Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Медиастинальный синдром от плазмопластической лимфомы вируса иммунодефицита человека и вируса герпеса человека 8 отрицательный пациент с полицитемией vera: отчет о случаях

Mediastinal syndrome from plasmablastic lymphoma in human immunodeficiency virus and human herpes virus 8 negative patient with polycythemia vera: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5360031/

Плазмобластическая лимфома является редким и агрессивным подтипом диффузной большой В-клеточной лимфомы, которая обычно возникает в челюсти иммунокомпрометированных субъектов.

Мы описываем возникновение плазмобластической лимфомы в средостении средостения и оболочки грудной клетки вируса иммунодефицита человека, отрицательного 63-летнего кавказца, у которого была полицитемия vera 7 лет назад. При поступлении, пациент показал синдром верхней полой вены, с персистирующей одышкой, кашлем, и вздутие шейных вен. Результаты визуализации показали медиастинальную массу 9,7 × 8 × 5,7 см. Неосновная биопсия грудной стенки и ультразвуковая биопсия срединной массы с ультразвуковым контролем, позволяющая диагностировать плазмобластическую лимфому и установление немедленного химиотерапевтического режима с быстрой ремиссией симптомов сжатия.

Плазмобластическая лимфома является очень необычной, трудно диагностируемой и агрессивной болезнью. Представленный случай представляет собой первую редкую средостную плазмобластическую лимфому у пациента с вирусом иммунодефицита человека / человека с герпесвирусом-8. Патологи должны знать, что эта опухоль появляется на участках, отличных от полости рта. Тонкоигольная аспирационная биопсия — недорогая, повторяемая, простая в использовании техника с высокой диагностической точностью и очень низким уровнем осложнений и смертности. Исконная аспирационная биопсия может представлять собой правильную альтернативу хирургии у пациентов, страдающих плазмокластической лимфомой, будучи быстрой и минимально инвазивной. Это позволило установить быстрое медицинское лечение с последующим значительным сокращением неопластической ткани и разрешением средостения.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), плазмобластная лимфома (PBL) считается новым подтипом диффузной большой В-клеточной лимфомы (DLBCL) с отчетливой бластной морфологией, данными антигенного фенотипирования, указывающими на плазматическую дифференцировку (CD20-, CD45-, CD79a +, и VS38c +), и клиническое представление, благоприятствующее экстрамедуллярным сайтам, особенно полости рта и слизистой оболочки челюсти [1]. PBL ассоциируется с коинфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вируса Эпштейна-Барра (EBV); его заболеваемость увеличилась с момента введения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [2]. Основываясь только на морфологии, дифференциальный диагноз будет включать лимфобластную лимфому, анапластическую плазмоцитому, плазмопластический вариант BCL и связанный с человеческим герпесом-8 (HHV8) -связанный PBL. Хотя большинство опухолей проявляют плазмопластическую морфологию, экспрессируют клеточные антигены плазмы, являются EBV-положительными и имеют высокий показатель пролиферации, они по-прежнему остаются гетерогенной группой с различным клиническим представлением и, следовательно, различными подходами к лечению. Клиническое течение PBL характеризуется агрессивностью. Это, как правило, связано с ранним распространением и плохим ответом на терапию и показало, что средний срок выживания составляет 15 месяцев [3]. В настоящее время ответы на лечение обычно являются частичными и временными; однако сообщалось о длительных и длительных ответах на химиотерапию [4-6]. В одной небольшой серии раннего признания этого патологического субъекта более агрессивное управление и лучший контроль над ВИЧ-инфекцией привели к улучшению результатов с медианным наблюдением в течение 22 месяцев, а медианное выживаемость еще не достигнуто во время сообщения [7]. Это первый зарегистрированный случай средостения PBL. Интересно, что пострадавший был ВИЧ / HHV8-отрицательным. В этом конкретном случае PBL имела метахронное поражение грудной стенки. Быстрое обнаружение и мини-инвазивный подход позволили нашему пациенту выздороветь в течение нескольких циклов химиотерапии.

63-летний кавказский человек был отозван в нашу больницу с 3-месячной историей одышки, взлома кашля и растянутых яремных вен.

Семь лет назад полный список клеток крови выявил полиглобулию. Последующая биопсия костного мозга показала клеточность 70% с трилинейным расширением; соотношение миелоэритроидов составляло 5: 1, с сохраненным созреванием. Пролиферативные мегакариоцитные ряды были слегка полиморфными, с небольшой склонностью к агрегации кластеров. Гистология была очень подозрительной для начальной фазы полицитемии vera (болезнь Васкеса). После диагностики наш пациент был помещен в пероральное введение 1,4-бис (3-бромпропионил) пиперазина 25 мг и гидроксимочевины 500 мг. Три года спустя была обнаружена мутация JAK2 V617F. Наш пациент не ссылался на какую-либо дальнейшую актуальную медицинскую проблему.

На физическом обследовании у нашего пациента наблюдалась лицевая сыпь, периорбитальный и лицевой отек, растяжение яремных вен, двустороннее исчезновение его надключичных ям, мягкий птоз, особенно с правой стороны, и формирование грудной стенки, только на проекцию шестого правого ребра, жесткой консистенции (рис.1). Неврологическое обследование было отрицательным. Наш пациент не проявлял признаков ни участия гортани, ни синдрома нерва (дисфония, икота), ни аномального симпатического ответа (синдром Бернарда-Хорнера). 1Основная сыпь, периорбитальная и отек лица, двустороннее исчезновение надключичных ям

Результаты анализа крови показали относительный (17,5%) и абсолютный (1,57 * 103 / мкл) лимфоцитоз; его лактатдегидрогеназа (LDH) составляла 423 U / L; C-реактивный белок (CRP) 1,8 мг / дл; фибриноген 414 мг / дл; иммуноглобулин А (IgA) — 549 мг / дл; скорость седиментации эритроцитов (ESR) составляла 27 мм; β2-микроглобулин составлял 2,6 мг / дл. Наш пациент был отрицательным для гепатита C (HCV), HHV8 и ВИЧ, но был положительным для гепатита B (HBV) (HBc IgG: 627 мМЕ / мл) и EBV.

Рентген грудной клетки обнаружил двустороннее сжигание, особенно в верхней правой части; Трахея отклонялась справа (рис.2). Сканирование общей компьютерной томографии (КТ), выполненное через несколько дней после приема, показало полилоподобную твердую гетероплазию к переднему вышестоящему средостению, изо-гиподенуму после контраста, 9,7 см в поперечном диаметре, 8 см в его черепно-каудальном диаметром и 5,7 см в его передне-заднем диаметре. Гетероплазия сжала правую яремную вену и верхнюю полой веной. Видимое образование грудной стенки показало те же самые радиологические характеристики, что и средостения (рис.3). Никакое повреждение не было обнаружено в животе или черепе нашего пациента. Рентгеновский луч 2Chest; передне-задний вид. Высшее медиастинальное расширение из-за средостенной массы (10 см × 6 см), более заметное с правой стороны, с полициклическими полями; углы со срединным контуром тупые. Вейлярные сосуды не видны по массе («знак огибания hilum» отсутствует). Паравертебральная линия может быть распознана. Эти два вывода подтверждают, что эта масса расположена в верхнем-переднем среднем средостении. Трахея отклоняется в поперечном направлении с правой стороны средой средостения. На правой нижней стенке грудной клетки может быть обнаружена подкожная масса ткани

Сканирование с помощью компьютерной томографии с контрастной контрастностью. Окно средостения и b легочное окно: большая средостенная масса (осевая: 9,7 × 5,7 см, продольная: 8 см), образованная несколькими конфлюентными лимфатическими узлами с гетерогенным усилением контраста, который включает в себя срединный средний средост. Масса сжимает яремную вену и верхнюю венозную вену

Через месяц после полной компьютерной томографии тела было проведено другое сканирование грудной клетки: в этом случае масса показала увеличенные размеры, составляла 12 см в поперечном диаметре, 14 см в черепно-каудальном диаметре и 7,5 см в переднем заднем диаметре (рис. . 4) .Fig. 4Чистовое сканирование компьютерной томографии. Окно средостения и b леговое окно: средостенная масса 1 месяц спустя (осевая 12 × 7,5 см, продольная 14 см). Размер гетероплазии увеличился примерно на 10%

Через месяц ультразвуковое сканирование шейки (US) показало тромбоз правой внутренней яремной вены с признаками реканализации, несмотря на предыдущую антикоагулянтную терапию. Левая внутренняя яремная вена была патентной (фиг.5). 5-ягласная венная эхография. Правый внутренний тромбоз яремной вены, в поперечном и продольном разрезах. Неоднородный эхогенный материал заполняет и расширяет правую внутреннюю яремную вену; b сравнение правого и левого внутренних яремных вен. Ультрасонография показывает различный диаметр между двумя сосудами

С помощью местной анестезии с использованием низкочастотного зонда (3,5 МГц) (рис. 6а) проводилась диагностическая средостенная ультразвуковая (US) -ориентированная тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB). Масса средостения была показана как гипо- и андроидная формация на глубине 35 мм с задним диаметром 46,7 мм и поперечным диаметром 82,1 мм (рис. 6b). Одновременно, неоконсервация грудной стенки была отрезана, всегда под местной анестезией с лидокаином 20% и наропином 1%. Не было осложнений во время и после операции. Оба образца были отправлены патологоанатомам. 6 Интеркрестная грудная эхография (второе правое межреберье). Ультразвуковое изображение показывает тонкостенное гипоанеховое образование в переднем средостении (46,7 мм в переднезаднем и 82,1 мм в латеральном диаметре); b тонкоигольная аспирационная биопсия

Гистологическое исследование средостения FNAB и биопсии грудной стенки дало те же результаты: резецированная ткань, широко занимаемая мономорфной лимфоидной пролиферацией (рис.7a), состоящая из клеток большого размера с явными ядрышками, типичных для высокосортного неходжкинского B клеточной лимфомы [8, 9]. Морфологические и иммунофенотипические данные (рис.7b, c, d) (PanCK, CK20, хромогранин, NSE также были отрицательными) были совместимы с диагнозом PBL. Гистология биопсии. Мономорфная лимфоидная пролиферация, состоящая из клеток большого размера с явным ядром, типичным для высокосортной злокачественной неходжкинской В-клеточной лимфомы; b иммунофенотипический LCA +, CD20 ~; c иммунофенотипический CD79a +, MUM1 +, CD38 +, CD138 +; d иммунофенотипический κ +, λ~, CD56, CD3, ALK1, CD3, CD5, CD10, bcl-2, bcl-6, TdT, LMP1, Ki-67: 85%

Наш пациент был фармакологически обработан EPOCH, комбинированной терапией внутрипочвенного этопозида (50 мг / м2 / день), винкристина (0,4 мг / м2 / день) и доксорубицина (10 мг / м2 / день) в течение 96 часов с болюсными дозами циклофосфамид (750 мг / м2 / день) и пероральный преднизон (60 мг / м2 / ставка) [10]. Реакция на лечение была хорошей, с быстрой регрессией симптомов после первого цикла. Наш пациент получил пять циклов комбинированной химиотерапии с хорошим ответом. Через 10 лет наш пациент все еще жив и здоров, не имея клинических или рентгенологических признаков рецидивирующего или остаточного заболевания.

PBL характеризуется его склонностью к вовлечению полости рта ВИЧ-положительных лиц, как изначально описано [1]. По результатам первого доклада, в ряде случаев, в случаях ВИЧ-инфекции, сообщалось о ряде случаев. Наиболее часто поражаемыми участками являются желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы и кожа [3, 11-14]. Аналогичная картина наблюдается у пациентов с ВИЧ-отрицательным PBL, причем полость рта и желудочно-кишечный тракт являются наиболее часто встречающимися участками [15]. Частота устного участия выше у ВИЧ-инфицированных (58%), чем у ВИЧ-отрицательных пациентов (16%) [16]. Другие менее распространенные внеротовые сайты включают центральную нервную систему [17, 18], придаточные пазухи [18, 19], легкие [19-21], печень [21] и яички [12, 22]. Сообщалось о поражении костного мозга у 30% как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных пациентов [16]. ПБЛ также было зарегистрировано, чтобы возникнуть из многолетних крестообразных кист у ВИЧ-инфицированных [4]. В обзоре литературы 228 пациентов с ПБЛ 157 пациентов (69%) были ВИЧ-положительными и 71 (31%) были ВИЧ-отрицательными [16]; среди ВИЧ-отрицательных пациентов у 33% пациентов была некоторая форма иммуносупрессии, чаще всего трансплантация твердых органов или стероидная терапия [23]. Остальные ВИЧ-отрицательные пациенты были, по-видимому, иммунокомпетентными. В недавнем ряде случаев из Кореи ни один из зарегистрированных пациентов не показал признаков иммуносупрессии [24]. В этом редком случае у нашего пациента не было доказательств заражения ВИЧ или ВГЧ-8, и он был, по-видимому, здоровым. Мы можем постулировать, что ПБЛ развивались годами раньше, вероятно, когда у него были свои циклы химиотерапии для его полицитемии. Размер этой срединной массы (9,7 × 8 × 5,7 см) мог подтвердить эту гипотезу. В таком случае точная гистологическая оценка эндоторакальной массы имеет решающее значение для установления оптимального лечения, в частности, когда альтернативной болезнью является альтернатива [20]. Исключительная биопсия должна быть золотым стандартом; однако, когда сайт заболевания труднодоступен, так как в этом случае биопсия сердечной иглы и FNAB могут выполняться в сочетании с соответствующими вспомогательными методами диагностики и дифференциальной диагностики. На самом деле, гистопатологические особенности часто неоднозначны, что делает правильный диагноз довольно сложным. Это новообразование можно спутать с плазмопластическим типом миеломы плазматических клеток; однако отсутствие сывороточного моноклонального белка и отсутствие значительного участия костного мозга могут противоречить этому диагнозу [1]. Кроме того, PBL почти полностью состоит из взрывов с многочисленными митотическими фигурами. Эти особенности не характерны для миеломы плазматических клеток. Маркеры плазматических клеток VS38c, CD38, множественный миеломный онкоген-1 (MUM1) и CD138 (синдекан-1), по-видимому, почти повсеместно экспрессируются [3, 9, 25]. PBL характеризуется высоким индексом пролиферации, отраженным выражением Ki67, обычно> 80%. Иммунофенотипически неопластические клетки испытывали недостаток в B-клеточных антигенах (CD20, CD45RA и CD79a). Т-клеточные антигены (CD3 и CD45RO), а также общий антиген лейкоцитов (CD45) также отсутствовали. Неопластические клетки выражали связанные с плазмой клетки антигены CD138 и VS38c. Transtoracic FNAB позволил сделать правильный диагноз, тем самым избавив пациента от неудобных, более инвазивных процедур, как в других подобных случаях [20]. Обе биопсии, средостения и кожные были проведены под местной анестезией, и нашему пациенту было позволено быстро начать химиотерапию. Агрессивная медикаментозная терапия разрешилась сразу после первого цикла и без инвазивной хирургии, у нашего синдрома верхней полой вены у пациента (кожная сыпь, правый пальперальный птоз, одышка, кашель) [26].

PBL — это терапевтическая задача с клиническим течением, характеризующимся высокой частотой рецидивов и смерти. Прогноз, как правило, плохой, поскольку большинство пациентов умирают в течение 2 лет после первоначальной презентации, а долгосрочных выживших очень мало. Было показано, что у пациентов, перенесших перегруппировку гена MYC / IgH, очень низкий средний выживший только 3 месяца.

Стандартная терапия еще не установлена. Лечение обычно состоит из химиотерапии с или без консолидации излучения и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [27]. Различные схемы химиотерапии, включая циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон (CHOP), R-CHOP и циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, высокотрековый метотрексат / ифосфамид, этопозид и высокодозовый цитарабин (CODOX-M / IVAC) также возможные варианты [10, 28]. Пациенты с ПБЛ, которые не лечились химиотерапией, неизменно умерли со средней выживаемостью в течение 3 месяцев [16]. Из-за неутешительных ответов и показателей выживаемости рекомендации National CORE Cancer Network (NCCN) рекомендуют против CHOP в пользу более интенсивных режимов, таких как внутривенный EPOCH, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и дексаметазон (гипер-CVAD), или CODOX-M / IVAC [10]. Одним из новейших терапевтических вариантов для PBL является бортезомиб, который является ингибитором протеасомы и краеугольным камнем в миеломе и рецидивирующей или рефрактерной терапии лимфомой клеток мантии [29]. В некоторых исследованиях сообщалось, что ингибитор протеасомы, бортезомиб отдельно или в сочетании с химиотерапией, может иметь противоопухолевый эффект в ПБЛ или преодолевать типичное хеморезистентность этого заболевания. По той же причине использование Леналидомида было зарегистрировано в PBL [30]. В представленном случае схема EPOCH принесла наилучший результат, с быстрым ответом, быстрое разрешение симптомов сжатия и окончательное полное восстановление.

PBL — очень необычное, трудно диагностируемое и агрессивное заболевание. Представленный случай представляет собой первый редкий медиастинальный PBL у ВИЧ-отрицательного пациента с ВГВ-8. Патологи должны знать, что эта опухоль появляется на участках, отличных от полости рта. Из-за его когезионного гистологического внешнего вида эту опухоль можно неверно истолковать как нелимфоидную опухоль, особенно с отрицательным общим антигенным лейкоцитом, который характерен для этого новообразования. В небольшом экземпляре биопсии диагноз может быть еще более проблематичным и сложным для патологоанатома.

Своевременное обнаружение и быстрое лечение являются обязательными, чтобы избежать опасных для жизни последствий. FNAB может быть недорогой, повторяемой, простой в использовании техникой, с высокой точностью диагностики и с очень низкими уровнями сложности и смертности. FNAB может представлять собой правильную альтернативу хирургическому вмешательству у пациентов, страдающих от ПБЛ, быстро и малоинвазивно. Это позволило установить быстрое медицинское лечение с последующим значительным сокращением неопластической ткани и разрешением средостения.

циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон

циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, высокодозовый метотрексат / ифосфамид, этопозид, высокодозовый цитарабин

компьютерная томография

диффузная большая В-клеточная лимфома

Вирус Эпштейна-Барра

тонкоигольная аспирационная биопсия

высокоактивная антиретровирусная терапия

человеческий герпесвирус-8

Вирус иммунодефицита человека

Национальная комплексная раковая сеть

плазмопластическая лимфома

ультразвуковая эхография

Всемирная организация здоровья

Финансирования не было.

Непригодный.

MC и FR выполнили эту процедуру и внесли свой вклад в критический анализ работы. VDP, SB и GD составили рукопись и критически пересмотрели ее. AMF дал гистологические результаты и способствовал интерпретации данных. FR, AA, FF, GC и SD получили данные и внесли свой вклад в разработку рукописи. AB способствовала интерпретации данных. FPC способствовала интерпретации данных и дала окончательное одобрение. AILM дал окончательное одобрение.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

Процедуры были одобрены местным комитетом по этике.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *