Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Эффективность и безопасность трабекулэктомии с митомицином C для детской глаукомы: исследование результатов с долгосрочным наблюдением

Efficacy and Safety of Trabeculectomy with Mitomycin C for Childhood Glaucoma: A Study of Results with Long-Term Follow-Up
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664114/

Оценить безопасность и эффективность трабекулэктомии с митомицином С в лечении детской глаукомы.

Использование антифибротических агентов повышает успех трабекулэктомии, выполняемой как у взрослых, так и у детей.

Обзор ретроспективного обзора (1991-2001) 114 пациентов (114 глаз) от 0-14 лет с врожденной или развивающейся глаукомой. Эти пациенты подвергались трабекулэктомии с митомицином, но ранее не получали какого-либо антифибротического средства.

Средний возраст пациентов составлял 57,36 ± 51,14 месяца (диапазон: 0,5-168 месяцев). Лечение считалось успешным у 63 глаз (55,26%) со средним внутриглазным давлением 12,11 +/- 3,98 мм рт.ст. Для пациентов, которые были успешно обработаны, среднее время наблюдения составляло 61,16 +/- 26,13 месяцев (диапазон 12-113 месяцев). Послеоперационное внутриглазное давление <16 наблюдалось у 47 глаз. Показатели успеха в течение жизни для контроля внутриглазного давления на 24, 36, 48 и 60 месяцев составляли соответственно 90,2%, 78,7%, 60,7% и 50,8%. Кумулятивная вероятность отказа составила 40,8% в течение 12 месяцев. После операции эндофтальмит появился у восьми глаз (4,88%) после среднего 36,96 месяца (диапазон: 1,7-106 месяцев). Другие осложнения включали изгнанное кровоизлияние, плоскую переднюю камеру и кровотечение.

В педиатрических больных сообщалось, что трабекулэктомия без дополнительных антиметаболитов достигает успешного результата в 30-50% случаев. В нашем исследовании лечение считалось успешным у 63 глаз (55,26%) в течение 61,16 +/- 26,13 месяцев наблюдения.

Трабекулэктомия с митомицином безопасна и эффективна для краткосрочного или долгосрочного лечения врожденной или развивающейся глаукомы. Частота связанных с пузырьками эндофтальмитов у этих пациентов была не выше, чем у взрослых.

Врожденная глаукома является основной причиной слепоты у детей, несмотря на ее низкую заболеваемость (1: 10000 родов) .1 Его управление в основном хирургическое, при этом трабекулотомия и гониотомия являются процедурами первого выбора в большинстве случаев первичной врожденной глаукомы. -4 Если внутриглазное давление недостаточно контролируется этими процедурами, трабекулэктомия обычно является следующим шагом. Показатель успеха трабекулэктомии в первичной врожденной глаукоме меняется. Большинство серий достигают успеха в 35-85%, в зависимости от количества предыдущих операций, продолжительности наблюдения и изученной популяции.5-9

Успех трабекулэктомии у взрослых или детей усиливается за счет использования антифибротических агентов, которые подавляют активность фибробластов.10-16 В исследовании с более коротким наблюдением сообщалось о степени успеха 67% с использованием интраоперационного митомицина С в качестве дополнительной терапии для трабекулэктомия, выполняемая для лечения врожденной или развивающейся глаукомы.17

Насколько нам известно, в этом исследовании сообщается о более крупной серии и более продолжительном наблюдении, чем в любом предыдущем исследовании трабекулэктомии и вспомогательного лечения митомицином детской глаукомы.

Цель этой рукописи — оценить безопасность и эффективность трабекулэктомии с митомицином С в лечении детской глаукомы.

Мы проанализировали диаграммы (1991-2001) из 125 пациентов, которые находились от 0-14 лет во время диагностики и хирургии. Все они были представлены с первичной врожденной глаукомой или глаукомой, связанной с другими аномалиями развития, и все они получали трабекулэктомию и дополнительный интраоперационный митомицин С. Случаи, в которых исключался любой антифибротический агент, включая митомицин, в любой предшествующей операции.

Все глаза, в которых использовался митомицин С, имели плохие хирургические прогнозы, в том числе у пациентов в очень раннем возрасте, пациентов с афакией и пациентов с несколькими предыдущими процедурами глаукомы. Это исследование включало некоторые случаи, когда трабекулотомия, гониотомия или трабекулэктомия без антиметаболитов ранее не выполнялись. Пациенты, которые не прошли операцию, но имели диаметр роговицы> 14 мм, а также пациенты с другими глаукомами развития, такими как аномалия Питера, синдром Стурджа-Вебера, врожденная аноридия или болезнь Аксенфельда-Ригера (АР), также были включены.

Все операции выполнялись одним из двух авторов, используя одну и ту же методику. Вкратце, после того, как был подготовлен лоскут конъюнктивального лимбального основания, прямоугольный склеральный лоскут размером 2 × 3 мм от одной трети до половины толщины склеры был разрезан по направлению к прозрачной роговице. Надрез был сделан в верхней части земного шара. Был приготовлен раствор 0,2 мг / мл митомицина С и хирургическая губка размером 4 × 4 мм, пропитанная раствором, удерживалась в контакте под склеральным клапаном, при этом конъюнктивал / тонон лежал над ним в течение пяти минут. После этого всю площадь орошали 40 мл солевого раствора. Затем эта процедура была завершена как стандартная трабекулэктомия. Однако были сделаны некоторые незначительные модификации: склеректомия была выполнена с использованием лезвия номер 11. Иридэктомия не была выполнена ни в коем случае, потому что у этих глаз была очень глубокая передняя камера, и был низкий риск внутренней блокировки. Склеровый лоскут был зашито более надежно, чем обычно, с использованием 10-нейлонового шва. Слой конъюнктивы / тонона был зашит с чуть большим количеством ткани, заключенной в каждый шов. Местные циклоплеги, стероиды и антибиотики вводились после операции. Помимо цифрового массажа, никаких манипуляций (таких как ревизия пузырьков или шовлиз) не проводилось, если только это не было абсолютно необходимо. Гипотензивные препараты использовались только тогда, когда целевое давление не достигалось.

Внутриглазное давление измеряли до и после операции с использованием тонометра Голдмана. При необходимости детей подвергали седации сиропом хлоралгидрата (25-50 мг / кг массы тела) для измерения внутриглазного давления. Поскольку некоторые из пациентов имели некоторую степень непрозрачности роговицы, которая предотвращала адекватную оценку оптического диска, анализировалось только внутриглазное давление.

Клиническая оценка результатов включала определение внутриглазного давления и выявление любых неожиданных осложнений.

Глаза с внутриглазным давлением от 5 до 21 мм рт.ст. после операции с использованием или без применения лекарств считались успешно обработанными. Если внутриглазное давление оставалось ниже 21 мм рт.ст. без использования каких-либо лекарств, лечение считалось абсолютным успехом. Глаза с внутриглазным давлением более 21 мм рт.ст. при последнем посещении или глазами с осложнениями (фитис, отслойка сетчатки или эндофтальмит) считались провалами.

Конечной точкой исследования был либо заключительный визит (после, по крайней мере, одного года наблюдения), когда пациент нуждался в последующей операции для контроля внутриглазного давления, или когда у пациента развились какие-либо другие осложнения, такие как phthisis bulbi, сетчатка отрыв или эндофтальмит.

Чтобы оценить эффективность процедуры, когда у пациента была операция на обоих глазах, один глаз был выбран случайным образом для оценки этого исследования. Для оценки безопасности мы рассмотрели все операции, выполненные без рандомизации.

Хирургический результат оценивали с использованием анализа жизненного цикла кумулятивной вероятности (Kaplan-Meier). Значение P <0,05 считалось значительным. Учитывая ретроспективный и тематический характер исследования, одобрение Комитета по этике институтов было отменено.

Было оценено 125 пациентов, прошедших трабекулэктомию с первичным митомицином С после 1991 года. Одиннадцать пациентов были исключены из-за того, что они не соответствовали критериям включения. Остальные 114 случаев (164 глаза) были включены.

Группа испытуемых состояла из 65 (57%) мужчин и 49 (43%) женщин. Общий средний возраст составил 57,36 ± 51,14 месяца, от 0,5 до 168 месяцев. Наиболее распространенным диагнозом была первичная врожденная глаукома, на которую приходилось 88 случаев. У 11 пациентов было заболевание АР, а у пяти было заболевание Sturge-Weber. Другие типы глаукомы включали четыре случая аниридии, две болезни Петра и три пациента с афакической глаукомой после операции по удалению катаракты. Три пациента остались недиагностированными.

Среднее предоперационное внутриглазное давление составляло 27,42 +/- 5,91 мм рт.ст. в группе с успешной обработкой и 30,89 ± 7,21 мм рт.ст. в группе с неудачной обработкой (р = 0,0085, t-критерий Стьюдента) (таблица 1). Шестьдесят три глаза считались успешно обработанными (со средним внутриглазным давлением 12,11 +/- 3,98 мм рт. Ст. С использованием в среднем 0,47 лекарственного средства для лечения глаукомы) в последнем посещении — общий показатель успеха 55,26%. Сорок семь глаз (41,23%) показали внутриглазное давление <16 мм HG после операции. Средний возраст испытуемых, успешно работающих, составил 58,75 +/- 49,92 месяца.

Средняя продолжительность наблюдения за успешно обработанными глазами составила 61,16 +/- 26,13 месяцев (от 12 до 113 месяцев). Сорок два глаза (37,84%) не нуждались в актуальном препарате для контроля глаукомы (абсолютный успех), 14 глаз (12,61%) требовали одного препарата, а семь глаз (6,31%) требовали двух или более препаратов. В общей сложности 21 успешно обработанный глаз потребовал лечения после операции (33,34%). Для трех пациентов (все из группы, не прошедшей курс лечения) не было доступных актуальных данных о медикаментах. В группе, успешно прошедшей лечение (63 глаза), ранее были оперированы 42 глаза.

Кумулятивные вероятности успеха (график Каплана-Майера) для одного глаза каждого пациента составляли 90,2% через 24 месяца, 78,7% через 36 месяцев, 60,7% через 48 месяцев и 50,8% через 60 месяцев (рис. 1).

Пересмотр Bleb (включая иглопробивание) и / или шовлизис не проводились ни в одном случае из успешно обработанной группы.

Хирургический успех и частота отказов в соответствии с предоперационным внутриглазным давлением, возрастом, числом предыдущих операций и диагнозом можно увидеть в таблицах 1, 2, 3 и 4 соответственно. Наблюдалось только статистически значимое различие (р <0,05) при анализе предоперационного внутриглазного давления (р = 0,0085, t-критерий Стьюдента). Р-значения для других факторов риска (возраст и предыдущая операция) составили 0,67 и 0,32 соответственно.

Хирургический срыв произошел у 51 глаза (44,73%). Средний возраст этих пациентов составил 55,69 +/- 53,03 месяца. Внешняя блокировка была причиной неудачи во всех случаях. В группе с неудачной обработкой ранее было оперировано 40 глаз (35,09%). Из 164 глаз, оперированных, эндофтальмит развился у восьми (4,88%). Среднее время между операцией и диагностикой эндофтальмита составляло 36,96 месяца (от 1,7 до 106 месяцев) (таблица 5).

Во время операции произошло одно изгнанное кровоизлияние, что привело к потере восприятия света в этом глазу. Плоская передняя камера наблюдалась в пяти глазах (3,04%), гипме в двух глазах (1,21%) и утечке пузыря в одном глазу (0,6%) (таблица 6).

Глаукома детства — это заболевание, которое обычно требует хирургического вмешательства как можно раньше. Гониотомия и трабекулотомия обычно являются процедурами первого выбора для первичной врожденной глаукомы. Оба они безопасны и имеют низкий уровень осложнений.3,18 Когда гониотомия и трабекулотомия терпят неудачу, трабекулэктомия — это обычный ход действий. Тем не менее, успешность исходной трабекулотомии в качестве лечения детской глаукомы может быть уменьшена за счет наличия других окулярных аномалий (Peters, Sturge-Weber, Aniridia и т. Д.) Или диаметром роговицы> 14 мм.16

Сообщалось, что у педиатрических пациентов (пациентов в возрасте до 18 лет) трабекулэктомия без дополнительных антиметаболитов достигает успешного результата в 30-50% случаев.5-7 Наибольший показатель успеха (50%) был отмечен в исследование с относительно небольшим наблюдением (в среднем 15,5 месяца) 5. Исследования с более длительными наблюдениями показывают, что показатели успеха составляют от 30% до 35% .6,7

По сравнению с 5-фторурацилом, MMC является более мощным ингибитором пролиферации фибробластов и может использоваться в оперативном режиме, что делает его привлекательной альтернативой для детей, у которых предыдущая операция не удалась. Клинические исследования, сравнивающие эти два антифибротических агента, показали, что MMC имеет больший коэффициент успеха и вызывает большее снижение степени внутриглазного давления.19-22

Сусанна и др. 17 достигли общего уровня успеха 67% при среднем наблюдении за 17 месяцами в серии из 56 пациентов (79 глаз) с первичной врожденной глаукомой или глаукомой развития, обработанной трабекулэктомией и дополнительным MMC. Этот показатель успеха выше, чем 55,26%, описанный в настоящем исследовании. Это расхождение, вероятно, связано с более длительным наблюдением (61,16 месяца), применяемым в нашем исследовании. Beck and associates23 описали показатель успеха 58% после 24-месячного наблюдения, хотя у них было большое количество афакических пациентов и средний возраст 91,2 месяца (7,6 года). Среди случаев, которые мы изучали, было только два пациента с афакией, и, как указывалось ранее, средний возраст составлял 57,36 месяца (4,78 года). Sidoti и соавт.24 показали показатель успеха в 59% в серии из 29 глаз со средним временем наблюдения 25,1 ± 16 месяцев. В этом документе 24- и 36-месячные показатели успеха в течение жизни для контроля внутриглазного давления были как 59%, так и 90,2% через 24 месяца, 78,7% через 36 месяцев, 60,7% через 48 месяцев и 50,8% через 60 месяцев наше исследование.

В серии из 19 трабекулэктомий митомицина C Мандал и др. 25 описали чрезвычайно высокий (95%) показатель успеха. Тем не менее, их исследование включало в себя только одного пациента в возрасте до одного года, что могло бы сыграть важную роль в достижении такого превосходного успеха. Напротив, у нас было 30 пациентов, которым было менее одного года (включая два препарата эндофтальмита), и эта группа показала показатель успешности 50%, который был похож на показатель успеха 42,85% у пациентов в возрасте до одного года, описанных Susanna и associates.17

В нашем исследовании наилучший показатель успеха (65,22%) был достигнут в возрастной группе от 61 до 120 месяцев, хотя без статистически значимой разницы по сравнению с другими возрастными группами (p = 0,7 хи-квадрат). Миллер и Райс26 также продемонстрировали лучший прогноз для операций, выполняемых у детей старшего возраста.

Susanna и соавт. 17 отметили отсутствие различий в степени успеха между глазами, которые ранее были представлены хирургии глаукомы, и теми, у кого этого не было. Авторы предположили, что результаты от группы, у которой не было предшествующей хирургии глаукомы, были искажены включением глаз с плохими прогнозами из-за таких состояний, как аномалия AR, синдром Sturge-Weber и Aniridia. Beck et al23 продемонстрировали более низкую успешность для группы, которая имела предшествующую хирургию глаукомы (55% против 70%), но без статистически значимой разницы. В нашем исследовании показатель успеха был также выше в группе без предыдущей операции глаукомы (64,28% по сравнению с 51,21%), но эта разница также не была статистически значимой (p = 0,32 хи-квадрат). В нашей работе было отмечено более высокое среднее предоперационное внутриглазное давление в группе с неудачной обработкой (30,89 ± 7,21 мм рт. Ст.), Чем в группе с успешной обработкой (27,42 +/- 5,91 мм рт. Ст.) (Р = 0,0085 — контрольная работа). Эти данные свидетельствуют о том, что более высокое предоперационное внутриглазное давление связано с большим риском хирургического отказа.

Примечательно, что в нашей серии группа AR продемонстрировала лучшую успешность (81,2%) (p = 0,031 разность между процентами успеха), чем первичная врожденная группа глаукомы (53,48%) (p = 0,409 разница между процентами). Эти результаты еще более интригуют, если учесть, что 54,54% глаз, которые ранее использовались для глаукомы, были успешно обработаны в этой группе. Однако эти данные следует тщательно анализировать, потому что в нашем исследовании содержится лишь небольшое число пациентов с AR (n = 11). Другие исследования с большими сериями могут помочь в выяснении этого вопроса.

Эндофтальмит является основным осложнением, связанным с трабекулэктомией, о котором сообщалось у детей, перенесших трабекулэктомию с MMC27. В нашем исследовании восемь из 164 оперированных глаз (4,88%) развили эндофтальмит. Beck и associates23 сообщили о более высокой заболеваемости эндофтальмитисом (8%), тогда как Susanna и соавторы [17] сообщили об одном случае в 79 глазах, а Уоллес и его коллеги28 отметили один случай в 16 глазах. Мандал и др. 25 не сообщали о случаях эндофтальмита в серии из 19 глаз. Сидоти и др. 24 описали более высокую заболеваемость инфекционными осложнениями (10% blebitis и 7% эндофтальмит), вероятно, из-за более высокой концентрации MMC (0,5 мг / мл), использованной в их исследовании. Уэллс и др., 29, которые использовали лоскут конъюнктивального лимба, продемонстрировали самую высокую зарегистрированную заболеваемость эндофтальмитисом (15%) в серии из 20 глаз. У взрослых заболеваемость эндофтальмитами после применения антиметаболита колеблется от 2% до 9% .30-32

Подобно Сидоти и др. 24, мы наблюдали относительно большой интервал между хирургическим вмешательством и развитием инфекционных осложнений. Большинство случаев эндофтальмита наблюдалось через 24 месяца после операции (таблица 5).

Ни одна из трабекулэктомий в нашем исследовании не была выполнена в более низком положении или была связана с использованием контактных линз.

Трабекулэктомия с MMC связана с развитием хронической гипотонии и потери зрения у взрослых33. Гипотонная макулопатия особенно распространена у молодых людей с выраженной миопией33, 34. В нашей серии только три глаза в общей сложности 114 развивали перефильтрацию, и в этих глазах не было глазной гипотонии (внутриглазное давление <4 мм рт. Ст.). Эта низкая частота была также описана другими авторами17, 23, 25, вероятно, потому что у детей есть энергичный ответ исцеления. Недостатком этого энергичного лечебного ответа является полное рубцевание участка фильтрации.

В заключение, наше исследование страдает от ограничений ретроспективной серии, которая не имеет контрольной группы. Однако долгосрочное наблюдение за нашими пациентами (в среднем пять лет в группе, получившей успешное лечение) по сравнению с другими исследованиями позволяет сделать некоторые выводы. Трабекулэктомия с дополнительным митомицином является эффективным методом лечения многих пациентов с печеночной глаукомой, в том числе с аномалиями развития, такими как заболевание АР. Связанный с Bleb эндофтальмит представляет собой серьезный риск, связанный с этой процедурой у детей, но его частота не выше, чем у взрослых. Перефильтрация и гипотоническая макулопатия — это осложнения, которые редко наблюдаются после трабекулэктомии при дополнительном лечении MMC для первичной врожденной или другой детской глаукомы.

Совокупная доля успеха

Ψ Число пациентов с риском неудачи на каждом временном интервале: 56 (через 24 месяца), 48 (через 36 месяцев), 41 (через 48 месяцев), 33 (через 60 месяцев), 23 (через 72 месяца), 12 ( на 84 месяца), 6 (через 96 месяцев), 1 (на 108 месяцев) и 0 (на 120 месяцев).

Внутриглазное давление (ВГД)

значительный (p <0,05).

Успех и неудача коррелируют с возрастом

p = 0,67014 хи-квадрат

Успех и неудача коррелировали с предыдущей хирургией

p = 0,32755 хи-квадрат

Успех и неудача коррелировали с диагнозом

CG — врожденная глаукома; AR — Axenfeld — Rieger; SW — Sturge — Вебер; AD — Aniridia; PE — Peters; CC — Врожденная катаракта

Эндофтальмит после операции

осложнения

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *