Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

7-е бразильское руководство по артериальной гипертензии: глава 10 — Гипертония у детей и подростков

7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension: Chapter 10 - Hypertension in Children and Adolescents
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5319464/

Артериальная гипертензия была определена как основной источник комбинированной смертности и
заболеваемость, представляющая 7% глобальных лет жизни, скорректированных с инвалидностью1. Принятие определений ВР
и нормализация «Национальной образовательной программы высокого давления» (NHBPEP)
20042 стандартизировал
BP в педиатрической популяции. Процент детей и
подростки с диагнозом АГ, по оценкам, удвоились за последние два десятилетия.
Текущая распространенность AH в педиатрической популяции составляет около 3%
5%, 3-5, в то время как PH достигает 10% до 15%, 3,4,6,7, и такие значения в основном приписываются крупным
увеличение детского ожирения8.
Этиология педиатрической АГ может быть либо вторичной, чаще всего связанной с
нефропатии или первичные, связанные с генетическими причинами с
влияние, преобладающее у подростков.

Педиатрическая АГ обычно протекает бессимптомно, но до 40% пациентов с гипертонической болезнью
имеют ЛЖВ при первоначальном диагнозе АГ. Хотя олигосимптоматические в детстве, LVH
является предшественником аритмий и HF у взрослых9. Кроме того, педиатрическая АГ связана с развитием
других изменений в органах-мишенях, таких как увеличенный каротидный IMT, артериальный
снижение соответствия и артериальное сужение сетчатки. Ранняя диагностика и
лечение детского возраста связано с более низким риском развития АГ и увеличением
каротидного атероматоза во взрослой жизни10. Поэтому периодические измерения АД у детей и
рекомендуются подростки, даже противоречащие Задаче превентивных служб США
Предложение Силы, в котором рассматриваются доказательства преимуществ первичного скрининга АГ
у бессимптомных детей и подростков, недостаточных для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте или
adulthood.11

Дети и подростки считаются гипертоническими, когда SBP и / или DBP являются
больше или равно 95-му процентилю по возрасту, полу и росту
процентиля, по крайней мере, в трех разных случаях.2 Догипертензия у детей определяется как
SBP / DBP ≥ 90-й процентиль <95-й процентиль, а у подростков - уровни АД ≥ 120/80 мм рт. ст. и < 95-й процентили. Стадия 1 AH рассматривается для показаний между 95-й процентиль и 99-й процентили плюс 5 мм рт. ст. в то время как этап 2 AH, для показаний> этап 1. Высота процентилей может быть
полученных с использованием Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
диаграммы.12 Кроме того,
нормальный и высокий уровень АД для детей и подростков доступен на мобильных устройствах
приложений, таких как PA Kids и Ped (z).

В педиатрической популяции WCH и MH могут быть диагностированы на основе
критерии нормальности для ABPM.13

После детальной истории болезни и физического обследования дети и
подростки, считающиеся гипертонией, должны проходить расследование. Младший
ребенок, тем больше вероятность вторичного АГ. Паренхимная, реноваскулярная и
обструктивные нефропатии составляют приблизительно 60-90% случаев, и могут
затрагивают все возрастные группы (младенцы, дети и подростки), более распространенные
у детей младшего возраста с повышенным уровнем АД. Эндокринные расстройства, такие как
чрезмерный минералокортикоид, секреция кортикоидов или катехоламинов, щитовидная железа
заболевания и гиперкальциемия, связанные с гиперпаратиреозом,
приблизительно 5% вторичных случаев AH. Коарктация аорты диагностирована в
2% случаев и 5% вторичных случаев AH относятся к другим
этиологии, таких как побочные эффекты вазоактивных и иммунодепрессантов,
злоупотребление стероидами, изменения центральной нервной системы и увеличение внутричерепного
давление.

Первичная АГ более распространена у детей с избыточным весом или ожирением и подростков с
семейный анамнез. В настоящее время первичная АГ, по-видимому, является наиболее распространенной формой
AH в подростковом возрасте, будучи, однако, диагнозом исключения, и в этом
население, вторичные причины следует исследовать, когда это возможно.

Измерение АД у детей рекомендуется при каждой клинической оценке после
возраст 3 лет, соблюдая стандарты измерения АД.2 Дети в возрасте до 3 лет
годы должны оценивать их ВР в конкретных ситуациях.2,14 Для измерения АД дети должны быть спокойными и
сидя в течение как минимум 5 минут, с поддержкой спины и ногами на полу,
воздерживаясь от потребления стимулирующих продуктов и напитков. BP должна
приниматься на уровне сердца на правой руке, из-за возможности
коарктация аорты. Таблица 1
показывает конкретные рекомендации для аускультативного измерения АД в
детей и подростков. Всякий раз, когда АД высоко на верхних конечностях, САД должен
оцениваться на нижних конечностях. Такая оценка может быть выполнена с помощью
пациент лежал, с манжетой, помещенной на теленка, покрывая как минимум
две трети длины коленного лодыжки. Показание SBP на ноге может быть
выше, чем на плече из-за усиления дистального импульса
явление. Более низкое показание SBP на ноге по сравнению с таковой на руке
предлагает коарктацию аорты.

Конкретные рекомендации по измерению АД у детей и
подростков

В таблицах 2 и 3 показаны проценты ВР по полу, возрасту и росту
процентиль. На рисунках 1 и 2 показаны значения АД для мальчиков и девочек,
соответственно, от рождения до возраста 1 года на основе данных из Отчета
второй Целевой группы по контролю артериального давления у детей —
1987,15

Уровни артериального давления у мальчиков по возрасту и росту процентиля 2

Уровни артериального давления у девочек по возрасту и росту процентиля 2

Рисунок 1
              
                Уровни артериального давления у мальчиков от рождения до 1 года
year97

фигура 2
              
                Уровни артериального давления для девочек от рождения до 1 года
year97

Примечание. Подростки с АД ≥ 120/80 мм рт. Ст. Должны быть
считается догипертензивной, даже если значение 90-го процентиля
больше этого. Это может произойти для SBP у пациентов старше 12 лет,
и для DBP у пациентов старше 16 лет.

Для детей / подростков ABPM указывается для изучения WCH и MH, а также для
следует следить за догипертензивными или гипертоническими пациентами13. Распространенность WCH
было зарегистрировано от 22% до 32%. Использование ABPM должно быть ограничено
пациентам с пограничным или умеренным АГ, поскольку пациенты с высоким уровнем АД
показания, скорее всего, будут гипертонией.16

Тщательное воспоминание о рождении, росте и развитии, личном
антецеденты и почечные, урологические, эндокринные, сердечные и неврологические
болезни должны выполняться. Следующие шаблоны должны быть
характеризуется: физическая активность; Диетическое потребление; привычка к курению и алкоголь
потребление; использование стероидов, амфетаминов, симпатомиметических препаратов, трициклических
антидепрессанты, контрацептивы и незаконные вещества; и история сна,
потому что расстройства сна связаны с AH, избыточным весом и ожирением. В
дополнение, семейные анцеденты для AH, заболевания почек и другие CVRF должны
следует тщательно оценить.

При физическом осмотре ИМТ следует рассчитывать.17 Задержка роста может указывать на хронический
болезнь и постоянная тахикардия могут предполагать гипертиреоз или
феохромоцитома. Уменьшение пульса на нижних конечностях приводит к подозрению
коарктации аорты. Аденоидная гипертрофия связана со сном
расстройства. Acantosis nigricans предлагает резистентность к инсулину
и DM. Абдоминальный fremitus и шумы могут указывать на реноваскулярную
disease.18

Лабораторные и визуальные тесты направлены на определение этиологии AH
(первичный или вторичный) и обнаружение TOD и CVRF, связанных с AH (таблицы 4 и 5) .2,14

Первоначальное исследование детей и подростков с помощью АГ

Дополнительные тесты для подтверждения этиологии вторичных АГ в
дети и подростки

Отправлено: metaiodobenzylguanidine

Оценка целевых органов должна проводиться у всех детей и подростков
со стадиями 1 и 2 AH. Исследование сна с использованием полисомнографии или дома
респираторная полиграфия показана для детей и подростков со сном
расстройств, обнаруженных в анамнезе.2 Изучить вторичную АГ, см. главу 12.

Таблица 5 показывает некоторые тесты для детей
и подростков, подозреваемых в наличии вторичного АГ.

У детей и подростков с подтвержденным АГ терапевтическое управление направлено на
определение этиологии AH, оценка риска СС и характеристика TOD.

Нефармакологическое управление следует вводить всем педиатрическим пациентам с
BP выше 90-го процентиля.2 (GR: IIa; LE: C). Он включает потерю массы тела,
программа физических упражнений и диетическое вмешательство.2 Снижение веса тела дает хорошие результаты в
лечение пациентов с ожирением с гипертонической болезнью, 19 аналогично физическим упражнениям, которое имеет лучший эффект
на уровнях САД.19
аэробная активность рекомендуется следующим образом: физическая активность средней интенсивности
упражнения, 30-60 минут / день, если это возможно, каждый день. Дети с AH могут
практическое сопротивление или локализованное обучение, за исключением тяжелой атлетики.
Конкурентоспособные виды спорта не рекомендуются для пациентов с неконтролируемой стадией 2
AH.20 Диетические
вмешательство может включать ограничение натрия, 21 и добавление калия и кальция;
Однако эффективность этой популяции еще не доказана.22

Фармакологическую терапию следует начинать с детей с симптоматической АГ,
вторичный AH, наличие TOD, типы 1 и 2 DM, CKD и постоянный AH
не реагирует на неармакологическую терапию.2 (GR: IIa; LE: B). Лечение нацелено на снижение АД
ниже 95-го процентиля в не сложном AH и снижении АД
ниже 90-го процентиля в обоих сложных АГ, характеризующихся
TOD и сопутствующие заболевания (DM, CKD) и вторичный AH.2 (GR: IIa; LE: C). Лечение должно начаться
с антигипертензивным средством первой линии, чья доза должна быть оптимизирована, и,
если целевой уровень АД не достигается, следует добавить другие фармакологические группы
в последовательности. Недавний систематический обзор23 не выявил ни рандомизированное исследование,
эффективность антигипертензивных препаратов на TOD, ни какой-либо согласованной доза-ответ
отношения с любым классом наркотиков.

Неблагоприятные события, связанные с использованием антигипертензивных средств для
дети и подростки обычно имели умеренную интенсивность, такие как головная боль,
головокружение и инфекции верхних дыхательных путей. Все классы
антигипертензивные препараты кажутся безопасными, по крайней мере, в краткосрочной перспективе.23 Единственные рандомизированные,
двойное слепое, контролируемое исследование, Schaefer et al., сравнивающее эффективность и
безопасность препаратов параллельных групп и оценка гипертензивных детей на
эналаприл или валсартан, показал сопоставимые результаты в отношении эффективности и
безопасность обоих препаратов.24

При вторичном АГ выбор антигипертензивных препаратов должен соответствовать
связанный с патофизиологическим принципом, учитывая сопутствующие заболевания
настоящее время. Например, следует избегать некардиоселективных BBs у индивидуумов
с реакционной способностью верхних дыхательных путей, из-за риска бронхоспазма. 25 Во время беременности ACEI и ARB
противопоказаны из-за их потенциала для эмбриона
неустойчивость26.
использование этих препаратов для девочек детородного возраста должно всегда сопровождаться
руководство по контрацепции.26,27

Для реноваскулярных AH, ACEI или ARB указаны в связи с
вазодилататоры и диуретики. В случаях коарктации аорты в предоперационном
период, исходный препарат обычно является ВВ. Если АГ сохраняется после операции,
BB может поддерживаться, заменяться или ассоциироваться с ACEI или ARB. Для AH
связанных с DM и CKD, первоначально используется ACEI или ARB. Использование ACEI
и ARB расслабляет эфферентную артериолу, уменьшая клубочковый капилляр
гидростатического давления и создает риск для АКИ в ситуациях гиповолемии.
Аналогичным образом, эти препараты противопоказаны пациентам с двусторонней почечной недостаточностью
стеноз артерии.26-29 Для взрослых, страдающих ожирением, ACEI, ARB,
CCBs, BBs и DIU эффективны для снижения BP.30. У взрослых ACEI и ARB, похоже, уменьшают
риск развития ДМ и повышения чувствительности к инсулину.31-33

В таблице 6 показаны обновленные дозы для детей
из наиболее часто назначаемых гипотензивных средств для лечения CAH.2,27,28

Наиболее часто используемые пероральные препараты для лечения педиатрических хронических
артериальная гипертензия2

max: максимум; час: час.

Гипертензивная аварийная ситуация характеризуется резким повышением АД, связанным с TOD,
которые могут включать неврологические, почечные, глазные и печеночные нарушения или миокардиальные
неудачи и проявляется как энцефалопатия, судороги, зрительные изменения, ненормальные
электрокардиографические или эхокардиографические данные, а также почечную или печеночную
отказ.34 Гипертензия
Актуальность описана как повышение АД выше 99-го процентиля плюс 5 мм
Hg (стадия 2), связанная с менее выраженными симптомами, у пациента, подверженного риску
прогрессивный TOD, без каких-либо признаков недавнего ухудшения. Предлагаются пероральные препараты,
под наблюдением, с сокращением АД в течение 24-48 часов.2 В ОН снижение АД должно происходить медленно и
постепенно: 30% сокращение запрограммированной суммы через 6-12 часов, 30% за 24 часа,
и окончательная корректировка через 2-4 дня.35 Очень быстрое снижение АД противопоказано, поскольку оно приводит к
гипотонии, нарушения механизмов саморегулирования и вероятности развития церебральной и
Висцеральная ишемия.36 ОН должен
следует лечить исключительно парентеральными препаратами. В Бразилии наиболее часто используемые
лекарством для этой цели является SNP, который метаболизируется в цианид, что может вызвать
метаболический ацидоз, психическое замешательство и клиническое ухудшение. Таким образом, SNP
администрация в течение более 24 часов требует мониторинга уровней цианида в сыворотке,
особенно у пациентов с почечной недостаточностью.35,36 После
стабилизации с помощью SNP, должен быть инициирован пероральный антигипертензивный агент, так что
доза SNP может быть уменьшена. Следует избегать использования SNP у беременных
подростков и пациентов с гипоперфузией центральной нервной системы.

Специальные клинические состояния могут управляться с более конкретными гипотензивными средствами для
основное заболевание. Пациенты с опухолями, продуцирующими катехоламин, могут быть
первоначально альфа-блокируется феноксибензамином или празозином, если первый не является
доступный, за которым следует тщательное добавление BB. После контроля АД и в
отсутствие дисфункции почек или сердца, предлагается богатая натрием диета
объем крови, обычно уменьшаемый избытком катехоламинов, благоприятствующий
послеоперационное управление АД и снижение вероятности гипотензии. IV
антигипертензивный препарат с коротким действием следует использовать для интраоперационного контроля АД.
Фуросемид является препаратом первого выбора для HC, вызванным перегрузкой жидкости, например, в
пациентов с заболеванием почек, таких как острый гломерулонефрит. В случае
олигурия / анурия, другие антигипертензивные препараты могут использоваться одновременно и
диализ может потребоваться для контроля объема крови. Артериальная гипертензия
связанные с использованием кокаина или амфетаминов, могут быть обработаны лоразепамом или
другой бензодиазепин, который обычно эффективен для борьбы с беспокойством и АГ. В
присутствие HE, фентоламина, если оно доступно, является лекарственным средством выбора, и оно должно
в сочетании с лоразепамом.37

В таблице 7 показаны наиболее часто используемые препараты
в педиатрии HE.38,39

Основные педиатрические препараты и дозы, используемые для контроля гипертонии
emergency2,95,96

IV: внутривенно; IM: внутримышечный; мин: мин; час: час.

90-й процентиль

Источник: доклад второй целевой группы по контролю артериального давления у детей
— 1987. Целевая группа по контролю артериального давления у детей. Национальное Сердце,
Институт легких и крови, Бетесда, Мэриленд. Педиатрия
1987; 79 (1): 1-25.

90-й процентиль

Источник: доклад второй целевой группы по контролю артериального давления у детей
— 1987. Целевая группа по контролю артериального давления у детей. Национальное Сердце,
Институт легких и крови, Бетесда, Мэриленд. Педиатрия
1987; 79 (1): 1-25.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *