Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Адренокортикальная карцинома, первоначально представляющая собой гипокалиемию и гипертензию, имитирующую гиперальдостеронизм: отчет о случаях

Adrenocortical carcinoma initially presenting with hypokalemia and hypertension mimicking hyperaldosteronism: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3852253/

Адренокортикальная карцинома — редкая злокачественность и редкая причина синдрома Кушинга.

65-летний, казалось бы, хороший пациент был отозван в нашу клинику под подозрением на гиперальдостеронизм из-за гипертонии в сочетании с гипокалиемией. Однако его активность в сыворотке альдостерона и плазмы ренина была в пределах нормы. Вместо этого, синдром Кушинга был диагностирован повышенным содержанием кортизола без мочи и не подавляемым дексаметазоном. Абдоминальная компьютерная томография показала поражение массы 7,8 × 4,8 см в правой надпочечниковой железе с вторжением печени. Вливание этомидата проводилось для снижения уровня кортизола до того, как пациент получил правильную адреналэктомию и резекцию клина печени. В докладе о патологии показана адренокортикальная карцинома с метастазами в печени и лимфатических узлах. В соответствии с европейской системой изучения системы надпочечников (ENSAT) опухоль была классифицирована как IV группа IV T4N1M1. Повторный гиперкортизолизм был обнаружен вскоре после операции. Пациент умер от гангрены Фурнье с септическим шоком на 59-й день после постановки диагноза.

Мы сообщаем случай быстро прогрессирующей адренокортикальной карциномы IV стадии с начальными проявлениями гипокалиемии и гипертонии, имитируя гиперальдостеронизм.

Адренокортикальная карцинома (АКК) — редкая злокачественная опухоль с частотой 0,7-2,0 / млн. В год [1]. Примерно от 50 до 60% случаев АКК присутствуют с избытком надпочечного стероидного гормона, причем наиболее распространенной формой является синдром Кушинга с гиперкортизолизмом. Менее часто избыток половых гормонов, включая андроген или эстроген, может вызвать вирилизацию у женщин и феминизацию у мужчин [1]. Гипертензия и глубокая гипокалиемия могут быть вызваны избытком минералокортикоидов. Однако истинный гиперальдостеронизм редок [2].

Клинические проявления АКК неоднородны, а прогноз, как правило, невелик. Хотя АКК часто гормонально активны при глюкокортикоидной чрезмерной секреции, это редкая причина синдрома Кушинга [1]. Здесь мы сообщаем о случае АКК с начальными проявлениями гипокалиемии и гипертонии, имитирующей гиперальдостеронизм.

65-летний, казалось бы, хороший мужчина был отозван в нашу клинику из-за гипертонии и гипокалиемии. В последние несколько месяцев он отрицал дискомфорт. Однако на дальнейших интервью были выявлены смутные симптомы мышечной слабости со спазмой, полиурией и ноктурией. Во время его ежегодного обследования здоровья шесть месяцев назад ему был поставлен диагноз гипертонии и сахарного диабета 2-го типа. При физическом обследовании артериальное давление составляло 148/72 мм рт.ст. Не было фиолетовых полос, центрального ожирения, горбатого буйвола, слабости проксимальной мышцы или гиперпигментации кожи. Его уровень калия в сыворотке составлял 2,2 ммоль / л. Гормональные исследования продемонстрировали избыток сывороточного кортизола с потерей суточного рисунка, повышенным содержанием кортизола без мочи и не подавляемым дексаметазоном. Уровень альдостерона и активность ренина плазмы были в нормальных пределах. Результаты лабораторных исследований гормональных исследований суммированы в таблице 1. Абдоминальная компьютерная томография (КТ) показала гетерогенное усиленное увеличение массы тела 7,8 × 4,8 см в правой надпочечниковой железе с подозрительной локальной инвазией в задний сегмент печени (рис. 1). Чтобы снизить уровень кортизола до операции, вводили этомидат 2 мг / ч, а уровень кортизола в сыворотке снижался с 59,95 мкг / дл до 13,3 мкг / дл в течение 48 часов. Через неделю после постановки диагноза он получил хирургическое удаление правой надпочечной опухоли, ретрокавальных лимфатических узлов и клиновидной резекции печени. Грубо говоря, это была громоздкая опухоль размером 11,6 × 7,0 × 5,1 см с неправильной границей и центральным некрозом. Микроскопическое исследование выявило архитектурный рисунок листа и очаговый некроз. Неопластические клетки имели ацидофильную цитоплазму с плеоморфизмом, гиперхроматией и высоким ядерным классом. Было синусоидальное и капсульное вторжение. Иммуногистохимические окраски показали, что опухолевые клетки иммунореактивны для мелана А и альфа-ингибина диффузно и для калретинина фокально. Основываясь на системе Вайсса, опухоль классифицировалась как адренокортикальная карцинома. Печень и ретрокавальные лимфатические узлы показали признаки метастазирования (рис. 2). В соответствии с европейской системой изучения системы надпочечников (ENSAT) опухоль была классифицирована как IV группа IV T4N1M1. Вскоре после операции пациентка перенесла тяжелый сепсис с рецидивирующим гиперкортизолизмом. Пациент и его семья отказались от дальнейшей терапии в критическом состоянии, и пациент умер в результате гангрены Фурнье с септическим шоком на 59-й день после постановки диагноза.

Результаты гормональных исследований

АКТГ, адренокортикотрофный гормон; VMA, ванилилманделевую кислоту; DHEA-S, дегидроэпиандростерон сульфат.

aДексаметазон (2 мг) принимали перорально каждые 6 ч в 9 утра, 3 вечера, 9 вечера и 3 часа, в общей сложности восемь доз. Кровь отбирали через 4 часа после последней дозы и собирали 24 ч мочи для измерения уровня кортизола без мочи с 9 часов утра во второй день до 9 часов утра на третий день введения дексаметазона.

Контрастная компьютерная томография живота (КТ) показала 7,8 ×
            4.8 см гетерогенное лобулированное усиливающее массовое поражение (стрелка) в правой надпочечнике с подозрительным локальным вторжением в задний сегмент печени.

Патологические находки опухоли показали (А) синусоидальную и капсулярную инвазию с неправильной границей (гематоксилин и эозин, 40 ×), (В) листоподобное расположение (40 ×), (C) центральный некроз (100 ×), (D ) высокосортное ядро ​​с частыми митозами (400 ×) и положительное иммуногистохимическое окрашивание как для (Е) мелан А, так и (F) альфа-ингибина.

Пациент первоначально был направлен в нашу клинику под подозрением на гиперальдостеронизм из-за гипокалиемии и новой гипертонической болезни. Тем не менее, его активность альдостерона в сыворотке и активности ренина плазмы находилась в нормальных пределах. Вместо этого синдром Кушинга был подтвержден потерей суточных форм кортизола и адренокортикотрофного гормона (АКТГ), заметно повышенным уровнем содержания кортизола без мочи и не подавляемым дексаметазоном. Чрезмерный кортизол подавляет способность 11β-гидроксистероиддегидрогеназы типа 2 в проксимальной канальце для инактивации кортизола кортизону, что позволяет кортизолу насыщать минералокортикоидный рецептор, вызывая сильную гипокалиемию у нашего пациента [3].

Изображения, наводящие на размышления о ACC в нашем случае, включали большой размер опухоли (> 4 см) с нерегулярными краями, гетерогенный вид и локальное вторжение в печень [4]. Некоторые авторы предположили, что магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит оценку степени метастазирования и инвазии печени в смежные органы и сосуды, особенно тромбы в нижней полой вене [5]. МРТ также предлагает дополнительную информацию о химическом сдвиге изображений при дифференцировке доброкачественных или злокачественных поражений [6,7]. Однако МРТ как исходный метод визуализации менее стандартизирован, вероятно, из-за его высоких затрат. В последнее время флюороксиглюкоза-позитронно-эмиссионная томография (ФДГ-ПЭТ) появилась в качестве полезного адъювантного метода для дифференциации надпочечников. Высокое поглощение F-FDG подразумевает увеличение метаболизма глюкозы и предполагает злокачественность [8]. Тем не менее, он еще не является частью обычной клинической практики.

Дифференцирование АКК от доброкачественной аденомы в микроскопии является сложной проблемой даже для опытных патологов. Система Weiss является стандартным методом на протяжении десятилетий. Выполнение более трех из девяти следующих гистологических признаков рассматривается как злокачественность: (1) высокий ядерный класс 3 или 4; (2) митотическая скорость больше 5/50 мощных полей (HPF); (3) атипичные митозы; (4) опухоли с 25% или менее прозрачными клетками; (5) диффузная архитектура более 1/3; (6) микроскопический некроз; и (7) венозные, (8) синусоидальные и (9) капсулярные инвазии [9]. До недавнего времени была предложена модифицированная система Вайса. Модифицированная система была направлена ​​на устранение субъективных элементов и предложила оценку ≥3 (2 × митотическая скорость> 5 / 50HPF + 2 × прозрачные клетки <25% цитоплазма + аномальные митозы + некроз + капсулярная инвазия) как имеющие злокачественное поведение [10] , Наш пациент набрал 7 баллов в системе Weiss и 5 в модифицированной системе Weiss, подтверждая злокачественную природу заболевания.

Для АКК необходим многодисциплинарный подход. Основные соображения являются хирургическими, что является единственным лечебным вариантом для АКК. Для кортизол-секретирующих опухолей с уровнем кортизола без мочи более 700-800 мкг / день кратковременное использование этомидата для быстрого контроля уровня кортизола перед операцией проводилось в нашей эндокринной группе, чтобы минимизировать хирургический риск, такой как послеоперационная инфекция и плохое заживление ран. Этомидат в качестве ингибитора стероидогенеза является производным имидазола, который первоначально использовался для быстрой индукции гипноза [11]. Его использование для быстрой интубации последовательности у пациентов с сепсией было связано с повышенной смертностью и надпочечниковой недостаточностью в соответствии с недавним метаанализом [12]. Основываясь на небольших сериях, исследованиях случаев заболевания и консенсусных рекомендациях, гиперкортизолизм может представлять собой неотложную медицинскую помощь с тяжелой метаболической дисфункцией, а использование этогомидата для быстрого контроля гиперкортизолизма, как правило, безопасно, если его тщательно контролировать и титровать в руках опытных эндокринологов [13] , Рекомендуемая скорость инфузии при гиперкортизолизме составляла 0,04-0,05 мг / кг / ч, доза намного ниже, чем при использовании для индукции анестезии. Хотя он редко вызывает гепатотоксичность, необходима корректировка дозы у пожилых людей и пациентов с почечной недостаточностью [13].

Лечение новообразуемой или рецидивирующей опухоли опирается на химиотерапию на основе митотана, хотя и с низкой частотой ответа [14]. Наш пациент был представлен явным биохимическим синдромом Кушинга без классических клинических признаков, что говорит о быстро прогрессирующей опухоли. Комбинированную терапию с митотаном плюс EDP (этопозид, доксорубицин и цисплатин) можно рассматривать в соответствии с результатами исследования ФИРМ-АКТ [15]. 5-летняя выживаемость IV стадии IV составляет менее 25%, несмотря на лечение. Бедные прогностические факторы, включая старость, высокую стадию и гиперсекрецию кортизола, существовали у нашего пациента, предсказывая меньшую вероятность выживания, несмотря на агрессивную терапию [16].

Мы сообщаем случай быстро прогрессирующей стадии IV ACC с метастазированием печени и избытком кортизола у кажущегося здорового человека с гипертонией и гипокалиемией. У нашего пациента ожидался неблагоприятный прогноз с возрастом, высокой стадией и гиперсекрецией кортизола.

Письменное информированное согласие было получено от ближайшего родственника пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

АКК: карцинома коры надпочечников; КТ: компьютерная томография; АКТГ: адренокортикотрофный гормон; МРТ: магнитно-резонансная томография; ФДГ-ПЭТ: флуородоксиглюкоза-позитронная эмиссионная томография.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

CJH и THW анализировали и интерпретировали данные пациента и писали рукопись. ЦСК пересмотрел рукопись. THW, YHL, KTH, GSW, TSJ, CSK управляли пациентом клинически. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *