Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Влияние снижения артериального давления на сердечно-сосудистые события и смертность у пациентов на диализе: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2659734/

Пациенты, подвергающиеся диализу, имеют существенно повышенный риск смертности и заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хотя в нескольких исследованиях показано, что сердечно-сосудистые преимущества снижения артериального давления у населения в целом, существует неопределенность в отношении эффективности и переносимости снижения артериального давления у пациентов на диализе. Мы провели систематический обзор и метаанализ, чтобы оценить влияние снижения артериального давления у пациентов на диализ.

Мы систематически изучали базу данных Medline, Embase и Cochrane Library для испытаний, опубликованных в период с 1950 по ноябрь 2008 года, без ограничений по языку. Мы извлекли стандартизованный набор данных из рандомизированных контролируемых исследований снижения артериального давления у пациентов на диализе, которые сообщили о сердечно-сосудистых исходах. Метаанализ проводился с использованием модели случайных эффектов.

Мы определили восемь соответствующих исследований, в которых представлены данные для 1679 пациентов и 495 сердечно-сосудистых событий. Средневзвешенное систолическое артериальное давление было на 4,5 мм рт. Ст. Ниже, а диастолическое артериальное давление — на 2 · 3 мм рт. Ст. Ниже у пациентов, прошедших активную терапию, чем у контрольных. Снижение уровня артериального давления ассоциировалось с меньшими рисками сердечно-сосудистых событий (ОР 0,71, 95% ДИ 0,55-0,92, р = 0, 009), смертность от всех причин (ОР 0,80, 0,66- 0 · 96, p = 0 · 014) и сердечно-сосудистой смертности (RR 0 · 71, 0 · 50-0 · 99, p = 0 · 044), чем схемы контроля. Эффекты кажутся последовательными в разных группах пациентов, включенных в исследования.

Лечение агентами, которые снижают кровяное давление, следует регулярно рассматривать для лиц, подвергающихся диализу, для снижения очень высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у этой популяции.

Национальный совет по исследованиям в области здравоохранения и медицинских исследований Австралии.

Во всем мире многие сотни тысяч людей получают диализ на постоянной основе из-за серьезного и необратимого хронического заболевания почек. Эти пациенты подвергаются повышенному риску смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемости по сравнению с общей популяцией1. Каждый год от 10 до 20% всех пациентов на диализе умирают, причем около 45% этих смертей относятся к сердечно-сосудистым причинам.2

Артериальное давление обычно повышается у пациентов, получающих диализ, возможно потому, что ухудшается роль почек в гомеостазе артериального давления; хроническая объемная перегрузка и ряд других факторов могут также способствовать повышению артериального давления. Несколько клинических испытаний и метаанализов3-7 показали сердечно-сосудистые преимущества снижения артериального давления у населения в целом и у пациентов с ранним заболеванием почек; поэтому снижение артериального давления является привлекательной терапевтической мишенью для пациентов на диализе. Однако эффективность и безопасность снижения артериального давления у этой популяции пациентов все еще остаются неопределенными. Наблюдательные исследования у пациентов на диализе предполагали зависимость от времени между уровнями артериального давления и сердечно-сосудистыми исходами, при этом низкое кровяное давление было связано с более высокой смертностью в краткосрочной перспективе, но более низкими показателями смертности в долгосрочной перспективе. Эти данные, вероятно, отражают путаницу краткосрочной ассоциации, связанной с обратной причинностью.8.9 Хотя большинство предыдущих исследований по снижению артериального давления систематически исключали пациентов при диализе, первые испытания, проведенные в этой популяции пациентов, показали противоречивые результаты.10 , 11 Поэтому мы провели систематический обзор и метаанализ для оценки эффекта лечения, которое снижает артериальное давление у пациентов, получающих поддерживающий диализ.

Мы провели систематический обзор доступной литературы в соответствии с руководящими принципами QUORUM для проведения метаанализов интервенционных исследований. 12 Соответствующие исследования были идентифицированы поисками Medline через Ovid (с 1950 года по ноябрь 2008 года), Embase (от С 1966 по ноябрь 2008 г.) и в базе данных Кокрановской библиотеки (Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний, без ограничения сроков), с соответствующими текстовыми словами и заголовками медицинских предметов, которые включали все написания антигипертензивных средств, «почечный диализ», «почечная недостаточность» »И« сердечно-сосудистые заболевания »(см. Webappendix p 3 для полной стратегии поиска). Поиск был ограничен рандомизированными контролируемыми испытаниями, но он не ограничивал языковые ограничения. Списки ссылок из определенных испытаний и обзорных статей были проверены вручную для выявления любых других соответствующих исследований. Был также проведен поиск на сайте ClinicalTrials.gov для определения рандомизированных исследований, которые были зарегистрированы как завершенные, но еще не опубликованные. Запросы на исходные данные были сделаны путем обращения к авторам или основным исследователям.

Поиск литературы, извлечение данных и оценка качества проводились независимо двумя рецензентами (HJLH и TN) с использованием стандартизованного подхода. Все завершенные рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивались эффекты агентов, снижающих артериальное давление на сердечно-сосудистые исходы у взрослых пациентов на поддерживающем диализе, имели право на включение. Проанализированными результатами были все сердечно-сосудистые события, определяемые авторами каждого исследования, смертность от всех причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Два рецензента извлекли данные о характеристиках пациентов (возраст, пол, систолическое и диастолическое артериальное давление, продолжительность диализа, диабет, гипертония и статус сердечной недостаточности), продолжительность наблюдения, критерии включения и исключения, показатели исходных событий, типа и дозу агента снижения кровяного давления, среднее различие в систолическом и диастолическом артериальном давлении во время исследования и суммарные показатели воздействия на результаты лечения артериального давления. Качество отчета оценивалось путем сокрытия распределения лечения, сходства обеих групп на исходном уровне с точки зрения прогностических факторов, критериев приемлемости, ослепления оценщиков результатов, полноты наблюдения и анализа намерения лечить.13 Мы также использовал оценку Джадада для количественного определения качества исследования. Любое несогласие в абстрагированных данных было разрешено третьим рецензентом (VP).

Индивидуальные коэффициенты риска исследования (RR) и 95% ДИ были рассчитаны до объединения данных. Средневзвешенное снижение артериального давления рассчитывали путем умножения разницы артериального давления в каждом исследовании на общее число пациентов в каждом исследовании и затем деления на количество исследований. Сводные оценки RR были получены с использованием модели случайных эффектов. Процент изменчивости во всех исследованиях, связанных с неоднородностью, превышающей вероятность, оценивался с использованием статистики I2.15 Потенциальное смещение публикации оценивалось с помощью теста Эггера и представлялось графически с использованием графиков воронки Бегга естественного журнала RR по сравнению с его стандартной ошибкой .16 Потенциальная гетерогенность в оценках влияния лечения, относящаяся к каждому потенциальному источнику гетерогенности, была исследована с помощью одномерной метарегрессии15. Кроме того, мы исследовали возможные источники гетерогенности путем сравнения обобщенных результатов, полученных из подмножеств исследований, сгруппированных по количеству событий, длительности последующее наблюдение, состояние пациента и класс применяемого агента снижения кровяного давления. Для всех анализов было оценено значение двухстороннего значения р менее 0,05. Все статистические анализы проводились с помощью STATA, версия 9.

Спонсор не играл никакой роли в разработке исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и имел окончательную ответственность за решение подать заявку на публикацию.

На рисунке 1 показано, как были выбраны исследования. Семь рандомизированных исследований, которые предоставили информацию о 1571 пациенте и 495 сердечно-сосудистых событиях, были включены в список 10,11,17-21, а еще одно рандомизированное исследование у 108 пациентов, сообщивших об отношении риска с доверительными интервалами для сердечно-сосудистых событий, также могло быть включенных.22 Шесть из испытаний были опубликованы в рецензируемых журналах10,11,17,19-21 и два были представлены на международных научных совещаниях18,22. Большинство других исследований, выявленных в нашем поиске, были рандомизированными исследованиями, в которых была представлена ​​информация о промежуточных клинических меры по сердечно-сосудистым заболеваниям, но нет данных о результатах, определенных для нашего систематического обзора.

В таблице 1 приведены характеристики включенных рандомизированных исследований. В Европе было проведено четыре испытания: 10,11,18,21 три в Японии, 19,20,22 и один в Гонконге.17 Из восьми испытаний три оценивали влияние блокаторов ангиотензиновых рецепторов (АРБ), 18- 20 двух оценивали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ACE), 11,17 два блокатора β, 10,22 и один блокатор кальциевых каналов.21 Среднее исходное систолическое артериальное давление в участвующих исследованиях варьировалось от 134 мм рт. Ст. До 155 мм рт.ст. для диастолического артериального давления диапазон составлял 75 мм рт. ст. до 93 мм рт. ст. Три исследования включали пациентов на основе диагноза гипертонии, 19-21 в других пяти исследованиях принимали пациентов с гипертонией и без нее.

Компоненты сердечно-сосудистой составной конечной точки различались во всех исследованиях. Инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая смертность были наиболее часто включенными компонентами, три исследования включали госпитализацию при сердечной недостаточности в качестве конечной точки, 11,19,22 и одно исследование включали застойную сердечную недостаточность.20 Период наблюдения в последующем колебался от 12 месяцев до 36 месяцев , В шести исследованиях была представлена ​​информация о средней разнице между кровяным давлением между группами лечения.10,11,17,19,20,22 Средневзвешенная разница в артериальном давлении во время наблюдения между активным и контрольным лечением во всех исследованиях составила -4 · 5 мм рт. Ст. Для систолического и -2 · 3 мм рт. Ст. Для диастолического артериального давления (рисунок 2). Оценка качества показала, что в нескольких исследованиях описывается сокрытие распределения или ослепления оценщика результатов. Два из восьми исследований не описывали, были ли анализы намерены лечить (webappendix p 1) .20,22. Во всех опубликованных исследованиях средний балл Джадада составлял 3 · 1 (максимум 5).

В целом, лечение препаратами, снижающими кровяное давление, было связано с более низким риском сердечно-сосудистых событий по сравнению с контрольными режимами (ОР = 71, 95% ДИ 0,55-0,92, р = 0, 009, рисунок 2). Исключение двух неопубликованных испытаний не изменило результаты (RR 0 · 64, 0 · 43-0 · 94, p = 0 · 022), и не было доказательств смещения публикации (тест Эггера p = 0 287, webappendix p 2).

Имеются свидетельства неоднородности величины эффекта во включенных исследованиях (I2 = 67,5%, p = 0 · 003, рисунок 2). На рисунке 3 показаны результаты анализа подгрупп. Мы не обнаружили признаков неоднородности эффекта во всех анализах подгрупп (все значения для гетерогенности p> 0 · 068), кроме того, когда исследования были разделены на основе включения или исключения госпитализации для сердечной недостаточности в составной конечной точке (p = 0 · 006). Для каждой пробной подгруппы точечная оценка эффекта указывала на выгоду для этого результата. Одномерный метарегрессионный анализ показал наличие гетерогенности эффекта путем включения сердечной недостаточности в составной результат (p = 0 · 006), а также предложил влияние количества событий, зарегистрированных в исследовании (p = 0 · 031) и средний возраст участников исследования (p = 0 · 011). Исключение исследования, которое оценивало пациентов с перитонеальным диализом17, существенно не изменило общую оценку эффекта (RR 0 · 70, 0 · 53-0 · 91).

Из восьми исследований семь исследований (1571 пациент) предоставили информацию о смертности от всех причин, а пять исследований (1240 пациентов) предоставили информацию о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Риски смертности от всех причин (ОР 0 · 80, 0 · 66-0 · 96, p = 0 · 014) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (RR 0 · 71, 0 · 50-0 · 99, p = 0 · 044) были ниже для лечения снижения кровяного давления, чем для схем контроля (рисунок 4). Не было убедительных доказательств неоднородности размера эффекта среди исследований для результатов смертности от всех причин или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В двух исследованиях использовался активный дизайн, в котором пациенты, которые не переносили исследуемый препарат во время предварительной фазы, не были рандомизированы для лечения или плацебо.10,11 14% и 1% пациентов были исключены в течение периодов обкатки этих испытаний (таблица 2). В пяти исследованиях сообщалось о показателях прекращения курса лечения.10,17,18,20,21 В целом доля пациентов, которые прекратили принимать лекарственные препараты, была низкой и практически не различалась между активным лечением и контрольными группами (таблица 2).

Лица, подвергающиеся диализу, подвергаются повышенному риску смертельных исходов и сердечно-сосудистых событий, но до сих пор лечение, доказанное для снижения этого риска, было доступно пациентам и клиницистам. В рандомизированных исследованиях и систематических обзорах были оценены такие вмешательства, как снижение уровня липидов, 23 рецепта на диализ, 24 снижения гомоцистеина, модификация минерального метаболизма 25-27 и нормализация гемоглобина29, но нет никаких очевидных доказательств того, что любой из этих подходов снижает риск смерти или серьезных сердечно-сосудистых событий. В этом метаанализе рандомизированных исследований мы показали, что лечение агентами, которые снижают кровяное давление, снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов на поддерживающем диализе. Эффекты согласуются с наличием гипертензии и других сопутствующих заболеваний или без них, а также в разных классах наркотиков.

Оптимальные цели артериального давления у пациентов с диализом не определены. Инициатива качества исходов заболеваний почек рекомендует достижение цели предиализа в артериальном давлении ниже 140/90 мм рт. Ст. 30. Обоснование этой рекомендации в значительной степени основано на экстраполяции целей артериального давления из исследований, проведенных в популяции недиализа с нормальной функцией почек. Здесь мы обнаружили, что преимущество препаратов, снижающих кровяное давление, было сходным в испытаниях, которые делали и не выбирали участников на основе повышенных уровней базового артериального давления.

Препараты, снижающие кровяное давление, могут увеличить риск интрадиалитической гипотензии, и предыдущие исследования в области наблюдения предположили, что это неблагоприятное событие может быть связано с повышенным риском смертности от всех причин.31 Однако мы обнаружили, что снижение артериального давления хорошо переносится, немногие участники исключили на этапе активного запуска двух испытаний, которые использовали этот проект, и никаких последовательных доказательств более высоких показателей отсева в активных группах лечения, чем в контрольных группах исследований. Кроме того, риск смерти и других серьезных последствий был снижен за счет использования агентов, которые снижают кровяное давление. Рандомизированные контролируемые исследования, которые сравнивают влияние различных интенсивностей снижения артериального давления на риск последующих сердечно-сосудистых исходов у пациентов на диализе, обеспечили бы более глубокое понимание, но до тех пор, пока не появятся дополнительные данные, представляется разумным рассмотреть возможность лечения пациентов с диализом в какой-либо форме снижения уровня артериального давления, если они способны переносить лекарство.

Этот анализ не позволяет выделить эффекты снижения артериального давления для конкретных классов наркотиков. Результаты не показывают различий в сердечно-сосудистых событиях, вызванных различными классами наркотиков; однако статистическая способность достоверно сравнивать классы наркотиков была небольшой. Данные свидетельствуют о том, что блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов все пригодны для использования у пациентов с диализом. Препараты, такие как α-блокаторы и центрально-действующие агенты, вероятно, следует рассматривать как вторичный выбор в отсутствие рандомизированных исследований. Хотя два исследования ингибиторов АПФ не показали положительных эффектов этого лечения, маловероятно, чтобы эти агенты имели разные эффекты от других изученных классов, потому что отрицательный результат был получен из одного испытания, и этот результат мог возникнуть случайно. Кроме того, ингибиторы АПФ имеют сходную эффективность с другими классами лекарственных средств, особенно с АРБ, у населения в целом.32 Исследования, которые сравнивают различные классы агентов, снижающих кровяное давление, не проводились у пациентов, подвергающихся диализу; однако в исследованиях в общей популяции не было выявлено существенно различных эффектов между классами лекарств.5 В отсутствие дополнительных данных у пациентов с диализом выбор агентов, снижающих кровяное давление, должен производиться на основании общей переносимости, профилей побочных эффектов , и другие переменные пациента.

Объемная перегрузка является важным фактором в патогенезе высокого кровяного давления у пациентов, подвергающихся диализу. Результаты последних исследований показывают, что контроль объема у пациентов с гемодиализом улучшает контроль артериального давления.33 Поскольку данные об управлении состоянием объема во время диализа были предоставлены исследованиями, изученными здесь, мы не смогли оценить влияние этой переменной.

Снижение артериального давления у пациентов значительно варьировалось среди испытаний. Этот вариант может быть связан с исследуемой популяцией или классом используемого препарата, но также может быть следствием изменчивости измерения артериального давления и отсутствия твердых критериев, которые определяют, как и когда измерять кровяное давление. Кровяное давление очень чувствительно к диализу, и изменения в времени его измерения могут привести к большим различиям в записанном чтении. Поэтому различия в артериальном давлении, наблюдаемые в испытаниях, включенных в этот анализ, должны быть интерпретированы с некоторой осторожностью.

Сильные стороны этого систематического обзора и метаанализа — это строгая методология, важность клинического вопроса и величина полученных преимуществ. Ограничения включают небольшое количество и размер включенных исследований, ограниченную статистическую мощность методов, основанных на табличных данных, для исследования источников неоднородности и нашу неспособность получить полные результаты всех завершенных исследований.

Таким образом, лечение агентами, которые снижают кровяное давление, следует регулярно рассматривать для пациентов, проходящих диализ, чтобы помочь предотвратить сердечно-сосудистые события и смертность. Если наши данные будут применены к широкой популяции пациентов на диализе с годовой смертностью около 10%, мы подсчитаем, что снижение уровня артериального давления может предотвратить две из десяти смертельных случаев, которые, как ожидается, будут наблюдаться каждые 100 пациентов в год. Эта абсолютная польза будет выше для людей с более высоким абсолютным риском и намного больше, чем сообщалось для многих других вмешательств при повседневном использовании.

Webappendix

HJLH был поддержан стипендией из Saal van Zwanenburg Stichting, голландского фонда почек и Международного общества по вопросам гипертонии, посещающего постдокторскую стипендию, награжденного Фондом Совета исследований высокого кровяного давления Австралии. SZ был поддержан Национальным советом по медицинским исследованиям и медицинским исследованиям Австралийской ассоциации профессиональных исследований в области здравоохранения. Вице-президент был поддержан Национальным центром сердца Австралийского научного сообщества AstraZeneca. AC поддерживался Национальным советом по научным исследованиям в области здравоохранения и медицинских исследований Австралии. Эта работа была частично поддержана Национальным советом по научным исследованиям в области здравоохранения и медицинских исследований Австралии (идентификационный номер 571281).

HJLH, TN, SZ и VP отвечали за сбор, анализ и интерпретацию данных, а также подготовку рукописей. DdZ, DEG, AC, MAR и BN способствовали интерпретации данных. DdZ, DEG, AC, MAR, BN, MJJ и MG способствовали критическому пересмотру публикации. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа.

Мы заявляем, что у нас нет конфликта интересов.

Процесс идентификации для подходящих исследований

* Поиск на http://www.ClinicalTrials.gov.

Риск сердечно-сосудистых событий для снижения кровяного давления и схем контроля

DBP = диастолическое артериальное давление. SBP = систолическое артериальное давление. NA = неприменимо. Также показана общая средняя разница в систолическом и диастолическом артериальном давлении в группе активного лечения по сравнению с контрольной группой. Отрицательные значения показывают более низкое среднее последующее артериальное давление в группе активного лечения.

Подгруппа анализирует влияние агентов, снижающих кровяное давление, на сердечно-сосудистые события

ACE = ангиотензин-превращающий фермент. ARB = блокатор рецепторов ангиотензина.

Риск смертности от всех причин и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при снижении уровня артериального давления против схем контроля

NR = не сообщается.

Характеристики исследований, сообщающих о влиянии препаратов для снижения кровяного давления для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов на поддерживающем диализе

ACE = ангиотензин-превращающий фермент. ARB = блокатор рецепторов ангиотензина. BNP = мозговой натрийуретический пептид. CABG = шунтирующий шунт коронарной артерии. hANP = предсердный натрийуретический пептид. NR = не сообщается. NYHA = Нью-Йоркская ассоциация сердца.

Расходы на лечение

ACE = ангиотензин-превращающий фермент. ARB = блокатор рецепторов ангиотензина. N / A = неприменимо. NR = не сообщается. Данные: n / N (%).

В двух исследованиях с предварительным начальным этапом все пациенты получали исследуемый препарат для определения перед рандомизацией, которые пациенты не могли переносить препарат. Только пациенты, которые могли переносить этот препарат, были рандомизированы для приема либо лечения, либо плацебо. В Zannad et al. 11 из 417 набранных пациентов были исключены после периода обкатки из-за симптоматической гипертензии. Наконец, было рандомизировано 397 пациентов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *