Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Долгосрочный риск гипертонии, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний после гастроэнтерита из питьевой воды, зараженной Escherichia coli O157: H7: проспективное когортное исследование

Long term risk for hypertension, renal impairment, and cardiovascular disease after gastroenteritis from drinking water contaminated with Escherichia coli O157:H7: a prospective cohort study
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3191723/

Цели Оценить риск развития гипертонии, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний в течение восьми лет гастроэнтерита из питьевой воды, загрязненной Escherichia coli O157: H7 и Campylobacter.

Дизайн Проспективное когортное исследование.

Настройка Уокертон, Онтарио, Канада.

Участники 1977 взрослые участники исследования здоровья Уокертона, набранные в период с 2002 по 2005 год после вспышки гастроэнтерита в мае 2000 года, когда была загрязнена муниципальная система водоснабжения, без предыстории данных об исходах.

Итоги. Информация собиралась ежегодно путем обследования, физического обследования и лабораторной оценки. Первичными мерами были острый гастроэнтерит (диарейная болезнь длилась> 3 дня, кровавая диарея или> 3 сыпучих стула / день), гипертония (артериальное давление ≥ 140/90 мм рт. Ст.) И почечная недостаточность (микроальбуминурия или предполагаемая скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин / 1,73 м2). Вторичным результатом был диагностированный врачом диагноз сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт или застойная сердечная недостаточность).

Результаты Острый гастроэнтерит во время вспышки был отмечен 1067 (54%) участников. Интенсивная гипертензия была обнаружена у 697 (35%) (294 (32%) группы, не подверженной острому гастроэнтериту v 403 (38%) облученной группы). В то время как 572 (29%) имели по крайней мере один показатель почечной недостаточности (266 (29%) неэкспонированных против 306 (29%) подвергшихся воздействию), только 30 (1,5%) имели как (8 (0,9%) неэкспонированных v 22 (2,1%) от облучения). Сердечно-сосудистые заболевания были зарегистрированы 33/1749 (1,9%). Скорректированные коэффициенты риска для гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний после острого гастроэнтерита составили 1,33 (95% доверительный интервал 1,14-1,54) и 2,13 (1,03-4,43) соответственно. Скорректированный коэффициент риска для наличия любого показателя почечной недостаточности составил 1,15 (0,97 — 1,35) и составил 3,41 (1,51-7,71) за наличие обоих.

Заключение Гастроэнтерит из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter, был связан с повышенным риском развития гипертонии, почечной недостаточности и самооценки сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодный мониторинг артериального давления и периодический мониторинг функции почек могут быть оправданы для людей, которые испытывают гастроэнтерит E-coli O157: H7.

С появлением Escherichia coli O157: H7 в 1982 г. вспышки, связанные с этим возбудителем, происходили все чаще и в настоящее время документированы во всем мире в развитых и развивающихся странах.2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Центры по контролю и профилактике заболеваний подсчитали, что инфекция E coli O157: H7 вызывает от 50 000 до 120 000 желудочно-кишечных заболеваний ежегодно в США, в результате чего более 2000 госпитализаций и 60 смертей.6
12
13 Рецепторы для E coli O157: H7 Токсины Shiga находятся в почках, и воздействие может вызывать как повреждение почек, так и сосудов, приводящее к гемолитико-уремическому синдрому 14, а также тонкую потерю нефронов15 и системную эндотелиальную дисфункцию 16 — ключевую переменную в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.17
18 Последующая почечная гиперфильтрация может привести к долговременной системной гипертензии и почечным нарушениям15. Хотя долгосрочные последствия для здоровья инфекции E151: H7 у детей, приводящие к гемолитико-уремическому синдрому, хорошо документированы 19, долгосрочные последствия более мягкого воздействия в взрослые в значительной степени неизвестны из-за трудности изучения широкого географического расселения людей, которые вряд ли обратятся за медицинской помощью к ограниченному гастроэнтериту 7.
20
21

В мае 2000 года муниципальная водная система в Уокертоне, Онтарио (Канада), загрязнилась E coli O157: H7 и Campylobacter spp. Во время вспышки сильные ливни способствовали перемещению животного происхождения фекалий в неадекватно хлорированную питьевую воду, поступающую из мелкой скважины.22 В результате было превышено 2300 случаев желудочно-кишечного тракта, более 750 посещений отделения скорой медицинской помощи, 65 госпитализация, 27 признанных случаев гемолитически-уремического синдрома и семь смертей. Низкая заболеваемость гемолитически-уремическим синдромом (заболевание, ограниченное по времени, требующее лабораторного диагноза) по сравнению с количеством случаев гастроэнтерита и высокой смертностью, связано с опасениями относительно ограниченной способности медицинских ресурсов в любой небольшой сельской общине реагировать на внезапную наступление эпидемии. Обеспокоенность по поводу возможного прогрессирующего субклинического заболевания (большинство из тех, кто пострадал, не проводил лабораторных испытаний во время эпидемии), привело к созданию в 2002 году исследования здоровья Уокертона для изучения долгосрочных последствий для здоровья, связанных с загрязнением воды. Спустя четыре года после вспышки у взрослых, у которых развился острый гастроэнтерит, отмечался повышенный риск гипертонии на 28% по сравнению с теми, кто был бессимптомным во время вспышки.23 Завершение исследования здоровья Walkerton (2002-8) дает возможность проанализировать долгосрочный риск гипертонии и почечной недостаточности после гастроэнтерита из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter. Самостоятельно сообщаемое сердечно-сосудистое заболевание оценивалось как вторичный результат. Кроме того, оцениваются тенденции со временем и потенциальная предвзятость от потери до последующего наблюдения.

Исследование здоровья Walkerton (2002-8, Канада) представляет собой перспективное групповое когортное исследование с ретроспективным началом. Участники предоставили письменное, информированное согласие и этическое одобрение были получены в Исследовательском совете по этике Университета Западного Онтарио по наукам о здравоохранении.

Дополнительные методологические подробности приведены в других местах.23
24
Вкратце, при входе в исследование участники заполнили базовый вопросник, который включал вопросы о демографии, облучении и болезни во время вспышки, предшествующей истории болезни (включая гипертонию, заболевание почек, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хронические желудочно-кишечные заболевания), прошедшие и текущие лекарства, семейный анамнез и факторы риска. Чтобы помочь в выявлении ранее существовавшего заболевания и собрать доказательства серьезности воздействия, согласие было получено от 96% участников для проверки лабораторных данных и медицинских карт.25

Кроме того, участники завершили ежегодные персональные интервью с компьютерными помощниками, в которые были включены вопросы об условиях, диагностированных специалистом в области здравоохранения, включая диабет и гипертонию. Начиная с 2003 года, участников попросили сообщить дату любого врача с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием. Разработка вопросника основывалась на третьем Национальном обзоре состояния здоровья и питания США (NHANES III) и Национальном опросе населения по вопросам народонаселения Статистического управления Канады.

Обученный персонал оценивал рост, вес и кровяное давление каждого участника с использованием стандартизованных протоколов при каждом ежегодном визите. Одно ручное и два автоматических показания артериального давления, разделенные на одну минуту, были взяты из сидящих участников с подлокотником, ладонь вверх, с использованием размера манжеты, подходящего для окружности руки.26 Автоматические показания были сделаны с помощью откалиброванного осциллометрического устройства (Dinamap Pro 100 или 1846SX, GE Medical Systems Information Technologies, Tampa FL, США). Участников попросили воздержаться от курения за 30 минут до проведения измерений. Концентрация креатинина в сыворотке измерялась ежегодно, как и случайный (точечный) анализ мочи для соотношения альбумин: креатинин. Дополнительное тестирование варьировалось в течение учебного года для снижения бремени респондентов; они включали глюкозу в сыворотке натощак, пероральное тестирование на толерантность к глюкозе (если указано) и 24-часовой сбор мочи. Оцененную скорость клубочковой фильтрации рассчитывали с использованием сокращенной модификации диеты в уравнении почечной болезни.27

Из-за подавляющего спроса на медицинскую систему во время вспышки культуры стула не собирались регулярно, как только источник загрязнения воды был идентифицирован, и поэтому мы не смогли использовать результаты для определения воздействия. Поэтому мы определили острый гастроэнтерит с использованием аналогичного, но более строгого определения случая, чем тот, который используется первоначальной группой вспышек. Выставляемая группа включала тех, кто сообщал о диарейных заболеваниях продолжительностью> 3 дня или диарее с 3 сыпучими стульями / днем ​​или при любом количестве кровавой диареи. Когда это возможно, подтвержденные симптомы были подтверждены путем проверки медицинских записей участника.25 Методы оценки не отличались между группами воздействия.

Гипертензия была диагностирована, если среднее из трех измерений артериального давления было ≥140 / 90 мм рт. Ст. При любом последующем посещении или при лечении гипертонии. При наличии диабета или заболевания почек гипертония определялась как артериальное давление ≥130 / 80 мм рт.

Структурная и функциональная почечная недостаточность определялась как микроальбуминурия (соотношение альбумин: креатинин> 2,0 мг / ммоль у мужчин и> 2,8 мг / ммоль у женщин) и оценка скорости клубочковой фильтрации <60 мл / мин / 1,73 м2, соответственно28. 29 Были проанализированы две классификации почечной недостаточности: наличие либо показателя почечной недостаточности, либо наличия обоих показателей.

Сердечно-сосудистые заболевания определяли как диагноз сердечного приступа, инсульта или застойной сердечной недостаточности, о котором сообщалось самим врачом, на основе формата вопроса, используемого в NHANES III. Участники, которые покинули исследование из-за смерти от сердечного приступа или инсульта, также были включены в этот составной результат.

Диабет определялся как наличие концентрации глюкозы в плазме натощак ≥7,0 ммоль / л, случайной концентрации глюкозы в плазме или через два часа после перорального теста на толерантность к глюкозе ≥11,1 ммоль / л, медицинского диагноза диабета или использования пероральных гипогликемических агентов или инсулина.30

Истина — для оценки потенциального уклона от потери до последующего наблюдения участники группировались в соответствии с шаблоном ответа. «Постоянные респонденты» посещали все оценки после поступления в исследование, «прерывистые респонденты» пропустили хотя бы одну оценку, а «выпускники» выполнили только одну оценку.

Жителям Уокертона и прилегающих районов было предложено принять участие в долгосрочном наблюдении за посещением ежегодной клиники независимо от того, выпили ли они загрязненную воду во время вспышки гастроэнтерита в мае 2000 года. Мы исключили участников, у которых развился гемолитически-уремический синдром во время вспышка, которым было ≤17 лет при поступлении на учебу, и тем, кто присоединился к исследованию впервые после 2005 года, поскольку ожидается, что точность отзыва симптомов со временем уменьшится (рис. 1). Для оценки риска гипертонии, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт или застойная сердечная недостаточность) мы исключили участников с данными об этих состояниях до вспышки (рис. 1).

Рис. 1 Поток участников через исследование

Мы использовали регрессионные модели Кокса для оценки коэффициентов риска при наступлении гипертонии, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний. Переменные «время до события» были рассчитаны как время от начала гастроэнтерита (15 мая 2000 г.) до момента первого диагноза с гипертонией, почечной недостаточностью или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Участники, которые не разработали результат, подвергались цензуре во время их последнего последующего визита.

Мы проверили предположение о пропорциональности для каждого ковариата, используя временное взаимодействие и остаточные тесты Шенфельда.31 Первоначальная модель нарушения функции почек не соответствовала предположению о пропорциональности, и мы использовали расширенную модель регрессии Кокса с возрастом, включенным в качестве ковариата, зависящего от времени для этого Анализ.31 Из анализа были исключены четыре случая с отсутствующими данными для исхода почечной недостаточности.

Участники, у которых не было болезни или только умеренная болезнь во время вспышки, служили эталонной группой для всех анализов. Возраст (с шагом в один год) и пол были включены во все модели.

Возможные смешения, рассматриваемые для статистической корректировки, включали факторы риска гипертонии, заболевания почек и сердечно-сосудистых заболеваний; диабет; ожирение при входе в исследование (индекс массы тела ≥30, данные отсутствуют для двух); курение табака (отсутствует восемь); и семейная история болезни почек (отсутствует для трех), гипертония (отсутствует в течение 12) или диабет (отсутствует в течение трех). Оценка состояния здоровья за год до начала эпидемии (отсутствовала на 27) была включена для корректировки возможных дисбалансов в поведении о состоянии здоровья, что, возможно, привело к остаточному смешению из-за неправильной классификации факторов риска или риска.

Информация о ковариатах была собрана из нескольких источников, и, при отсутствии каких-либо доказательств, отсутствующие данные о факторах риска были установлены равными нулю, что дало аналогичные или более консервативные результаты, чем полный анализ случаев. Модели были уменьшены с помощью обратной элиминации при α = 0,1532
33, если исключение не изменило ассоциацию результатов и результатов на> 5% .33
34

Чтобы гарантировать, что результат был действительно мерой заболеваемости, мы исключили участников с диагнозом гипертония или почечная недостаточность при входе в исследование. Чтобы оценить влияние уклона отзыва на классификацию подверженности, мы провели анализ чувствительности для тех, чей сам сообщенный гастроэнтерит был подтвержден аудитом медицинских записей. Чтобы помочь описать потенциальное влияние предвзятости на потерю на последующую деятельность, изменение эффекта по шаблону ответа было рассмотрено путем тестирования взаимодействия шаблона ответа по основному эффекту, а изменение риска было рассмотрено, когда было введено количество последующих оценок в модель.

В период с марта 2002 года по август 2008 года к исследованию присоединилось 4561 житель из города Уокертон и его окрестностей. В предыдущих исследованиях было установлено, что наша исследовательская когорта является представителем целевой популяции24. После исключений для заболевания, предшествующего вспышке (рис. 1), взрослые 1977 года по крайней мере, одна оценка была доступна для анализа. Большинство участников (1677, 85%) присоединились к исследованию в 2002 году. В целом, 779 (39%) завершили все оценки после вступления в исследование, 928 (47%) пропустили по крайней мере один последующий визит и 270 (14%), оставил исследование после одной оценки. Основными причинами неполного наблюдения были потеря к последующему наблюдению (443/901 (49%)) и снятие участников из исследования (426/901 (47%)). Участникам, покинувшим исследование, было предложено повторно войти в любое время после пропусков. Постоянный выход из исследования, хотя и несколько выше в первом году (227 (12%)), колебался от 108 (5,5%) до 163 (8,2%) после этого. Среднее время наблюдения от вспышки было 7,9 лет (межквартильный диапазон 4,9-8,0), а пятилетняя контрольная информация с момента вспышки была доступна для 1442 (73%) когорты.

Из участников взрослого населения 1977 года 1957 (99%) сообщили о том, что выпивали загрязненную муниципальную воду, 910 (46%) не болели или умеренно умерли во время вспышки, а 1067 (54%) соответствовали критериям острого гастроэнтерита ( из которых 378 обратились за медицинской помощью). Среди 910 участников, которые не соответствовали критериям острого гастроэнтерита (диарея длилась> 3 дня, диарея с 3-мя сыпучими стульями в день или любое количество кровавой диареи), 777 (85%) не сообщили о диарейной болезни и 133 (15 %) имели умеренную диарейную болезнь (<3 сыпучих стула / день в течение менее 3 дней и без кровавой диареи). Из 131 образцов стула, проверенных на патогены, 19% были положительными для E coli O157: H7, 19% были положительными для Campylobacter, а 1,5% показали коинфекцию.

Те, кто подвергался острому гастроэнтериту во время вспышки, чаще страдали ожирением (P = 0,001), курильщиками табака (P = 0,03) и имели меньше шансов пройти медицинскую проверку в течение года перед вспышкой (P = 0,03) (таблица 1). Группа, не подверженная острому гастроэнтериту, получила немного больше оценок, чем облученная группа, хотя разница не была статистически значимой (среднее количество оценок 4,8 против 4,6, P = 0,08). Во всех анализах определение воздействия, основанного на подтверждении из медицинских записей, существенно не изменило размеры эффекта, хотя доверительные интервалы стали более широкими.

Личные, связанные с воздействием и связанные со здоровьем характеристики участников 1977 года в исследовании здоровья Уокертона в связи с сообщением о явном остром гастроэнтерите. Значения — это числа (проценты) участников, если не указано иное

* Симптомы были отозваны участниками как минимум через 2 года после вспышки.

† Результаты положительной культуры представлены в процентах от всех проведенных культур стула (n = 131 (8 + 123)).

‡ Данные медицинских записей были абстрагированы для 82% участников.

На рис. 2 показана частота возникновения вспышки гипертонии, скорректированная на возраст и пол, в двух группах участников. Многовариантное скорректированное отношение риска для гипертонии после острого гастроэнтерита составляло 1,33 (95% доверительный интервал 1,14-1,54) (таблица 2), что увеличилось до 1,47 (1,17 до 1,86) после исключения участников с диагнозом гипертония при входе в исследование. Соотношение рисков не изменилось после контроля за количеством оценок и не сильно варьировалось с учетом картины ответа (P = 0,45). Скорректированное отношение риска со временем уменьшилось с 1,48 (1,04 до 2,09) в течение первых двух лет после вспышки до 1,25 (0,78-1,99) в шестой-восьмой годы после вспышки, хотя взаимодействие со временем не было статистически значимым (Р = 0,84).

Рис. 2 Заболеваемость гипертонией, скорректированная по возрасту и полу, после вспышки острого гастроэнтерита из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter. (Вспышка произошла в мае 2000 года, а регистрация учащихся началась в 2002 году)

Риск гипертонии среди участников 1977 года в исследовании здоровья Уокертона по поводу острого гастроэнтерита, о котором сообщается, из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter

* С момента вспышки (15 мая 2000 года).

† Оценки степени опасности были оценены с помощью регрессии пропорциональной опасности Кокса, скорректированной на возраст (с шагом в 1 год), пола, оценки состояния здоровья за год до вспышки, ожирения при входе в исследование (индекс массы тела ≥30), диабет, курение табака и семейный анамнез гипертония.

Инвазивная микроальбуминурия была обнаружена у 405 участников (180 (20%) неэкспонированной группы и 225 (21%) облученных). Поведенческая функциональная почечная недостаточность (оценка скорости клубочковой фильтрации <60 мл / мин / 1,73 м2) была обнаружена у 233 участников (117 (13%) неэкспонированных и 116 (11%) облученных). В то время как 572 участника имели по крайней мере один показатель почечной недостаточности (266 (29%) неэкспонированных и 306 (29%) подвергшихся воздействию), наличие обоих показателей было обнаружено только у 30 участников (8 (0,9%) от неэкспонированные и 22 (2,1%) облученных). Возрастное и половое соотношение риска для микроальбуминурии после острого гастроэнтерита составляло 1,18 (0,97 - 1,44), а коэффициент риска по возрасту и полу для функциональной почечной недостаточности составлял 1,13 (0,87 - 1,46). Соотношение рисков по возрасту и полу для показателя было 1,15 (0,97 - 1,35), но это увеличилось до 3,41 (от 1,51 до 7,71) при наличии обоих показателей. Контроль за потенциальными помехами не менял коэффициентов опасности (<5%) или статистической значимости. Когда участники с почечной недостаточностью при вступлении в исследование были исключены, коэффициент риска при наличии либо показателя уменьшился до 1,11 (0,91 - 1,35), но коэффициент риска для обоих показателей увеличился до 7,51 (от 1,69 до 33,43).

Значительно меньше оценок структурной и функциональной почечной обесценения произошло в группе, подвергшейся воздействию, чем в неэкспонированной группе (среднее число оценок 4.5 v 4.7, P = 0.017), а коэффициент риска, связанный с возрастом и полом, для наличия либо показателя почечной недостаточности был значительно (P = 0,008), от 1,0 (0,80 до 1,24) среди преданных респондентов до 2,1 (0,96-4,46) среди ранних выпускников. Аналогичная модификация наблюдалась при наличии как структурной, так и функциональной почечной недостаточности: отношение риска было значительно выше среди участников с неполным наблюдением (отношение рисков 11,4 (от 1,4 до 93,2)) по сравнению с приверженными респондентами (2,4 (1,0-5,9)) (сравнение трех групп было невозможно из-за небольших размеров ячеек).

С 15 мая 2000 года по август 2008 года было зарегистрировано 33 случая сердечно-сосудистых событий: 18 инфарктов миокарда (включая смерть от инфаркта миокарда), 15 ударов и шесть застойных сердечных отказов (события не были взаимоисключающими). Первое зарегистрированное событие произошло в ноябре 2000 года. На рисунке 3 показано количество сердечно-сосудистых событий с течением времени в облученных и неэкспонированных группах. Участники, которые сообщили о сердечно-сосудистом событии, в 2,6 раза чаще имели стойкую почечную недостаточность (P = 0,002). Многовариантный скорректированный коэффициент риска сердечно-сосудистых заболеваний после острого гастроэнтерита составил 2,13 (1,03-4,43) (таблица 3).

Рис. 3 Самостоятельно сообщаемые сердечно-сосудистые события после вспышки острого гастроэнтерита из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter. (Если сообщалось о нескольких событиях, учитывалось только первое событие. Вспышка была в мае 2000 года, а регистрация учащихся началась в 2002 году)

Риск сердечно-сосудистых заболеваний среди 1749 участников исследования здоровья Уокертона по поводу острого гастроэнтерита, вызванного самостью, из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter

* Сердечно-сосудистые заболевания являются составной частью диагностированного пациента врача диагноза инфаркта миокарда, цереброваскулярных событий и застойной сердечной недостаточности.

† Оценки риска были оценены с помощью регрессии пропорциональной опасности Кокса, скорректированной на возраст (с шагом в 1 год), пола, оценки состояния здоровья за год до вспышки, ожирения при входе в исследование (индекс массы тела ≥30) и курения табака.

Участников не спрашивали о возникновении сердечно-сосудистых событий до второго года исследования. Таким образом, 228 участников проиграли после того, как первый год исследования был исключен из этого анализа. Тем не менее, они, по-видимому, были несколько ниже, чем риск сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они были значительно менее вероятны, чем те, которые были включены в анализ, чтобы иметь семейную историю гипертонии (32% против 40%) или диабет (15% против 24%), , и никаких различий не наблюдалось в индексе массы тела, систолическом артериальном давлении или вероятности воздействия острого гастроэнтерита. Скорректированное отношение риска сердечно-сосудистых заболеваний не сильно варьировалось по сравнению с образцом ответа (P = 0,51), и после контроля за количеством оценок он не изменился.

Насколько нам известно, исследование здоровья Walkerton является первым, кто оценивает долгосрочные последствия для здоровья после гастроэнтерита из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter. По сравнению с пациентами, которые не болели или только слабо болели во время вспышки, участники, которые испытали острое гастроэнтерит, в 1,3 раза чаще развивали гипертонию, в 3,4 раза чаще развивали структурную и функциональную почечную недостаточность и в 2,1 раза чаще сообщали врач диагностирует сердечно-сосудистые события. Хотя риск возникновения каких-либо почечных нарушений был увеличен, доверительный интервал ограничивался 1,00. Напротив, когда мы увеличили специфичность результата, включив в себя как структурную, так и функциональную почечную недостаточность, коэффициент риска увеличился с 1,15 до 3,41 и был очень значительным, несмотря на резкое снижение частоты событий (с 572 до 30). Недавние исследования показывают, что наличие структурной и функциональной почечной недостаточности является более сильным предиктором смертности, сердечно-сосудистой патологии и почечного снижения, чем как структурная, так и функциональная почечная недостаточность.
35
36

Уникальные обстоятельства этой вспышки позволили нам отслеживать долгосрочные последствия для здоровья гастроэнтерита из E coli O157: H7 в пределах одной когорты, что, как правило, невозможно при широком распространении вспышек E15 O167: H7.7
20
Однако, поскольку это исследование возникло в контексте экологической катастрофы, существует несколько связанных ограничений.

Взрывное начало и высокая частота гастроэнтерита в небольшом сельском сообществе оспаривали имеющиеся медицинские ресурсы, и, как только источник вспышки и причинные организмы были идентифицированы, взрослым было рекомендовано не обращаться за медицинской помощью или подавать образцы стула. В результате тяжесть гастроэнтерита во время вспышки была в значительной степени обусловлена ​​самоотчетностью.

В то время как неточные ответы могут ослаблять любые ассоциации между воздействием и результатом, вспомнить предвзятость среди людей, которые развили состояние здоровья, могут ложно преувеличивать меры воздействия. Однако, поскольку гипертония и почечная недостаточность были измерены стандартизованными объективными методами, и участники не были проинформированы о каких-либо диагнозах до завершения обследования, эффект любого отклонения от замещения ослаблял бы, а не раздувал бы эти ассоциации. Чтобы уменьшить субъективность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, этот результат был основан на диагнозе, сделанном специалистом в области здравоохранения. Чувствительность и специфичность самооценки сердечно-сосудистых заболеваний хороши, с сообщенными диапазонами 66-90% и 98-99% соответственно.37
38
39 Важно отметить, что большинство сообщений о самообслуживании, которые не соответствовали более строгим диагностическим критериям, получили связанные диагнозы, включая тихий инфаркт миокарда и другие коронарные заболевания.37
38

Кроме того, для изучения возможности ложной отчетности среди участников исследования здоровья Walkerton, тиннитус был включен как результат, сообщенный самим собой, поскольку нет биологических оснований ожидать, что шум в ушах будет результатом вспышки25. Если участники ложно сообщили или преувеличили тяжесть болезни во время вспышки и ложно сообщалось о переживании результатов в отношении здоровья, наблюдалась ложная связь между гастроэнтеритом и тиннитусом. Однако наблюдаемый относительный риск шума в ушах от гастроэнтерита составил 1,1 (P = 0,6). Отсутствие связи между воздействием и звон в ушах увеличивает нашу уверенность в достоверности результатов, о которых сообщалось, таких как сердечно-сосудистые заболевания.

Наконец, определение воздействия, основанного на подтверждении медицинских записей, не привело к существенному изменению размеров эффекта между воздействием и гипертонией, почечной недостаточностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сходство этих результатов показывает, что любой эффект уклонения отзыва был минимальным.

Хотя у взрослых, у которых развился острый гастроэнтерит во время вспышки, было больше факторов риска, чем у тех, кто не испытывал острого гастроэнтерита, мы использовали несколько методов для контроля за исключением, ограничением и статистической корректировкой. Во-первых, из этого исследования были исключены участники с сообщением о себе или с медицинской документацией, свидетельствующие о гипертонической болезни, почечной недостаточности, диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях или хронических желудочно-кишечных заболеваниях. Хотя остаточное смешение всегда вызывает беспокойство, так как неизмеримое единомышленник существенно влияет на ассоциацию, оно должно широко распространяться и сильно ассоциироваться как с воздействием, так и с результатом.40
41 Учитывая вероятность того, что любой неизмеримый спутник будет сильно коррелирован с измеренными путаницами, воздействие любого остаточного смешения с неизмеренными ковариатами будет минимальным.42

Кроме того, признавая, что такие состояния, как гипертония и почечная недостаточность, являются бессимптомными и что диагноз не может возникать при отсутствии активного наблюдения, мы были обеспокоены возможностью ошибочной классификации распространенных случаев как инцидента. Как видно на рис. 2, резкий пик заболеваемости гипертензией наблюдался в обеих группах воздействия через два-четыре года после вспышки, что совпало с началом регистрации в 2002 году, когда начался мониторинг артериального давления, и почти наверняка из-за обнаружения ранее недиагностированной гипертензии. Ограничение анализа для устранения, возможно, распространенных случаев гипертонии и почечной недостаточности вызвало более сильные ассоциации с воздействием, что свидетельствует о том, что общие ассоциации могут быть ослаблены присутствием распространенных случаев.

Потеря для наблюдения является потенциальным источником предвзятости в продольных исследованиях. Хотя не было существенной разницы между группами воздействия в общем числе последующих посещений или годами наблюдения после времени вспышки, группа, не подвергнутая воздействию, получила значительно больше оценок почечной недостаточности, что может потенциально ослабить опасность для этого результата из-за разницы в дифференциальной информации в пользу неэкспонированных. Наша оценка направления и величины потенциального уклона от потери до последующего наблюдения предполагает минимальный уклон в ассоциациях с гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако показатели риска почечной недостаточности были значительно увеличены среди участников с неполным наблюдением, возможно, из-за направления на специализированную помощь после диагностики почечной недостаточности. У участников, потерявших контроль, не было больше факторов риска (данные не показаны), но, как часть мандата исследования, у пациентов с гипертонической болезнью были обработаны почечно-защитные агенты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина), которые могут замедлили прогрессирование заболевания почек у участников, которые остались в исследовании, чтобы получить лечение.

Хотя E coli O157: H7 были основными бактериями, выделенными в зараженном источнике питьевой воды, также присутствовал Campylobacter (бактерия, которая редко ассоциируется с почечными осложнениями), и были свидетельства о коинфекции в некоторых культурах стула. Биологические эксперименты и наблюдательные исследования человека подчеркивают риск долгосрочных почечных осложнений после выздоровления от гемолитически-уремического синдрома, наиболее токсичной формы острой инфекции E151: H7.
43
В текущем исследовании мы рассмотрели частоту осложнений после острого гастроэнтерита, который у некоторых участников может быть результатом субклинического или непризнанного гемолитико-уремического синдрома.45

Из тех, кто был опробован, 19% были положительными для E coli O157: H7, что согласуется с данными, описанными в более мелких вспышках, где тестируется большая часть пострадавших (17-45%).
Даже в нашем исследовании было еще больше образцов, у культур стула может отсутствовать чувствительность, а отрицательные результаты не всегда исключают инфекцию, особенно в контексте большой вспышки, когда образцы не могут быть проанализированы быстро.48
Кроме того, некоторые жители Уокертона потребовали отрицательного теста на стул, чтобы вернуться на работу, и поэтому эти тесты часто проводились для подтверждения отсутствия, а не наличия заболевания, и многие из них проводились после прекращения периода пролития.

Последствия смешанной бактериальной нагрузки заключались бы в ослаблении специфического нефротоксического эффекта E coli O157: H7. Важно отметить, однако, что инфекционная доза E coli O157: H7 намного ниже, чем Campylobacter, требующая только 10 организмов, чтобы вызвать инфекцию, 50 по сравнению с 400-500 бактериями в случае Campylobacter.51 Таким образом, вероятность того, что участник с острым гастроэнтеритом не подвергся воздействию E coli O157: H7 невелик, и эффект такой неправильной классификации будет направлен в сторону нулевой гипотезы. Среди группы участников, которые не соответствовали критериям острого гастроэнтерита, у 15% была умеренная диарейная болезнь. В том числе и у пациентов с легкой диареей в группе с тяжелой болезнью, были слегка ослаблены ассоциации между воздействием и каждым из результатов (коэффициенты риска для гипертонии 1,33 v 1,17, почечная недостаточность 3,41 v 2,72 и сердечно-сосудистые заболевания 2,13 v 2,06).

Анализ риска почечной недостаточности и гипертонии у детей показал, что острый гастроэнтерит не вызывал неблагоприятных долгосрочных осложнений у лиц моложе 18 лет во время вспышки Walkerton.52 Одно из возможных объяснений различий в результатах между взрослыми и детьми заключается в том, что медицинская помощь была сосредоточена на детях во время вспышки, и больше взрослых, чем дети, могли разработать непризнанный гемолитико-уремический синдром, что может быть связано с более долгосрочными почечными осложнениями. Также возможно, что дети, в отличие от взрослых, имеют больший почечный резерв и лучше способны оправиться от оскорбления E coli O157: H7 Shiga toxin. Отчеты показывают, что воздействие E coli O157: H7 может вызывать спектр дисфункции эндотелия из-за микротромботических и воспалительных событий, являющихся результатом неполной явной микроангиопатии (гемолитически-уремический синдром). Этот синдром больного сосуда или сердечно-сосудистый континуум риска из-за перелива воспалительных цитокинов и факторов микротромботического роста могут объяснить увеличение числа сердечно-сосудистых событий у тех, у кого развился острый гастроэнтерит во время вспышки18.
53
54
Хотя эти данные провокационные, более точную оценку сердечно-сосудистого риска можно получить только путем связывания данных обследования с медицинскими данными.

Острый гастроэнтерит из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter, был связан с повышенным риском развития гипертонии, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование представляет собой редкую возможность оценить долгосрочные последствия после острого гастроэнтерита от выпивки бактериально загрязненной воды. Наши результаты подчеркивают необходимость отслеживания отдельных случаев отравления пищевыми продуктами или водой с помощью E coli O157: H7 для предотвращения или уменьшения молчащего прогрессирующего сосудистого повреждения. Гипертония является наиболее распространенным излечимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний 56 и, учитывая тихий характер гипертонии и почечной недостаточности, ежегодное мониторирование артериального давления и периодический мониторинг функции почек могут быть оправданы для людей, которые испытывают острый гастроэнтерит после воздействия пищи или воды загрязненной E coli O157: H7. Эти долгосрочные последствия подчеркивают важность обеспечения безопасного питания и водоснабжения как краеугольного камня общественного здравоохранения.

Escherichia coli O157: инфекции H7 ежегодно вызывают 50 000-120 000 желудочно-кишечных заболеваний в Соединенных Штатах, в результате чего более 2000 госпитализаций и 60 смертей

Воздействие E coli O157: H7 Сига-токсины могут вызывать как повреждение почек, так и сосудов, приводящее к гемолитико-уремическому синдрому

Долгосрочные последствия для здоровья гемолитически-уремического синдрома от воздействия E coli O157: H7 у детей хорошо документированы, но долгосрочные последствия для более мягкого воздействия у взрослых с симптомами в значительной степени неизвестны

Острый гастроэнтерит у взрослых из питьевой воды, загрязненной E coli O157: H7 и Campylobacter, был связан с повышенным риском гипертонии, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний

Симптоматические случаи отравления пищевыми продуктами или водой E coli O157: H7 требуют слежения за тем, чтобы предотвратить или уменьшить бесшумное прогрессирующее сосудистое поражение: ежегодный мониторинг артериального давления и периодический мониторинг функции почек могут быть оправданными

Мы благодарим участников исследования здоровья Walkerton, которые свободно предоставили себя для участия в течение длительного периода после трагических обстоятельств. Мы также благодарим г-жу Арлен Ричардс и сотрудников исследования здоровья Walkerton за их усилия по обеспечению точного и своевременного сбора данных.

Авторы: все авторы участвовали в концепции и дизайне исследования и в критическом пересмотре рукописи для важного интеллектуального контента. WFC, MS и AXG получили финансирование для исследования. WFC, JJM, MS, LM, RS и AXG участвовали в сборе данных. JMS и JJM провели анализ данных. WFC, JMS, JJM, LM и AXG интерпретировали данные. WFC, JMS, JJM подготовили проект рукописи. Все авторы имели полный доступ ко всем данным (включая статистические отчеты и таблицы) в исследовании и могут брать на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. WFC является гарантом исследования.

Финансирование: это исследование финансировалось Министерством здравоохранения Онтарио и долгосрочным лечением, которое не имело никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, анализ и интерпретация данных; или подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи.

Конкурирующие интересы: все авторы заполнили форму «Объединенные конкурирующие интересы» по адресу http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (по запросу соответствующего автора) и заявляют, что (1) ни один из авторов не получил поддержки от каких-либо компаний за представленная работа; (2) никакие авторы не имеют никаких отношений с компаниями, которые могли бы заинтересоваться представленной работой в предыдущие 3 года; (3) их супруги, партнеры или дети не имеют финансовых отношений, которые могут иметь отношение к представленной работе; и (4) у авторов нет нефинансовых интересов, которые могут иметь отношение к представленной работе.

Этическое одобрение: участники предоставили письменное информированное согласие, и этическое одобрение было получено в Исследовательском совете по этике Университета Западного Онтарио по наукам о здравоохранении.

Обмен данными: техническое приложение, статистический код и набор данных доступны от соответствующего автора, William.Clark@lhsc.on.ca

Назовите это как: BMJ 2010; 341: c6020

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *