Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Высокое кровяное давление до и во время ранней беременности связано с повышенным риском гестационного сахарного диабета

High Blood Pressure Before and During Early Pregnancy Is Associated With an Increased Risk of Gestational Diabetes Mellitus
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2584196/

Корреспондент: Моник Хеддерсон, monique.m.hedderson@kp.org

Читатели могут использовать эту статью, пока работа должным образом процитирована, использование является образовательным, а не для получения прибыли, и работа не изменяется. Подробнее см. Http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

ЦЕЛЬ — В то время как женщины с предшествующим гестационным сахарным диабетом (GDM) с большей вероятностью проявляют признаки метаболического синдрома, включая гипертонию, в годы после родов, неясно, присутствуют ли эти компоненты до беременности. Мы исследовали взаимосвязь между артериальным давлением (АД), измеренным до и во время ранней беременности (менее 20 недель), и риском GDM во внутриутробном исследовании контроля за ситуацией.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ДИЗАЙН И МЕТОДЫ — случай (n = 381) и контрольный (n = 942) субъекты были отобраны из когорты женщин, которые рожали в период с 1996 по 1998 год, и скринировали на GDM между 24 и 28 неделями беременности. GDM был определен критериями национальной группы данных по диабету. Данные BP и ковариации были получены путем обзора медицинских записей. Женщины были классифицированы в соответствии с уровнями АД, рекомендованными Американской кардиологической ассоциацией за пределами беременности: <120/80 мм рт.ст. (нормальный), 120-139 / 80-89 мм рт.ст. (предгипертония) и ≥140 и / или ≥90 мм рт.ст. или использование антигипертензивные препараты (гипертония).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Во время ранней беременности женщины с предгипертензией имели небольшой повышенный риск GDM (отношение шансов [OR] 1,56 [95% ДИ 1,16-2,10]), а женщины с гипертонией имели двукратный повышенный риск GDM (2,04 [1,14-3,65 ]) по сравнению с женщинами с нормальным АД после корректировки на возраст, расовую / этническую принадлежность, гестационную неделю АД, ИМТ и паритет. Аналогичные результаты наблюдались среди подгрупп женщин с уровнем АД, измеренным до беременности (1,44 [0,95-2,19] для предгипертонии и 2,01 [1,01-3,99] для гипертонии).

ВЫВОДЫ. Клиницисты должны знать, что женщины с гипертонией могут потребовать раннего скрининга или вмешательства для предотвращения GDM.

Опубликовано до печати на http://care.diabetesjournals.org 22 сентября 2008 года.

Расходы на публикацию этой статьи частично покрывались оплатой сборов за страницу. Поэтому в этой статье должно быть указано «реклама» в соответствии с разделом 1734 Уголовного кодекса США исключительно для указания этого факта.

Диабет 2 типа и гипертония являются одновременно компонентами метаболического синдрома и обычно встречаются у индивидуумов. Недавнее исследование изначально здоровых женщин среднего возраста показало, что артериальное давление (АД) предсказало развитие диабета типа 2-го типа независимо от ИМТ и других известных факторов риска развития диабета (1). Несколько исследований показали, что женщины с историей гестационного сахарного диабета (GDM) с большей вероятностью имеют признаки метаболического синдрома, включая высокий уровень АД, в годы после родов (2-5). Неясно, связано ли повышение АД до или во время ранней беременности с развитием GDM.

Кроутер и др. (6) показали, что лечение легкой и умеренной степени непереносимости глюкозы в среднесрочной беременности эффективно снижает как перинатальные, так и материнские осложнения. Поэтому выявление дополнительных переменных, которые предсказывают развитие GDM, может помочь выявить женщин, которые выиграют от раннего скрининга и, при необходимости, раннего лечения гипергликемии беременности для предотвращения перинатальных осложнений. Поскольку BP является жизненно важным признаком, который измеряется при каждом медицинском визите, это была бы легкая и недорогая клиническая характеристика, которая могла бы использоваться для выявления женщин, которым грозит опасность GDM. Поэтому мы оценили взаимосвязь между ВР до и во время ранней беременности (<20 недель беременности) и риск GDM во вложенном исследовании случаев заболевания среди женщин, которые доставили одножильных новорожденных в крупный план медицинского страхования в США, и получили единый скрининг и стандартизированный диагностический тест для GDM.

Учреждением исследования была программа Kaiser Permanente Medical Care в Северной Калифорнии (KPMCP-NC), которая в то время предоставляла комплексные медицинские услуги через 15 больниц и 23 амбулаторных больницы более чем 3 миллионам членов, расположенных в 14-уездном регионе на севере Калифорнии. Членство в КПМПП-НК составляет ~ 30% окружающего населения, и оно отражает демографическую, этническую и социально-экономическую жизнь населения, проживающего в одной и той же географической области, за исключением того, что членство в КПМПК-НК представляет собой очень бедных и очень богатых ( 7).

Методы, используемые для идентификации этой когорты, подробно описаны в другом месте (8). Вкратце, мы идентифицировали все беременности, которые привели к появлению однолетних живых новорожденных с 1 января 1996 года по 30 июня 1998 года среди женщин без признанного диабета до индекса беременности. Все беременности, в результате которых родилось одиночное животное, скрининг на GDM между 24-28 неделями беременности и без диагноза GDM в предыдущей беременности, были выбраны для этого исследования (рис.1). Вкратце, у нас было 46,727 одноплодных беременностей, которые были скринированы на GDM через 24-28 недель, согласно самому раннему ультразвуку. Все 437 субъектов GDM (согласно критериям NDDG), которые были включены в план медицинского обслуживания не менее 5 лет, были отобраны для обзора медицинской карты, а 388 были включены в исследование. В общей сложности 1000 контрольных субъектов были случайным образом отобраны среди 45245 беременностей с нормогликемией; 972 соответствовали критериям приемлемости после медицинского анализа диаграммы, а 29% были членами плана медицинского страхования не менее 5 лет и служили контрольным субъектом для субанализов на уровне «препрезидентства» и риском GDM.

Обученные рефераты медицинской документации завершили обзор диаграммы по выбранному случаю и контрольным предметам и подтвердили, были ли соблюдены критерии для включения, и если какой-либо из критериев исключения присутствовал.

Женщины были классифицированы как имеющие GDM при индексной беременности, если два или более из четырех значений глюкозы в плазме, полученных в течение 100 г 3-часовой OGTT, были аномальными в соответствии с критериями NDDG (9): натощак ≥105 мг / дл (5,8 ммоль / л), 1 ч ≥ 190 мг / дл (10,5 ммоль / л), 2 ч ≥165 мг / дл (9,1 ммоль / л) и 3 ч ≥145 мг / дл (8,0 ммоль / л). Все измерения глюкозы в плазме проводились с использованием метода гексокиназы региональной лабораторией Kaiser Permanente Northern California. Эта лаборатория участвует в программе аккредитации и мониторинга Американского патологоанатома.

Обученные составители медицинских карт проанализировали все доступные медицинские записи, чтобы получить информацию об измеренных АД субъектах до и во время ранней беременности и потенциальных смутных. Абдоры зафиксировали первое АД, измеренное во время дородового визита, при условии, что он был выполнен до 20 недель беременности, согласно самому раннему УЗИ. Для прегравидального АД ВР измерялся ближе всего, но до последнего менструального периода и не более чем за 5 лет до беременности. ВР, измеренная до беременности, не регистрировалась, если она была вызвана чрезвычайным или срочным посещением. Информация об использовании препаратов АД была получена из медицинской карты.

Другая информация, полученная о потенциальных сбивчиках во время обзора медицинской документации, включала любые веса тела, измеренные до беременности в небеременном состоянии. Последний менструальный период перед показательной беременностью, гестационная неделя на самом раннем УЗИ, используемая для расчета гестационного возраста при скрининге на GDM, семейное положение, семейный анамнез диабета, семейная история гипертонии, самооценка веса прегрессивности, вес при первом предродовом посещении, паритет , а высота была абстрагирована от пренатальной формы, завершенной при первом предродовом посещении. Вес предварительной беременности определялся как последний зарегистрированный вес, найденный на графике до последнего менструального цикла женщины для индексной беременности. Для 14,4% женщин, для которых эти данные не были доступны, был использован собственный показатель препрегнации в предродовой период в предродовой форме. Изначальная ИБМ предвзятости была рассчитана как вес предохранения в килограммах, деленный на квадрат высоты в метрах. ИМТ при первом предродовом посещении рассчитывали как вес в килограммах, измеренный при первом предродовом посещении, разделенный квадратом высоты в метрах. Женская самоотчетная раса / этническая принадлежность и образование были получены путем привязки к базе данных электронных свидетельств о рождении. Гестационный возраст при первом предродовом посещении с измерением АД рассчитывался с самого раннего ультразвука, проведенного до 24 недель беременности.

Для обеих предрасположенности АД и АД при первом предродовом посещении женщины были классифицированы по трем предопределенным категориям АД по критериям Американской кардиологической ассоциации: <120 мм рт.ст. для систолического и <80 мм рт.ст. для диастолического АД (впоследствии называемого нормальным АД), 120-139 мм рт.ст. для систолическое и / или 80-89 мм рт.ст. для диастолического (впоследствии называемое предгипертонией) и по меньшей мере 140 мм рт. ст. для систолического или по меньшей мере 90 мм рт.ст. для диастолического или рецепта на антигипертензивное лечение, которое содержится в медицинской карте (впоследствии называемой гипертонией) (10 ).

Женщины, для которых информация о ранней беременности или предписании АД была недоступна, были исключены из этого конкретного анализа. ВР, измеренная во время первого предродового визита, отсутствовала у 7 (1,8%) субъектов и 30 (3,1%) контрольных субъектов.

BP до беременности не было абстрагировано для 185 контрольных субъектов. Среди субъектов и контрольных субъектов, у которых BP до беременности было абстрагировано, эти данные отсутствовали у 6 (1,5%) субъектов и 186 (23,6%) контрольных субъектов. Информация о ВР до беременности отсутствовала для большей части контрольных субъектов отчасти потому, что вопрос не был первоначально включен в вопросник в начале исследования (11), в котором были представлены данные о контрольных субъектах.

В общей сложности 381 субъект и 942 контрольных субъекта остались для анализа ранней беременности АД, а 381 субъект и 289 контрольных субъектов остались для субанализа препрезидентства АД.

Безусловная логистическая регрессия использовалась для получения коэффициентов шансов (ORs) в качестве оценок относительного риска GDM по отношению к категории BP. В качестве контрольной группы использовались женщины с нормальным АД. Чтобы оценить смешение, мы ввели ковариаты в модель логистической регрессии по одному, а затем сравнили скорректированные и нескорректированные коэффициенты шансов (12). Конечные модели логистической регрессии включали ковариаты, которые изменяли нескорректированные коэффициенты шансов для BP как минимум на 10%, а также те ковариаты с априорным интересом (т. Е. Паритет). Переменные, оцененные для смешения, — это материнский возраст, раса / этническая принадлежность, прегравидный ИМТ (килограммы, разделенные на квадрат высоты в метрах), паритет, материнское образование в годах, семейный анамнез диабета (да / нет) и семейная история гипертонии (да нет / нет). ИМТ при первом предродовом осмотре, когда измерялась АД, и недельная беременность при измерении АД были также включены в скорректированную модель оценки АД во время ранней беременности. Для анализа АД перед беременностью и GDM мы скорректировали показатель ИМТ предвариантности и время между измерением АД и беременностью. Оценить потенциально изменяющиеся эффекты ИМТ (избыточный вес ≥25 кг / м2 против избыточного веса <25 кг / м2), возраст (<30 против ≥ 30 лет), семейный анамнез диабета (первая или вторая ступень против нет ), паритет (одно или несколько живых рождений против ни одного) и раса / этническая принадлежность (не испаноязычные белые против афро-американских, азиатских и латиноамериканских женщин), мы изучили условия взаимодействия и повторные анализы в этих подгруппах. Это исследование было одобрено комитетом по человеческим предметам Научно-исследовательского института Фонда Кайзера.

Характеристики женщин с GDM и контрольными субъектами представлены в таблице 1. Женщины с GDM чаще были выходцами из Латинской Америки, Азии или из других небелых расовых групп; быть старше 35 лет; иметь ≤12 лет обучения; иметь семейную историю диабета; иметь два или более предшествующих рождения; и иметь избыточный вес или ожирение при первом предродовом посещении. Субъекты исследования GDM также чаще имели гипертензию или предгипертензию как до, так и в начале беременности. Средний гестационный возраст при первом измерении АД составлял 11,5 недели для субъектов и 11,7 недели для контрольных субъектов. Pregravid BP измеряли в среднем 9,7 ± 12,3 месяца (среднее ± SD) до последнего менструального цикла женщины для субъектов заболевания и 8,1 ± 8,5 месяцев для контрольных субъектов.

После корректировки по возрасту, расы / этнической принадлежности, паритету, ИМТ, семейной истории диабета и гестационного возраста при измерении АД риск GDM повышался среди женщин с предгипертензией и в большей степени среди женщин с гипертонией во время ранней беременности (ОР 1,41 [95% CI 1,04-1,90] и 2,08 [1,17-3,69] соответственно) (таблица 2). Мы рассмотрели условия взаимодействия между ковариатами, представленными в таблице 2 и BP, в связи с риском GDM; однако ни одно из условий взаимодействия статистически значимо, а значения Р варьировались от 0,25 для возраста и ИМТ до 0,91 для семейной истории диабета. Мы также повторно проводим анализ после исключения 11 субъектов и 8 контрольных субъектов, которые принимали антигипертензивные препараты, и ассоциации существенно не изменились.

Стратифицированный анализ показал, что связь между повышенным ранним сроком беременности и ГДМ была сильнее среди женщин, которые, как известно, подвергаются высокому риску для GDM. У женщин с избыточным весом или ожирением (ИМТ ≥25,0 кг / м2) до беременности с гипертензией в течение первого триместра беременности был почти в три раза увеличен риск развития GDM (OR 2,76 [95% ДИ 1,46-5,23]), тогда как соответствующие ИЛИ для женщин, у которых не было избыточного веса, было 1,26 (95% ДИ 0,35-4,35).

В подвыборке женщин, которые были членами KPMCP-NC в течение 5 лет до беременности и с информацией о BP до беременности и курения, риск GDM был связан с повышенным риском среди женщин с предгипертонией и гипертонией, а величина ассоциации была похожа на та, которая была обнаружена при ВР во время беременности (таблица 3).

Мы также проводим повторный анализ после исключения 11 субъектов и 8 контрольных субъектов, которые принимали антигипертензивные препараты до беременности, и ассоциации не менялись.

В этом исследовании женщины с гипертонией либо за 5 лет до беременности, либо в течение первого триместра беременности имели двукратный повышенный риск развития GDM во время беременности. Несмотря на ослабление, эти ассоциации сохранялись после корректировки ИМТ, предполагая, что ассоциация не зависит от ИМТ. Тем не менее, связь между BP и GDM была сильнее среди женщин с избыточным весом (BMI ≥25,0 кг / м2).

Недавнее исследование среди изначально здоровых женщин показало, что высокое АД связано с двукратным повышенным риском развития диабета типа 2 в течение 4 лет наблюдения после корректировки известных предикторов диабета (1). Данные о ВР до или во время беременности в связи с появлением GDM являются скудными. Наши результаты в целом согласуются с предыдущим исследованием BP и риском GDM (13). Лао и Хо (13) исследовали АД первого триместра и риск GDM среди 131 высокого риска китайских женщин и обнаружили, что систолическое АД выше среднего (109 мм рт. Ст.) Имеет четырехкратный повышенный риск GDM (OR 4.20 [95% ДИ 1,97- 8,94]). Хотя масштабы ассоциации, которую они обнаружили, были больше, чем наши результаты, они рассматривали только женщин с высоким риском, которые касались клиники, оказывающей дородовое наблюдение, классифицировали женщин в соответствии с дихотомическим отключением систолического АД и имели ограниченную информацию о путаницах.

Это исследование является первым, на наш взгляд, для изучения BP и GDM в этнически разнообразном населении женщин, которым прошел единый скрининг на GDM. Это исследование имеет несколько преимуществ, в том числе способность оценивать измеренные BP, полученные прегравидом и риск GDM. Четкое определение GDM было основано на объективных показателях гликемии беременности среди когорт с универсальным скринингом, проведенным на 24-28 неделе беременности. Учитывая обширный обзор диаграммы, мы также смогли идентифицировать и исключить женщин с признанным ранее существовавшим диабетом до беременности. Наконец, мы смогли контролировать несколько важных потенциальных факторов.

Это исследование также имеет несколько ограничений. Во время нормальной беременности АД стабильно снижается до 21 недели беременности, а затем увеличивается во второй половине беременности (14). Наша оценка гипертонии во время беременности, вероятно, была охвачена только тяжелыми субъектами, у которых BP оставалась повышенной даже на ранней стадии беременности. Другие ограничения этого исследования включают в себя зависимость от одной меры АД, на которую могут влиять внешние и внутренние стимулы, такие как физическая активность, диета и эмоциональное состояние. Для основного анализа нам не хватало информации о курении, потенциальном соучастнике; однако в субанализе, ограниченном женщинами, которые были членами плана здравоохранения в течение 5 лет до беременности, у нас была история курения, и это не мешало ассоциации. Для анализа прегравидального АД и ГДМ у нас отсутствовала информация о ВР на большой части контрольных субъектов; однако величина связи между ранним сроком беременности и GDM была сходной и имела очень мало отсутствующих данных. Использование определенных типов антигипертензивных препаратов может быть связано с риском диабета типа (15); однако анализ чувствительности, исключая небольшое количество женщин, которые использовали антигипертензивные препараты прегравида, не изменил наших результатов.

В нескольких исследованиях был изучен метаболический синдром или его компоненты через 2-11 лет после беременности, и в большинстве этих исследований уровень АД был значительно выше среди женщин с предшествующим GDM по сравнению с женщинами, у которых была нормальная гликемия во время беременности (3-5, 16). Мы обнаружили, что связь между высоким АД и GDM была сильнее среди женщин с избыточным весом или ожирением, предполагая, что эти два компонента метаболического синдрома могут взаимодействовать синергически, чтобы вызвать неблагоприятные метаболические эффекты, которые предрасполагают к GDM во время беременности.

Существует несколько распространенных патогенных путей к гипертонии и GDM, которые могут быть связаны с ассоциацией между двумя условиями. Показано, что резистентность к инсулину является фактором, влияющим как на хроническую (17), так и на гестационную гипертензию (18), и, как известно, она участвует в патогенезе GDM (19). Эндотелиальная дисфункция была обнаружена у женщин с GDM как во время (20), так и после (21) беременности, а также тесно связана с гипертонией (22). Наконец, маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок, были связаны с повышенным уровнем АД (23), а повышенные уровни CRP на ранней стадии беременности были связаны с повышенным риском GDM (24).

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что женщины с высоким уровнем АД, особенно с избыточным весом, подвергаются повышенному риску развития GDM во время беременности. Клиницисты должны знать, что эта подгруппа женщин может гарантировать начало раннего скрининга или диетических и физических упражнений для предотвращения развития GDM.

Это исследование было поддержано грантом R01 DK 54834 от Национального института диабета, болезней пищеварения и почек и премией за исследования Американской ассоциации диабета.

GCT, тест на испытание глюкозы; NDDG, Национальный институт диабета, болезней пищеварения и почек.

Выбранные характеристики субъектов и контрольных субъектов

Данные: n (%).

GDM равен критериям NDDG. Нормальный АД: ≤120 / 80 мм рт.ст .; предгипертензия: 120-139 / 80-89 мм рт.ст .; и гипертония: ≥140 и / или ≥90 мм рт. ст. или использование антигипертензивных препаратов.

OR и 95% CI для GDM, связанного с факторами риска GDM и BP во время первого пренатального визита

Данные — n (%), если не указано иное.

ORs из многомерной модели, скорректированной на возраст, ИМТ при первом предродовом посещении, расы / этнической принадлежности, семейной истории диабета, паритета и гестационной недели при измерении АД.

ORs и 95% CI для GDM, связанных с BP до беременности

Данные — n (%), если не указано иное. Данные взяты из подгруппы женщин, которые были членами KPNC за 5 лет до беременности.

Откорректированы по возрасту, расы / этнической принадлежности, ИМТ прегрешения, паритет, статус курения, семейный анамнез диабета и время между измерением АД и беременностью.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *