Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Использование алкоголя, вирусный гепатит и фиброз печени среди ВИЧ-положительных лиц в Западной Африке: кросс-секционное исследование

Alcohol use, viral hepatitis and liver fibrosis among HIV-positive persons in West Africa: a cross-sectional study
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5467604/

Введение: Фиброз печени часто является первой стадией заболевания печени у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в промышленно развитых странах. Однако мало известно о фиброзе печени и ее коррелятах между ЛЖВ в Африке к югу от Сахары.

Методы. Исследование проводилось в трех клиниках по обращению с ВИЧ в Кот-д’Ивуаре, Сенегале и Того. Зарегистрированный ЛЖВ прошел неинвазивную оценку фиброза печени, сочетающего измерение жесткости печени (LSM) с переходной эластографией и индексом отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам (АПРИ). Значительный фиброз печени определяли как LSM ≥7,1 кПа. Пациенты были подвергнуты скринингу на использование алкоголя (опрос по идентификации употребления алкоголя (AUDIT) -C), антиген вируса гепатита B (HBV), антитело против вируса гепатита Delta (HDV) и антитело против гепатита C (HCV). Для определения факторов, связанных со значительным фиброзом печени, использовалась модель логистической регрессии.

Результаты: В общей сложности 807 ЛЖВ были отобраны в среднем возрасте 43 лет (межквартильный диапазон (IQR): 36-50). Их средний показатель CD4 составлял 393 клетки / мм3 (IQR: 234-563) и 682 (84,5%) были на антиретровирусную терапию (АРТ). Распространенность значимого фиброза составила 5,3% (3,8-6,7). Инфекции с ВГВ и ВГС были выявлены у 74 (9,2%) и девяти (1,1%) участников. Основными факторами, связанными с фиброзом печени, были употребление алкоголя (AUDIT-C> 6): (отношение шансов (OR) = 4,0, доверительный интервал (CI): 1,2-14,0), (AUDIT-C <4) и HBV-инфекция ( OR = 2,9, CI: 1,2-7,2). Из 74 пациентов, положительно прошедших скрининг на ВГВ, 50,0% находились на схеме АРТ на основе тенофовира. В целом, 10% пациентов с коинфекцией ВИЧ / HBV были обнаружены с положительным HDV-антителом с более высокой распространенностью у пациентов со значительным фиброзом печени (43,0%) по сравнению с другими (6,3%) (p = 0,01).

Выводы. Принимая во внимание рекомендации ВОЗ по скринингу инфекции HBV и лечения совместно инфицированных пациентов с АРТ на основе тенофовира, скрининг употребления алкоголя и краткие вмешательства для профилактики злоупотребления алкоголем должны быть внедрены в Западной Африке, особенно у пациентов с коинфекцией HBV / HIV ,

Болезни печени сейчас представляют собой одну из ведущих причин смертности среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в промышленно развитых странах [1,2]. Из этих смертей, связанных с печенью, более 60% относятся к вирусу гепатита С (HCV) [3]. Согласно оценкам глобального бремени болезней в 2013 году, в странах Африки к югу от Сахары особенно высок уровень смертности, связанной с печенью, путем цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы независимо от ВИЧ-статуса [4]. Хроническая инфекция вирусом гепатита В (HBV) представляет собой основной этиологический фактор смертности, связанной с печенью, на этом континенте и является эндемичной, особенно в Западной Африке [5]. Однако одна треть смертей от цирроза остается неизвестной этиологии [4]. Фиброз печени часто является предварительным этапом, предшествующим заболеваниям печени. В этом контексте в настоящее время требуется более подробная документация о бремени фиброза печени и связанных с ней факторов.

В 2015 году мировое оценочное число ЛЖВ составляло 36,7 млн. Человек, а 70% из них проживали в странах Африки к югу от Сахары [6]. Благодаря расширению доступа к эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) в Африке к югу от Сахары, ЛЖВС испытали продолжительную продолжительность жизни и в настоящее время входят в долгосрочный план жизни с сопутствующими заболеваниями, включая заболевания печени [7,8]. В предыдущем докладе ЛЖВ были выявлены как уязвимые к фиброзу печени в контексте отсутствия или ограниченного доступа к АРТ в Уганде [9]. Связь между инфекцией HBV и фиброзом печени ранее сообщалась среди ЛЖВ в Нигерии [10]. Помимо инфекции HBV, существует ограниченная информация о других факторах риска фиброза печени среди африканских ЛЖВ. Действительно, соответствующая роль инфекции HCV и употребления алкоголя до сих пор была недостаточно изучена. Было отмечено, что употребление алкоголя отрицательно влияет на приверженность АРТ в Западной Африке, но его влияние на заболевание печени в этом конкретном контексте менее известно [11].

Наша цель состояла в том, чтобы оценить распространенность фиброза печени и исследовать связанные с ними факторы среди ЛЖВС в уходе в Западной Африке.

ВИЧ-инфицированные взрослые (≥18 лет), которые в настоящее время находятся на попечении, были набраны в течение трех месяцев в трех отделениях инфекционных заболеваний из референтных больниц в Абиджане (Кот-д’Ивуар), Дакаре (Сенегал) и Ломе (Того). Столкнувшись с большим количеством пациентов, посещающих клиники, мы не смогли гарантировать исчерпывающую процедуру регистрации. Действительно, от 200 до 500 пациентов в неделю были замечены в консультации на каждом участвующем сайте. Была проведена процедура отбора проб, чтобы выбрать репрезентативную выборку пациентов, посещающих клиники ВИЧ в течение периода исследования. Набор персонала обеспечивался между двумя или тремя днями в неделю в зависимости от наличия оператора. В дни вербовки можно было включить 10-15 пациентов. Ежедневно применялась систематическая выборка, форма одноступенчатой ​​кластерной выборки. Рамка выборки была списком пациентов, которые планировали посещать центр в день включения. Учитывая интервал выборки k = количество участников, которые будут включены / количество людей, перечисленных для посещения, наблюдателям было предложено выбрать среди первых k пациентов в этом списке, а затем последовательно включать следующих пациентов, применяя этот предопределенный интервал выборки. Если выбранное лицо отказалось, участие было предложено следующему лицу в списке ожидания. Пациенты были включены после одобрения исследования. Затем им была введена стандартная форма отчета о случаях, чтобы собрать их социально-демографические характеристики (пол, возраст, местожительство), а также их привыкание, в том числе употребление алкоголя и табака.

Использование алкоголя в течение последних 12 месяцев измерялось с использованием короткой версии теста идентификации беспорядков в отношении употребления алкоголя (AUDIT-C); трехместная анкета, каждая из которых набрала от 0 до 4 баллов, давая максимальный общий балл в 12 баллов. Этот тест был специально разработан для выявления лиц, для которых употребление алкоголя ставит их под угрозу развития проблем со спиртом или у которых возникают такие проблемы. Оценочная оценка ≥4 у мужчин и ≥3 у женщин оценивалась как 86% чувствительность и 72% специфичность для рискованного употребления алкоголя и / или активного злоупотребления алкоголем или зависимости [12,13]. Хотя этот скрининг-инструмент был проверен среди населения из Северной Америки, в предыдущем докладе Африки к югу от Сахары было показано, что краткие версии АУДИТ могут быть надлежащим образом использованы для скрининга чрезмерного употребления алкоголя в ЛЖВ [14]. Дополнительный порог ≥6 также был рассмотрен для того, чтобы нацелить участника на тяжелое употребление алкоголя. Хотя это исследование было изучено только у мужчин, это консервативное обрезание было связано со значительно повышенным риском заболевания печени, верхних желудочно-кишечных кровотечений или панкреатита [15]. Согласно их оценке AUDIT-C, пациенты были классифицированы как опасные пьющие (AUDIT-C ≥4 у мужчин, ≥3 у женщин) и употребляющих алкоголь (AUDIT-C ≥6).

Самоотчет использования табака позволил классифицировать респондентов как не пользователей, прошлых пользователей или текущих пользователей. Продолжительность употребления табака, а также среднее количество сигарет, выкуренных в обычный день, также было сообщено для нынешних и прошлых потребителей табака. Высота и вес были систематически измерены и сообщены в форме отчета о случаях, чтобы вычислить индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг) / (высота (м)) 2. Обрезание ≥30 использовалось для определения ожирения.

Информация, связанная с характеристиками ВИЧ-инфекции, включая число лимфоцитов CD4 (последняя известная мера и показатель при первом входе в лечение ВИЧ), использование АРТ, текущая и прошлая история АРТ-терапии были извлечены из медицинских записей пациентов.

После того, как вопросник был введен, все включенные пациенты прошли сбор образцов крови и мера измерения жесткости печени (LSM) через переходную эластографию (см. Позже) в тот же день.

Совместные инфекции вирусного гепатита оценивали с помощью экспресс-диагностических тестов на образцах крови пациента: Определить® (Alere, Waltham, MA, Соединенные Штаты Америки (США)) для антигена HBs и Oraquick® (Orasure, Bethlehem, PA, USA) для анти- -HCV, поскольку эти тесты показали относительно хорошую диагностическую точность [16,17]. Аспартат-аминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ) и количество тромбоцитов измеряли для всех участников, чтобы вычислить показатель АПРИ = определяемый как ((AST * 100) / верхний предел нормальных) / тромбоцитов (109 / л).

Те, кто был положительным для теста HBV, подверглись количественной оценке вирусной нагрузки с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием набора ABBOTT M2000RT (Abbot®) в Того и COBAS (R) AmpliPrep / COBAS (R) TaqMan (R) v2.0 ( Roche®) в Сенегале и Кот-д’Ивуаре. Результаты были представлены в международных единицах (UI) на миллилитр. Для клинически значимой репликации вирусной нагрузки был рассмотрен порог 2000 UI / мл, как было предложено в недавних европейских руководствах по лечению хронической инфекции HBV [18]. Общий вирус гепатита Дельта (HDV) Ab был обнаружен с помощью ETI-AB-DELTA-2 (DiaSorin S.A., Antony, France). Замороженные образцы плазмы пациентов, прошедших скрининг с положительным тестом на HCV, были централизованы в блоке вирусологии в Дакаре для количественной оценки вирусной нагрузки HCV с помощью ПЦР с использованием набора COBAS (R) AmpliPrep / COBAS (R) TaqMan (R) v2.0 (Roche®) , Образцы с детектируемой вирусной нагрузкой на ВГС тестировали на генотип HCV с использованием внутреннего анализа. Все коммерческие лабораторные испытания проводились в соответствии со спецификациями производителя.

Все участники были оценены на предмет фиброза печени с использованием переносного устройства для кратковременной эластографии (Fibroscan E401®, Echosens, Paris) с зондом M. Единственное устройство было доступно в течение трехмесячного периода в каждой участвующей палате. Максимум два оператора были специально обучены для проведения экзамена на каждом сайте. Все операторы следовали онлайн-формальному обучению и сертификации от производителя. До включения в исследование все они проходили практическую тренировку с проведением не менее 50 кратковременных эстапографий, которые контролировались опытным гепатологом, прежде чем были включены пациенты. Среднее значение 10 последовательных подтвержденных LSM было использовано для представления жесткости печени. Чтобы считаться надежным, экзамен должен включать не менее 10 измерений с межквартильным диапазоном (IQR) ≤30% от среднего значения (IQR / Median LSM ≤30%). Меры переходной эластографии считались очень надежными, если IQR / медианный LSM был <0,1 и надежным, если IQR / Median LSM находились между 0,1 и 0,3 [19]. Участники, для которых эти критерии не были достигнуты после нескольких попыток, были исключены из настоящего анализа.

Фиброз печени оценивали с использованием комбинации следующих двух неинвазивных тестов; кратковременная эластография и оценка АПРИ. Для определения отсутствия значительного фиброза печени применялось низкое значение отсечки <0,5 балла с оценкой APRI. Используя этот порог, показатель APRI показал относительно хорошее отрицательное прогностическое значение (80% (95% доверительный интервал (CI): 76-84]), исходя из 49% -ной распространенности стадии ≥F2 с использованием показателя METAVIR [20] Затем была применена переходная эластография с нормой среза LSM ≥7,1 кПа для определения наличия значительного фиброза печени и ≥14,5 кПа для цирроза. Эти пороговые значения для LSM были представлены в недавнем метаанализе, поскольку медиана оптимальных точек отсечения к определите значительный фиброз печени, который аппроксимирует показатель ≥F2 METAVIR (и ≥F4 METAVIR для цирроза) среди популяций, представляющих различные этиологические факторы для фиброза печени [21].

Характеристики участников с тяжелым значимым фиброзом и без него сравнивались с использованием δ
2 или точным тестом Фишера, когда это необходимо для категориальных переменных и критерий Крускалла-Уоллиса для непрерывных переменных. Для оценки факторов, связанных со значительным фиброзом, использовалась многопараметрическая логистическая регрессия с использованием метода штрафов с вероятностью Фейта для редких событий [22]. Пошаговую процедуру снижения применяли для получения модели, которая наилучшим образом предсказала бы наличие сильного фиброза печени. Хорошая подгонка модели оценивалась с использованием информационного критерия Akaike (AIC), более низкого значения AIC, предполагающего лучшее предсказание модели. Все соответствующие потенциальные помехи были включены в начальную многомерную модель. Соотношение пропорций и коэффициентов (OR) было сообщено с их 95% ДИ. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SAS 9.2 (SAS Institute Inc., NC, USA).

Все участники были проинформированы об их участии и рисках участия. Перед тем, как их включить, участники сделали свое осознанное согласие. Настоящее исследование было одобрено национальными этическими комитетами Кот-д’Ивуара («Национальный комитет по этике исследований в Кот-д’Ивуаре», номер официального утверждения: 036 / MSLS / CNER-dkn), Сенегал («Национальный комитет «Этика исследований в области здравоохранения в Сенегале», номер разрешения: 3226 / MJ / DAP / SMS) и Того («Комитет по биоэтике исследований в области здравоохранения Того», номер официального утверждения: 004/2013).

Из 856 участников было заявлено, что 20 (2,4%) отказались участвовать. Среди тех, кто согласился на скрининг на фиброз печени, 29 (3,5%) были исключены из настоящего анализа по следующим причинам: ненадежный LSM (n = 20), неопределенный / неизвестный статус HBV, HCV или ВИЧ (n = 4) и возраст <18 лет (n = 5).

Наконец, в анализ были включены в общей сложности 807 ВИЧ-положительных пациентов. Их средний возраст составил 43 года (межквартильный интервал (IQR): 37-50); их среднее время с момента первого наблюдения за положительной серологией ВИЧ составляло четыре года (IQR: 2-8) и 682 (84,5%) этих ЛЖВС принимали АРТ в течение средней продолжительности четырех лет (IQR: 2-7) ( Таблица 1). Таблица 1. Характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия значительного фиброза печени, оцененного неинвазивными маркерами (n = 807)

Индекс массы тела (BMI) = вес (кг) / высота2 (м), ИМТ ≥30 обычно сохраняется для определения ожирения.

b Использовать употребление алкоголя в течение последних 12 месяцев с короткой версией теста идентификации нарушений употребления алкоголя (AUDIT).

c <3 для женщин.

ВИЧ: вирус иммунодефицита человека; HBV: вирус гепатита B; HCV: вирус гепатита С; IQR: межквартильный диапазон; АЗТ: зидовудин; 3TC: ламивудин; FTC: эмтрицитабин; NVP: невирапин; TDF: тенофовир; EFV: эфавиренц; PI: ингибиторы протеазы.

На основе временных эластографических мер; 127 (15,7%) пациентов были идентифицированы с LSM≥7,1 кПа. Степень согласия между показателем АПРИ и переходной эластографией составляла 74,0% (р <10-4), коэффициент Каппы - 0,13. В общей сложности 43 пациента представили показатель APRI ≥0,5, связанный с LSM ≥ 7,1 кПа, что обеспечивает общую распространенность значимого фиброза в 5,3% (95% ДИ: 3,8-6,7). У трех пациентов (0,4%) наблюдался LSM ≥14,5 кПа, указывающий на цирроз, у всех был показатель APRI ≥0,5.

Сообщалось о том, что употребление алкоголя в настоящее время и в опасных случаях зарегистрировано у 271 (33,6%) и 78 (9,4%) ВИЧ-инфицированных пациентов. Отмеченные различия наблюдались в стране с 12,5% и 12,1% опасных пьющих в Того и Кот-д’Ивуаре против 1,4% в Сенегале (р <0,0001). Мужчины также чаще употребляли алкоголь с 17,3% опасных пьющих против 6,1% у женщин (р <0,0001). В настоящее время или в прошлом история употребления табака сообщалась 130 (16,1%) ВИЧ-инфицированных пациентов с медианным числом из 10 сигарет (IQR: 4-15), выкуренных в типичный день, и средней продолжительности курения 15 лет ( IQR: 7-24).

В общей сложности 74 (9,2%) пациентов были инфицированы HBV / ВИЧ со значительными различиями в зависимости от клиники: 12,3% в Сенегале, 10,1% в Абиджане и 5,2% в Того (р = 0,02). Основные характеристики этих коинфицированных пациентов с HBV / ВИЧ представлены в таблице 2. Распространенность фиброза печени в этой подгруппе составила 9,5% (95% ДИ: 6,7-16,1). Фиброз печени был значительно более частым у пациентов с HBV-инфекцией, заявляющих об употреблении алкоголя в настоящее время (21,7%) по сравнению с потребителями алкоголя (3,9%) (p = 0,01). Высокое значение ALT (> 40 МЕ / мл) было зарегистрировано у 16 ​​(21,6%) этих пациентов, инфицированных HBV / ВИЧ, с более частым значительным фиброзом печени (25,0%) по сравнению с пациентами с ALT <40 UI / ml ( 5,2%) (p = 0,03). Таблица 2. Характеристики пациентов с коинфекцией HBV / ВИЧ в зависимости от наличия значительного фиброза печени, оцененного неинвазивными маркерами (n = 74)

Точный критерий Фишера для категориальных переменных или критерий Крускала-Уоллиса для непрерывных переменных.

b Использовать употребление алкоголя в течение последних 12 месяцев с короткой версией теста идентификации нарушений употребления алкоголя (AUDIT).

c <3 для женщин.

Только 70 из 74 пациентов с коинфекцией ВИЧ / ВГВ были эффективно протестированы на общее антитело против HDV.

Из 74 пациентов с совместным инфицированием HBV / HIV 12 (16,2%) не лечились активным АРТ против HBV, 25 (33,8%) находились на схеме на основе ламивудина и 37 (50,0%) были на ламивудине, связанном с тенофовиром. Использование тенофовира в коинфицированных пациентах с HBV / ВИЧ варьировалось в зависимости от местоположения: 54,3% в Абиджане, 61,5% в Дакаре и 15,4% в Ломе (p = 0,02).

Обнаруженная вирусная нагрузка HBV была зарегистрирована у 26 (35,1%) пациентов с HBV / ВИЧ, а восемь (10,8%) продемонстрировали значительный уровень репликации HBV (> 2000 МЕ / мл). Пациенты, подвергшиеся воздействию схем лечения на основе ламивудина и / или тенофовира, с большей вероятностью представили необнаружимую репликацию HBV (29,0%) по сравнению с другими (66,7%) (p = 0,02). У 62 пациентов с HBV / ВИЧ, инфицированных ламивудином, значительная репликация HBV была зарегистрирована у 3 (12,0%) пациентов на ламивудине и у 3 (8,0%) пациентов на ламивудине, связанных с тенофовиром (p = 0,5). Не сообщалось о значительной связи между наличием обнаруживаемой вирусной нагрузки на ВГВ и наличием значительного фиброза печени (p = 0,76). Из 70 пациентов с коинфекцией HBV / HIV, которые были протестированы на антитела к HDV, было установлено, что 7 пациентов (10%) являются HDV-позитивными, с выраженными различиями в зависимости от страны; 23% — в Того, 11% — в Кот-д’Ивуаре, а в Сенегале — нет (р = 0,05). Значительный фиброз печени был зарегистрирован у 43% пациентов с ХДН-положительным результатом по сравнению с 6,3% у пациентов с отрицательным HDV (p = 0,01).

В общей сложности девять пациентов были идентифицированы с положительной инфекцией HCV, основанной на экспресс-диагностическом тесте Oraquick®, в результате чего предполагаемая распространенность HCV составила 1,1% (95% ДИ: 0,4-1,8). Из этих девяти пациентов, инфицированных HCV / ВИЧ, пять (2,0%) были из Ломе, три (1,4%) из Дакара и одна (0,3%) из Абиджана. Шесть имели обнаруживаемую вирусную нагрузку HCV со средним значением 6,1 (IQR: 5,5-6,3) log UI / мл. Из шести пациентов с определяемой вирусной нагрузкой на ВГС три из этих вирусов были генотипом 2, один генотип 1 и два не могли быть напечатаны. Один пациент имел тройную инфекцию HCV / HBV и ВИЧ.

В многофакторном анализе факторами, связанными со значительным фиброзом печени, были положительный антиген HBs (OR = 2,5; 95% ДИ: 1,1-6,1), употребление тяжелого алкоголя, определяемое оценкой AUDIT ≥6 (OR = 4,3, 95% ДИ: 1.7-10.8] (ref AUDIT score <4) и участвующих сайтов: Ломе: (OR = 4.6 (95% ДИ: 1.4-15.2)), Абиджан (OR = 3.6 (95% ДИ: 1.2-11.3)) (ссылка: Дакар) (Таблица 3) Ожирение не ассоциировалось со значительным фиброзом печени (OR = 0,9 (95% ДИ: 0,3-2,7)). В таблице 3 представлены ковариаты, включенные в окончательную модель логистики, с их нескорректированным и скорректированным OR и соответствующими 95% CI. Измерение количества CD4 <200 клеток / мм3, при последнем последующем посещении или при первом входе в лечение не было связано с фиброзом печени с OR 0,9 (95% ДИ: 0,4-2,0) и 0,6 (95% ДИ : 0,3-1,8) соответственно. Эти ковариации, таким образом, не были сохранены в окончательной многомерной модели. Таблицы 3. Факторы, связанные со значительным фиброзом печени у ВИЧ-инфицированных пациентов, посещающих клиники по лечению ВИЧ в Абиджане, Дакаре и Ломе, Западной Африке (n = 807)

n / N: число ВИЧ-инфицированных пациентов со значительным фиброзом / общее число ВИЧ-инфицированных пациентов по конкретной категории.

aDeclared употребление алкоголя в течение последних 12 месяцев, забитых с короткой версией теста идентификации нарушений употребления алкоголя (AUDIT-c).

b <3 для женщин.

cВсегда был проведен быстрый диагностический тест: Определить® (Alere, Waltham, MA, USA).

dAssessed с быстрым диагностическим тестом: Oraquick® (Orasure, Bethlehem, PA, USA).

ВИЧ: синдром иммунодефицита человека; HCV: вирус гепатита С; ИЛИ: нечетное отношение; CI: доверительный интервал.

Распространенность фиброза печени у нашего ВИЧ-инфицированного населения была относительно низкой по сравнению с предыдущими оценками в странах Африки к югу от Сахары. В Нигерии Хокинс и др. Сообщали о распространенности тяжелого фиброза печени 4,7% у ВИЧ-инфицированных пациентов и 22,6% пациентов с коинфекцией HBV / ВИЧ, полагающихся исключительно на переходную эластографию и с использованием обрезания LSM ≥9,3 кПа [10]. Используя одно и то же обрезание, в другом исследовании в сельской Уганде сообщалось о распространенности 17% тяжелого фиброза печени у ЛЖВ [9]. Тем не менее, эти предыдущие результаты были представлены в контексте ограниченного или отсутствующего доступа к АРТ. Таким образом, АРТ через вирусную подавление ВИЧ может напрямую влиять на фиброз печени, как было предложено недавним когортным исследованием, проведенным в Северной Америке, которое связывает репликацию ВИЧ с частотой фиброза печени [23]. Несмотря на то, что переходная эластография — это техника, быстро освоенная и легко воспроизводимая, она остается процедурой, зависящей от оператора. Неадекватное использование устройства может привести к переоценке LSM. Использование показателя APRI для пациентов с изъятием с ложноположительными переходными эластографическими мерами частично объясняло более низкую распространенность фиброза печени, о котором сообщалось в нашем исследовании. Недавние рекомендации ВОЗ в отношении профилактики и лечения HBV способствуют использованию простых неинвазивных биомаркеров, таких как оценка APRI для наблюдения за пациентами с HBV-инфекцией в условиях ограниченного ресурса. Однако, согласно недавнему исследованию точности с использованием биопсии печени в качестве золотого стандарта у пациентов с хронической инфекцией HBV, использование показателя APRI для оценки стадии фиброза печени плохо выполнялось при выявлении пациентов со значительным фиброзом, особенно если уже на антивирусном лечении [24,25]. Поэтому комбинацию неинвазивных маркеров, как мы это делали в нашем исследовании, следует продолжать исследовать для постановки фиброза печени у конкретных популяций, таких как популяции HBV / HIV, инфицированные в Африке к югу от Сахары.

Высокая распространенность положительных HBs Ag, зарегистрированных в этом западноафриканском ВИЧ-положительном населении, соответствовала региональным оценкам распространенности HBs Ag среди населения в целом, предполагая, что естественная история приобретения HBV (в основном в раннем детстве) может быть на умеренном уровне подвержена влиянию ВИЧ инфекционное заболевание. Доступ к АРТ был аналогичным для пациентов с коинфекцией HBV / ВИЧ по сравнению с ВИЧ-инфицированными пациентами в этих клиниках. Только половина пациентов, инфицированных HBV, находилась в режиме тенофовира, который теперь рекомендуется в качестве предпочтительной схемы АРТ первой линии в соответствии с рекомендациями ВОЗ [7]. Доступ к тенофовиру значительно варьировался в этих клиниках по ВИЧ, особенно в Того. Необходимо прилагать усилия во всей Западной Африке для облегчения доступа к тенофовиру в условиях высокой распространенности ВГБ.

Отмеченные различия были отмечены в положительном HDV Ab в соответствии с страной с высокой распространенностью в Кот-д’Ивуаре и Того по сравнению с Сенегалом в соответствии с относительно низкой распространенностью HDV Ab, ранее сообщенной в Дакаре у доноров крови, инфицированных HBV [26]. Однако в настоящее время имеются ограниченные или отсутствующие данные о распространенности HDV во многих западноафриканских странах [27]. Большие исследования распространенности необходимы во всех эндемичных установках HBV, чтобы охарактеризовать истинное бремя инфекции HDV. Фиброз печени был выше среди пациентов с HBV-инфекцией, укрывавших антитела против HDV, поддерживающих отрицательное влияние HDV на ВИЧ-инфицированных ВИЧ / HBV, уже зарегистрированных в промышленно развитых странах [28,29].

Низкая распространенность инфекции HCV наблюдалась в нашей популяции, которая была ниже, чем имеющиеся региональные оценки (6,7% (95% ДИ: 4,8-8,5)) из недавнего метаанализа, проведенного среди ВИЧ-положительных лиц в Африке к югу от Сахары [30]. Эти предыдущие оценки также показали довольно важную гетерогенность между странами Западной Африки с распространенностью HCV <3% в Сенегале и Кот-д'Ивуаре, в то время как для Того нет данных о распространенности HCV. Хотя они ограничены выбранным населением ВИЧ-положительных пациентов, посещающих лечебные больницы, мы приводим здесь оценки распространенности HCV, подтвержденные тестированием нуклеиновой кислоты HCV. Эти данные будут способствовать более надежным оценкам распространенности, чтобы информировать о профилактических и лечебных программах против инфекции HCV.

Распространенность употребления опасных алкогольных напитков была высокой в ​​нашем населении, в три раза выше, чем в нашем предыдущем исследовании, проведенном пять лет назад в одной и той же западноафриканской сети клиник по ВИЧ [11]. Поскольку ВИЧ-положительные пациенты сейчас находятся на долгосрочном плане лечения, они могут быть более подвержены употреблению алкоголя и, следовательно, заслуживают более профилактических и корректирующих мер. Таким образом, существует потребность в продольном скрининге употребления алкоголя среди ВИЧ-положительных людей в повседневной помощи для выявления потенциальных тенденций в злоупотреблении алкоголем, которые могут повлиять на эффективность программ АРТ в странах Африки к югу от Сахары. Тяжелое употребление алкоголя было идентифицировано как фактор, сильно связанный со значительным фиброзом печени у нашей популяции. Хорошо известна этиологическая роль алкоголя в развитии фиброза печени и, в конечном счете, цирроза печени. Однако значение этого фактора в Западной Африке пока игнорировалось. Воздействие алкоголя, по-видимому, является синергетическим с HBV-инфекцией, поскольку коинфицированные пациенты с ВГВ / ВИЧ в пять раз чаще проявляют значительный фиброз печени при объявлении текущего употребления алкоголя по сравнению с теми, кто заявляет об употреблении алкоголя.

В настоящее время большинство ВИЧ-положительных участников находятся на АРТ. Хотя продолжительность АРТ, по-видимому, была обратно пропорциональна значимому фиброзу печени в нескорректированном анализе, эта ассоциация не оставалась значительной в конечной многовариантной модели. В настоящее время нет четких доказательств защитного эффекта АРТ с течением времени на наличие фиброза печени у ВИЧ-инфицированных ВИЧ [31,32]. Результаты недавнего когортного исследования, проведенного в Северной Америке, сообщили, что высокая вирусная нагрузка на ВИЧ была предсказана в отношении фиброза фиброза [23]. Этот вывод показывает, что благодаря его подавляющему влиянию на репликацию ВИЧ АРТ может предотвратить и / или уменьшить фиброз печени у ВИЧ-позитивных пациентов. И наоборот, воздействие схем лечения АРТ с известной токсичностью в печени может также способствовать развитию фиброза печени [33,34]. Поперечный характер нашей конструкции исследования предотвращает любую причинную связь между использованием АРТ и возникновением фиброза печени. В конечном итоге в конечном итоге потребуются перспективные когортные исследования, оценивающие влияние АРТ на эволюцию фиброза печени у ВИЧ-инфицированных ВИЧ-инфицированных пациентов. В противоположность предыдущим исследованиям не сообщалось об ассоциации между низким количеством CD4 и наличием значительного фиброза печени [23]. В нашем исследовании показатели количества CD4 не рассматривались как зависящие от времени переменные, но оценивались только дважды; при первом входе в лечение и, наконец, в последующем последующем визите. Этот подход, возможно, упустил любую связь между фиброзом печени и количеством CD4, поскольку у нас не было информации о времени, проведенном пациентами в состоянии, подверженном иммунитету.

Следует проявлять осторожность при интерпретации распространенности фиброза печени. Действительно, существует явное отсутствие исследований валидации для выбранных порогов оценки АПРИ, а также переходной эластографии в нашей конкретной популяции, особенно среди ЛЖВ без инфекции ВГВ. Это отсутствие согласованного определения подчеркивается разнообразием пороговых значений, используемых в предыдущих докладах на основе переходной эластографии в странах Африки к югу от Сахары [9,10,35]. Несмотря на то, что ВОЗ рекомендовала ВОЗ в своем недавнем руководстве по уходу и лечению HBV, использование показателя APRI показало плохие результаты диагностики среди инфицированных HBV в странах Африки к югу от Сахары. Несмотря на то, что он выполнил эквивалентную переходную эластографию для диагностики значимого фиброза (≥F2 METAVIR score) с точки зрения отрицательной прогностической ценности, он был последовательно уступает с точки зрения положительной прогностической ценности [25,36,37]. Существуют различные причины, по которым оценка АПРИ может быть ложно повышена в контексте ВИЧ-инфекции из-за нелекарственных заболеваний, связанных с повышением АЛТ и тромбоцитопенией. Исключая пациентов с положительным показателем APRI, возможно, предотвратили это предвзятое отношение. Тем не менее, показатель APRI может также приводить к ложным отрицательным результатам для значимого фиброза даже при низком пороге, например, посредством нарушения иммунных реакций, что приводит к ограниченному воспалению печени. Исключая пациентов с отрицательным показателем APRI, возможно, недооценили истинную распространенность значительного фиброза печени. Сообщалось о значительной разнице в распространенности фиброза печени в соответствии с участвующими клиниками. Это географическое изменение может быть связано с неопределенными смешающими факторами. Действительно, несколько факторов, которые потенциально влияют на возникновение фиброза печени, не были измерены в нашем исследовании, таких как воздействие афлатоксинов или коинфекция другими агентами с потенциальным пептическим тропизмом, таким как туберкулез микобактерии. Возможно, произошло смещение информации, поскольку переходная эластография остается процедурой, зависящей от оператора. Чтобы ограничить этот потенциальный эффект, максимум два оператора были разрешены на сайт и прошли обучение стандартизированным образом. Кроме того, использование показателя APRI для определения значительного фиброза печени показало ту же тенденцию с более высокой распространенностью фиброза печени (показатель АПРИ ≥0,5) в Ломе и Кот-д’Ивуаре по сравнению с Сенегалом. Самооценка употребления алкоголя подвергается недооценке истинного уровня потребления алкоголя. Чтобы участники свободно заявляли о своем личном употреблении алкоголя, участники были проинформированы о том, что ответы, полученные во время собеседования, будут анонимно записаны. Ни один из их ответов не окажет негативного влияния на их доступ к медицинской помощи. Кроме того, все клинические мониторы, которые вводили AUDIT-C, были предварительно обучены, чтобы охарактеризовать стандартную единицу потребления алкоголя и различные соответствия. Сокращения, используемые для определения чрезмерного употребления алкоголя с помощью AUDIT-C, основаны на исследованиях валидации, проведенных в североамериканских популяциях. Таким образом, необходимо провести дополнительные исследования для оценки этих оптимальных обрезаний в странах Африки к югу от Сахары. На сегодняшний день нет исследований из стран Африки к югу от Сахары, демонстрирующих диагностическую точность теста Ораквика для скрининга на инфекцию HCV. Предыдущие отчеты указывают на риск переоценки распространенности HCV с помощью классической иммуноаналитической техники, потенциально связанной с перекрестной реакцией с паразитарными инфекциями, такими как шистосомоз [38,39]. Однако относительно низкая распространенность инфекции HCV, о которой сообщалось в нашем исследовании, подтвержденном количественной оценкой вируса гепатита C, может ограничивать это смещение в оценке распространенности HCV. Наконец, наша исследовательская популяция может быть не полностью представительной для всех ВИЧ-положительных пациентов, находящихся на попечении в Западной Африке, поскольку они соблюдались в реферальных палатах с потенциальными различиями по сравнению с пациентами, которых посещали в общинных клиниках по ВИЧ.

Тяжелое употребление алкоголя было нередко среди ВИЧ-инфицированных пациентов и было определено как важный детерминант фиброза печени у этого населения Западной Африки. Инфекция HBV также была значительно связана с фиброзом печени и, по-видимому, имела синергический эффект при употреблении алкоголя при наличии фиброза печени.

Необходимо систематически предлагать скрининг употребления алкоголя и конкретные меры по предупреждению злоупотребления алкоголем для ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся на лечении в Западной Африке.

Несмотря на последнюю рекомендацию ВОЗ, пропагандирующую основанную на тенофовире АРВ-терапию первой линии, доступ к этому препарату по-прежнему вызывает проблемы во многих частях Африки. Таким образом, скрининг инфекции HBV остается приоритетом для обеспечения расширенного доступа к активным препаратам против HBV у ВИЧ-инфицированных ВИЧ / HBV в странах Африки к югу от Сахары. Кроме того, идентификация хронических носителей АГ HBs среди ЛЖВС также имеет решающее значение для базовой оценки воздействия HBV на печень и для целей скрининга для предотвращения гепатоцеллюлярной карциномы.

Мы признательны всем пациентам, которые согласились принять участие в настоящем исследовании, работники здравоохранения, которые выполняли сбор данных, служащих по вводу данных и менеджеров данных, а также всех медицинских и медицинских работников из каждого участвующего медицинского персонала для их участия в настоящей работе ,

AJ, GW, DKE, MS, AA и FD разработали исследование. AJ, GW, JT, MN, PAC, DKE, AP, AT и MS контролировали исследование. GW, AA контролировал обучение и проводил переходную эластографию. AT, DKE и MS контролировали лабораторные измерения. Статистический анализ проводился AJ, а интерпретация данных была выполнена GW и AJ. Рукопись была впервые разработана AJ. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания был предоставлен всеми авторами, которые прочитали и прокомментировали оригинальную рукопись, и все согласились на версию, завершенную AJ для подачи.

Все авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *