Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Применение Surgicel ™ при хирургическом вмешательстве внутричерепного кровоизлияния способствовало гиперогенной гранулеме пациента с гипертонией: отчет о заболевании и обзор литературы

Surgicel™ application in intracranial hemorrhage surgery contributed to giant-cell granuloma in a patient with hypertension: case report and review of the literature
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3999730/

Surgicel ™ представляет собой окисленный целлюлозный препарат, который широко применяется в нейрохирургии из-за его гемостатического эффекта и хорошей совместимости с тканями. О опухолеподобных поражениях, вызванных применением Surgicel® в церебральной хирургии, редко сообщалось, особенно при хирургическом вмешательстве внутричерепного кровоизлияния у пациентов с гипертонией.

Этот случайный отчет описывает редкий случай, когда применение Surgicel ™ привело к реакции чужеродного тела, что способствовало развитию внутричерепной гранулемы гигантских клеток. У 49-летней женщины с гипертонической болезнью был диагностирован внутричерепное кровоизлияние. Ее лечили хирургическим вмешательством, которое использовало приложение Surgicel ™. Хотя удовлетворительный гемостатический эффект был достигнут, пациенту был поставлен диагноз эпилепсия через 6 месяцев. Последующая магнитно-резонансная томография выявила внутричерепное пространство-занимающее поражение. После прохождения резекции очага поражения пациента пациент был диагностирован с помощью гиперопатологии, связанной с Surgicel ™, внутричерепной гигантско-клеточной гранулемы.

Применение Surgicel ™ во время операции внутричерепного кровоизлияния может быть связано с риском развития гранулемы из-за образования опухолеподобного пространственно-занимающего поражения в хирургическом отделении. Даже низкий риск развития опухоли подразумевает необходимость осторожности при применении Surgicel ™, особенно когда он используется исключительно для достижения гемостатического эффекта.

В последние годы абсорбируемые гемостатические материалы появились в качестве стандартных инструментов в нейрохирургии. Покрытие нейрохирургической кровати гемостатическим материалом помогает предотвратить гематому из-за кровотечения раны. В качестве одного из наиболее широко применяемых абсорбируемых гемостатических материалов Surgicel ™ (Ethicon, Inc., Johnson & Johnson company, Somerville, NJ) представляет собой окисленный целлюлозный препарат, изготовленный Ethicon Inc. из Johnson & Johnson Medical Limited. Обширные клинические данные показали, что применение Surgicel ™ во время мозговой хирургии быстро способствует свертыванию крови и эффективно контролирует кровотечение. Кроме того, Surgicel ™ демонстрирует превосходную совместимость с тканями по сравнению с другими рассасывающимися гемостатическими агентами
[1-3].

Сообщалось о нескольких случаях индуцированных Surgicel ™ реакций чужеродных тел, в которых участвовали органы вне нервной системы; в частности, гигантские клеточные гранулемы, развившиеся в хирургических слоях тканей сердца, почек и надпочечников
[4-6]. Насколько нам известно, ни один предшествующий отчет в литературе не описывал опухолевые опухоли Surgicel ™ после операции по обследованию кровоизлияния при гипертоническом внутримозговом кровоизлиянии. Здесь мы описываем случай гранулемы гигантских клеток в хирургической постели после применения Surgicel ™ при хирургическом вмешательстве на кровоизлияние.

49-летняя женщина с 5-летней историей артериальной гипертонии была госпитализирована для приступов малой суеты. За шесть месяцев до госпитализации пациенту был поставлен диагноз правильного кровоизлияния базальных ганглиев с помощью компьютерной томографии (КТ) (рисунок
1A) и подверглись лечению с помощью операции по снятию геморрагии и краниотомии. Хирургическая процедура включала применение Surgicel ™ для остановки кровотечения в хирургическом ложе. Послеоперационное выздоровление было ничем не примечательным, и пациент был уволен, чтобы возобновить независимую жизнь. Через два месяца после лечения кровоизлияния пациент получил титановую пластину для восстановления структуры черепа. Через пять месяцев после лечения кровоизлияния пациент страдал двумя крупными припадками, которые характеризовались кратковременной потерей сознания и жесткостью конечностей, причем эпизоды продолжались примерно 5 минут. Физическое обследование при госпитализации показало, что мышечная сила верхней конечности II степени, левая мышечная сила нижних конечностей IV степени и положительный левый знак Бабинского, но никаких признаков неврологического дефекта.

Изображения, сделанные до и после операции. (A) Сканирование компьютерной томографии (КТ), показывающее область с высокоинтенсивным кровоизлиянием в правых базальных ганглиях. (B) Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ), показывающие повреждения неправильной формы в правой лобной височной доле и базальных ганглиях со смешанным сигналом и темной жидкостью с низким или более высоким сигналом. Размер поражения составлял 1,7 см × 3,7 см. (C-D) Повреждение наблюдалось после усиления сигнала (стрелка).

Исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали поражение неправильной формы в правой лобной височной доле и базальных ганглиях со смешанным сигналом (рис.
1B), включая уменьшенные сигналы в T1WI и T2WI и увеличенный сигнал, указывающий темную жидкость. После усиления сигнала обнаруженное МРТ поражение составляло 1,7 см × 3,7 см (рис.
1С,
1D). Исследования магнитно-резонансной спектроскопии (MRS) показали фокальный сигнал гетерогенной интенсивности, неустойчивый спектральный базис в поражении из-за интерференции сигнала с жидкостью и гемосидерином, а также увеличенный пик холина (Cho) и отношение Cho / N-acetylaspartate (NAA). Наличие аномального глиоза в области правого переднеговременного поражения приводило к диагнозу подозрительной опухоли (рис.
2).

Анализ магнитной резонансной спектроскопии (MRS). (A) MRS показало интенсивность фокально гетерогенного сигнала и нестабильную спектральную базовую линию в очаге из-за интерференции сигнала жидкостью и гемосидерином. (B) Наблюдалось увеличение пика холина (Cho) и значения CHO / N-ацетиласпартата (NAA). (C-D) MRS левой стороны.

Пространственно-занимающее поражение было хирургически отрезано. Титановая пластинка была удалена, и визуально идентифицированы лобно-временное поражение и связанные с ним дюраловые спайки. Грубый вид поражения включал бледную окраску, грубую поверхность, плохое кровоснабжение и четкие границы. Нижняя часть поражения была плотно прикреплена к боковому желудочку. Под микроскопическим руководством поражение было полностью отрезано. Послеоперационное выздоровление пациента было неприметным. КТ-сканирование через 5 дней после операции показало полное поражение.

Патологический анализ показал реакцию инородного тела, о чем свидетельствует значительное количество пеноподобных клеток, распределенных по всему поражению. Присутствие глиоза привело к окончательному диагнозу гранулемы гигантских клеток, вызванной применением Surgicel ™ (рисунок
3). Пациент был выписан домой 8 дней после операции. В ходе 6-месячного последующего визита не было никаких замечательных результатов на физическом, клиническом или визуальном уровне.

Гистопатологический анализ резецированного образца. (A) Реакция инородных тел и гигантских клеток (слева); глиоз (справа) (увеличение: × 200). (B) Посторонние тела и пеноподобные клетки, собранные в поврежденной ткани (увеличение: × 400). (C) Глиоз, наблюдаемый при поражении (увеличение: × 400).

Формирование хирургических слоев неизбежно во время нейрохирургии, а нормальная мягкая структура мозга недостаточна для поддержки новой сосудистой сети. Традиционно гемостаз был достигнут во время операции электростимуляцией. Однако этот метод может привести к тому, что некоторые сосуды погрузятся в ткань головного мозга, затрудняя коагуляцию или могут разжижать ткань головного мозга, вызывая непоправимую травму
[7]. Разработка абсорбируемых гомеостатических материалов для покрытия хирургического кресла преодолела риски, связанные с электрокоагуляцией, при этом эффективно контролируя легкие, особенно просачивающиеся кровотечения. Доступные в настоящее время поглощаемые гомеостатические материалы, включая желатиновую губку, Surgicel ™ и микроволокнистый коллаген, считаются подходящими для клинического применения из-за их наблюдаемой совместимости тканей.

Surgicel ™ — это окисленный целлюлозный полимер, в качестве эффективного функционального блока — глюкуронид полиглюкуронов. Всасывание крови начинается в течение 1 дня после его применения, но полное поглощение требует от 4 до 8 недель
[8]. По сравнению с другими гемостатическими веществами Surgicel ™ обладает особенно высоким уровнем совместимости тканей; однако сообщалось о случаях случайных реакций чужеродных тел, таких как абсцессы, воспаление и гранулема гигантских клеток, с его использованием
[4-6,9,10]. Интересно отметить, что в каждом случае гигантско-клеточной гранулемы, индуцированной Surgicel ™, гранулема была первоначально неправильно диагностирована как опухоль. Например, Tefik et al. сообщил случай гранулемы, связанной с Surgicel ™, в хирургии резекции лапароскопической опухоли почки, которая была неправильно диагностирована как рецидив опухоли
[9]. Gao et al.
[10] сообщили о случае гранулемы, связанной с Surgicel ™, которая была неправильно диагностирована как опухоль через 1 месяц после гистерэктомии и правильной оофорэктомии. Эти предыдущие случаи образования гранулемы в органах вне нервной системы были в конечном счете обусловлены хроническими воспалительными реакциями. Сверхнактивированные гигантские клетки собраны вокруг Surgicel ™, образуя хроническую гранулему гигантских клеток
[11].

Подобный механизм, связанный с иммунной системой, возможно, по крайней мере частично способствовал связанной с Surgicel ™ гранулемой, наблюдаемой в мозге нашего пациента. Однако гранулема, связанная с Surgicel ™ в головном мозге, будет иметь отличительные черты от тех, которые связаны с другими органами, потому что гематоэнцефалический барьер действует, чтобы запретить гигантскую клеточную инфильтрацию и сборку в мозге
[12]. Чтобы решить эту проблему, мы рассмотрели клинические характеристики ранее сообщаемых гранулем, связанных с Surgicel ™, и сравнили их с таковыми у гранулемы у нашего пациента.

Sandhu et al. сообщил, что клинические проявления двух гранулем, связанных с Surgicel ™, возникающих после резекции опухоли головного мозга, были аналогичны клиническим проявлениям других внутричерепных поражающих пространство участков
[13]. Время формирования гранулемы после применения Surgicel ™ в органах вне нервной системы колеблется от 1 до 36 месяцев
[10]. Две гранулемы, связанные с Surgicel ™ в головном мозге, опубликованные Sandhu et al. образованных в течение 1 и 3 месяцев после операции, соответственно. Напротив, Ito et al. сообщили о трех случаях образования гранулемы, связанной с Surgicel ™ в головном мозге, которая произошла за промежуток времени от 13 до 21 месяца
[14]. Следовательно, несколько зарегистрированных случаев гранулемы, связанной с Surgicel ™ в мозге, по-видимому, сформировались в тот же период времени, что и гранулемы, связанные с Surgicel ™, в других органах вне нервной системы. В соответствии с этим нахождением, случай с гранулемой, связанный с Surgicel ™, представленный здесь, через 6 месяцев после операции для кровоизлияния в мозг.

Еще одна интригующая особенность гранулем, связанных с Surgicel ™, заключается в том, что они обычно неправильно диагностируются как опухоли головного мозга, особенно в случаях формирования гранулемы после резекции опухоли головного мозга. В двух предыдущих случаях гранулема, связанная с Surgicel ™, проявлялась как пространственно-занимающее поражение с гетерогенной плотностью с помощью компьютерной томографии
[13,14] и смешанный сигнал с окружающим отеком с помощью МРТ
[15]. Такие особенности изображения не облегчают способность отличать гранулему от опухоли головного мозга, увеличивая риск ошибочного диагноза. Для нашего пациента MRS использовали для дальнейшего исследования поражения и помогли идентифицировать гранулему как опухоль.

Для подтверждения диагноза опухоли на основе MRS был проведен гистопатологический анализ резецированного поражения. Окрашивание гематоксилин-эозином (ОН) неабсорбированного вещества Surgicel ™ показало умеренную инфильтрацию эозинофилом (обозначена окраской синей или лавандой). Поскольку сгусток крови вокруг неповрежденного Surgicel ™ постепенно поглощался, Surgicel ™ оставался на месте. Сгусток крови появился в участках поражения, окрашенных HE, как «призрачная» клетка, окружающая вещество Surgicel ™, и не наблюдалось накопления ткани вокруг Surgicel ™. Примечательно, что вокруг этих волокон были обнаружены многочисленные многоядерные гигантские клетки
[2]. Патологические признаки этого случая соответствовали особенностям гранулемы. Следовательно, случай был диагностирован как Surgicel ™ -желаемая гранулема. Хотя особенности гранулемы, связанной с Surgicel ™, не отличаются от особенностей опухоли, этот случай указывает на то, что опухолеподобное пространственно-занимающее поражение, которое образуется на хирургической койке после применения Surgicel ™ во время неопухолевой операции, может иметь высокий риск становясь гранулемой, связанной с Surgicel ™.

Несмотря на то, что риск развития гранулемы, связанной с Surgicel ™ после операции, невелик, необходимо проявлять осторожность при применении Surgicel ™, особенно когда он используется исключительно для достижения гемостатического эффекта. Тем не менее, риск гранулемы может быть снижен путем удаления неповрежденного Surgicel ™ после достижения гемостатического эффекта или уменьшения количества применяемого Surgicel ™. Когда опухолеподобное пространственно-занимающее поражение наблюдается на внутричерепной хирургии после операции с использованием Surgicel, следует рассмотреть редкую возможность гранулемы, связанной с Surgicel ™.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях и сопутствующих изображений. Копии письменного согласия доступны для просмотра по запросу.

Чо: холин; КТ: компьютерная томография; HE: гематоксилин-эозин; МРТ: магнитно-резонансная томография; МРТ: магнитно-резонансная спектроскопия; NAA: N-ацетиласпартат.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Авторы благодарят Medjaden Bioscience за помощь в подготовке этой статьи.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *