Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Отчет о случаях: пассивная передача антител к гепатиту В из внутривенного иммуноглобулина

Case report: passive transfer of hepatitis B antibodies from intravenous immunoglobulin
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3937526/

Перед началом иммуносупрессивной терапии при лечении аутоиммунных воспалительных состояний необходимо провести скрининг на определенную вирусную серологию, включая гепатит B (HBV). Положительный результат может указывать на необходимость противовирусной терапии или противопоказание иммуносупрессии. Поэтому правильная интерпретация серологических маркеров необходима для надлежащего лечения пациентов. Мы представляем случай передачи пассивного анти-HBV-антитела после инфузии внутривенного иммуноглобулина (IVIg), при котором неправильное истолкование результатов серологии почти привело к неправильному лечению антивирусной терапией и удержанию иммунодепрессантов. Ранее это явление сообщалось, но уровень информированности остается ограниченным.

50-летний кавказский джентльмен с историей аллогенной трансплантации гематопоэтических стволовых клеток для трансформированной фолликулярной лимфомы был госпитализирован с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. Исследование показало, что он является гипогаммаглобулинемическим, и ему было дано 1 г / кг внутривенного иммуноглобулина. Пациент также рассказал о трехнедельной истории болезненных, опухших суставов, что привело к диагнозу серонегативного воспалительного полиартрита. Перед началом долговременной иммуносупрессии вирусный скрининг выявил серологию гепатита В, наводящую на мысль о прошлой инфекции, с положительными результатами как для антитела против HBc, так и против HBs, но отрицательной ДНК HBV. В ответ преднизолон был отнят от груди, и местная гепатологическая группа рекомендовала начать ламивудин. Не имея возможности идентифицировать источник инфекции, об этом случае сообщалось в местный центр крови, который тестировал оставшийся флакон из той же партии IVIg и обнаружил, что он является анти-HBc и анти-HBs положительным. К счастью, продукты крови были идентифицированы и испытаны до того, как пациент начал лечение HBV, а эффект задержки в начале терапии, модифицирующей болезнь, был несущественным в свете превосходного ответа на терапию первой линии.

Неинтерпретация результатов серологии после инфузии IVIg может привести к значительному ущербу для пациента, включая ненужное антивирусное лечение, удержание лечения и психосоциальное повреждение. Это особенно актуально в то время, когда у нас постоянно растет число пациентов, получающих IVIg для широкого спектра иммуно-опосредованных заболеваний. Пассивный перенос антител следует рассматривать везде, где выявляются неожиданные серологические изменения.

Реактивация вируса гепатита B (HBV) является признанным осложнением иммуносупрессивной терапии, потенциально приводящей к травмам печени, печеночной недостаточности и смерти
[1]. Таким образом, Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует всем пациентам, получающим цитотоксическую или иммуносупрессию, пройти скрининг на серологические маркеры инфекции HBV (HBsAg, anti-HBc и анти-HB) (таблица
1)
[2]. Большинство случаев реактивации встречаются у пациентов с хронической (HBsAg положительный, HBV ДНК> 2000 МЕ / мл) или неактивной (HBsAg положительный, HBV ДНК <2000 МЕ / мл) HBV-инфекции. В этих случаях рекомендуется профилактическая антивирусная терапия [3,4]. Также наблюдается увеличение числа случаев реактивации HBV среди пациентов с оккультной инфекцией HBV, где HBsAg является отрицательным и анти-HBc-положительным, особенно там, где иммуносупрессия с ритуксимабом [5,6]. Управление этими пациентами остается спорным [7]. Отсутствие доступных данных приводит к изменениям в управлении и может быть осторожным подходом [2].

Серологические профили гепатита В

Учитывая клинические последствия, правильная интерпретация вирусной серологии гепатита В в контексте иммуносупрессии имеет большое значение. Мы описываем случай передачи пассивного анти-HBV-антитела из инфузии внутривенного иммуноглобулина, которая почти привела к ненужному лечению инфекции HBV, и побудить клиницистов рассмотреть возможность передачи пассивных антител в качестве причины положительной вирусной серологии.

50-летний джентльмен с историей аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для трансформированной фолликулярной лимфомы был госпитализирован в июле 2012 года с пневмонией. В январе 2008 года он подвергся трансплантации с уменьшенной интенсивностью, со скромной поддержкой эритроцитов и тромбоцитов, а в марте 2009 года был отмечен подтвержденный биопсией рецидив высокого ранга, обработанный ритуксимабом с последующей инфузией донорских лимфоцитов. С тех пор он был в полной метаболической ремиссии и был хорошо, хотя и со случайными инфекциями дыхательных путей. В начале 2012 года они стали более частыми. Он был признан гипогаммаглобулинемическим, предположительно вторичным по отношению к ритуксимабу, и ему назначали 1 г / кг внутривенного иммуноглобулина (Vigam®).

Пациент также рассказал о трехнедельной истории болезненных, опухших суставов, а также утренней скованности в течение 5-6 часов в течение нескольких месяцев, прежде всего поражая небольшие суставы рук, правое колено и обе лодыжки. Ему был поставлен диагноз серонегативный воспалительный полиартрит и первоначально лечили в больнице инъекцией стероидов в правое колено, короткий курс перорального преднизилона и начало гидроксихлорохина. Он ответил хорошо, и после выписки было принято решение продолжить долгосрочный гидроксихлорохин и инициировать сульфасалазин. До начала этой иммуносупрессивной терапии запрашивалась рутинная вирусная серология, включая гепатит В, гепатит С и ВИЧ. Серология гепатита В была указана как показатель прошлой инфекции, с положительными результатами как для антитела против HBc, так и против HBs, но не обнаруживается ДНК HBsAg или HBV (рисунок
1). Его ALT, билирубин и альбумин находились в нормальном диапазоне (22 мкл / мл, 6 мкмоль / мл и 42 г / л соответственно), а его щелочная фосфатаза слегка повышалась при 143 МЕ / л (нормальный диапазон 40-129 МЕ / л ), но нормализовался с контролем его артрита и составил 107 МЕ / л в следующем месяце.

Хронология событий и результатов серологии.
            * Нет абсолютного титра.

Аномальная серология гепатита В была неожиданной, так как до трансплантации серология и ДНК-тестирование ДНК как донора, так и получателя были отрицательными, а его донор сибирских пациентов подвергся повторному отрицательному тестированию, когда донорские лимфоциты были собраны после трансплантации. Кроме того, он интенсивно наблюдался в период глубокой иммуносупрессии после трансплантации, а затем в фазе восстановления иммунитета без клинических признаков гепатита и нормальных тестов функции печени.

В ответ на эти результаты его преднизолон был отнят от груди, и направление в местную гепатологическую группу, которая рекомендовала начать ламивудин, продолжалось на протяжении всей его иммунодепрессивной терапии.

Обсуждение наших выводов с пациентом не показало вероятного источника инфекции. Он отрицал любое незаконное употребление наркотиков или небезопасную сексуальную практику, а возможность заражения, передаваемого половым путем, приводила к значительной супружеской розни. Было также любопытно, что пациент с ослабленным иммунитетом может контактировать острый HBV без клинических признаков или симптомов, любое нарушение функциональных тестов печени и без развития хронической инфекции.

Сообщалось об этом случае в местный центр крови для изучения исследования компонентов крови 2008 года в качестве источника инфекции HBV. В то время была также поднята возможность положительных маркеров HBV в результате лечения IVIg, которую он получил за гипогаммаглобулинемию за несколько недель до этого. Пациент получил 10 × 10 г флаконов Vigam® IVIg (производитель: BPL, BioProducts Laboratory ltd), а детали партии были записаны в медицинские записи. Бак, оставшийся от той же партии, был протестирован и признан как анти-HBc, так и анти-HBs положительным, предполагая, что пациент мог быть пассивным реципиентом антител против HBc и анти-HBs. Это предложение подтвердилось постоянным анализом крови, который продемонстрировал снижение титра анти-HBs с 748 мМЕ / мл изначально до 359 мл / мл через 3 недели.

К счастью, продукты крови были идентифицированы и испытаны до того, как пациент начал лечение HBV ламивудином, а эффект задержки при начале терапии DMARD был несущественным в свете превосходного ответа на терапию первой линии.

IVIg представляет собой продукт, полученный из плазмы, состоящий из концентрированного иммуноглобулина, преимущественно IgG. Он был впервые введен для лечения первичных гуморальных иммунодефицитов, но с тех пор использовался для лечения множества иммуно-опосредованных заболеваний, таких как приобретенная гипогаммаглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения и ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения, например
[8]. Ранее сообщалось о пассивной передаче антитела из IVIg,
[9-11], но остается ограниченным понимание этого, и пассивный перенос антител обычно не рассматривается при интерпретации результатов вирусной серологии реципиентов. Это может быть отчасти из-за предположения, что все продукты крови подвергаются скринингу на вирусные антитела и отбрасываются, если они положительны. Это правда, что этот процесс происходит в некоторых службах крови, но это не обязательно относится ко всем поставщикам плазмы, даже в пределах одной и той же страны. Чаще всего доноры подвергаются скринингу только на ДНК HBsAg и HBV, что позволяет использовать вклады неинфекционных пациентов с положительной серологией HBV
[12]. Vigam® выпускается компанией BPL, британской компанией, но изготовленной из не-британской плазмы. Тот факт, что конечный продукт содержит анти-HBc, показывает, что исходная плазма не была скринирована на анти-HBc.

Исследование канадского случая-контроля за 2010 год ретроспективно посмотрело на связь между серопозитивностью против HBc и прошлым воздействием IVIg, и нашло соотношение шансов 16 для положительных участников анти-HBc, имеющих прошлые инфузии IVIg (95% доверительный интервал, 1,5-166,1 ). Кроме того, образцы IVIG из 3 из 5 разных производителей продуктов крови показали положительный результат для анти-HBc
[13]. В кратком описании производителя характеристик продукта (SPC) для продукта, используемого в этом случае, четко указано, что: «Жидкость Vigam® содержит в основном иммуноглобулин G (IgG) и имеет широкий спектр антител против различных инфекционных агентов. Жидкость Vigam® содержит антитела IgG, присутствующие в нормальной популяции, и их получают из объединенной плазмы из не менее чем 1000 доноров ». IVIg имеет период от 21 до 24 дней, что означает, что антитела, пассивно приобретенные, будут очищены в течение 3-4 месяцев от конечной дозы,
[11], и этот случай наглядно демонстрирует падающие титры антител, наблюдаемые при пассивном переносе антител.

Риск инфекционных осложнений от IVIg крайне низок, при этом строгие требования к скринингу доноров означают, что не сообщалось о случаях передачи вируса HBV или ВИЧ
[8]. Важность пассивной передачи антител как общего результата введения IVIg связана с риском неправильного истолкования результатов серологии и, следовательно, с неправильным управлением пациентами, а не с риском заражения. Этот риск также присутствует в других продуктах на основе иммуноглобулина, таких как подкожный иммуноглобулин (SCIg) или специфические Ig-препараты, которые содержат высокие концентрации антител к определенному патогену (в таких случаях риск может быть уменьшен, однако, из-за относительного уменьшение других антител). Неправильный диагноз оккультной инфекции HBV может не только привести к ненужному назначению потенциально опасных противовирусных препаратов, но и к пациенту, которому отказано в полезном лечении. В этом случае пациенту было предложено начать ламивудин, нуклеозидный аналог, наиболее подходящий для лечения пациентов с низким уровнем ДНК (HBV) на уровне менее 2000 МЕ / мл
[2]. Несмотря на наличие относительно доброкачественного профиля токсичности, известные потенциальные побочные эффекты ламивудина включают повышение уровня амилазы, липазы и креатинкиназы, тошноту, головную боль, головокружение и панкреатит
[14]. Существует также вероятность значительного психосоциального вреда в результате неправильного диагноза. Хроническая инфекция HBV и состояния носителей могут оказать значительное негативное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, что приводит к значительной психиатрической заболеваемости (преимущественно депрессии)
[15,16].

При все большем числе пациентов, получающих IVIg для широкого спектра иммуно-опосредованного заболевания, важно, чтобы пассивный перенос антител рассматривался при выявлении неожиданных серологических изменений. Наш случай помогает продемонстрировать некоторые подсказки, которые могут привести к тому, что врач распознает ложноположительный результат:

1) История пациента несовместима с инфекцией, то есть отсутствием источника, симптомов или признаков.

2) Недавнее переливание продуктов, содержащих иммуноглобулин.

3) наличие антител без вирусного антигена или ДНК.

4) Наличие IgG-анти-HBcAb, но отсутствие антител против HBcAb IgM (в нашем случае мы тестировали только на IgG. Учитывая преобладание IgG в продуктах IVIg, было бы разумно также проверять уровни IgM, так как скорее всего, отрицательный результат указал бы на ложноположительный вывод).

5) Падение титров антител в течение следующих недель.

Повышенная осведомленность и активное рассмотрение пассивной передачи клинически значимых антител от лечения иммуноглобулином помогут предотвратить ненужное беспокойство, противовирусную терапию и удержание основных иммунодепрессантов. Пациенты должны быть проинформированы, надлежащим образом конкретизированы и уверены в том, что это лечение может иметь место при последующих анализах крови, и, где это возможно, следует рассмотреть возможность проведения серологического скрининга как пациента, так и продукта крови перед началом лечения.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации настоящего отчета по делу и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для обзора редактором этого журнала.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

СП был основным автором рукописи. EG предоставил интеллектуальный вклад и пересмотрел рукопись. KW принимал участие в клинической помощи больному, предоставлял интеллектуальный вклад и пересматривал рукопись. YR и SW были вовлечены в исследование теста на случай и пробу крови. PH исследовал случай, предоставил интеллектуальный вклад и пересмотрел рукопись. JM был консультантом, отвечающим за дело, предоставлял интеллектуальный вклад и пересматривал рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Саймон Паркер: Год основания 1 Доктор; Элиза Гил: главный медицинский стажер; Джессика Мэнсон: консультант-ревматолог; Кэтрин Уорд: консультант-вирусолог; Ясмин Реяль: регистратор трансплантации; Саша Уилсон: практик переливания свинцом; Патрисия Хьюитт: консультант по переливанию крови / клиническая трансфузионная микробиология.

Доступ к этой публикации можно получить здесь:

хттп://ввв.биомедцентраль.ком/1471-2334/14/99/препуб

Никаких дополнительных подтверждений. Все авторы претендуют на авторство. Для этой статьи не было получено никаких средств.

Соответствующий автор имеет право предоставлять от имени всех авторов и предоставлять от имени всех авторов всемирную лицензию Издателям и ее лицензиатам на неограниченный срок во всех формах, форматах и ​​средствах массовой информации (известных или созданных в будущем ), чтобы: i) публиковать, воспроизводить, распространять, отображать и хранить вклад, ii) переводить вклад на другие языки, создавать адаптации, перепечатывать, включать в коллекции и создавать резюме, выдержки и / или тезисы о вкладе; iii) создавать любые другие производные работы на основе вклада, iv) использовать все вспомогательные права в Вкладе, v) включение электронных ссылок из материала «Вклад в третье лицо», где бы он ни находился; и, vi) лицензировать любую третью сторону для выполнения любого или всего вышеуказанного.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *