Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Хронический вирусный гепатит: политика, регулирование и стратегии его контроля и ликвидации в Эфиопии

Chronic viral hepatitis: policy, regulation, and strategies for its control and elimination in Ethiopia
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4982409/

Гепатит B и C являются молчащими убийцами, которые еще не признаны в качестве основных проблем общественного здравоохранения во многих развивающихся странах с огромным бремени болезней. В Эфиопии гепатит В является эндемическим со средней распространенностью 10,8%, а распространенность гепатита С составляет 2%. Однако распространенность обеих инфекций будет занижена из-за отсутствия диагностических средств и соответствующих систем эпиднадзора. Эфиопия также входит в число африканских стран Африки к югу от Сахары, не имеющих скоординированных и систематических национальных ответных мер на хронические вирусные гепатиты.

Целью данного исследования является изучение текущего уровня реагирования на вирусный гепатит B и C в Эфиопии с целью доведения выявленных пробелов до сведения соответствующих заинтересованных сторон и лиц, определяющих политику.

Это качественное исследование в поперечном разрезе основано на полуструктурированных углубленных интервью с 21 ключевым информантом из медицинских учреждений, медицинских учреждений, фармацевтических компаний, регулирующих органов, профессиональных ассоциаций и подразделений банка крови. Участники были выбраны целенаправленно на основе их роли в национальном гепатите. Исследователи также рассмотрели имеющиеся документы по политике и стратегии, стандарты практики и обследования, а также заплатили посещения фармацевтических помещений, чтобы проверить наличие противовирусных препаратов. Тематический анализ использовался для понимания данных. Во время процесса анализа данных все авторы критически читали материалы, а данные были триангулированы по источнику, интерпретатору и тематической перспективе для обеспечения точного представления и полноты и проверки ответов респондентов. Как только каждый исследователь самостоятельно проанализировал данные, команда достигла общего понимания сферы охвата и контекста полученной информации. Впоследствии данные были сведены к ключевым понятиям, а примеры дел были сделаны с последующими пересмотрами. Ключевые понятия были позже закодированы в самые основные осмысленные категории. Для организации анализа использовался глобальный механизм ответа на гепатит Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Эфиопия находится в процессе подготовки стратегического плана и рекомендаций по вирусному гепатиту. Однако в стране по-прежнему отсутствуют необходимые партнерские отношения, а мобилизация ресурсов в качестве национальных мер в области здравоохранения ограничена. Сообщество осведомленности о передаче болезни и ее продолжении плохо. Услуги по скринингу вирусных гепатитов широко не доступны, за исключением периодических обязательных медицинских осмотров для работы или поездок. Поставщики медицинских услуг часто не предпринимают никаких дальнейших действий после диагностики пациентов с вирусным гепатитом из-за отсутствия рекомендаций по лечению и стратегических рамок для скрининга, диагностики и лечения. Кроме того, препараты, эффективные при лечении вирусного гепатита, недоступны, в основном из-за проблем регулирования.

В Эфиопии и во многих странах с низким уровнем доходов вирусный гепатит и его бремени болезней уделяют мало внимания. Уровни технического руководства и финансовой поддержки со стороны международного сообщества являются низкими. На сегодняшний день ответ на инфекции в Эфиопии неоднозначен. Таким образом, стране необходимо сформулировать политику и стратегии в таких областях, как эпиднадзор за болезнями, идентификация групп риска и скрининг, использование дозы на рождение вакцины против гепатита В и уход и лечение. Важное значение имеет также улучшение доступности данных о вирусных гепатитах, доступ к недорогим непатентованным лекарственным средствам и разработка и распространение руководящих принципов лечения. Следует также учитывать использование успешной программы расширения здоровья для ответа на гепатит, а также изучение способов обучения и интеграции в программу по ВИЧ / СПИДу.

Вирусы вируса гепатита B и C вызывают хронический вирусный гепатит, что является серьезной проблемой глобального здоровья, связанной с 57% цирроза печени [1] и 75% случаев первичного рака печени [2], соответственно. Около 2,2 миллиарда человек (более трети населения мира) во всем мире имеют свидетельства прошлой или нынешней инфекции вирусами, и около 500 миллионов из них хронически инфицированы, более чем в десять раз пострадавших от ВИЧ / СПИДа [3]. Ежегодно хронический вирусный гепатит приводит к 1,3 миллионам случаев смерти от хронического заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы (HCC) [4]. Эта смертность сопоставима с 1,5 миллионами смертей, вызванных ВИЧ, и 1,2 миллиона смертей, вызванных либо туберкулезом, либо малярией каждый год [5].

Гепатит В отвечает за хроническую инфекцию в 240-350 миллионов человек в год. Около 780 000 из них умирают от цирроза или рака печени [6, 7]. Аналогичным образом, гепатит С ежегодно заражает 170 миллионов человек и вызывает хронические инфекции и смерть в 130-150 миллионов и 350-500 000, соответственно [8].

Вирус гепатита В является эндемическим в Африке рядом с Азией с частотой серопозитивности от 8 до 20% [6]. Особенно пострадает Западная Африка, причем 95% взрослого населения показывают показатели предыдущей инфекции вируса гепатита В, в то время как региональная распространенность гепатита С ниже, чем у гепатита В, составляет 5,3% от общей численности населения. Самая высокая распространенность в мире — в Египте (17,5%), за ней следуют Камерун (13,8%) и Бурунди (11,3%) [9]. В Африке также отмечается самый высокий уровень заболеваемости гепатитом клеточной карцином в мире, отчасти из-за 5-25% -ной степени заражения ВИЧ-инфекцией [10], что ускоряет прогрессирование цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [11, 12].

В Эфиопии отсутствует общенациональная репрезентативная информация об инфекциях гепатита В и гепатита С. Поэтому трудно точно определить уровень заболеваемости, распространенности и смертности. Национальное обследование, проведенное несколько лет назад, и региональные оценки показали широкие географические и социально-экономические различия в распространенности гепатита В в диапазоне от 5,7 до 10,8% [13-15]. Заболеваемость выше у мужчин с показателем прошлого маркера инфекции (HbcAb), наблюдаемого в возрасте 50 и 20 лет, и 70% в возрасте 49 лет [16]. Установлено, что серопревалентность HbsAg достигает 14,4% у доноров крови [17]. Ранее больничные исследования показали, что на долю гепатита В приходится 12% госпитализаций и 31% смертей в эфиопских больницах [18]. Исследования также показали, что по крайней мере один из маркеров гепатита был обнаружен у 78% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, 86% случаев хронического гепатита и 88% пациентов с циррозом в Эфиопии [19].

В Эфиопии общая серопревалентность гепатита С оценивается примерно в 2%, а инфекция чаще всего ассоциируется с зараженными медицинскими инструментами [20]. Недавнее исследование из северной Эфиопии показало, что распространенность гепатита С в три раза выше среди ВИЧ-инфицированных людей [21]. В стране нет исследований по другим группам высокого риска, таким как наркотики, заключенные и гомосексуалисты. В целом, инфекции гепатита В и С отвечают за большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени в Эфиопии [1]. Однако, несмотря на более высокую скорость прогрессирования хронических осложнений с гепатитом С, гепатит В является более значительным из-за высокой распространенности [22].

В Африке и Азии гепатит B часто вызван пренатальной передачей от матери к ребенку или передачей от домохозяйства от тесного контакта в раннем детстве. В этих условиях гепатит С обычно передается путем совместного использования игл для употребления наркотиков, травмы иглоукалывания, неправильной стерилизации медицинского оборудования и переливания недостаточно скринированной крови [23]. Клинические проявления обеих инфекций зависят от возраста пациента, иммунного статуса и стадии заболевания. Подобно ВИЧ, длительный «бессимптомный» период, характеризующий обе инфекции, способствует их распространению. Риск хронического гепатита В обратно пропорционален возрасту, при котором инфекция приобретается. Перинатальная и ранняя неонатальные инфекции имеют хроническую зависимость 90%, тогда как показатель инфицирования, приобретенный в течение первых 5 лет жизни, снижается до 60-20%. Коэффициенты снижаются до 5% для инфекций, возникающих во время взрослой жизни [24, 25].

В целом, инфекция гепатита В составляет 30% цирроза и 45% гепатоцеллюлярной карциномы [5, 26]. Гепатит С имеет более высокую хроническую бессимптомную скорость 55-85%, при росте цирроза печени на 15-30% в течение 20 лет. Риск гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с циррозом составляет примерно 2-4% в год [27]. Гепатоцеллюлярная карцинома составляет около 25% рака печени во всем мире [28]. В Эфиопии смертность, связанная с гепатоцеллюлярной карциномой, является одной из самых высоких в мире на уровне 93,45 на 100 000 [27].

Учитывая масштабы и серьезность проблемы, многие согласны с тем, что профилактика вирусного гепатита и борьба с ним требуют особого внимания, подобного ВИЧ, туберкулезу и малярии всеми заинтересованными сторонами, включая правительства и финансирующие агентства. И были вызваны различные агентства, ассоциации и группы для организованного глобального реагирования с четко сформулированными политиками и стратегиями для решения этой в значительной степени забытой проблемы. Всемирная организация здравоохранения предложила комплексный подход, выделив четыре стратегических направления для направления ответных мер на вирусный гепатит в странах-членах. В этом исследовании мы использовали эту структуру для изучения существующего уровня реагирования в Эфиопии. Цель состоит в том, чтобы проанализировать политическую среду, стратегию и осуществление и регулирование мероприятий по профилактике, уходу и лечению гепатита, а также выявить выявленные пробелы среди заинтересованных сторон и лиц, определяющих политику.

В этом кросс-секционном качественном исследовании интервью с ключевыми информантами использовались для непосредственного или косвенного получения данных о политике, стратегии и предоставлении услуг для вирусного гепатита в Эфиопии. Информация в основном собирается от участников, которые считаются основными заинтересованными сторонами многосекторального национального вирусного гепатита. Для каждой группы респондентов использовались отдельные полуструктурированные руководства для интервью. Данные опроса были дополнены обзором имеющихся документов по политике и стратегии, а также опросов и стандартов практики. Кроме того, следователи посетили фармацевтические помещения, чтобы проверить наличие противовирусных препаратов, используемых для лечения вирусных гепатитов. Сбор данных проводился в период с декабря 2014 года по январь 2015 года двумя авторами, использующими полуструктурированные руководства для интервью. Участникам были заданы открытые вопросы. Интервью длились в среднем двадцать минут и записывались как рукописные заметки.

Исследователи опросили различные группы респондентов, включая лиц, определяющих политику, поставщиков медицинских услуг, пациентов, должностных лиц регулирующих органов, национального и регионального персонала банка крови, лабораторных технологов, фармацевтов и сотрудников государственных и частных фармацевтических поставщиков. Информаторов подразделяют на шесть групп, каждая из которых содержит от одного до трех респондентов. В общей сложности было опрошено 21 человек, как показано в таблице 1. Первая группа представляла сотрудников Федерального министерства здравоохранения (FMOH) и Управления по контролю и контролю за лекарствами, которые отвечают за разработку политики и разработку стратегии. Они предоставили информацию о текущей политике и стратегиях в отношении профилактики, лечения и лечения вирусных гепатитов. Конкретные вопросы, которые были затронуты, включали наличие и регистрацию противовирусных препаратов для лечения гепатита по перечню основных лекарственных средств и вопросы, связанные с протоколами лечения вирусного гепатита. Информация, полученная из них, была дополнительно подтверждена на основе интервью с членом комитета Эфиопской гастроэнтерологической ассоциации. Табл. 1Национальная политика, стратегия, руководящие принципы и обзорные документы

Вторая группа представляла клинических практиков, которые отвечают за диагностику, лечение и уход за пациентами с вирусным гепатитом. Клиницисты были набраны из специализированных центров гастроэнтерологии в Аддис-Абебе, из третичной референтной больницы в столице и частных клиниках. Эфиопия — страна с более чем 90 миллионами человек. Однако он имеет ограниченное количество гастроэнтерологов и специализированных услуг. Например, число гастроэнтерологов в 2008 году составляло всего десять. Хотя к 2015 году число гастроэнтерологов увеличилось до 20, оно остается низким для такого огромного населения. Кроме того, количество консультантов старших гастроэнтерологов очень мало, а их услуги ограничены капиталом. Кроме того, в стране существует только два Управления по контролю за продуктами питания, медициной и здравоохранением (FMHACA), специализирующиеся на частной гастроэнтерологии в стране. Два из старших консультантов по гастроэнтерологии, в том числе один из работающих в зарегистрированной клинике FMHACA, были целенаправленно отобраны для интервью из-за их многолетнего опыта, того факта, что они видят большинство упомянутых случаев и их знания тенденций эпидемиологии вирусного гепатита и диагностики и лечение в стране. Другим клиническим практикам, терапевтам-терапевтам и врачам общего профиля, выбранным из государственных и частных больниц, были заданы вопросы относительно имеющихся у них инструментов и проблем, с которыми они сталкиваются во время скрининга, диагностики, лечения и ухода за пациентами с вирусным гепатитом. Конкретные обсуждаемые вопросы включают наличие диагностических средств, протоколов лечения и лекарств, а также удовлетворенность пациентов.

Третьей группой респондентов были фармацевты из частных и государственных учреждений. Фармацевтам были заданы вопросы об их знаниях и опыте лечения наркотиками для вирусного гепатита, правилах и положениях по обращению с противовирусными препаратами и доступности лекарств на фармацевтическом рынке. Четвертая группа представляет пациентов с хроническим гепатитом, выбранных случайным образом из государственных и частных учреждений в Аддис-Абебе. Акцент был сделан на их реальном опыте в отношении их диагностики и лечения. Их также спрашивали об их осведомленности о вирусном гепатите до и после постановки диагноза, а также о доступности и доступности услуг. Пятая группа представляла лабораторных технологов из национальных и региональных подразделений банка крови и общих лабораторных услуг. Этим участникам были опрошены лабораторные аспекты, в том числе протокол скрининга на инфекции гепатита В и С. Последняя группа — информанты фармацевтических компаний-импортеров, которые дали представление о проблемах, связанных с правилами и положениями, касающимися импорта и распространения вакцины против гепатита В и противовирусных препаратов для лечения вирусных гепатитов.

В дополнение к собеседованию имеющиеся документы, стратегии, обследования и стандарты практики были собраны интервьюерами в форматах жестких и мягких копий во время каждого институционального визита для интервью. Дополнительные материалы были собраны путем перекрестной ссылки из Интернета (таблица 1). Кроме того, следователи провели инспекции на месте в четырех правительствах и шести частных аптеках, чтобы проверить наличие противовирусных препаратов, используемых при лечении вирусных гепатитов.

Тематический анализ [29] использовался для анализа данных. Записки о проведении собеседования и собранные стратегические документы были тщательно пересмотрены по темам, связанным с вирусным гепатитом в Эфиопии. Во время процесса анализа данных все авторы критически читали материалы, а данные были триангулированы по источнику, интерпретатору и тематической перспективе, чтобы обеспечить точное представление и полноту и достоверность ответов респондентов. Как только каждый исследователь самостоятельно проанализировал данные, команда достигла общего понимания сферы охвата и контекста полученной информации. Впоследствии данные были сведены к ключевым понятиям, а примеры дел были сделаны с последующими пересмотрами. Ключевые понятия были позже закодированы в самые основные осмысленные категории. В рамках этого процесса были закодированы 32 ключевые концепции, а информация, собранная от участников, обзор документов и наблюдение, была отнесена к категории рисков, основанных на четырех осях, глобальной шкале гепатита, показанной в таблице 2, чтобы помочь выявить пробелы в системе здравоохранения. Таблицы 2Темические структура анализа и матрица интервью

Заметка

aOne от Федерального министерства здравоохранения. Профилактика и контроль заболеваний и один из органов управления и контроля над едой, медициной и здравоохранением в Эфиопии

bExecutive член ассоциации гастроэнтерологов

c Два гастроэнтеролога, один терапевт и один врач общей практики из государственных и частных медицинских учреждений

d Два участника от правительства и два из частных аптек

eTwo пациентов из государственных больниц и двух из частных больниц

fFour informants: два из национальных и региональных подразделений банка крови и два из общих лабораторий, представляющих государственный и частный сектора

Два человека из поставщиков лекарственных средств опросили

Опросники опроса были рассмотрены комитетом по этике клиники «Адера гастроэнтерологии», и был дан отказ. Устное собеседование было получено от каждого собеседника до начала собеседования. Участникам была гарантирована анонимность и конфиденциальность их ответов.

В таблице 3 представлена ​​сводка кодированных ответов из интервью для каждой из шести ключевых групп информационных групп по четырем осям. Подробная информация о результатах организована аналогичным образом и обсуждается в последующих разделах. Таблица 3Служба данных опроса на группу осведомителей

Один из опрошенных был 60-летним мужчиной, который сообщил о том, что он здоров, до тех пор, пока он не испытывает прогрессирующую слабость и усталость в течение предыдущих двух лет. Он сказал, что у него гепатит B и никогда не слышал о тихом курсе и серьезности инфекции, пока он не получил диагноз. Опыт других пациентов, с которыми мы беседовали, также был аналогичен случайному диагнозу и отсутствию знаний о том, как они его приобрели, и о последствиях.

Компромисс в вирусном гепатите — это длительная инфекция и осложнения. Он часто имеет бессимптомный клинический курс, который вводит в заблуждение около двух третей носителей, чтобы не обращаться за медицинской помощью [30]. В Эфиопии вирусный гепатит широко известен как «Ювеф Бешита» на широко распространенном амхарском языке, что означает болезнь от птицы, причем птица часто ассоциируется с летучей мышью. Существует распространенное мнение о том, что если летучая мышь летит вокруг кого-то и сбрасывает мочу, человек заболевает печенью, что проявляется как желтоватое обесцвечивание глаз и моча желтого цвета. Сообщество не понимает вирусный гепатит как заболевание с бессимптомной стадией или носителем. Те, у кого есть «Yewef Beshita», традиционно советуют сесть на постель, поесть сладости и отправиться к традиционному целителю для фитотерапии. Это обычно считается болезнью без современного лечения. Эта недостаточная осведомленность явно ставит сообщества под угрозу. Следовательно, новые инфекции гепатита должны быть уменьшены в качестве приоритета за счет повышения осведомленности общественности и обеспечения доступа к соответствующей и приемлемой в культурном отношении информации о способе передачи, ее последствиях и имеющейся в настоящее время помощи и лечения для защиты самих себя, их семей и других лиц.

По словам участника эфиопской гастроэнтерологической ассоциации, организация предпринимает усилия для повышения осведомленности общественности. Представленные интервенции передавали ключевые сообщения о вирусном гепатите через местные радиостанции и организовывали всемирные празднования дня гепатита каждый год. Информатор полагал, что эти усилия способствовали повышению информированности общин и повышению осведомленности лиц, определяющих политику, для использования прогрессивных стратегий и стратегий. Однако для повышения осведомленности общественности о вирусном гепатите требуется четко определенная и устойчивая стратегия с образованием, предоставляемым в школьных программах, медицинских учреждениях, а также посредством регулярных кампаний по устранению существующего пробела в знаниях и неправильных представлений. Учитывая сходство инфекций гепатита В и С с ВИЧ, следует рассмотреть возможность решения вопросов, связанных с усилиями по повышению осведомленности о ВИЧ. В сельской Эфиопии общинные беседы способствовали успехам в национальных ответных мерах по борьбе с ВИЧ / СПИДом путем улучшения охвата тестированием на ВИЧ, поддержки пациентов и приверженности к лечению [31]. Поэтому авторы полагают, что это может быть хорошим уроком для тиражирования вирусного гепатита для создания осознания, мобилизации сообщества для изменения поведения риска и выявления уязвимых групп риска.

Это исследование не касалось уровня осведомленности медицинских работников в Эфиопии. В нашем обзоре литературы не было дано каких-либо исследований, всесторонне рассматривающих этот вопрос. Однако имеются данные о том, что, по крайней мере, некоторые меры предосторожности, связанные с профилактикой вирусного гепатита и контролем над ними, не очень хорошо практикуются работниками здравоохранения в стране [32]. Следовательно, проведение углубленных исследований и устранение пробелов путем надлежащей подготовки до начала службы и повышения квалификации будет иметь решающее значение для работников здравоохранения. Это поможет медицинским работникам оснастить себя необходимыми знаниями и навыками для предоставления комплексных услуг по профилактике, уходу и лечению пациентов и защитить себя от инфекций с помощью мер предосторожности и вакцинации.

По словам информанта из блока борьбы с болезнями FMOH, организация работала с местными партнерами, такими как Эфиопская гастроэнтерологическая ассоциация, с которыми она сотрудничала с момента ее создания в 2008 году. Ассоциация принимала участие в создании потенциала, обучении и консультировании , и активно занимался предоставлением текущих сообщений о вирусных гепатитах и ​​интервью с представителями средств массовой информации. Информационный агент ассоциации также подтвердил тот факт, что организация сыграла важную роль в создании Ассоциации эфиопской ассоциации печени (ELHA) и создании глобальной сети гепатита через Всемирный альянс по гепатиту. Кроме того, участник из министерства заявил, что страновое отделение ВОЗ активно работает вместе с министерством в различных областях, которые оказывают непосредственное влияние на профилактику инфекций гепатита В и С. В сферу сотрудничества входят безопасность крови и поставка вакцин для расширенной программы иммунизации.

Вирус гепатита В в сто раз более заразителен, чем ВИЧ [33], а в десять раз больше людей заражаются HBV [3]. Тем не менее, несмотря на это, мировое сообщество уделяло гораздо меньше внимания вирусным гепатитам. Например, бюджет, выделенный ему ВОЗ, в 70 и в 30 раз меньше бюджета ТБ и ВИЧ соответственно [26]. В недавнем прошлом мы стали свидетелями глобальной коалиции, способной собирать огромное финансирование и политическое внимание на ВИЧ, туберкулез и малярию. Это способствовало значительному сокращению смертности от этих болезней за последние 13 лет и помогло Эфиопии и другим ресурсоемким странам достичь шестой цели в области развития, сформулированной в Декларации тысячелетия (ЦРТ 6). Жизнеспособные глобальные партнерства с интегрированным подходом к укреплению системы здравоохранения имеют жизненно важное значение для стран с низким доходом, таких как Эфиопия, в ответ на многочисленные проблемы общественного здравоохранения, с которыми они сталкиваются. Однако, по словам участника из FMOH, в Эфиопии в области профилактики, лечения или лечения вирусных гепатитов не работало агентство по вопросам развития. Даже Чрезвычайный план президента по оказанию помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР) касался только тех, кто был инфицирован ВИЧ.

Одним из наиболее важных партнерских отношений будет сотрудничество с ведущими организациями, такими как ВОЗ, поскольку оно предоставляет техническое руководство для проведения ситуационного анализа и адаптации стратегий и руководящих принципов в контексте страны. Эфиопия упустила две возможности сотрудничать с ВОЗ в отношении вирусных гепатитов: глобальное базовое исследование 2012 года [34] и исследование гражданского общества [35]. Участие в этих обследованиях предоставило бы ценную информацию для разработки соответствующей политики и разработки стратегий и программ.

Интервью с политиками из FMOH показало, что они долгое время признавали вирусный гепатит как повестку дня в области общественного здравоохранения. Однако ответ был медленным из-за «конкурирующих приоритетов, отсутствия бюджета и отсутствия партнеров, оказывающих поддержку и руководство для реагирования». В настоящее время министерство организовало национальную целевую группу и приступило к работе над разработкой стратегических документов и лечения руководствуясь глобальными импульсами и международными резолюциями.

Несмотря на бремя вирусных гепатитов и вызов, который он ставит, хронический гепатит был недавно полностью признан глобально как проблема со здоровьем. В 2010 году Всемирная ассамблея здравоохранения объявила свою первую резолюцию (WHA63: 18), признав это условие приоритетом общественного здравоохранения, и призвала государства-члены ответить на комплексный подход к профилактике и контролю [36]. Исследование Всемирного глобального альянса 2012 года показало, что из 46 африканских стран было приглашено только двенадцать человек, и только два из них имели национальные стратегические документы о профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним. Эфиопия была одной из стран, которые не ответили на этот запрос опроса [34]. Аналогичным образом, только 18 африканских стран отреагировали на опрос общественного сообщества «Мир Альянса 2014 года» [37].

Отсутствие данных о гепатите является глобальной проблемой, которая не ограничивается только Африкой. Большинство оценок, используемых при формулировании политики и стратегий, исходят из систематических обзоров и статистического моделирования. В Эфиопии вирусный гепатит не включен в систему комплексного контроля над заболеванием (IDSR), а отсутствие периодических обследований способствует нехватке данных. Например, национальный опрос гепатита В был проведен в Эфиопии три десятилетия назад [13], и общенационального обследования по гепатиту С. не проводилось. Таким образом, для оценки масштабов проблемы использовалось несколько небольших региональных исследований. Такие исследования, очевидно, требуют тщательной интерпретации для использования в качестве репрезентативных данных для всей страны. В глобальном масштабе тихая хроническая инфекция и отсутствие адекватных и своевременных данных для принятия клинических решений способствовали тому, что инфекция не учитывалась в глобальной повестке дня в области общественного здравоохранения. Отсутствие данных повлияло на вирусный гепатит в той мере, в какой оно не было включено в Цели развития тысячелетия, несмотря на огромное бремя болезней. К сожалению, смертность от этого состояния увеличилась на 50% за период, охваченный ЦРТ [38]. Стивен Локарнини, директор Региональной справочной лаборатории ВОЗ по гепатиту В, выразил эту неудачу как «эпидемиологический надзор, основанный на ошибочных данных». Кроме того, президент Всемирного альянса по борьбе с гепатитом Чарльз Гор подчеркнул неизменное отсутствие внимания к заявив, что «неудача осложняется не включением вирусного гепатита в повестку дня устойчивого развития после 2015 года» [38]. Это пренебрежение к профилактике, уходу и лечению гепатита со стороны мирового сообщества отрицательно повлияло на развивающиеся страны, такие как Эфиопия, и это не что если у таких стран отсутствует согласованная политика и стратегия для национальных ответных мер.

Сбор, анализ и распространение данных являются предпосылками для информирования политики и стратегии в усилиях по профилактике и контролю. Укрепление системы эпиднадзора через национальный реестр рака также является еще одним шагом, который может помочь количественно оценить масштабы и распространение болезни, а также измерить и оценить меры профилактики и контроля. План развития сектора здравоохранения FMOH (HSDP IV), в котором мало внимания уделяется вирусному гепатиту в качестве повестки дня в области общественного здравоохранения, должен завершиться в 2015 году. Предстоящий план (2016-2020 годы) должен обеспечить стратегическое руководство по гепатиту в соответствии с текущими глобальными мышления.

Профилактика передачи инфекции в первую очередь начинается с поведенческих изменений в отношении безопасного секса. Помимо этого, он включает в себя институциональные вмешательства, направленные на профилактику передачи от матери ребенку, безопасную переливание крови, вакцинацию и безопасные и рациональные методы инъекций и надлежащее обращение с медицинскими отходами.

В странах Африки к югу от Сахары более 90% детей с гепатитом В инфицированы на ранней стадии жизни посредством вертикальной и ранней передачи новорожденных от матерей. В Эфиопии распространенность гепатита В у беременных женщин оценивается примерно в 3,7% [39], и нет никаких протоколов скрининга для этих матерей во время их дородовых посещений. Странам, таким как Камерун, Мавритания и Руанда, удалось разработать национальные руководящие принципы по предотвращению передачи хронического гепатита от матери к ребенку [40]. Было показано, что в качестве меры по улучшению здоровья матери и ребенка китайская инициатива по включению скрининга на ВИЧ, сифилис и гепатит В в дородовой уход является рентабельной стратегией [41]. Тем не менее, универсальный скрининг на гепатит С не рекомендуется [42] из-за низкой распространенности гепатита С, минимального риска передачи от матери к ребенку (ПМР) и отсутствия экономически эффективных вмешательств для сведения к минимуму риска передачи [43] ,

Интервью с национальными и региональными лабораториями лаборатории крови показали, что скрининг на ВИЧ, гепатит В и С и сифилис являются обычными, как описано в стандартной процедуре операции банка крови. Информаторы подтвердили, что тесты являются серологическими, а не молекулярными; таким образом, существует риск недавней передачи инфекции в период окна. Тем не менее, обычная практика сбора крови осуществляется от добровольных, не оплачиваемых доноров, а сбор крови от платных или заменяющих доноров не рекомендуется стандартом для снижения риска периода окна.

Универсальный скрининг крови и продуктов крови до трансфузии уже давно является проблемой во многих странах из-за нескольких проблем, в том числе нехватки тестового набора. С 2001 года Всемирная организация здравоохранения работает в сотрудничестве с PEPFAR и Центром по контролю заболеваний (CDC) для улучшения доступности, адекватности и безопасности крови в Эфиопии. В феврале 2005 года в стране была разработана стратегия переливания крови. Стратегия включала скрининг крови и продуктов крови для трансфузионно-трансмиссивных заболеваний с особым акцентом на ВИЧ, гепатит В и С и сифилис.

Несколько исследований распространенности в Эфиопии посвящены донорам крови. Профилактика донора крови в двух регионах Эфиопии показала 6,2% распространенность HBsAg и 1% распространенность маркеров против гепатита С [44]. В других аналогичных региональных исследованиях показатель распространенности гепатита В у доноров крови составил 14,1%, что подчеркивает необходимость усиления практики скрининга гепатита В и С среди доноров крови посредством регулярных процедур контроля качества.

По словам ключевого осведомителя из FMOH, стратегия профилактики эфиопского гепатита B, предоставляемая в качестве компонента пятивалентной вакцины, существует с 2007 года. Эта деятельность была поддержана Глобальным альянсом по вакцинам и иммунизации (ГАВИ). Участник также подчеркнул, что министерство активно пыталось осуществить программу скрининга медицинского персонала и предоставления им одновалентной вакцины против гепатита В, хотя и с ограниченным успехом из-за бюджетных ограничений.

Одним из величайших достижений в профилактике гепатита было развитие вакцины против гепатита В в 1982 году. Вакцина безопасна и 95% эффективна против всех генотипов [45]. С 1991 года ВОЗ рекомендовала универсальную вакцинацию против гепатита детям и группам повышенного риска для снижения новых инфекций и минимизации прогрессирования цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Основной целью вакцинации является снижение бремени болезней хронической инфекции гепатита В и снижение смертности от цирроза печени и рака печени. В глобальном масштабе для реализации вакцинации против гепатита В используются три разные стратегии: i. Предотвращение перинатальных инфекций с помощью вакцинации с 24-часовыми дозами; Обычная детская вакцинация, интегрированная в качестве пятивалентной вакцины в расширенную программу иммунизации;

Уловка вакцинации у подростков и групп высокого риска.

В Эфиопии еще не внедрено универсальное применение вакцины против гепатита В при рождении. Фактически, только 10% новорожденных в Африке получают вакцину [46]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить прививку от родов в первые 24 часа для предотвращения передачи по вертикали и ранней новорожденности. Поэтому введение и расширение дозы рождаемости в Эфиопии имеет решающее значение, поскольку она предотвращает инфекции пренатального и раннего детства, которые являются наиболее распространенными видами передачи и имеют 90% -ный процент прогрессирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Однако внедрение вакцины требует рутинного скрининга беременных женщин, своевременного применения квалифицированным персоналом и некоторых медицинских технологий. Это некоторые из потенциальных проблем, требующих тщательного планирования и мобилизации ресурсов [47]. Другая проблема заключается в том, что поддержка ГАВИ не может быть доступна для Эфиопии, поскольку ГАВИ прекратила оказывать поддержку моновалентной вакцине против гепатита с декабря 2005 года из-за проблем экономической эффективности [48].

В Эфиопии пятивалентная вакцина вводится с 2007 года, и в течение 7 лет сообщается о 84% случаев [49]. Вакцина содержит вакцину против гепатита В наряду с дифтерией, коклюшем, столбняком (ДПТ) и гемофильным гриппом В и предоставляется в возрасте 6, 10 и 14 недель в Расширенной программе иммунизации. Сообщается, что первичное профилактическое вмешательство, финансируемое ГАВИ за счет иммунизации, снижает уровень бремени болезней, предотвращаемых вакцинацией, более чем на 80%. В глобальном масштабе охват вакцинацией для детей с тремя дозами гепатита B достиг 82% [50], и ожидается, что к 2020 году страны достигнут охвата ≥90% в национальном масштабе и ≥80% в каждом районе [51].

Всемирная организация здравоохранения рекомендует одновалентную вакцинацию против гепатита В как стратегию догоняющего воздействия в странах с низким и средним эндемическим уровнем [52]. В странах с высокой нагрузкой, таких как Эфиопия, ожидается, что широкомасштабная рутинная вакцинация младенцев уменьшит передачу. Несмотря на это, группы риска, такие как медицинские работники и обработчики отходов, могут воспользоваться этой вакцинацией. Однако моновалентная вакцина в настоящее время является дорогостоящей и недоступной для большинства тех, кто в ней нуждается. Таким образом, правительство должно поощрять родовую недорогостоящую вакцинацию против гепатита В в обществе в качестве подхода к самообслуживанию на основе семьи.

Что касается вакцинации против гепатита C, то ожидается, что нынешняя доступность новых противозачаточных средств второго поколения (sofosbuvir, симепревир) и их более 90% -ной степени излечения от гепатита C [46] будет недооценивать необходимость вакцинации. Однако проблемы резистентности к лекарственным средствам, субоптимальная эффективность для разных генотипов, высокая стоимость и побочные эффекты оправдывают необходимость разработки вакцины против гепатита С. В настоящее время испытание вакцины достигло стадии тестирования на модели для животных, которая показывает обещание, и это приоритет общественного здравоохранения [50].

Главный информант из FMOH полагал, что низкая распространенность гепатита С, особенно в эпоху после ВИЧ, может быть вызвана улучшением процедур контроля инфекции в учреждениях здравоохранения и банках крови. Кроме того, профилактика инфекции включена в учебные программы по подготовке к медицинскому обслуживанию. Это также, как ожидается, повлияет на заболеваемость вирусным гепатитом. Вместе с тем нет документально подтвержденных доказательств того, какие меры были достигнуты до сих пор в стране.

Одним из положительных последствий эпидемии ВИЧ для систем здравоохранения развивающихся стран, таких как Эфиопия, является улучшение деятельности по профилактике инфекций. Однако в этом районе еще предстоит проделать большую работу. Опрос, проведенный в четырех регионах Эфиопии, показал, что 68% медицинских учреждений использовали неприемлемые методы удаления бытовых отходов, и только 2% медицинских работников практиковали надлежащее повторное использование игл [32]. В опросе специалистов по оценке состояния здоровья об инфекциях, передаваемых травмами иглоукалывания, 98% отметили ВИЧ, а 75% выявили гепатит В, и только 28% отметили гепатит С. Аналогичное исследование, касающееся обработчиков отходов, показало, что 95% из них знали, что игла или острый материал укол может передавать инфекции. В настоящее время показатель вакцинации против гепатита В среди медицинских работников составляет 7% [32]. Исследование, проведенное в Аддис-Абебе в отношении обработчиков медицинских отходов, показало, что инфекции гепатита В и С более распространены среди обработчиков, чем не-обработчики, и, несмотря на это, ни один из них не получил вакцинацию против гепатита В [53]. Исследование, проведенное в Северной части Эфиопии, показало, что общая практика профилактики инфекций в учреждениях здравоохранения показала, что знания о профилактике инфекций составляют около 84,5%, тогда как только 54,5% респондентов имеют безопасные методы профилактики инфицирования [54]. Выводы из этих исследований показали, что, несмотря на усиление знаний медицинских работников и обработчиков отходов о риске заражения от небезопасных инъекций и неправильного обращения с медицинскими отходами, их фактическая практика неоптимальна. Поэтому следует подчеркнуть необходимость разработки и реализации адекватных профилактических мер, включая вакцинацию против гепатита В и создание безопасной рабочей среды.

При вирусной инфекции гепатита существуют три основные категории случаев: острая инфекция, хронические носители и те, которые имеют осложнения. Раннее выявление случаев, лечение и уход помогают предотвратить прогрессирование серьезных осложнений, предотвратить преждевременную смерть, увеличить производительность и сократить медицинские расходы.

В целом, практика скрининга кажется субоптимальной в Эфиопии. Один из опрошенных был 40-летним образованным человеком, который работал главой отдела в правительственном офисе. Когда его спросили об обстоятельствах его диагноза, он ответил: «Я не знал, что у меня был гепатит B, пока меня не проверили на выезд за границу на короткий учебный курс». У него была история гастрэктомии с переливанием крови в начале 80-х годов. К сожалению, медицинское учреждение никогда не давало ему никакой дополнительной информации, и он только узнал о последствиях и мерах предосторожности при поиске в Интернете. Он выразил свою озабоченность по поводу отсутствия рутинной практики скрининга, заявив: «Мне грустно, когда я думаю о столь многих таких людях, как я, у которых не было возможности пройти скрининг. А также те, у кого есть вирус, который не знает своего статуса и, следовательно, не может защитить своих сексуальных партнеров ». Похоже, что он получил пользу от скрининга, поскольку, узнав о его заражении, его жена и две дочери были показаны, были признаны отрицательными и получить догоняющую иммунизацию против гепатита В.

Этот сценарий и другие интервью с клиентами показали, что осведомленность общественности об инфекциях гепатита В и С в Эфиопии очень низка и что инфекции обычно передаются бессознательно. В Эфиопии очень мало людей имеют возможность узнать свой статус заражения гепатитом. Как правило, люди проходят тестирование либо во время предварительных медицинских осмотров, либо в качестве иммиграции, либо во время сдачи крови. По оценкам, уровень тестирования в Эфиопии составляет около 10-15% для HBV и 5-10% для HCV [55]. Согласно данным ВОЗ и Всемирным анамнезом гепатита, две трети населения мира живут в странах, где нет доступа к тестированию на гепатит [34]. Проведение массового скрининга на гепатит В и гепатит С может не понадобиться в Эфиопии с учетом большого количества конкурирующих приоритетов и большого размера населения. Тем не менее, целенаправленный скрининг групп высокого риска, таких как медицинские работники, обработчики медицинских отходов, работники коммерческого секса, люди, живущие с ВИЧ, тесные контакты с инфицированными гепатитом B и инфицированными гепатитом C людьми и пациенты с гемодиализом, могут помочь предотвратить вирусные гепатиты в самый подвергается.

Врачи в частных и государственных больницах часто сталкиваются с хроническими вирусными гепатитами, в том числе бессимптомными носителями и с осложнениями. Такие люди обычно идентифицируются во время скрининга клиентов для разных целей, после того как пациенты подают жалобы, указывающие на проблемы с печенью, или как часть обычной лабораторной работы. Все опрошенные медицинские работники подчеркнули, что у них есть профессиональный долг по лечению пациентов с гепатитом В и С на основе текущих рекомендаций и рекомендаций, полученных в результате недавних научных данных. Тем не менее, они указали на отсутствие рекомендаций по лечению и стратегии скрининга, а также отсутствие и высокую стоимость терапии в качестве основных проблем обеспечения необходимой помощи своим пациентам. Разочарование медицинских работников очевидно в том, что один из тех, кто сказал о нем: «Я помню свою клиническую практику в 90-х годах, когда антиретровирусные препараты не применялись для лечения случаев ВИЧ-инфекции, и подобный сценарий произошел с хроническими вирусными гепатитами. Я чувствую себя отчаянным, потому что я не могу помочь своим пациентам с научно рекомендованными способами ».

В последние годы прогресс в медицине поставил нас в эпоху, когда мы можем контролировать гепатит В и вылечить гепатит С. В настоящее время для лечения гепатита В доступны различные препараты. К ним относятся Interferon alfa, PEGylated Interferon alfa, Entecavir, Тенофовир и Адефовир [56]. Ламивудин также используется во многих ресурсоемких условиях из-за его низкой стоимости, толерантности и безопасности. Хотя его использование в качестве единственного агента снижается из-за высокого уровня резистентности к лекарственным средствам, ламивудин по-прежнему играет роль в сочетании с Тенофовиром у тех, кто инфицирован ВИЧ [57].

В течение многих лет стандартное лечение инфекций гепатита С было комбинацией интерферона и рибавирина. Этот протокол лечения, данный еженедельно, имеет частоту ответа 40-50%. Более высокий показатель ответа 65-75% был достигнут с прибытием DAA Telaprevir и Boceprevir в 2011 году. Темпы роста еще выше (> 90%), когда эти препараты используются в сочетании с новыми DAAs второго поколения DAAs Sofosbuvir и Simeprevir. Противовирусные препараты второго поколения действуют против всех генотипов HCV, имеют меньшее количество побочных эффектов и используются как однократная терапия дозы в течение короткого курса в течение 2-3 месяцев [45].

Несмотря на эти многообещающие успехи в лечении вирусного гепатита, остается несколько проблем. Доступ к этим методам лечения и доступности систем для скрининга и вирусологического мониторинга остается низким во многих странах с ограниченными ресурсами, таких как Эфиопия. Кроме того, лечение и сопутствующие лабораторные анализы очень дороги. Например, в Эфиопии диагностический пакет, включающий обычные тесты на функцию печени, стоит от 220 до 425 долларов США, а лекарства, такие как Interferon, стоят до 7200 долларов США на 6-месячный курс лечения. Кроме того, услуги ограничены специализированными клиниками, которых очень мало и их можно найти только в столице.

Интервью с фармацевтами, работающими в частных и государственных учреждениях, подтвердили, что врачи обычно назначают интерферон, энтекавир и тенофовир для хронического гепатита В. Эти препараты недоступны в любых аптеках и аптеках по всей стране. Однако несколько магазинов принимали заказы от клиентов и получали наркотики из-за рубежа. Фармацевты, опрошенные в государственном секторе, рассказали нам, что на их полках были Ламивудин и Тенофовир, но эти препараты используются только для ВИЧ-инфицированных людей бесплатно. Кроме того, авторы посетили десять аптек в разных уголках столицы Аддис-Абебы, чтобы проверить наличие противовирусных препаратов, используемых для лечения гепатита B и DAAs. Ни в одной из посещенных аптек эти лекарства и продавцы в большинстве аптек не были знакомы с DAAs.

Невозможность использования антиретровирусных препаратов для лечения гепатита В является еще одним аспектом проблемы доступности лекарств. Опыт одного из авторов ясно показывает эту проблему и разочарование пациентов, которые знают о возможных преимуществах таких препаратов. Автор был свидетелем 32-летнего мужчины, у которого был гепатит B, и попытался получить конкретные антиретровирусные препараты из больничного диспансера, который был назван «нечестным» врачом, работающим в НПО, работающей главным образом на ВИЧ / СПИДе. Доктор смело заявил: «Этот человек пытается обмануть нас и получить лечение от лекарств от ВИЧ / СПИДа, финансируемых ПЕПФАР». В этом случае пациент не знал о финансировании или политике финансирования ВИЧ. Он знал, что может извлечь выгоду из использования таких наркотиков и искренне пытается получить. Этот пациент, считающийся обманщиком, ужасен. Кроме того, независимо от механизмов финансирования такой маргинализирующий подход со стороны профессионалов здравоохранения, система, а также донорские программы неэтичны и поднимают вопросы прав человека и справедливости в отношении здоровья. Это также говорит один из опрошенных медицинских работников: «Я знаю, что хронический вирусный гепатит, особенно гепатит В, не имеет лекарств, подобных ВИЧ, но действующая форма лечения продлевает развитие осложнений и улучшает качество жизни. Мне любопытно, почему программы и доноры не заинтересованы в борьбе с вирусными гепатитами ».

Эфиопское управление по вопросам питания, лекарственных средств и здравоохранения (FMHACA) отвечает за регулирование практики здравоохранения, помещений и продуктов здравоохранения. По словам главного осведомителя от власти, противовирусные препараты, такие как Ламивудин и Тенофовир, содержатся в национальном списке основных лекарственных средств для использования только в лечении ВИЧ / СПИД. Более того, такие препараты, как Энтекавир, еще не включены в список. Причиной, по которой он дал запрет на использование этих лекарств для пациентов с гепатитом B, является страх перед неправильным использованием и возможным появлением лекарственной устойчивости. Доноры также финансируют наркотики с явным соглашением, что они строго используются для программы по ВИЧ. Тем не менее, собеседник признал необходимость регистрации эффективных противовирусных препаратов, используемых для лечения вирусных гепатитов. По его словам, главная проблема заключается в отсутствии политики и рекомендаций со стороны Министерства здравоохранения в поддержку процесса включения этих лекарств в основной список лекарств, которые будут доступны вне контекста ВИЧ-инфекции. Следовательно, в настоящее время власти предоставляют временные разрешения по требованию через отдел регистрации лекарств для лиц, которые по запросу подают рецепт и несколько импортеров наркотиков. Мы подтвердили этот факт в нашем интервью с респондентами из компании-импортера наркотиков. Как сказал один из участников, импортеры часто получают временное разрешение на основе необходимости для импорта противовирусных лекарств для лечения хронических вирусных гепатитов и что им не разрешается импортировать такие наркотики навалом. Информатор также признал, что, будучи деловым человеком, он не был заинтересован в этом, поскольку наркотики чрезвычайно дороги, а оборот очень низок.

Местные органы власти, международные доноры, гражданские общества и фармацевтическая промышленность должны работать в партнерстве с правительством для мобилизации ресурсов для обеспечения доступности дешевых антивирусных препаратов в странах с низким уровнем дохода, таких как Эфиопия. Наряду с разработкой политики и стратегий и обновлением основных списков лекарств, эфиопское правительство также должно работать над определением платформ для комплексного предоставления услуг по вирусному гепатиту комплексным образом. В такой стране, как Эфиопия, как правило, невозможно обеспечить высококачественную комплексную медицинскую помощь по всей стране. Тем не менее, успех, достигнутый благодаря инновационной программе расширения здоровья с 2003 года на уровне первичной медико-санитарной помощи, заставил здравоохранение охватить большинство сельского населения. Таким образом, включение мероприятий по борьбе с гепатитом в этой институциональной структуре может способствовать значительным достижениям в охвате таких услуг. Возможность интеграции с услугами по профилактике, уходу и лечению ВИЧ также является одной из областей для рассмотрения. Учитывая сходство в способе передачи, прогрессировании заболевания, некоторых общих противовирусных препаратах и ​​степени заражения ВИЧ-инфекцией на 5-20% с помощью гепатита В или С с использованием программных платформ ВИЧ для ответа на вирусные гепатиты, может оказаться экономически выгодным. Это позволяет совместно использовать ресурсы и помогает избежать дублирования усилий с точки зрения укрепления системы здравоохранения. Некоторые уроки, связанные с лечением ВИЧ, такие как подход, основанный на благородной задаче, могут также информировать о будущем лечении вирусных гепатитов в сельской Эфиопии.

В этом исследовании мы попытались показать существующие проблемы в отношении национального вирусного гепатита в Эфиопии и подчеркнули пробелы в политике и стратегии внимания. Исследование могло бы принести больше пользы, если бы была какая-то количественная валидация качественных доказательств, представленных здесь.

В Эфиопии и во многих странах с низким уровнем доходов вирусный гепатит и его бремени болезней уделяют мало внимания. Уровни технического руководства и финансовой поддержки со стороны международного сообщества являются низкими. Тем не менее, существует глобальный импульс, который способствует улучшению вирусного гепатита во всем мире. На сегодняшний день ответ на инфекции в Эфиопии неоднозначен, и в стране отсутствуют инструменты и системы, необходимые для эффективного реагирования на всех уровнях. Таким образом, стране необходимо сформулировать политику и стратегии в таких областях, как эпиднадзор за болезнями, идентификация групп риска и скрининг, внедрение дозы для родов вакцины против гепатита В, а также уход и лечение. Важное значение имеет также улучшение доступности данных о вирусных гепатитах, доступ к недорогим непатентованным лекарственным средствам и разработка руководящих принципов лечения. Использование успешной программы расширения здоровья для ответа на гепатит, а также изучение способов обучения и интеграции в программу борьбы с ВИЧ / СПИДом могло бы способствовать обмену ресурсами и повышению эффективности затрат. Прежде всего, обеспечение ухода и лечения людей, инфицированных вирусным гепатитом, является моральным, этическим и правозащитным вопросом, который необходимо решать незамедлительно.

CDC, центр по борьбе с болезнями; DAA, противовирусные средства прямого действия; DPT, дифтерия, коклюш, столбняк; ELHA, Эфиопская ассоциация здоровья печени; FMHACA, Управление по контролю за продуктами питания, медициной и здравоохранением; FMOH, Федеральное министерство здравоохранения; ГАВИ, Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации; HbcAb, основные антитела к гепатиту B; HbsAg, поверхностный антиген гепатита B; HBV, вирус гепатита B; HCC, гепатоцеллюлярная карцинома; HCV, вирус гепатита С; HSDP, План развития сектора здравоохранения; IDSR, комплексный контроль над эпидемией; ЦРТ, Цели развития тысячелетия; ПМР, передача от матери к ребенку; НПО, неправительственная организация; ПЕПФАР, Чрезвычайный план Президента по борьбе со СПИДом; Туберкулез, туберкулез; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения

Авторы хотели бы поблагодарить всех опрошенных, которые дали нам бесценную информацию, которая помогла сделать эту статью реальностью.

Для этого исследования финансирование не было получено.

Все примечания к интервью хранятся на рабочем месте авторов. Заинтересованные стороны могут запросить доступ, отправив электронное письмо на адрес et_fassil@hotmail.com.

FS, ML и AB разработали интервью и анализ данных, FS и ML задумали исследование и провели интервью, Fs написал первый проект рукописи; ML сделал подробные и подробные замечания. А.Б. дал советы и материалы на всех этапах и пересмотрел окончательную рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Непригодный.

Исследование было одобрено Комитетом по этике клиники Адере гастроэнтерологии. Информированное согласие было получено от всех участников.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *