Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Преторенный мутантный гепатит В, связанный с вирусом, фульминантный гепатит во время инфликсимаба для лечения ревматоидного артрита

Precore mutant hepatitis B virus-associated fulminant hepatitis during infliximab therapy for rheumatoid arthritis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3594820/

73-летняя женщина, которая страдала ревматоидным артритом в течение 10 лет, разработала вакцину против мутантного вируса гепатита В, вызванную вирусом фульминанта, после 1 года терапии инфликсимабом и последующего удаления метотрексата. Мы подчеркиваем важность превентивной антивирусной терапии перед началом введения инфликсимаба и вывода иммунодепрессантов.

Инфликсимаб, ингибитор фактора некроза опухоли-α (TNF-α), стал стандартной терапией для активного ревматоидного артрита (РА), но также оказывает влияние на бактериальные, вирусные и туберкулезные инфекции [1]. В частности, проблема реактивации вируса гепатита B (HBV) является проблематичной [2], и HBV-индуцированный молниеносный гепатит после лечения инфликсимабом был зарегистрирован у пациентов с болезнью Крона и болезнью Still [3-6]. Здесь мы описываем случай аутопсии РА, который развил мутанта, связанного с HBV-ассоциированным фульминантным гепатитом, после 1 года терапии инфликсимабом и последующего удаления метотрексата (MTX).

73-летнюю женщину с 10-летней историей РА лечили преднизоном (5-10 мг / день) и МТХ (5-8 мг / неделю) в течение 10 и 6 лет соответственно. Они были неэффективны, и с июня 2004 года по май 2005 года был добавлен инфликсимаб (150 мг каждые 8 ​​недель, 3 мг / кг), при этом на каждом вливании выполняли функции печени. Тест на скрининг на предварительную обработку показал, что HBsAg и HBcAb были положительными, а антитело против вируса гепатита С было отрицательным. Тесты и изображения печени не показали никаких аномалий. MTX и преднизон были сужены, и преднизон был отозван в апреле 2005 года. Было обнаружено эффективное клиническое улучшение заболевания суставов, и С-реактивный белок стал нормальным. После восьмого вливания инфликсимаба функция печени оказалась аномальной (АСТ 291 МЕ / л (нормальный <40), АЛТ 331 МЕ / л (<40)), и МТХ-терапия была отозвана. Ее функция печени постепенно ухудшалась (AST 1690 IU / L, ALT 1390 IU / L), и она была принята в нашу больницу в июне 2005 года.

При поступлении у нее была желтуха и мягкая печеночная энцефалопатия. Лабораторные данные показали, что AST 393 IU / L, ALT 544 IU / L, γGTP 130 IU / L (<30), LDH 364 IU / L (115 ~ 245), общий билирубин 15,7 мг / дл (<1,0), протромбиновое время 8 % (> 70) и NH3 168 мкг / дл (30 ~ 80). Ее серологический статус был следующим: HBsAg, HBeAb и IgM HBcAb были положительными, тогда как HBsAb и HBeAg были отрицательными. HBV-ДНК присутствовала с уровнем 4.3 log копий на миллилитр (<2,6) методом полимеразной цепной реакции. HBV был генотипа B, а мутант-предшественник был 100%. У нее не было антител к вирусу гепатита ВИЧ и IgM. Сканирование брюшной компьютерной томографии (КТ) показало атрофическую печень. Таким образом, был поставлен диагноз молниеносного гепатита, связанный с реактивацией HBV из ранее бессимптомного состояния HBV-носителя, и сразу же выполняли терапию ламивудином (ингибитором обратной транскриптазы вирусной ДНК-полимеразы) (150 мг / день) и плазменным обменом. Ее состояние временно улучшилось, и была рассмотрена трансплантация печени. Однако ее функция печени ухудшилась, и брюшная КТ показала более атрофическую печень. Она умерла от печеночной недостаточности через 18 дней после приема. Проводили посмертное обследование, а объем асцита составлял 170 мл. Печень была заметно атрофирована, весила всего 508 г, и более 80% гепатоцитов были некротическими. CD8-позитивные цитотоксические Т-лимфоциты были преимущественно инфильтрированы, и в печени было обнаружено отложение белка амилоида А в результате РА (рис.1). Сосуды в большинстве органов показали отложение белка амилоида А. Рис. 1 Гистология печени. Массивный гепатоцитарный некроз (пятно H & E, 4 ×). b Преобладают инфильтрированные CD8-позитивные лимфоциты (20 ×). c Амилоидная иммунореактивность печеночной артерии (10 ×)

В нашем случае предполагается, что лечение инфликсимабом индуцирует мутацию предшественника HBV и разрушение HBV-инфицированных гепатоцитов CD8-положительными цитотоксическими Т-лимфоцитами. Сообщалось, что мутация с прекурсором HBV участвует в патогенезе фульминантного гепатита [7], и сообщалось о реактивации прекурсорного мутантного HBV во время инфликсимаба [8]. TNF-α обладает противовирусными свойствами, ингибируя репликацию ДНК HBV и опосредуя апоптоз цитотоксических Т-лимфоцитов [9, 10]. Ингибиторы TNF-α могут индуцировать фульминантный гепатит после реактивации прекурсорного мутантного HBV и пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов. В дополнение к инфликсимабу долгосрочная обработка MTX и последующий отход могут ускорить реактивацию HBV. HBV-положительные пациенты подвергаются повышенному риску фульминантной печеночной недостаточности после изъятия иммунодепрессантов, таких как MTX, из-за гепатоцитарной атаки после внезапной реакции иммунной системы [11].

Превентивная антивирусная терапия ламивудином рекомендуется в рамках терапии инфликсимабом для пациентов с положительным гепатитом В, даже если они имеют нормальную функцию печени или необнаружимую вирусную нагрузку [8, 12]. Отсроченное начало противовирусной терапии у нашего пациента, возможно, было причиной смертельного исхода. Этот случай показывает, что терапия инфликсимабом у HBV-положительного пациента с RA может привести к фульминантному гепатиту, возможно, путем реактивации мутанта-предшественника HBV и пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов. Кроме того, этот случай иллюстрирует важность анти-HBV-терапии перед началом введения инфликсимаба и изъятия иммунодепрессантов.

Никто

Эта статья распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал (ы) и источник зачисляются.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *