность в когортных исследованиях.17,18

Мы рассмотрели одномерные распределения всех включенных переменных, чтобы оценить потенциальные значения miscoded и обеспечить, чтобы переменные, включенные в непрерывную форму, аппроксимировали нормальное распределение. Затем мы определили распределения различных режимов антигликемического лечения на исходном уровне (без лекарств или пероральных препаратов) по основному языку и по категориям годового дохода. Мы использовали многомерную модель логистической регрессии для изучения скорректированных различий в частоте интенсифицированных схем лечения при наблюдении за пациентами с A1c ≥ 8% на исходном уровне. Мы включили все ковариаты в эту модель одновременно, вместо того, чтобы добавлять их в пошаговый подход. Во второй модели мы добавили термин взаимодействия для годового / годового дохода в расы / этнической принадлежности, чтобы определить, повлияли ли на различия в усилении дохода на долю расы / этнической принадлежности пациента. Поскольку у нас не было информации о ограничениях на лекарственные средства, которые были распространены для получателей управляемого Medicare в течение периода времени исследования, мы также отдельно анализировали данные, ограниченные пациентами в возрасте до 65 лет. Наконец, поскольку в планах исследования были разные организационные структуры, которые могли повлиять на темпы интенсификации (т. Е. Интегрированные системы доставки по сравнению с системами сетевых моделей), модели включали фиксированный эффект для контроля за планом медицинского обслуживания.

Анализы проводились с использованием статистического пакета SAS 9.2 (Cary, NC). Мы использовали тест Hosmer-Lemeshow для подтверждения соответствия. Чтобы гарантировать, что результаты не были искажены высокой коллинеарностью между различными показателями социально-экономического статуса, мы рассмотрели факторы разницы инфляции (ВИФ). Все VIF были менее 3,0, что указывает на отсутствие значимой многоколлинеарности.

Испанские ораторы (n = 64) составляли 3,3% выборки, а остальные были англоязычными (n = 1,875, таблица 1). Примерно 28% выборки (n = 551) имели годовые доходы <15 000 и 39 999 долларов США, тогда как 32% (n = 610) имели годовые доходы от 15 000 до 40 000 долларов США, а 25% (n = 481) имели годовые доходы от 40 000 до 75 000 долларов США, и 15% (n = 297) имели годовые доходы свыше 75 000 долларов США (таблица 2). Таблица 1Baseline характеристики и нескорректированные проценты интенсивного режима лечения при последующем наблюдении за основным языком, для участников с гемоглобином A1c ≥ 8%

Тест Фишера, используемый для статистических сравнений расовой / этнической принадлежности и устных медикаментов / с; критерий хи-квадрат, используемый для всех других статистических сравнений

Статистически значимые результаты, выделенные жирным шрифтом

Базовые характеристики и нескорректированные проценты режима усиленного лечения при последующем наблюдении за годовым доходом для участников с гемоглобином A1c ≥ 8%

Тест Фишера, используемый для статистических сравнений расовой / этнической принадлежности и устных медикаментов / с; критерий хи-квадрат, используемый для всех других статистических сравнений

Статистически значимые результаты, выделенные жирным шрифтом

Изучая характеристики выборки на начальном этапе, были отмечены значительные различия в образовании в группах по этническому и доходу (p <0,001). Испанско-говорящие пациенты (69%) и пациенты с годовым доходом менее 15 000 (50%) были наименее вероятными, закончив среднюю школу (таблицы 1 и 2). Испаноязычные пациенты имели более высокий средний уровень A1c (10,1%), чем англоговорящие пациенты (9,6%, p = 0,01). Однако никаких различий в исходном уровне A1c по доходам не наблюдалось (p = 0,49).

В целом, 42,4% пациентов принимали интенсивные схемы при наблюдении. В многовариантном анализе, включая всех пациентов с диабетом и A1c ≥ 8% в начале исследования, мы не обнаружили статистически значимой разницы в шансах принять более интенсивный режим лечения для испанских ораторов по сравнению с англоязычными (таблица 3). Тем не менее, мы наблюдали увеличение шансов принять более интенсивный режим лечения среди пациентов с более высоким доходом. По сравнению с пациентами с годовым доходом <15 000 долларов, пациенты с доходами от 15 000 до 39 999 долларов США (OR 1,43, 1,07-1,92), 40 000 - 74 999 долларов США (OR 1,62, 1,16-2,26) или> 75 000 (ИЛИ 2,22, 1,53-3,24) увеличили шансы интенсификации. Более высокие исходные значения A1c также были связаны с увеличением коэффициентов интенсификации, при этом OR 1,14 для каждого 1-процентного увеличения A1c. Во второй модели термин взаимодействия для расы / этнической принадлежности * не был статистически значимым (p = 0,29), что указывает на то, что положительная связь между доходом и коэффициентом интенсификации была согласована в разных расовых группах (данные не показаны).
Таблица 3 Корректированные шансы на усиление режима антигликемических препаратов при последующем наблюдении, среди участников с гемоглобином A1c ≥ 8% на исходном уровне

Скорректировано для медицинского плана

Статистически значимые результаты, выделенные жирным шрифтом

Результаты наших двух анализов чувствительности, а именно всех пациентов с A1c ≥ 7,0% на исходном уровне и отдельно ограничивающих выборку пациентам в возрасте до 65 лет, были похожи на результаты наших основных анализов.

Вопреки одной из наших гипотез, мы не обнаружили различий в шансах принять более интенсивный режим лечения при наблюдении за англоязычными и испанскими ораторами с A1c ≥ 8% на исходном уровне. Однако мы обнаружили, что среди пациентов с субоптимальным гликемическим контролем более высокий доход пациентов был связан с увеличением шансов интенсификации при наблюдении. Эти результаты отличаются от предыдущего анализа TRIAD, который выявил разницу в 3 процентных пунктах в показателях интенсификации между пациентами с годовым доходом <15 000 против> $ 75 000.13 Это исследование ограничило аналитическую выборку пациентам, завершившим двухлетнее последующее обследование. В текущем исследовании было почти в два раза больше размера выборки предыдущего исследования и гораздо большая доля участников с низким доходом. Как показано в дополнительном онлайн-приложении, сравнивающем результаты двух исследований (Дополнительное онлайн-приложение), в текущем анализе было установлено, что вероятность интенсификации была на 13 процентных пунктов выше среди пациентов с годовым доходом> 75 000 долларов США по сравнению с годовыми доходами <15 000 долларов США. Заметное различие в результатах между двумя исследованиями из одного и того же набора данных подчеркивает важность 1) четкого определения предпочтительного аналитического образца для проверки данной гипотезы и 2) рассмотрения того, как применение критериев исключения повлияет на этот образец.

Существует несколько потенциальных объяснений взаимосвязи между доходом и усилением, наблюдаемыми в текущем исследовании. Провайдеры могут содержать бессознательные стереотипы о пациентах с низким доходом и / или менее склонны к контакту с пациентом с пациентами с низким доходом.19-21 Эти или другие факторы могут отговаривать поставщиков от обсуждения режима интенсивной терапии с низкими доходами пациентов с диабетом. В качестве альтернативы, поскольку пациенты с низким доходом склонны выражать более частые проблемы, симптомы и психосоциальные стрессоры по сравнению с пациентами с более высоким доходом, меньше времени может быть доступно для обсуждения вопросов хронического заболевания.19,22-24 Недавнее исследование наблюдаемых визитов для диабетиков пациенты с низким уровнем контроля обнаружили, что каждый дополнительный интерес, вызываемый пациентом, был связан с 50% меньшей вероятностью изменения антигликемических препаратов.25 Стоимость часто является важной проблемой, когда лекарства недавно назначаются, а пациенты с низким доходом менее способны предоставлять доплаты за дополнительные медикаменты за пределами их существующего режима.26-28

Предварительная работа с использованием данных TRIAD показала, что интенсификация связана со средним снижением А1с 0,49% среди пациентов с низким гликемическим контролем.13 Более того, этот эффект наблюдался в основном у пациентов с доходами <15 000 долларов. 15 Вместе с результатами, полученными в текущем исследовании, это говорит о том, что конкретные пациенты с низким доходом, которые больше всего выигрывают от интенсификации, наименее вероятно, что их действительно усилить.

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сравнивается усиление режимов антигликемического лечения среди англоговорящих и испаноязычных пациентов с субоптимальным гликемическим контролем. Наше исследование включало относительно немного испанских докладчиков. Однако изучение наблюдаемых доверительных интервалов свидетельствует о том, что значительно меньшие шансы на усиление для испанских ораторов по сравнению с говорящими на английском языке маловероятны, и важность любых таких различий по языковым изменениям в гликемическом контроле, вероятно, минимальна. Используя подход, опубликованный Смитом и Бейтсом для экстраполяции из наших наблюдаемых доверительных интервалов для первичной языковой переменной 29, мы считаем, что вероятность «истинного» ИЛИ для интенсификации среди испанских говорящих меньше, чем для англоязычных, составляет примерно 5%. Кроме того, вероятность того, что «истинное» ИЛИ для испанских говорящих составляет <0,75 по сравнению с англоязычными, составляет менее 1%. Другими словами, наши результаты показывают, что различия в факторах, отличных от интенсификации лечения, являются наиболее вероятными объяснениями плохого гликемического контроля среди испанских ораторов в управляемой медицинской помощи.

Одним из объяснений отсутствия связи между интенсификацией и основным языком, а также отсутствием различий в более ранних анализах, изучающих другие процессы оказания помощи 4, может быть то, что планы управляемого лечения, обеспечивающие всестороннюю помощь крупным латиноамериканским группам населения, инвестируют в высококачественного переводчика несмотря на отсутствие возмещения расходов со сторонних плательщиков.30 Провайдеры, которые говорят по-испански, также чаще работают в условиях управляемого ухода и ухода за пациентами с частным страхованием, чем заботятся о Medicaid или незастрахованных пациентах.31

Наше исследование имеет несколько преимуществ, включая его продольный дизайн, большую, случайную выборку когорты и включение участников из 10 отдельных планов медицинского обслуживания. Однако есть и ограничения. Во-первых, мы не смогли измерить приверженность пациентов их режимам антигликемического лечения, что, возможно, привело к некоторой ошибочной классификации статуса интенсификации, если пациенты пропустили заправки для всего базового или последующего окна исследования. Во-вторых, мы не анализировали данные непрерывных претензий между базовыми показателями и последующими наблюдениями и, возможно, пропустили некоторых пациентов, для которых схемы приема лекарств были успешно активированы, но впоследствии деинтенсифицированы перед последующим измерением. В-третьих, мы не смогли измерить интенсификацию с помощью стратегий поведения или внебиржевых травяных терапий. Наконец, мы не смогли измерить влияние интенсификации на долгосрочные результаты, такие как осложнения диабета.

Таким образом, мы обнаружили, что пациенты с низким доходом с субоптимальным гликемическим контролем менее склонны к усиленному режиму антигликемических препаратов при наблюдении по сравнению с пациентами с более высоким доходом. Однако мы не обнаружили различий в интенсификации лечения между испанками и англоязычными людьми в условиях плохого контроля, что указывает на то, что другие факторы могут нести ответственность за постоянные различия на уровне языка при гликемическом контроле. Дальнейшие исследования необходимы для объяснения снижения темпов интенсификации среди пациентов с низким доходом в учреждениях, находящихся в режиме управляемого лечения.

Ниже приведена ссылка на электронный дополнительный материал.

(DOC 38 kb)

Это исследование было совместно профинансировано Программой № 04005 от Центров по контролю и профилактике заболеваний (Отдел диабетического перевода) и Национального института диабета, болезней пищеварения и почек. Выводы и выводы в этом отчете принадлежат авторам и не обязательно отражают мнения финансирующих организаций.

Значительный вклад в это исследование внесли члены Исследовательской группы «Исследование исследований в действии для диабета» (ТРИАД). Авторы, в частности, признают Роберта Герцова, MS за его обширную помощь в области статистики и программирования. Авторы также признают участие наших партнеров по медицинскому плану.

Д-р Дуру и д-р Родригес получили поддержку Сети по мультикультурным исследованиям в области здравоохранения и здравоохранения, финансируемой Фондом Роберта Вуда Джонсона.

Д-р Манджионе получил поддержку от Ресурсных центров по изучению проблем раннего возраста / Центра улучшения здоровья несовершеннолетних пожилых людей (RCMAR / CHIME), финансируемых NIH / NIA (P30 AG021684), и Центра независимости Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, финансируемого NIH / NIA (5 P30 AG028748).

Д-р Mangione и д-р Родригес получили поддержку от проекта EXPORT Drew / UCLA, финансируемого NIH / NCMHHD (P20 MD000182).

Конфликты интересов.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал (ы) и источник зачисляются.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *