Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Ассоциация долгосрочного воздействия загрязнения воздуха, связанного с дорожным движением, с кровяным давлением и гипертонией в популяционной популяции на основе популяции в Испании (исследование REGICOR)

Association of Long-Term Exposure to Traffic-Related Air Pollution with Blood Pressure and Hypertension in an Adult Population–Based Cohort in Spain (the REGICOR Study)
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3984222/

Справочная информация. Длительное воздействие загрязнения воздуха, связанного с дорожным движением, может увеличить артериальное давление (АД) и вызвать гипертонию. Тем не менее, доказательства, подтверждающие эти ассоциации, ограничены, и их можно смутить из-за воздействия шума трафика и смещения из-за неправильного контроля за использованием препаратов, снижающих BP.

Цели: Мы оценили ассоциации долгосрочного загрязнения воздуха, связанные с дорожным движением, с АД и распространенной гипертензией, адаптировались к транспортному шуму и оценивали различные методологии для контроля за лекарствами, снижающими АД.

Методы: Мы измерили систолическое (САД) и диастолическое АД (ДБП) на базовом уровне (2003-2005 гг.) У 3700 участников, 35-83 лет, из популяции в Испании. Мы оценили средние концентрации двуокиси азота (NO2) на открытом воздухе в открытом грунте с помощью модели регрессии землепользования. Мы использовали многомерную линейную и логическую регрессию.

Результаты: увеличение уровней NO2 на 10 мкг / м3 было связано с более высоким САД 1,34 мм рт. Ст. (95% ДИ: 0,14, 2,55) у лиц без немедленного лечения после корректировки на транспортные шумы. Результаты были одинаковыми во всей популяции после корректировки на лекарства, как это обычно делается, но более слабые, когда другие методы использовались для учета использования лекарств. Например, при добавлении 10 мм рт.ст. к измеренным уровням САД лекарственных препаратов ассоциация была β = 0,78 (95% ДИ: -0,43, 2,00). NO2 не был связан с гипертонией. Ассоциации NO2 с SBP и DBP были сильнее у участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а связь с SBP была сильнее у лиц с высокой плотностью трафика и уровнями шума трафика ≥ 55 дБ (A).

Выводы. Мы наблюдали положительную связь между долгосрочным воздействием NO2 и SBP после корректировки на шум для транспорта, который был чувствителен к методологии, используемой для учета лекарств.

Образец цитирования: Форастер М., Басагана Х, Агилера I, Ривера М., Агис Д., Бусо Л., Дельтелл А., Маргуат Дж., Рамос Р., Суниер Дж, Вила Дж, Элосуа Р., Кюнзли Н. 2014. Ассоциация долгосрочного воздействия связанное с трафиком загрязнение воздуха артериальным давлением и гипертонией в популяции взрослых популяций в Испании (исследование REGICOR). Environ Health Perspect 122: 404-411; http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1306497

Загрязнение воздуха может не только провоцировать сердечно-сосудистые события, но и способствовать хроническим патологиям и последующим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) (Pope and Dockery, 2006), что также будет способствовать сердечно-сосудистой смертности (Brook et al., 2010). Это подтверждается исследованиями на животных (Brook et al., 2010) и ассоциациями между долгосрочным воздействием загрязнителей воздуха и маркерами атеросклероза (Künzli et al., 2011). Длительное воздействие загрязнения воздуха может также способствовать сердечно-сосудистым заболеваниям с помощью высокого кровяного давления (АД), установленной детерминанты атерогенеза и сердечно-сосудистых заболеваний и одной из основных причин смерти (Lopez et al., 2006). Учитывая повсеместность загрязнения воздуха, выявление связи с высоким АД важно для общественного здравоохранения.

Все больше доказательств того, что кратковременное воздействие загрязнения воздуха (т. Е. От нескольких часов до нескольких месяцев) положительно связано с уровнями систолического АД (САП) и / или диастолического АД (ДБП), хотя в предыдущих исследованиях существует некоторая гетерогенность (Brook et al. 2010, 2011, Chuang et al., 2010; Delfino et al., 2010). Меньше известно о долгосрочном воздействии. В четырех исследованиях поперечного сечения популяционных образцов, пожилых людей или мужчин сообщалось о значительных позитивных ассоциациях среднегодовой концентрации на открытом воздухе различных загрязняющих веществ в воздухе с использованием АД (Chuang et al., 2011; Dong et al., 2013; Fuks et al., 2011; Schwartz et al., 2012). Напротив, в другом исследовании поперечного сечения популяционной выборки сообщалось об обратных ассоциациях с SBP (Sørensen et al., 2012). Что касается распространенности и заболеваемости гипертонией, то в немногих доступных исследованиях имеются противоречивые данные (Coogan et al., 2012; Dong et al., 2013; Fuks et al., 2011; Johnson and Parker, 2009; Sørensen et al., 2012). Возможные биологические пути включают дисбаланс вегетативной нервной системы, окислительный стресс и системное воспаление и последующую эндотелиальную дисфункцию (Brook et al., 2009; Mills et al., 2008).

В нескольких исследованиях предполагалось, что загрязнение воздуха, связанное с дорожным движением, которое указывает на близость жилого помещения к движению, может быть особенно важным для ССЗ (например, Brook et al., 2009; Hoffmann et al., 2007; Künzli et al., 2010). Загрязнение воздуха, связанное с трафиком, также может быть актуальным для BP (Schwartz et al., 2012). Трафик также является основным источником шума, который был связан с гипертонией в долгосрочной перспективе (van Kempen и Babisch 2012) и может потенциально смешивать или изменять последствия загрязнения воздуха для BP. Тем не менее, немногие исследования скорректированы для него (Fuks et al., 2011; Sørensen et al., 2012).

Особая проблема и слабость предыдущих публикаций связана с работой с препаратами, снижающими АД. Концептуально, загрязнение воздуха приведет к высокому АД, а затем к лечению и снижению уровня АД. Таким образом, лечение было бы посредником, а не убедительным, измеренных уровней АД у тех, кто принимал BP-понижающие лекарства. Таким образом, общая процедура корректировки лекарственного средства может предусматривать смещение, как было предложено ранее (Fuks et al., 2011; Schwartz et al., 2012; Tobin et al., 2005).

Цель этого кросс-секционного исследования состояла в том, чтобы оценить ассоциацию домашних оценок на открытом воздухе среднегодовых концентраций диоксида азота (NO2), маркера загрязнения воздуха, связанного с дорожным движением, с SBP, DBP и распространенностью гипертонии, шум, связанный с трафиком, и, в частности, оценку различных процедур для учета лекарств, снижающих уровень АД. Кроме того, мы изучили вопрос о том, изменилась ли близость к основным дорогам, подверженность высоким уровням шума и различным характеристикам населения, связанная с загрязнением и ВР. Мы воспользовались большим и четко выраженным взрослым населением когортных исследований REGICOR (Registre Gironí del Cor), проведенных в Жироне, Испания.

Изучайте население. Исследовательская популяция состояла из 3836 особей в возрасте 35-83 лет, которые участвовали в начале (в 2003-2006 гг.) В одной из популяционных когорт проекта REGICOR, описанной в другом месте (Grau et al., 2007). Вкратце, мы случайно выбрали потенциальных участников из всех неинституционализированных жителей города Жироны. Из них 73,8% посетили базовый визит. Жирона — типичная среднеземноморская средиземноморская городская территория, насчитывающая почти 100 000 жителей на северо-востоке Испании, с густонаселенным центром, где трафик, как ожидается, будет основным источником загрязнения воздуха. Исследование было одобрено комитетом по этике Исследовательского института больницы дель Мар, и участники подписали письменное информированное согласие.

Результаты и оценка состояния здоровья. Участники постились в течение 10 часов до осмотра. Обученные медсестры проводили экзамены с 08:00 до 11:00. ВР измеряли в начале, следуя рекомендациям Совместного Национального комитета VII (Chobanian et al., 2003), в сидячем положении и с откалиброванным автоматическим устройством (OMRON 711; Omron Healthcare, Lake Forest, IL, USA), которое также зарегистрировало сердце ставка. Первый и второй измерения проводились после, по меньшей мере, 10 и 3 минут отдыха, соответственно. Если измерения различались на ≥ 5 мм рт.ст., было проведено третье измерение. Чтобы избежать эффекта «белого пальто», мы использовали последнее измерение. Медсестры также удалили кровь, чтобы получить уровень холестерина, триглицеридов и уровень глюкозы натощак.

Мы собрали индивидуальную анкету для курения, еженедельную физическую активность в свободное время (на основе анкеты Minnesota Leisure-time Physical Activity Questionnaire) (Elosua et al., 2000), ежедневное употребление алкоголя, проживание в одиночку, семейная история сердечно-сосудистых смертей, диета (определяемая с помощью показатель REGICOR для приверженности к средиземноморской диете) (Schröder et al., 2004), уровень образования и профессиональный статус. Кроме того, мы оценили социально-экономический статус (СЭС) с индексом депривации на уровне переписи населения (Domínguez-Berjón and Borrell 2005). Мы определили диабет как уровень глюкозы в крови натощак ≥ 126 мг / дл или сообщили о лечении противодиабетическими препаратами, индексом массы тела (ИМТ) в квадрате веса / высоты (килограмм на квадратный метр) и сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые когда-либо имели сердечно-сосудистое событие (миокардиальное инфаркт или инсульт) или вмешательство в сердечно-сосудистую систему.

Мы определили гипертензию как имеющую SBP или DBP ≥ 140 или 90 мм рт.ст. (Chobanian et al., 2003) соответственно, или как принимающие антигипертензивное лечение, сообщили с положительным ответом на вопрос «Принимаете ли вы или принимаете ли вы какое-либо лекарство, назначенное врачом для снижения артериального давления за последние две недели? ». Для анализа АД мы учитывали любое« лекарственное средство, снижающее уровень АД ». Он включал антигипертензивное лечение, как определено выше, или использование любого лечения из списка лекарств, предоставленного участников и кодируется врачом как «антигипертензивный» или «бета-блокатор» [т.е. диуретики, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающие ферменты), альфа- или бета-блокаторы, блокаторы рецептора II ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов].

Мы использовали два альтернативных определения гипертензии в анализах чувствительности для оценки потенциальной ошибочной классификации случаев: а) Мы рассмотрели антигипертензивное лечение списка лекарств в определении гипертонии вместо описанной выше антигипертензивной терапии, и b) мы исключенные участники с уровнями АД, близкими к величине отсечения для гипертонии (т.е. мы исключали немедицированных участников с САД и ДАД ≥ 135/85 мм рт. ст. и <150/95 мм рт. ст.). Кроме того, мы определили «гипертонию или предгипертонию», которая включала как гипертензивные, так и прегипертензивные, как случаи. Prehypertensives обычно классифицируются как негипертензивные и не лечатся; однако они имеют неоптимальные уровни АД (то есть САД или ДАД ≥ 120/80 мм рт. ст., но ниже обрезания для гипертонии) (Chobanian et al., 2003), на которые может влиять загрязнение воздуха.

Оценка воздействия. Мы заполняем геокодированные адреса участников при регистрации. Мы подсчитали ежегодный средний наружный NO2 (микрограмм на кубический метр) в жилых домах с моделью рекреации землепользования (LUR), характерной для города (R2 = 0,63), на основе плотной сети жилых наружных измерений NO2 (годы 2007-2009 гг.), Так как описанных в другом месте (Rivera et al., 2013). Основными переменными-предикторами были высота сэмплера и связанные с трафиком переменные в разных буферах радиуса (от 25 до 1000 м) вокруг мест выборки.

Для контроля за острыми последствиями кратковременного загрязнения воздуха и температуры измеренного АД мы получили ежедневные значения температуры и концентрации NO2 на городской фоновой станции из региональной сети мониторинга качества воздуха. Сезон был классифицирован как зима (январь-март), весна (апрель-июнь), лето (июль-сентябрь) и осень (октябрь-декабрь).

Мы также получили долгосрочные средние уровни шума [А-взвешенные децибелы; дБ (A)] 2 м от фасадов и по высоте полов каждого жилого дома с подробной и утвержденной городской моделью шума (2005 год). Эта модель соответствует Европейской директиве по шумам 2002/49 / EC (END) и использует временный европейский метод маршрутов NMPB-96 [CERTU (Центр d’Études sur les Réseaux, les Transports, l’Urbanisme et les Constructions Publiques) и др. , 1997]. Оценки вычислялись в каждой точке рецептора путем численных расчетов с использованием программного обеспечения CadnaA (DataKustik, Greifenberg, Germany). Основными входными переменными были уличные склоны, тип асфальта, топография городов и плотность движения. Поскольку железнодорожный шум также ассоциировался с BP (Dratva et al., 2012), а один железнодорожный мост Север-Юг пересекает плотные зоны движения в городе, мы также получили оценки шума в жилом железнодорожном транспорте от модели на основе END в соответствии с Международным Стандарт организации стандартизации (ISO, Женева, Швейцария) 9613. Модель распространения была основана на идентификации источника железнодорожного шума. Это состояло из дневных и ночных шумовых измерений частот (в октавных полосах на одну треть) и эквивалентных уровней [в дБ (А)] грузовых и нормальных поездов (всего 72 измерения). Измерения проводились с помощью измерителя уровня звука SC-30 и калибратора CB-5 (CESVA, Барселона, Испания). Поскольку было высказано предположение, что шум при транспортировке может повлиять на здоровье сердечно-сосудистой системы, особенно во время восстановительных процессов сна в ночное время (Jarup et al., 2008), мы использовали ночные (2300-0700 часов) шумовые индикаторы (Lnight). Небольшой аэропорт, расположенный за пределами города, не повлиял на нашу популяцию.

Маршрутизаторы трафика (интенсивность трафика на ближайшей дороге и транспортная нагрузка в буфере на 500 м) были собраны с использованием городской дорожной сети со связанными интенсивностью трафика из местных реестров и трафика (Rivera et al., 2012).

Статистический анализ. Мы исключили участников с отсутствующей информацией (n = 101) о результатах, подверженности или основных ковариатах модели. Мы оценивали бивариантные ассоциации с ранговой корреляцией Спирмена между непрерывными переменными, с критерием хи-квадрат между категориальными переменными и критерием Крускала-Уоллиса между непрерывными и категориальными переменными. Мы использовали многомерные линейные регрессионные модели для BP и логистической регрессии для гипертонии и провели регрессионную диагностику. Форма связи между NO2 и результатами была изображена с использованием гладких сплайнов с многомерными обобщенными аддитивными моделями. Включение ковариатов было основано на гипотетическом причинном пути долгосрочных эффектов NO2 на ВР и существующих данных (Fuks et al., 2011). Мы также построили насыщенные модели со всеми ковариатами, однократно связанными с результатом и экспозицией (p <0,2), и выполнили обратную регрессию, вручную удалив переменные с наивысшим значением p один за другим до тех пор, пока оценки не изменились на 20%. Если бы изменения были меньше, мы остановились, когда все p-значения были <0,1. Наконец, мы оценили включение потенциальных промежуточных переменных, сопутствующих заболеваний и использование разных лагов для суточной температуры и уровней NO2 до обследования (лага: 1, 2, 3 и в среднем от 0 до 3 дней) по сравнению с запаздыванием 0 (используется по умолчанию). Временная тенденция (день исследования) также была изучена для контроля за потенциальными тенденциями снижения уровня АД за исследуемый период из-за улучшения управления АД. Поскольку разные спецификации модели дали аналогичные результаты (данные не показаны), мы представляем окончательные оценки с самой экономной моделью на основе фоновой регрессии (т. Е. Модель с минимальным набором ковариатов, обеспечивающая одни и те же точечные оценки, как и более сложные модели) чтобы избежать чрезмерной корректировки и дисперсии колебаний. Модели были скорректированы на следующие переменные: возраст, возрастное пространство, пол, проживание в одиночку, уровень образования, диабет, ИМТ, ночной шум на дорогах, шум дорожного движения, курение, потребление алкоголя, лишение, ежедневный NO2 (отставание 0) и температура (отставание 0). Мы классифицировали ИМТ и ввели квадратный термин для возраста, чтобы соответствовать линейности с результатами. Нелинейность оценивалась априори одномерными обобщенными аддитивными моделями, проверяя сплайны и позже тестировалась в регрессионной диагностике.

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы строго исследовать потенциальные смещения, связанные с различными методологиями, используемыми или предлагаемыми для контроля за лекарством, снижающим АД. Таким образом, мы оценили влияние NO2 на АД следующим образом: а) ограничение анализа для участников, не принимающих какое-либо лекарственное средство, снижающее АД (то есть в «немедицинских»); б) ограничение анализа на «лечебных» участников; c) игнорирование лечения; d) корректировка на лечение; e) добавление фиксированных значений mmHg для SBP (+10, 15 и 20) и DBP (+5, 10, 15) к обработанным; и f) с использованием цензурированной нормальной регрессии. Этот метод моделирует необработанные уровни АД при условии, что они обычно распределены. У пациентов, получавших медикаментозное лечение, необработанные уровни АД не наблюдаются, но предполагается, что они по меньшей мере выше, чем измеренные уровни (правая цензура). Модель эффективно предполагает, что, учитывая ковариаты, необработанные уровни АД выше определенного значения имеют одинаковое распределение у пациентов, получавших медикаментозное лечение и не медикаментозное лечение. Методологии a-d использовались для сравнения с предыдущей литературой. Методологии e и f были одобрены в комплексном симуляционном исследовании, но полагаются на неизмеримые предположения, которые могут быть нарушены в нашей популяции исследования (Tobin et al., 2005).

Мы оценили модификацию эффекта ассоциации между NO2 и BP среди немедицированных участников по уровням шума в ночное время [Lnight <55 дБ (A) против ≥ 55 дБ (A)], интенсивность трафика на ближайшей дороге и транспортная нагрузка внутри 500 м в виде двоичных переменных, классифицированных по медиане. Мы также оценивали возраст, пол, уровень образования, курение, средиземноморскую диету, живущую в одиночку (маркер неконтролируемой гипертонии) (Morgado et al., 2010), диабет, сердечно-сосудистые заболевания и сезон обследования (учитывая, возможно, большие эффекты летом (Fuks et al., 2011; Sørensen et al., 2012). Модификацию эффекта проверяли путем корректировки для периода взаимодействия (то есть NO2 × оцененной категориальной переменной) и проверки его статистической значимости (т. е. p для взаимодействия), а также изученной ассоциации по категориям из испытуемой переменной. Немедицинская группа представляла первостепенный интерес, поскольку на результат не влиял снижающий АД препарат у этих участников. Для сравнения мы дополнительно оценили эти взаимодействия во всей выборке, используя методы e (добавляя 10-15 мм рт.ст. для SBP и 5-10 мм рт.ст. для DBP до измеренных значений) и f (цензурная регрессия) для контроля за лекарствами. Наконец, мы проверили, были ли статистические различия в отношении ассоциаций для немедицинских и медикаментов с использованием метода d) (корректировка для лечения) с использованием термина взаимодействия (BP-понижающее лекарственное средство × NO2).

Мы также провели анализ чувствительности к мобильности жилых помещений, ограничив анализ субъектов, не перемещающихся в течение предыдущих 2, 5 и 10 лет, и проверили временное окно воздействия, используя среднюю экспозицию NO2 за предыдущие 10 лет для подмножества в 2 402 лица, имеющие информацию об истории проживания.

Оценочные эффекты на АД и гипертонию выражаются на 10 мкг / м3 увеличения NO2, если не указано иначе. Мы определили статистическую значимость при альфа-уровне 0,05.

Анализ проводился с использованием Stata версии 12.0 (StataCorp, College Station, TX, США) и R версии 2.12 (http://www.r-project.org/).

Окончательный размер выборки составлял 3700 человек. Участники, исключенные из исследования, имели несколько более высокие уровни САД, менее здоровый образ жизни, более сопутствующие заболевания и более низкие уровни транспорта (т. Е. Движение и железная дорога) Lnight (данные не показаны).

Характеристики исследуемой популяции, включенные в окончательные модели, суммированы в таблице 1 и в дополнительном материале, таблица S1. Из всех участников 72,6% не принимали ни одно лекарственное средство, снижающее уровень АД (т. Е. Немедицинская группа). Nonmedicated отличались от медикаментозных участников младшим в среднем (53 против 68 лет, соответственно), но с аналогичными возрастными диапазонами (35-83 против 35-82 лет соответственно), имеющими более низкое АД, высшее образование, — большие числа женщин, включая большую долю женщин, а также курить и пить.

Основные характеристики исследуемой популяции (n = 3,700) с и без расслоения с использованием BP-понижающего лекарства.

Домашние наружные уровни среднегодового NO2, долгосрочная железнодорожная Lnight и интенсивность движения на ближайшей дороге были одинаковыми в немедицинских и медикаментозных. Медианные уровни в немедикаментозном состоянии составляли 26,4 мкг / м3, 41,4 дБ (А) и 1400 единиц в день соответственно. Немедицинские участники имели несколько меньший уровень Lnight трафика, чем участники медикаментозного лечения [56,5 дБ (А) против 56,9 дБ (А) соответственно].

Наибольшие корреляции среднегодовых концентраций NO2 были связаны с движением Lnight (r = 0,74) и нагрузкой на трафик в 500-м буфере (r = 0,91) (см. Дополнительный материал, таблица S2).

Увеличение среднегодового NO2 (отныне, NO2) в 10 мкг / м3 ассоциировалось со статистически значимым увеличением 1,15 мм рт.ст. (95% ДИ: 0,34, 1,95) в САД в немедикаментозном при однофакторном анализе (данные не показаны) и 1,34 мм рт.ст. (95% ДИ: 0,14, 2,55) после полной регулировки (таблица 2). Эта ассоциация была менее точной в группе медикаментозных участников (β = 1,19, 95% ДИ: -1,37, 3,75). Соотношение между NO2 и SBP во всей популяции (с корректировкой на снижение АД и без нее) дало аналогичные результаты (β = 1,35; 95% ДИ: 0,23, 2,47 и β = 1,11; 95% ДИ: -0,03, 2,24 , соответственно). Модели, добавляющие фиксированное значение SBP к медикаментозным участникам, показали меньшие оценочные эффекты, неуклонно сокращающиеся к нулевому с увеличением фиксированных значений. Никакая связь между NO2 и SBP не наблюдалась с цензурной регрессией. Основными препятствиями (т. Е. Ковариатами, производящими наибольшие изменения в точечных оценках) ассоциации между NO2 и SBP, были возраст, транспортный шум (как трафик, так и железная дорога) и суточная температура. Не корректировка для движения и шума на железнодорожном транспорте приводила к меньшему коэффициенту для NO2 (β = 0,59, 95% CI: -0,15, 1,34) (таблица 2). В качестве дополнительной информации ассоциации шумов с SBP на 10 дБ (А) изменения в Lnight в модели для немедицинских участников были β = -0,94 (95% ДИ: -2,53, 0,64, p = 0,244) (шум трафика) и β = -0,21 (95% ДИ: -0,63, 0,21, p = 0,326) (железнодорожный шум) (данные не показаны). Добавление сердечных сокращений, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперлипидемии, средиземноморской диеты, физических упражнений, дневного обследования, суточной температуры или ежедневного уровня NO2 при лагах, отличных от 0, не влияло на результаты (данные не показаны). Связь между NO2 и SBP показала положительную линейную тенденцию> 20 мкг / м3 (см. Дополнительный материал, рисунок S1). Мы не идентифицировали ассоциации NO2 с DBP (β = 0,15; 95% CI: -0,57, 0,88) или гипертония [отношение шансов (OR) = 0,93; 95% ДИ: 0,79, 1,1] (см. Дополнительный материал, таблицы S3 и S4).

Оценочный эффект увеличения концентрации годового среднего уровня NO2 в концентрации 10 мкг / м3 [β (95% ДИ)] на SBP (мм рт. Ст.).

На рисунке 1 показаны анализы взаимодействия для ассоциации между NO2 и SBP и DBP, соответственно, у немедицированных участников. NO2 более сильно ассоциировался с SBP среди лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (β = 5,96, 95% ДИ: 1,85, 10,08), чем среди индивидуумов без (β = 1,17, 95% ДИ: -0,04, 2,38), p для взаимодействия = 0,02. При DBP были свидетельства ассоциации только у людей с ССЗ (β = 2,71, 95% ДИ: 0,23, 5,18, p для взаимодействия = 0,03). Более сильная связь между NO2 и SBP была обнаружена у тех, кто живет отдельно (β = 3,93; 95% ДИ: 1,32, 6,55), чем у людей, живущих с большим количеством людей (β = 1,10; 95% ДИ: 0,23, 5,18), p для взаимодействие = 0,03. NO2 был связан с SBP у участников, подверженных более высоким уровням трафика, в частности, к нагрузкам на дорогах выше медианы в пределах 500 м буфера (β = 2,28, 95% ДИ: 0,58, 3,97), а не у тех, кто подвергался воздействию более низких уровней (β = 0,79; 95% ДИ: -2,73, 1,15), p для взаимодействия = 0,007. Это также имело место для лиц, подвергшихся воздействию трафика Lnight ≥ 55 дБ (A) (β = 1,82; 95% ДИ: 0,56, 3,07) по сравнению с теми, кто подвергался воздействию более низких уровней шума (β = -0,39; 95% ДИ: -2,17 , 1.39), p для взаимодействия = 0,03. Ассоциации NO2 с SBP и DBP были сильнее среди участников, чей BP измерялся летом в сравнении с другими сезонами, и это сезонное взаимодействие было статистически значимым только для DBP (p для взаимодействия = 0,04). Пол, уровень образования и диабет (рис. 1), а также возраст, курение и средиземноморская диета (данные не показаны) не изменяли основные ассоциации. Анализ взаимодействия показал те же самые закономерности, когда фиксированное значение mmHg добавлялось к измеренным уровням АД медикаментозных субъектов или когда цензурная регрессия использовалась для контроля за использованием лекарственных средств (данные не показаны). Наконец, статистических данных о различиях в ассоциации для немедицинских и медикаментозных групп (таблица 2, см. также дополнительный материал, таблица S3) ни с SBP, ни с DBP (p для взаимодействия = 0,472 и 0,318 соответственно, взаимодействия не показаны).

Скорректированные β-коэффициенты и 95% CI для ассоциации (A) SBP и (B) DBP (мм рт. Ст.) Артериального давления с увеличением в среднем на 10 мкг / м3 среднегодового содержания NO2 в домашних условиях на подгруппы населения (n = 2685 немедицинских участники). Каждая многомерная модель линейной регрессии была скорректирована для соответствующего периода взаимодействия, по одному и по возрасту, по возрасту, по полу, по одиночке, образованию, диабету, ИМТ, ночному железнодорожному шуму, шуму в ночное время, курению, потреблению алкоголя, дневной NO2 и температуры (отставание 0). P50, 50-й процентиль.
* p для взаимодействия <0,05.

В подвыборке с историей проживания, ограничение выборки до бездействия или с использованием 10-летних средних уровней NO2 дало аналогичное или немного меньшее увеличение АД у немедицированных участников по сравнению с результатами для среднегодового уровня NO2 по текущему адресу (см. Дополнительный материал, Таблица S5).

Это одно из немногих исследований для анализа связи между загрязнением воздуха, связанным с дорожным движением, и артериальным давлением (АД), и гипертонией, а также контролем за подробной информацией о шуме транспорта. Кроме того, в этом исследовании мы подробно проанализировали влияние на результаты использования разных методологий для контроля лекарств, снижающих АД.

Это поперечное сечение, основанное на популяции, показало статистически значимую связь между долгосрочным воздействием наружного NO2 на дому, широко используемым маркером загрязнения воздуха, связанного с дорожным движением, и SBP среди участников, не принимающих лекарства, снижающие уровень АД (без побочных эффектов) , Эта ассоциация была одинаковой во всей популяции, независимо от того, корректируется она или нет для лечения, хотя последняя ассоциация была немного слабее. При использовании методов, предложенных для лучшего учета лекарств во всей выборке (Tobin et al., 2005), а именно, методы e фиксированного сложения и f-цензурная регрессия — отношение было более слабым или разведенным. Ассоциации были приспособлены для воздействия на транспортный шум, кратковременные уровни загрязнения воздуха и температуры и были надежными для включения нескольких ковариатов (данные не показаны). Никаких значительных ассоциаций, как правило, не обнаружено при гипертонии или ДАД, хотя мы наблюдали ассоциации с ДАД в некоторых подгруппах населения.

Кровяное давление. Основные результаты SBP соответствуют большинству немногих доступных исследований. Fuks et al. (2011) и Schwartz et al. (2012 г.) сообщили об оценочных эффектах с плотностью городских фоновых частиц с аэродинамическим диаметром ≤ 2,5 мкг / м3 (ТЧ2,5) и черного углерода соответственно, но они не анализировали NO2. Что касается NO2, в одном исследовании сообщалось об обратных ассоциациях между оксидами азота (NOx, NO и NO2) и SBP (Sørensen et al., 2012); исследование в Китае не сообщало об ассоциации (Dong et al., 2013); и опрос пожилых людей на Тайване (Chuang et al., 2011) показал более сильные оценочные эффекты, чем у нас, а именно увеличение САП (на 95% ДИ: 8,56, 13,89) на 11,22 мм на 10 мкг / м3. Различия между исследованиями могут отражать различные характеристики населения (например, возраст, этническая принадлежность, образ жизни) или остаточное смешение. Кроме того, в той степени, в которой NO2 может служить маркером, различия в смесях загрязнения воздуха между исследуемыми районами также могут объяснять расхождения.

Как сообщалось в двух предыдущих эпидемиологических исследованиях, между NO2 и DBP не было ассоциации (Auchincloss et al., 2008; Sørensen et al., 2012). Экспериментальные исследования животных и человека свидетельствуют о том, что реакции BP на долгосрочное воздействие загрязнения воздуха могут быть опосредованы устойчивым системным воспалением и / или окислительным стрессом, ухудшающим эндотелиальную функцию и увеличением АД (Brook et al., 2009; Mills et al., 2008). Как обсуждалось Auchincloss et al. (2008), эндотелиальная дисфункция и последующее усиление аорты приведут к увеличению САД, но более низкому ДАД (т. Е. Увеличению импульсного давления) и последующей изолированной систолической гипертензии после 60 лет (Franklin 2006).

Эффект снижения АД. Одной из трудностей при изучении АД является то, что антигипертензивное лекарство является потенциальным медиатором между загрязнением воздуха и измеренными уровнями АД, а не признаком изученной ассоциации. Следовательно, общие процедуры корректировки лекарств могут привести к смещению. В предыдущих исследованиях анализировались немедицированные участники (Sørensen et al., 2012), не корректировались для лечения (Chuang et al., 2011), скорректированные на лекарственные средства (Schwartz et al., 2012) или сравнивали модели с корректировкой и без нее (Fuks et al., 2011) ). Для преодоления этой проблемы были предложены некоторые методологии (Tobin et al., 2005). Однако, как обсуждается ниже, последние также полагаются на неизмеримые предположения, которые могут быть нарушены в некоторых популяциях.

В немедицинской группе мы наблюдали статистически значимую положительную связь между NO2 и SBP, в то время как связь между NO2 и BP у медикаментозных участников не наблюдалась. Эти результаты могут согласиться с гипотезой о том, что воздействие загрязнения воздуха на ВР может быть замаскировано медикаментами и что ассоциация может быть более четко наблюдаема в немедицинской группе. Кондиционирование (то есть стратификация) на лекарства может привести к смещению стратификации коллайдера, если загрязнение воздуха связано с медикаментами, а третий фактор связан как с лекарством, так и с измеренным АД. Уровни NO2 были одинаковыми в медикаментозном и немедикаменном виде во всей популяции (таблица 1) и среди участников гипертонии, что может свести к минимуму потенциал для этого смещения. Основными предикторами немедицинских, но с гипертонией были моложе и здоровее, но NO2 не ассоциировался. Однако более молодой возраст, который был связан с более низким уровнем АД, также был связан с более низкими уровнями NO2 (рангом Спирмена r = 0,11, p <0,001). Хотя наши многомерные модели учитывали все эти факторы, нельзя исключить остаточное смещение, опосредованное через возраст или из-за неизмеримых характеристик.

Как было предложено Fuks et al. (2011), если загрязнение воздуха приводит к высокому АД, потреблению лекарств и последующему снижению измеренных уровней АД, и если это единственный механизм, то мы должны наблюдать обратную связь между загрязнением воздуха и измеренными уровнями АД. Однако, учитывая широкий диапазон изучаемой популяции, ожидаются различные виды лечения, потенциально используемые и, вероятно, разнообразное соответствие лечению, гетерогенность в лечебных эффектах. Это может привести к не обратным отношениям, а положительным, но недооцененным, у медикаментозных участников и всего населения без корректировки на лечение. В предположении гетерогенности лекарство также будет более слабым посредником в ассоциации между NO2 и BP, что приводит к меньшему смещению при корректировке лекарств.

Использование фиксированного добавления 10 мм рт. Ст. В САП для обработанных привело к положительной, хотя и более слабой и не статистически значимой связи, тогда как более крупные добавки показали устойчивую усадку результатов по нулевому. Как было предложено McClelland et al. (2008), во многих сценариях абсолютный лечебный эффект будет зависеть от базовых уровней АД и целевых терапевтических значений для достижения АД; таким образом, простое добавление фиксированного значения будет неадекватным. Разница в уровнях АД перед лечением и во время лечения может зависеть от нескольких характеристик (например, SES) или неизмеримых факторов, которые, в свою очередь, могут быть связаны с воздействием. Это также может смещать результаты для метода фиксированного добавления. Что касается цензурированной регрессии, одно из предположений этой модели заключается в том, что распределение лежащего в основе АД у пациентов, получающих лечение, совпадает с распределением измеренного АД у необработанных субъектов, что может быть часто неверным (Tobin et al., 2005) и не обязательно верно в нашем примере. Эта методология также может недооценивать или переоценивать истину (McClelland et al., 2008).

Таким образом, не существует идеальной методологии для учета лекарств, снижающих АД, поскольку все подходы основаны на предположениях относительно влияния лекарств, которые могут различаться в разных сценариях и вводить предвзятость. Неоднородность в лечебном эффекте может уменьшить предвзятость, которая может быть введена общепринятыми процедурами для учета эффекта использования лекарств. В свете нетривиальных различий в оценочных эффектах по различным методам необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить сложную концептуальную задачу, которую мы поднимаем в этом исследовании.

Гипертония. Распространенность гипертонии не была связана с годовой средней концентрацией NO2 в нашем исследовании. В нескольких предыдущих исследованиях были обнаружены противоречивые результаты по распространенности гипертензии с различными загрязнителями (Dong et al., 2013; Fuks et al., 2011; Johnson and Parker, 2009; Sørensen et al., 2012). Что касается заболеваемости гипертонией, то в Дании (Sørensen et al., 2012) связь не обнаружена, тогда как в другом исследовании сообщалось об увеличенном риске гипертонии, статистически значимом с долгосрочным NO2, но не с PM2.5 (Coogan et al., 2012) ,

Мы предположили, что различия объясняются ошибочной классификацией случаев гипертонической болезни, как это было предложено ранее (Fuks et al., 2011). Однако различные определения гипертонии дали все нулевые результаты (см. Дополнительный материал, таблица S4). Альтернативно, нулевые ассоциации могут относиться к потере статистической мощности, но также к информации при использовании бинарной переменной гипертонии. Фактически, мы наблюдали незначительное увеличение OR при одновременном оценивании предгипертонии и гипертонии. Прегипертензивные средства — это немедицинские индивидуумы с субоптимальным уровнем АД, не достигающим среза для гипертонии. Оценка этой группы, которая увеличила риск сердечно-сосудистых заболеваний (Chobanian et al., 2003), также может быть информативной для воздействия загрязнения воздуха. Результаты, рассматривающие эту немедицинскую группу, согласуются с результатами по АД и могут объяснять результаты среди немедицинских. Однако, реклассифицируя догипертензивных участников, мы частично реклассифицируем при использовании лекарств. Таким образом, как объясняется для анализов АД среди немедицинских, смещение коллайдера остаточной стратификации не может быть исключено.

Транспортный шум. Дорожное движение и железнодорожный шум связаны с высоким ВР (Dratva et al., 2012, van Kempen и Babisch 2012; Sørensen et al., 2011). Поэтому мы рассматривали транспортный шум как потенциальный спутник. Хотя шум трафика и NO2 были сильно коррелированы (r = 0,74), отрицательное смешение транспортных шумов на изученной связи с SBP не объяснялось коллинеарностью среди этих факторов [средний коэффициент инфляции вариации (VIF) для модели = 1,45, VIF для NO2 = 3,2, индивидуальный VIF для дороги Lnight = 2,25]. Мы предположили, что отрицательное смешение может быть объяснено частично использованием защиты от шума среди участников, более подверженных шуму (например, закрытие окон ночью, спящий в комнате, обращенной к заднему двору). Таким образом, оценки внешнего шума могут быть недостаточными для исследования независимых эффектов этого стрессора на ВР в нашей обстановке. В Жироне люди живут близко к трафику, и шум трафика распространен. Более того, жалобы на соседний шум, как правило, высоки в Испании. Таким образом, участники могут скорее использовать средства защиты от шума в нашей области исследования, чем в условиях с меньшим количеством местного трафика или различными городскими структурами. Ожидается, что защитные меры будут влиять на воздействие шума в большей степени, чем загрязнение воздуха, поскольку распространение шума зависит от физических барьеров, тогда как загрязнение воздуха распределяется более равномерно, а уровень проникновения является высоким (Chen and Zhao 2011). Более того, поскольку шум подвергается раздражению, защитное поведение будет скорее коррелировать с шумом, чем воздействие загрязнения воздуха. Мы считаем, что оценка шумового воздействия является важным следующим шагом для выяснения роли шума. Таким образом, в настоящее время мы разрабатываем методы оценки индивидуального воздействия уровней шума, связанных с трафиком, в домах.

Изменение эффекта. Мы наблюдали более сильную положительную связь между NO2 и BP у участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как и Sørensen et al. (2012), который сообщил об этом взаимодействии между долгосрочными жильцами NOx и DBP. Однако, учитывая малые числа в обоих случаях, необходимы дальнейшие исследования, которые исследуют это взаимодействие. Мы также нашли более сильную ассоциацию для участников, живущих в одиночку. Жизнь в одиночестве была сильно коррелирована с тем, что она была старше и подвергалась воздействию немного более высокого уровня NO2 в нашем населении, а Morgado et al. (2010) определил его как предиктора неконтролируемой гипертонии среди гипертензивов (Morgado et al., 2010).

Связь между NO2 и SBP была сильнее у тех, кто больше подвержен воздействию трафика и шума дорожного движения [≥ 55 дБ (A)]. Это может быть связано с нелинейностью оцененных эффектов NO2 на ВР. Действительно, мы наблюдали отрицательную связь с отрицательной ассоциацией при очень низких уровнях NO2 (по сравнению с уровнями в более крупных городах Испании и Европы) и четкую положительную тенденцию> 20 мкг / м3 (см. Дополнительный материал, рисунок S1). Наши результаты не изменились за счет использования квадратичного члена (данные не показаны), поскольку нелинейность наблюдалась на очень низких уровнях, а наш образец распределялся в более широком диапазоне концентраций NO2. Однако наблюдение нелинейности может указывать на то, что при более высоких уровнях трафика NO2 может быть более характерным для загрязняющих веществ, связанных с дорожным движением, которые особенно связаны с CVD (Auchincloss et al., 2008; Brook et al., 2009; Hoffmann et. al., 2007; Künzli et al., 2010). В наших областях исследования низкий уровень NO2 отражает участки с небольшим количеством трафика, поэтому воздействие в основном связано с загрязнением городского фона; однако в других городских районах NO2 явно является маркером загрязняющих веществ, связанных с дорожным движением. Подобные причины могут объяснить отрицательные ассоциации, наблюдаемые между САД и NOx в Дании (Sørensen et al., 2012), где многие люди подвергались особенно низким уровням NO2 (медиана, 5-й-95-й процентиль: 16,3, 12,0-32,6, в начале исследования) с теми в нашей области исследования (26,6, 12,6-39,6). Кроме того, связь между NO2 и SBP имела тенденцию к нулю при корректировке интенсивности трафика или нагрузки на трафик в пределах 500 м (результаты не показаны), что также свидетельствует о том, что мы наблюдаем ассоциации за загрязнение воздуха, связанные с трафиком, а не для фонового загрязнения ,

Сильные стороны и ограничения. Основным ограничением этого исследования была его конструкция поперечного сечения. Наши результаты должны быть подтверждены в продольном анализе с повторными показателями АД и частотой гипертонии.

Как и во многих эпидемиологических исследованиях, АД измеряли стандартными протоколами, состоящими из повторных мер, принимаемых во время одного обследования, а не после клинических процедур для диагностики гипертонии. Хотя результаты были устойчивыми к различным определениям гипертонии, и мы выбрали последнее измерение АД, доступное для минимизации эффекта «белого пальто», нельзя исключить остаточную ошибочную классификацию результатов. Поскольку можно ожидать случайной ошибки в измерениях АД, ошибочная классификация может быть недифференциальной, смещая результаты в сторону нуля.

Что касается ошибочной оценки воздействия, мы оценивали индивидуальную экспозицию на открытом воздухе, а не личное облучение. Хотя люди проводят значительную часть своего времени дома, как это наблюдается в разных европейских районах и климате (Schweizer et al., 2007), мы не можем сделать вывод о том, повлияют ли на наши результаты временные проявления активности нашего населения. Хотя наша модель LUR была разработана после завершения исследований, модели LUR являются хорошими предикторами пространственных градиентов с течением времени (Eeftens et al., 2011). Более того, с 2003 по 2009 год существенных изменений в трафике или мониторинге уровней NO2 не наблюдалось (данные не показаны). Наконец, мы исследовали, повлияло ли влияние прошедших воздействий на изученные ассоциации на уровни АД в подвыборке с историей проживания. Хотя подвыборка не была полностью репрезентативной для исследуемой популяции (слегка более молодая группа с более низким уровнем АД), результаты в этой подвыборке не были затронуты прошлой жильческой мобильностью или с использованием более длительного временного окна воздействия.

Другим ограничением было отсутствие информации об экспорте свинца из этилированного бензина, использовавшегося до 2000 года в Испании. Долгосрочное кумулятивное воздействие, отражаемое уровнями свинца в костях, может оставаться высоким в этой взрослой популяции и потенциально взаимодействовать или смешивать связь между NO2 и высоким АД (Schwartz et al., 2011).

В качестве важной силы мы оценили популяционную когорту и более широкий возрастный диапазон по сравнению с предыдущими популяциями исследования, некоторые из которых имели только пожилых участников (Chuang et al., 2011; Schwartz et al., 2012). Таким образом, наши результаты во всей популяции могут быть обобщены. Дополнительные сильные стороны включают всесторонний анализ лекарств, снижающих АД, использование модели LUR, которая учитывала внутрипузовую изменчивость уровней NO2 и которая позволяла проводить индивидуальную оценку воздействия, и контроль за многими ковариатами, включая подробные данные о шуме транспорта, которые редко были (Fuks et al., 2011; Sørensen et al., 2012).

Мы наблюдали положительную связь между долгосрочным воздействием NO2 и SBP в популяционной когорте в Жироне после корректировки на транспортные шумы. Ассоциация была чувствительна к выбранной методологии для контроля за лекарством, снижающим АД, и была сильнее среди участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями, теми, кто живет в одиночку, и теми, кто подвергался более интенсивному воздействию трафика и шума дорожного движения. Эти результаты свидетельствуют о специфическом влиянии загрязняющих веществ, связанных с дорожным движением, на ВР. Высокий АД может стать тем путем, по которому загрязнение воздуха вызывает ССЗ. Хотя предполагаемый размер эффекта был небольшим, эти результаты актуальны для общественного здравоохранения, учитывая повсеместное загрязнение воздуха, которое затрагивает миллионы людей. Действительно, «небольшое» снижение 2 мм рт. Ст. В популяции означает, что САД, по оценкам, приводит к 25% -ному сокращению случаев инсульта (Girerd and Giral 2004).

Щелкните здесь для получения дополнительных данных.

Мы благодарны за вклад М. Медины-Рамона, М. Мендеса и всей исследовательской группы REGICOR (Registre Gironí del cor) и участников.

Это исследование было поддержано финансированием Марато 081632, Фондом экспериментальных проектов «Центр исследований в области экологической эпидемиологии (CREAL)»; Фонды экспериментальных проектов в Центральной и Восточной Европе (АА08_15); Instituto de Salud Карлос III (ISCIII): Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) PI060258, Red de Investigación Cardiovascular-Programa Heracles RD 12/0042, Red de Investigacion en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (RedIAPP) RD 06/0018 и общение с МФ; Национальная ассоциация охраны окружающей среды, окружающей среды и труда (ANSES) CREAL 0966C0331 для исследования «Trj-Trafic, Air, Bruit et Santé» Projet (TRI-TABS); и Программа обмена молодых исследователей Европейской сети по шуму и здоровью (ENNAH).

Авторы заявляют, что у них нет реальных или потенциальных конкурирующих финансовых интересов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *