Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Влияние гипертензии белых пальцев на микрососудистые осложнения при диабете 2 типа

Impact of White-Coat Hypertension on Microvascular Complications in Type 2 Diabetes
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2584170/

Корреспондент: Кэролайн Каершер Крамер, ckkramer@terra.com.br

Читатели могут использовать эту статью, пока работа должным образом процитирована, использование является образовательным, а не для получения прибыли, и работа не изменяется. Подробнее см. Http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

ЦЕЛЬ — Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить влияние гипертензии белого цвета (WCH) на микрососудистые осложнения при диабете типа 2.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ДИЗАЙН И МЕТОДЫ. Проведено поперечное сечение у нормотензивных пациентов и пациентов с ВЧ, выбранных из когорты из 319 пациентов с диабетом 2 типа. Нормотензиция определялась давлением в кабинете <140/90 мм рт.ст. и дневным артериальным давлением <135/85 мм рт.ст. при амбулаторном контроле артериального давления (ABPM). WCH определяли как давление в кабинете ≥140 / 90 мм рт.ст. и дневное кровяное давление <135/85 мм рт.ст. на ABPM. Субъекты оценивали на диабетическую нефропатию (24-часовой уровень экскреции альбумина в моче) и диабетическую ретинопатию (классифицировали по данным Глобальной группы диабетической ретинопатии).

РЕЗУЛЬТАТЫ. У 40 пациентов с диабетом 2 типа был WCH (14,4%, средний возраст 56,6 года, 45,3% мужчин) и 117 — нормотоз (36,6%, средний возраст 55,8 года, 37,5% мужчин). Эти группы не отличались клиническими и основными лабораторными характеристиками. Систолический ABPM (24 часа: 124,7 ± 6,7 против 121,0 ± 8,5 мм рт.ст., P = 0,01 и дневное время: 126,6 ± 7,2 против 123,2 ± 8,2 мм рт.ст., P = 0,01), а нагрузки артериального давления были выше у пациентов с WCH, чем в нормотензивные предметы. WCH ассоциировался с повышенным риском развития макроальбуминурии (отношение шансов 4,9 [95% ДИ 1,3-18,7], P = 0,01). На моделях многомерного анализа WCH ассоциировался с макроальбуминурией (2,0 [1,3-3,2], P = 0,02) и повышал риск как непролиферативной, так и пролиферативной диабетической ретинопатии (2,7 [1,2-6,6], P = 0,02 для любой степени диабетической ретинопатии ) после корректировки смешающих факторов.

ВЫВОДЫ. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с WCH повышается риск диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии. Поэтому WCH не следует считать безопасным условием, и следует рассмотреть вопрос о лечении.

Опубликовано до печати на http://care.diabetesjournals.org 3 сентября 2008 года.

Расходы на публикацию этой статьи частично покрывались оплатой сборов за страницу. Поэтому в этой статье должно быть указано «реклама» в соответствии с 18 U.S.C. Раздел 1734 исключительно для указания этого факта.

Гипертензия является основным фактором риска как для начала, так и для развития хронических осложнений диабета, и его лечение может предотвратить вредные микро- и макрососудистые исходы (1,2). Аномалии гомеостаза артериального давления, продемонстрированные при амбулаторном мониторировании артериального давления (ABPM), имеют лучшую корреляцию с поражениями органов-мишеней, чем обычные измерения артериального давления в офисе (3,4).

Гипертензивные пациенты с нормальными значениями артериального давления на ABPM, а именно «гипертензия белого цвета» (WCH), исторически считаются имеющими низкий профиль риска сосудистых осложнений. Следовательно, субъекты с WCH соблюдались как нормотензивные индивидуумы и, в большинстве случаев, не получали лечения. Однако новые данные об общих исследованиях популяции связывают WCH с сердечными структурными аномалиями (5), а также повышенным риском развития инсульта и сердечно-сосудистых событий (5).

У пациентов с диабетом 1 типа WCH ассоциируется с последующим развитием длительной гипертензии и микроальбуминурии (6). Тем не менее, последствия WCH у пациентов с диабетом 2 типа не сообщаются. Поэтому целью этого исследования было охарактеризовать пациентов с диабетом 2-го типа с ВЧ и определить его влияние на хронические осложнения диабета.

Проведено поперечное сечение с нормотензивными пациентами (n = 117) и пациентами с WCH (n = 46), выбранными из когорты из 319 пациентов с диабетом 2 типа, которые регулярно посещали амбулаторную клинику диабета в больнице де Клиникас де Порту-Алегри, Порто-Алегри, Бразилия, с 1994 года. Нормотензиция определялась давлением в кабинете <140/90 мм рт.ст. по крайней мере в два раза в течение 6-месячного периода, а дневное кровяное давление означает <135/85 мм рт. Ст. На ABPM; WCH определяли кровяное давление в кабинете ≥ 140/90 мм рт.ст. по крайней мере в два раза в течение 6-месячного периода, а дневное кровяное давление означает <135/85 мм рт.ст. на ABPM. Ни один из пациентов не принимал антигипертензивные препараты во время оценки, а те, кто употреблял какой-либо препарат с антигипертензивным эффектом, задерживали на 1 неделю до оценки. Пациенты с сывороточным креатинином> 1,5 мг / дл, другие заболевания почек, сердечная аритмия, вегетативные симптомы (хроническая диарея, обморок или вазомоторные симптомы) или ортостатическая гипотензия были исключены.

Протокол исследования был одобрен комитетом по этике больницы. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов.

Пациенты прошли собеседование и клиническое обследование для регистрации демографических и антропометрических данных, как описано ранее (7). Оценки артериального давления проводились через 1 неделю после отмены всех препаратов с антигипертензивным эффектом. Анализ проводился на основе среднего значения двух показателей артериального давления (измеренного с помощью ртутного сфигмоманометра с использованием левой руки и с пациентом в сидячем положении после 5-минутного отдыха в тот же день, что и ABPM) , ABPM был получен путем осциллометрии (серийные номера Spacelabs 90207 №№ 207/024751 и 207/038016 с сертификацией калибровки) с 15-минутным интервалом в дневное время и 20-минутным интервалом в ночное время. ABPM проводили в обычный рабочий день, и пациентам рекомендуется поддерживать обычную повседневную деятельность. Время сна регистрировалось как период между тем временем, когда пациент ложился спать и время, когда пациент проснулся на следующее утро. Были зарегистрированы средства 24-часового, дневного и ночного систолического и диастолического артериального давления, а также нагрузки систолического и диастолического артериального давления (в процентах от 24-часового и дневного артериального давления ≥140 / 90 мм рт.ст. и ночного артериального давления ≥120 / 80 мм рт. Ст.) И пульсового давления (систолическое за вычетом диастолического артериального давления). Разница между систолическим артериальным давлением и дневным систолическим артериальным давлением была включена в анализ и описана как «эффект белого пальто».

Артериальное давление оценивали во время тренировки в подгруппе пациентов (нормотензинг n = 38 и WCH n = 18) с помощью теста беговой дорожки (стандартный протокол Брюса с использованием компьютеризированной базы данных) (8). На полпути через каждую стадию протокола упражнений в пиковые упражнения и через 1, 2 и 4 минуты после прекращения упражнений данные о симптомах, частоте сердечных сокращений и ритме, артериальном давлении и предполагаемой рабочей нагрузке (на основе таблиц стандартов) в МЕТ ( 1 MET = 3,5 мл поглощения кислорода на кг массы тела в минуту). Приращение артериального давления определялось как разница между максимальным артериальным давлением и артериальным давлением.

Измеряли скорость экскреции альбумина в моче (значения, выраженные в микрограммах в минуту) с помощью иммунотурбидиметрии (MicroAlb Sera-Pak immunomicroalbuminuria [Bayer, Tarrytown, NY] на анализаторе Cobas Mira Plus [Roche], средние коэффициенты внутрипроблемного анализа и интервала вариации 4,5 и 7,6% соответственно) по меньшей мере в двух 24-часовых сборах за предыдущие 6 месяцев (9). A1C измеряли с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографической системы (контрольный диапазон 4,7-6,0%) (Merck-Hitachi 9100, Merck, Darmstadt, Germany). Уровень глюкозы в плазме натощак измеряли с помощью колориметрического ферментативного метода глюкозо-пероксидазы (Biodiagnostica). Сывороточный креатинин измеряли по методу Яффе, общий уровень холестерина в сыворотке и триглицериды измеряли с помощью ферментативно-колориметрических методов (Merck Diagnostica, Darmstadt, Germany, Boeringher Mannheim, Buenos Aires, Argentina) и HDL-холестерина измеряли по однородному прямому методу (ADVIA 1650 AutoAnalyzer). Холестерин ЛПНП рассчитывали по формуле Фриденвальда.

Фундаментное обследование было проведено опытным офтальмологом после мидриаза, а диабетическая ретинопатия была классифицирована по шкале, разработанной Глобальной группой диабетической ретинопатии (10). Уровень диабетической ретинопатии основывался на самой тяжелой степени ретинопатии у наиболее пострадавших глаз.

УЗИП измеряли в 24-часовых стерильных образцах мочи. По данным УАЭР, пациентов классифицировали по трем группам: нормоальбуминурические (UAER <20 мкг / мин), микроальбуминурические (UAER 20-199 мкг / мин) и макроальбуминурины (UAER ≥200 мкг / мин). Скорость клубочковой фильтрации оценивали по формуле модификации диеты при исследовании почечной недостаточности: 186 × [(креатинин сыворотки) -1,154 × (возраст) -0,203 × (0,742, если женщина) × (1,210, если африканский потомок)] (11).

Все анализы были выполнены с использованием статистического пакета SPSS (версия 14.0; SPSS, Chicago, IL). Данные выражаются как средства ± SD, за исключением UAE, триглицеридов, нагрузок артериального давления и значений эффекта белого покрытия, которые являются медианными (межквартильный диапазон). Количественные переменные без нормального распределения логарифмировались. Для сравнения клинических и лабораторных данных использовались тесты t или t2 для учащихся. Тест Пирсона использовался для изучения корреляций среди клинических переменных. Множественные линейные регрессии были выполнены с использованием UAER в качестве зависимой переменной. Макроальбуминурия, микроальбуминурия и диабетическая ретинопатия были проанализированы как зависимые переменные в отдельных моделях логистической регрессии. P <0,05 (двухсторонние) по одномерному анализу считались значительными.

WCH был обнаружен у 46 (14,4%, средний возраст 56,6 года, 45,3% мужчин) и нормотензии 117 (36,6%, средний возраст 55,8 года, 37,5% мужчин) у 2 пациентов с диабетом общей когорты. Эти группы не отличались по возрасту, продолжительности диабета, антропометрическим характеристикам, почечной функции, гликемическому контролю или липидному профилю (таблица 1). Интересно, что среди нормотензивных пациентов были более активные курильщики, чем среди пациентов с ВЧ.

24-часовое систолическое артериальное давление на ABPM было выше в группе WCH, чем в нормотензивной группе (124,7 ± 6,7 против 121,0 ± 8,5 мм рт.ст., P = 0,01). Дневное систолическое артериальное давление (126,6 ± 7,2 против 123,2 ± 8,2 мм рт.ст., P = 0,01), импульсное давление (24 ч 52 ± 8,1 против 48,6 ± 7,6 мм рт.ст., Р = 0,01 и дневное 51,7 ± 8,2 против 48,8 ± 8,8 мм рт.ст., P = 0,05), и все нагрузки артериального давления (24 ч, дневное и ночное время) соответствовали одному и тому же образцу (таблица 2).

У пациентов с ВЧЛ у пациентов с ВЧС было больше, чем у нормотензивных пациентов (средний 15,5 [межквартильный диапазон 45,3] против 7,4 [15,2] мкг / мин, P = 0,01). Более того, доля микро- и макроальбуминурических пациентов в группе WCH была выше (нормоальбуминурия 57,1%, микроальбуминурия 28,6% и макроальбуминурия — 14,3%), чем в нормотензивной группе (нормоальбуминурия — 74,3%, микроальбуминурия — 21,9%, макроальбуминурия — 3,8%, Р для тренда = 0,03). WCH давал повышенный риск макроальбуминурии (отношение шансов [OR] 4,9 [95% ДИ 1,3-18,7], P = 0,01), но не для микроальбуминурии (рис.1). Эта связь поддерживалась после корректировок на продолжительность диабета и A1C в многомерной регрессионной модели (2.0 [1.3-3.2], P = 0,02).

Аналогичным образом, более высокая распространенность диабетической ретинопатии была обнаружена у пациентов с WCH, чем у нормотензивных пациентов (57,9 против 34,4%, P = 0,01). Наличие WCH повышало риск как непролиферативной, так и пролиферативной диабетической ретинопатии (рис.1). Более того, WCH увеличился в 2,7 раза (95% ДИ 1.2-6.6), вероятность любой степени диабетической ретинопатии после корректировки на продолжительность диабета и A1C (P = 0,02). В том числе текущая привычка к курению в моделях многомерной регрессии (как для УАЭ, так и для диабетической ретинопатии как результатов) существенно не изменила результаты.

Чтобы оценить, была ли величина WCH связана с UAER, была рассчитана разница между систолическим артериальным давлением в офисе и дневным систолическим артериальным давлением (эффект белого пальто). Была корреляция между этой переменной и UAER (r = 0,325, P = 0,04). Кроме того, в модели линейной регрессии эффект белого пальца ассоциировался с УАЭР независимо от продолжительности диабета и значения A1C (стандартизованный β-коэффициент 0,977, P = 0,03). Кроме того, пациенты с пролиферативной диабетической ретинопатией (n = 26) представлены с более высокими значениями эффекта белого цвета (медиана 13 [интерквартильный диапазон 26] мм рт. Ст.), Чем те, у которых отсутствует диабетическая ретинопатия или непролиферативная диабетическая ретинопатия (3 [21] мм рт.ст., P = 0.04).

Тридцать восемь нормотензивных пациентов и 18 пациентов с WCH провели физические упражнения. Группа WCH достигла максимальных уровней максимального кровяного давления (систолическое 183,7 ± 22,2 против 166,8 ± 16,1 мм рт.ст., P = 0,002, диастолическое 81,5 ± 7,3 против 76,4 ± 8,1 мм рт.ст., P = 0,02), чем нормотензивная группа. МЕТ и пиковая частота сердечных сокращений были одинаковыми между группами, демонстрируя эквивалентное усилие во время теста (таблица 3).

В этом образце диабетических субъектов типа 2 распространенность WCH составляла 14%. Клинические и лабораторные характеристики этих субъектов не отличались от клинических и лабораторных характеристик нормотензивной группы, но были продемонстрированы более высокие уровни артериального давления во время обоих тестов ABPM и физических нагрузок. Присутствие WCH повышало риск диабетической ретинопатии и макроальбуминурии в 2,7 и 2,0 раза, соответственно, после корректировки на предмет смешения. Кроме того, эффект белого пальца был положительно коррелирован с УАЭР, а также связан с пролиферативной диабетической ретинопатией.

WCH является общим нахождением как в гипертензивной, так и в общей популяции, описывается в 21-30 и 12%, соответственно (5, 12-14). Считалось, что распространенность WCH повышается у пациентов с диабетом, достигая 74% у пациентов с диабетом 1-го типа с гипертонической болезнью (15) и 51% у пациентов с диабетом 2-го типа с гипертонической болезнью (16). Впоследствии эти данные были поставлены под сомнение у пациентов с диабетом 2-го типа. Nielsen et al. (17) обнаружили, что показатель WCH составляет 23% у нормоальбуминурических индивидуумов, 8% у пациентов с микроальбуминурием и 9% у пациентов с макроальбуминурием. Общая распространенность 14% у пациентов с диабетом 2 типа этого исследования такая же, как и у общей популяции, и близка к данным Nielsen et al. (17). Различия в отношении определения WCH (систолическое / диастолическое 24-часовое кровяное давление или дневное систолическое / диастолическое артериальное давление), возможно, способствовали некоторым различиям между исследованиями. Более того, преобладание WCH изменяется в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности.

WCH исторически рассматривался как доброкачественное явление, поскольку предыдущие исследования продемонстрировали более низкий риск развития побочных эффектов в этой группе, чем у пациентов с устойчивой гипертензией (18,19). В последнее время эта концепция была поставлена ​​под сомнение, поскольку WCH стал ассоциироваться с большей гипертрофией левого желудочка (5) и сердечно-сосудистой смертностью (12,20,21). В общей популяции некоторые исследования показали сходные клинические характеристики у людей с WCH и нормотензивных особей (22), тогда как другие описали более высокий профиль сердечно-сосудистого риска у пациентов с WCH (23,24). Интересен тот факт, что в нормотензивной группе чаще встречалась привычка к курению. Это может отражать изменение образа жизни в предметах, которые считаются более болезненными, потому что они увеличивают уровень в офисе. Однако при анализе других факторов риска сосудов, таких как дислипидемия, ожирение, гликемический контроль и окружность брюшной полости, различия между группами не наблюдались. Даже при отсутствии худшего профиля риска, WCH был связан с диабетической ретинопатией и диабетической нефропатией. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сообщается об ассоциации между WCH и микрососудистыми осложнениями у пациентов с диабетом 2-го типа.

Высший пик артериального давления, продемонстрированный во время упражнения, может быть одним из примеров того, как артериальное давление реагирует на ежедневные стрессоры у пациентов с WCH. Явление WCH действительно может отражать ненормальный и энергичный симпатический ответ на экологические стимулы, которые могут быть в форме либо легкой физической активности, либо наличия специалиста здравоохранения. Это резкое повышение уровня артериального давления может привести к повреждению клубочков и сетчатки. Patel et al. (25) продемонстрировали повышенный поток сетчатки после повышения артериального давления у пациентов с диабетом, что указывает на то, что острые изменения артериального давления оказывают пагубное влияние на сосуды сетчатки. Стоит отметить, что все нагрузки артериального давления у пациентов с ВЧ в нашем образце были выше, чем у нормотензивных индивидуумов, что указывало на острый и повторный рост уровней артериального давления, несколько раз в течение 24 ч, во время обычной деятельности и вероятно, также осуществлять.

Ограничение этого отчета в основном представляет собой конструкцию поперечного сечения, которая не позволяет делать выводы о причинно-следственной связи между WCH и почечными и ретинальными результатами. Однако это ограничение не умаляет основного результата этого исследования.

Таким образом, пациенты с диабетом типа 2 с ВЧК имеют повышенный риск возникновения микрососудистых осложнений. Эти данные показывают, что WCH не является доброкачественной ситуацией у пациентов с диабетом типа 2 и, скорее всего, представляет собой фенотипический посредник между нормотонией и гипертонией. Рандомизированные контролируемые исследования необходимы для уточнения роли лечения WCH в предотвращении осложнений, связанных с диабетом 2 типа.

Это исследование было частично поддержано Проектом «Ядро превосходства» Министерства науки и техники, Национальным советом по научно-техническому развитию и Исследовательским стимулирующим фондом больницы Клиникас из Порто Алегре.

WCH OR для хронических осложнений диабета 2 типа.

Клинические и лабораторные характеристики в соответствии с классификацией артериального давления

Данные: n (%) или означает ± SD, если не указано иное.

Средний интерквартильный диапазон.

Характеристики артериального давления в соответствии с классификацией артериального давления

Данные представляют собой средства ± SD или медианные (межквартильный диапазон).

Клинические и лабораторные характеристики в соответствии с классификацией артериального давления

Данные — это средства ± SD.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *