Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Постпроникающая кератопластика глаукома

Post-penetrating keratoplasty glaucoma
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636159/

Постпроникающая кератопластика (пост-ПК) глаукома является важной причиной необратимой визуальной потери и трансплантации
отказ. Этиология этого расстройства является многофакторной, и с использованием нового диагностического оборудования это
теперь можно прояснить точную патофизиологию этого состояния. Четкое понимание различных
механизмы, которые работают в разные временные рамки после ПК, необходимы для
алгоритмы управления. Различные вопросы, касающиеся его управления, включая предполагаемые факторы риска,
оценка внутриглазного давления (ВГД) после ПК, трудности в мониторинге в отношении визуальных полей
и оценка зрительного нерва. Поэтапный подход к управлению, начиная с медицинского
управление хирургией с метаболитами и без них и различные циклоаблативные процедуры в случаях неудачи
представлены процедуры фильтрации и чрезмерное перилимбиальное рубцевание. Наконец, важный вопрос минимизации
заболеваемость глаукомой после ПК, особенно за счет использования негабаритных трансплантатов и затягивания диафрагмы
процедуры в форме сопутствующей иридопластики. Важно взвешивать риск-выгоду
отношение любого модальности, используемого при лечении этого состояния, в качестве процедур, направленных на сокращение ВГД, а именно
трабекулэктомия с антиметаболитами и устройства дренажа глаукомы могут вызывать отторжение трансплантата, тогда как
циклодеструктивные процедуры могут не только вызывать неудачу трансплантата, но и ускорять фтизис-булби. бдительный
Ожидание и оптимальное время вмешательства могут спасти как трансплантат, так и зрение в этом сложном состоянии.

Глаукома после проникающей кератопластики (ПК) является одной из
наиболее распространенной причиной необратимой визуальной потери1 и
вторая ведущая причина неудачи трансплантата2 [рис. 1] после
отказ. Post-PK глаукома является значительной клинической проблемой из-за ее
частота возникновения, трудности в диагностике и мониторинге,
и сложность управления.3 Увеличение внутриглазного
давления (ВГД) в любое время после ПК вызывает значительное
потеря эндотелиальных клеток, с тяжелыми последствиями, как эндотелиальный
резерв уже низок. Своевременная диагностика глаукомы после ПК
с инициированием соответствующего лечения является обязательным для сохранения
оптимальная прозрачность трансплантата и функция головы зрительного нерва.

Post-PK глаукома определяется как повышенный ВГД, превышающий
21 мм рт.ст., с или без связанной потери поля зрения или оптического
изменения нервной головки. Диагностическая проблема возникает из-за ошибок в
тонометрические записи толстого или астигматического трансплантата роговицы.4 В
Кроме того, часто невозможно адекватно оценить оптику
нерв и визуальное поле перед операцией или в непосредственной пост-
оперативный период из-за недооценки предоперационных средств массовой информации
и послеоперационное искажение роговицы с высоким астигматизмом,
соответственно.4

Это было только в 1960-х годах, с разработкой инструментов
что позволило проводить регулярный мониторинг ВГД после ПК, что
была признана проблема глаукомы после ПК. В 1969 году Ирвин
и Kaufman5 впервые сообщили о высокой
ВП после ПК. Они сообщили о среднем максимальном давлении
40 мм рт. ст. в афакических трансплантатах и ​​50 мм рт. ст. в сочетании
трансплантации и удаление катаракты в непосредственном послеоперационном периоде,
оперативный период. С тех пор различные авторы сообщили
заболеваемость глаукомой после ПК составляет от 9 до 31%
в раннем послеоперационном периоде 3,6,7 и от 18 до 35% в
поздний послеоперационный период.1,8

Цель настоящего обзора состоит в том, чтобы подчеркнуть
масштаб проблемы. Этиология, факторы риска, диагностика
оценки и управления, а также
подсвечен прогноз, о котором говорится в литературе.
Поиск PubMed / Medline с использованием ключевых слов, таких как проникающие
кератопластика и глаукома, или глаукома после ПК
сделанные за последние 30 лет. Поиск был ограничен статьями
на английском. Для статей на других языках только тезисы в
Английский был взят для справки.

Афакическая и псевдофаковая буллезная кератопатия7

Мезодермальный дисгенез 6

Идиокорно-эндотелиальный синдром

Предшествующая глаукома3

Перфорированная язва роговицы9

Прикрепленная лейкома

Предыдущий PK9

Посттравматические случаи7

Комбинированная экстракция ПК и катаракта

Эффективность витрэктомии во время ПК

Goldberg et al.3 сообщили о 29% случаев увеличения ВГД в
ранний послеоперационный период и 30% в позднем послеоперационном периоде
период у пациентов с афакической буллезной кератопатией. Oни
сообщили, что частота увеличения ВГД выше у пациентов
с повторными трансплантатами, как в раннем (45%), так и в позднем послеоперационном периоде
(52%) и с ранее существовавшей глаукомой (71% всех
у пациентов с ранее существовавшей глаукомой развился повышенный ВГД
в раннем послеоперационном курсе) .3 Kirkness et al.9 сообщили
более высокий уровень глаукомы у пациентов, проходящих
ПК после перфорации роговицы, особенно следующие
гнойный кератит, из-за периферической передней синехии (PAS)
образование и вторичное закрытие угла. Как видно из таблицы 1,
частота хронической глаукомы после ПК значительно отличается
по показаниям для ПК (от низкого уровня 0-12% для кератоконуса
до 75% после инфекционного кератита).

Патофизиология пост-ПК глаукомы является многофакторной
[Таблица 2] и может быть связано с искажением угла с
обрушение трабекулярной сетки, техника наложения швов,
послеоперационное воспаление, использование кортикостероидов, PAS
образования и ранее существовавшей глаукомы. Олсон и Кауфман, 8
используя математическую модель, предложил, чтобы повышенный ВГД
после ПК у афакического пациента может быть результатом угла
искажение вторичное по отношению к сжатой ткани под углом. водянка
и воспаление после операции приводят к дальнейшему компромиссу в
функция трабекулярной сетки, и ситуация далее
усугубляется угловым искажением. Факторы, влияющие на угол
искажения включают плотное наложение швов, длинные укусы (более сжатые
ткань), большие размеры трепанов, меньший диаметр роговицы получателя
и увеличение периферической роговицы. Следующие
хирургические переменные уменьшают угловое сжатие:

Меньше жесткие швы

Глубокие швы

Короткие швы

Укусы шва, равные по обе стороны раны

Малый размер трансплантатов

Донорские роговицы больше, чем у реципиента

Растворители роговицы

Большой диаметр роговицы

С другой стороны, Циммерман и др. 10
механический коллапс трабекулярной сетки в афакических графтах
является основной проблемой, ведущей к глаукоме. Они постулировали, что
трабекул нуждается в задней фиксации, обеспечиваемой цилиарным
системы поддержки объективов и передней опоры, обеспечиваемой
мембрану десцеметов. В афакии задняя поддержка
расслабленной с удалением линзы. После ПК, Descemet’s
мембрана, что приводит к расслаблению переднего
поддержка. Оба эти фактора приводят к частичному трабекулярному коллапсу
и обструкция водного оттока. Поддерживая эту теорию,
Zimmerman et al.11 сообщили, что негабаритные кнопки-доноры
(На 0,5 мм больше, чем у хозяина), у пациентов с афакией уменьшилось
заболеваемость глаукомой. Эффект был более очевидным, когда
8-миллиметровая кнопка-донор использовалась в 7,5-мм ложе. Нераспределенная
вязкоупругий материал является еще одной важной причиной увеличения
ВГД в раннем послеоперационном периоде, особенно с использованием
гиалуронат натрия — 2,3% (Healon 5) или Healon GV (1,4%) и
его сочетание с хондроитинсульфатом (Viscoat), используемым во время
PK. Нужно быть осторожным, когда эти высоковязкие агенты
потому что они могут забивать трабекулярную сетку, ведущую
к серьезному послеоперационному спайку IOP. Полное удаление
сделать в конце операции.

Основной причиной поздней пост-ПК глаукомы является синехиальный угол
закрытие со степенью синехиального замыкания сильно коррелировано
с необходимостью хирургического вмешательства.12. Аптрофическая диафрагма может также приводить к
к более высокой частоте образования PAS, что можно предотвратить
путем наложения швов или иридопластики.

Точное измерение ВГД, оценка визуальных полей и
нейроретинальные структуры часто невозможны до
к первичной болезни роговицы. Это часто приводит к неспособности
для диагностики ранее существовавшей глаукоматозной оптической невропатии.
После ПК изменения толщины роговицы, послеоперационные
астигматизм и рефракционные изменения часто исключают надежные пост-
оперативная оценка ВГД, диска и поля зрения. Дополнительное время
необходимо уделять таким пациентам основное внимание
на оценку стереоскопического зрительного нерва под mydriasis.
Гониоскопия может быть выполнена для просмотра сайта и степени
PAS [фиг. 1]. Идеальный способ — снять фотографии с диска на
первый экзамен и последовательно повторять их не реже одного раза в год
для выявления наличия прогрессирования глаукоматозной оптики
нейропатия.

Диагноз пост-ПК глаукомы в основном основан на
ВГД в раннем послеоперационном периоде и на
IOP, изменение оптического диска и прогрессивные изменения визуального поля
в позднем послеоперационном периоде. ВГД в начале пост-
оперативный период, когда поверхность роговицы нерегулярна, может
измерять с помощью электронного аппликатора Mackay-Marg
тонометр, 14 — тонометр пневматического аппанирования,
tono-pen, или недавно динамический контурный тонометр (DCT),
независимо от толщины роговицы. Если поверхность трансплантата
гладкие с неповрежденным эпителием, а регулярные болота могут быть
, то аппликацию Goldmann можно использовать для измерения
ВГД. Маркированный астигматизм роговицы вызывает эллиптический
флюоресцеин. Чтобы получить точное считывание с помощью
тонометр аппликации Goldmann, клиницист должен
поверните призму так, чтобы красная метка на держателе призмы
установлен на наименее изогнутом меридиане роговицы (вдоль
отрицательная ось). В качестве альтернативы, два показания давления, взятые 90
градусы друг от друга, можно усреднить. Точность аппанирования
Тонометрия снижается в определенных ситуациях, таких как роговица
отеки, шрамы, окрашивание кровью или любое состояние, которое утолщается
или изменяет эластичность роговицы.15 Отек эпителия роговицы
и стромальный отек предрасполагают к неточно низким показаниям,
тогда как измерения давления, проведенные над шрамом роговицы
будет ложно высоким. При измерении ВГД с помощью Goldmann
анометрический тонометр, стандартизованный для центрального
толщина роговицы (CCT) 520 мкм, переоценка IOP может
происходят из-за увеличения толщины роговицы.

В случаях с полной тарзарфией, ВГД можно оценить
с помощью цифрового пальпации 16, хотя новые тонометры, которые измеряют IOP
через крышку (Proof Phosphene Tonometer).
В таких случаях измерение ВГД в нормальном глазу с использованием
Тонометр ацетата Голдмана, а затем выполняет цифровое
пальпация дает лучшую оценку ВГД.

Ультразвуковая биомикроскопия полезна для оценки угла и
установить причину глаукомы после ПК, особенно в глазах
с неудавшимся трансплантатом, где детали переднего сегмента не
хорошо видно. Степень иридо-роговичных спаек, местоположение
внутриглазной линзы (ИОЛ), факического / афакического статуса, переднего
(AC) глубина, ширина угла и толщина роговицы могут
с этой технологией. Кроме того, UBM может быть
использовать хирург переднего сегмента, предохраняя предоперационную
данные относительно анатомии переднего сегмента, особенно с
в отношении наличия иридо-роговичных спаек и руководства
хирург относительно дополнительных мер предосторожности, которые должны быть приняты в таких
области для предотвращения или сведения к минимуму случайного повреждения ириса во время
PK. Он также помогает хирургу-глаукоме при планировании сайта для
трабекулэктомия или устройство дренажа глаукомы (GDD).

В исследовании UBM, проведенном ведущим исследователем 17
Результаты UBM в 31 глазу с глаукомой после кератопластики
. Показания для кератопластики, состояния объектива,
внутриглазное давление во время презентации и время
диагноза глаукомы. Среднее внутриглазное
давление составляло 35,5 ± 5,8 мм рт. ст. (диапазон 26-52 мм рт. ст.).
среднее время наблюдения после прохождения кератопластики было
6,97 ± 2,98 месяца (диапазон, 2-16 месяцев). Из 31 пациента,
11 подверглись проникающей кератопластике для терапевтического
(инфекционный кератит), тогда как остальные 20
подверглись кератопластике по оптическим причинам. 14
(45,1%) были псевдофакическими, 13 (41,9%) были
афакии и 4 (12,9%) были факичными. Типы синехий
отмеченные на UBM, включали периферические передние синехии
в 30/31 (96,7%) глазах [рис. 2], синемии на узле трансплантационного хозяина в
13/31 (41,93%) глаз [рис. 3], как периферические передние синехии, так и
трансплантат. Синехии хост-соединения в глазах 12/31 (38,7%) [рис. 4], центральный
иридо-роговичные синемии у 6/31 (19,3%) глаз [рис. 5] и внутриглазной
линзы радужки синемии в 3/31 (9,6%) глаза. [Инжир. 6]. Это исследование завершилось
что вторичное укрытие угла, вызванное передними синехиями
образование является одной из важных причин для PPKG в глазах
с непрозрачными трансплантатами. Таким образом, UBM служит полезным инструментом
для оценки переднего сегмента в таких случаях и может помочь
при планировании сайта для операций по офтальмологии глаукомы и
дренажные устройства.

Управление пост-ПК глаукомой (Приложение) является сложным
проблемы и требует понимания патофизиологии
приводя к повышенному ВГД. Важно принять соответствующие
шаги во время операции для первичной профилактики этого ослепления
расстройство.

Предшествующая глаукома является основным фактором риска послеоперационной
нарушения глаукомы и трансплантата и особенно трудно лечить в
афакические и псевдофакические глаза. 18-20 Рейнхард
и др.19
3-летняя выживаемость трансплантата у пациентов с дооперационным
история глаукомы составляет 71%, в отличие от 89% без таких
история. Сообщалось о высокой частоте отказа от трансплантата
если операция глаукомы выполняется после PK.21
Поэтому некоторые исследования предполагают лечение глаукомы
митомицин-C trabeculectomy22 или с комбинированным GDD23
с хирургией ПК.

Во время операции использование следующих процедур может уменьшить
риск возникновения глаукомы после ПК: одна кнопка негабаритного донора на миллион, 11,24,25
глубокие укусы, 10-гонисинехиолиз, иридопластика (затяжка диафрагмы
процедура) — [фиг. 7] в случае флоппи-диафрагмы, 13
вязкоупругое удаление в конце операции и тщательное закрытие раны
предотвращать утечки после операции.

Послеоперационное, разумное использование топических стероидов контролирует
воспаление и предотвращает образование ПАС. Cycloplegics держать
зрачок передвигается и предотвращает глаукома зрачкового блока.
ВГД следует контролировать, поскольку длительное использование стероидной терапии может
приводят к вторичной глаукоме открытого угла.

Использование местных лекарств для контроля ВГД по-прежнему является первым
лечение пост-ПК глаукомы. Следующие препараты
может быть использован:

Бета-адренергические блокаторы (тимолол и бетаксолол), альфа-
2-адренергические агонисты (бримонидин), миотики (пилокарпин),
аналогов простагландина (латанопрост, травопрост и
биматопрост) и ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид
и метазоламид).

Бета-адреноблокаторы и адренергические агонисты
действуют путем уменьшения производства водного юмора без эффекта
на пути оттока. Адренергические средства редко используются в
текущей практики, поскольку они не очень эффективны и вызывают
хроническое воспаление конъюнктивы. Brimonidine тартарат 0,2%
или 0,15% с консервантом пурита (три раза в день
как монотерапия и два раза в день в качестве комбинированной терапии).
Апраклонидин (0,5%) является мощным вазоконстриктором и полезен
как для предотвращения кровотечения AC во время операции, так и для лечения
после чего происходит всплеск IOP после операции после такого кровотечения. Миотические
имеют небольшой эффект при наличии закрытия угла, вызванного PAS
и больше не рекомендуется.

Системные ингибиторы карбоангидразы очень полезны в качестве
краткосрочная терапия в раннем послеоперационном периоде для контроля
ВГД. Длительная терапия ограничена серьезными побочными эффектами, такими как
как шум в ушах, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, парестезии,
усталость, депрессия, анорексия, потеря веса, нефролитиаз,
и дискразии крови.26 Актуальные ингибиторы карбоангидразы
(дорзоламид и бринзоламид) следует использовать с осторожностью
так как они также подавляют фермент карбоангидразы в
эндотелия роговицы и долгосрочное использование могут привести к трансплантации
декомпенсация.27,28 Хотя эти группы наркотиков
можно безопасно использовать в здоровых трансплантатах с хорошим эндотелиальным резервом,
их использование в течение длительного периода времени следует избегать в случаях
с маргинальным эндотелиальным резервом.

Аналоги простагландина можно также использовать для уменьшения ВГД посредством
увеличивая uveoscleral отток и может использоваться в сочетании
с бета-блокаторами. Консерванты, такие как хлорид бензалкония
(БАК, 0,01%), используемые в большинстве местных противоглаукомных препаратов,
оказывают токсическое воздействие на эпителий роговицы, и следует попробовать и
используйте консерванты без ограничений для долгосрочной терапии.

При использовании местных препаратов для снижения ВГД необходимо
имейте в виду побочные эффекты, свойственные им в
постановка пост-ПК глаукомы. Бета-адреноблокаторы могут
приводят к поверхностной точечной кератопатии, обострение сухих
глаз и поджелудочная анестезия, все из которых сами по себе могут
быть вредным для состояния трансплантата. Альфа-2-адренергические
агонисты могут приводить к аллергическим периоокулярным реакциям, кроме того
поверхностная точечная кератопатия и сухие глаза. Использование
миотики в этой обстановке обескуражены, поскольку они способствуют
разрушение водного барьера крови, тем самым стимулируя трансплантацию
отказ и увеличение риска отслойки сетчатки,
особенно в апхаках. Длительное использование местного углекислого
ангидразы могут приводить к декомпенсации трансплантата в
наличие пограничного эндотелиального статуса роговицы. В заключение,
аналоги простагландинов следует также использовать с осторожностью
так как они могут приводить к увеиту, цистоидному отеку макулы (CME)
в афакии и псевдофакии и реактивации герпеса
симплекс-кератит у пациентов, перенесших предыдущую историю
исцеленного герпетического кератита. Использование адренергических агентов, таких как
эпинефрина, дипифефрина также обескураживают в современном
дневного лечения этих пациентов из-за их потенциала
эпителиальная токсичность роговицы, обострение CME в апхаках,
псевдофоки и стимулирование воспаления конъюнктивы
тем самым делая будущее хирургическое вмешательство тем более
сложно.

В случаях чувствительной к стероидам глаукомы доза стероида
капли могут быть сужены до необходимого минимума. С другой стороны,
более сильные стероидные капли могут быть заменены стероидами, которые имеют
менее склонны к увеличению ВГД, таким как местный фторметолон,
лотепеднол и римексолон. Циклоспорин A 0,5-2,0% местный
капли четыре раза в день могут быть заменены на стероиды, и это
также может помочь контролировать IOP.29

Доступны следующие параметры:

Лазерная трабекулопластика

Лазерная иридопластика / иридотомия

Трабекулэктомия с антиметаболитами

GDDS

Аргоновую лазерную трабекулопластику (ALT) можно использовать, если угол
открыт. Рекомендуемые настройки: размер пятна 50 мкм, 0,1 с
длительность и мощность 600-900 мВт. Лазер направлен на
соединение пигментированной и непигментированной трабекулы
meshwork и конечная точка — минимальное бланширование или пузырь
образование. Осложнения — это послеоперационные спайки IOP и
увеит, который может вызвать отторжение трансплантата. Крайне необходимо дать
пост-лазерные актуальные стероиды с повышенной частотой (от двух до четырех
ежечасно), чтобы свести к минимуму вероятность запуска отторжения трансплантата.
ALT может указываться у пациентов с открытыми углами, прозрачными трансплантатами,
и умеренно повышенного ВГД (20-25 мм рт.ст.) на глаукоме
лекарства. Диэлектрик-трабекулопластика и селективный лазер
можно также использовать трабекулопластику.

Лазерная иридотомия может выполняться с помощью Nd: YAG
(неодим: иттрий-алюминий-гранат), если зрачок
блок подозревается. Гониопластика может быть выполнена для PAS, которая
присутствует в течение менее одного года.

Обычная трабекулэктомия обычно не эффективна из-за
к плотным перилимбальным рубцам и фиброзу с увеличенным
риск неудачи. Частота отказов увеличивается в
афакические глаза, где обязательно делать витрэктомию
предотвратите блокирование стекловидного тела трабекулэктомии.
Необходимо использовать антиметаболиты (5-фторурацил и митомицин-С)
в этих пациентах для ингибирования фибробластного ответа.22,31 Пять миллиграммов 5 FU в 0,1 см 3 ежедневно назначают в виде субконъюнктива
инъекции в ближайший послеоперационный период в течение 7-10 дней31.
Помимо неудобств ежедневных инъекций, 5-FU
инъекции связаны с высокой частотой эпителия роговицы
токсичность и поэтому следует использовать с осторожностью у пациентов
с пост-ПК глаукомой.

Применение Mitomycin-C (0,2-0,4 мг, применяемое в течение 1-4 минут
subconjunctival или sub-scleral) значительно улучшило
успешность операции фильтрации для глаукомы.31

Сообщаемый показатель успеха в контроле ВГД с митомицином
трабекулэктомия у пациентов с глаукомой после ПК составляет 67-91%
а сбой при трансплантации — 12-18% .32,33
Необходимо проводить интраоперационную помощь, чтобы предотвратить погрязнение AC для минимизации эндотелиальных
потеря и митомицин-С должны быть тщательно смыты
для входа в АС.

Дренажные устройства для глаукомы создают альтернативные водные
путь путем направления водного потока из переменного тока через длинный
трубки к экваториальной пластине, которая способствует образованию пузырьков. В
1987 год, Kirkness был первым, кто сообщил об использовании GDD в пост-
PK глаукомы.34 Хотя использование GDD, по-видимому, контролирует
глаукома в высоком проценте пациентов во всех опубликованных
(71-96%, в среднем 84,8%), похоже,
связанный с высокой частотой неудач трансплантата в диапазоне
от 10-51% (в среднем 36,2%). 33,37-39 Риск отторжения трансплантата
может быть увеличена после операции GDD, поскольку дренаж
труба может служить каналом для ретроградного прохода
воспалительные клетки в АС. Важно отметить, что
риск отторжения трансплантата после введения любого GDD
независимо от того, является ли это клапаном или невалютным. Это означает, что
других механизмов, кроме прохода воспалительных клеток в
AC через трубку может играть определенную роль. Воспаление
самой хирургической процедурой может привести к послеоперационному
увеит и разрушение водного барьера крови, запуск
отторжение трансплантата.

Этиология неудачи трансплантата, вероятно, многофакторна.
Наличие основного хронического воспаления, обширного
PAS и несколько предыдущих операций могут поставить под угрозу
трансплантат. Было замечено, что большинство трансплантаций роговицы подвергаются
уменьшение количества центральных эндотелиальных клеток на 60% во время
первые два послеоперационных года после операции имплантации.35
осложнения, связанные с GDD, такие как мелкий AC с диафрагмой /
эндотелиальный контакт с трансплантатом трубки может ускорить процесс, ведущий
к отказу трансплантата. Тщательная операция должна быть выполнена, чтобы избежать
осложнение плоского AC и эндотелиального контакта с трубкой.
использование высокодозных стероидов в течение 3-6 месяцев в послеоперационном периоде
фаза может помочь в контроле и подавлении воспаления.
Другие осложнения включают эрозию конъюнктивы, пролонгированное
гипотония, эндотелиальный контакт трубки, закупорка трубки, провал трубки,
отслойка сетчатки, экструзия трубчатой ​​пластинки, эпителия вниз
роста и инфекции.

Существует два типа GDD, которые можно использовать: (i) valved —
обеспечивает сопротивление выходу (клапан Ахмед, имплантат им. Крупина);
(ii) без валисности — нет устойчивости к протеканию (имплантат Molteno,
Имплантат Baerveldt). Преимущества клапанных устройств,
особенно в клапане Ахмедской глаукомы, 36 — легкость
вставки и низкой частоты гипотонии в непосредственном
послеоперационная фаза. Однако клапан Ahmed связан
с высокой частотой увеличения ВГД — гипертоническая фаза
(до 80%), через 1-3 месяца после операции, что может
нуждаются в инъекциях и инъекциях 5-FU.36 С другой стороны, GDD
с большей площадью поверхности, такой как двухпластинчатая Molteno
и имплантация Baerveldt, по-видимому, проявляют меньшую
гипертонической фазы и может достичь несколько более низких ВГД в
в долгосрочной перспективе. Общий уровень успеха и другие осложнения,
включая декомпенсацию роговицы, по-видимому,
все GDD.37-39

Предпочтительно использовать клапан Ахмед-глаукомы у пациентов
с умеренно-умеренным глаукоматозным повреждением зрительного нерва и
более крупные устройства с поверхностью, такие как двухпластинчатые Molteno
и имплантат Baerveldt, которые связаны с большим количеством
значительное снижение давления у пациентов с более развитыми
повреждение зрительного нерва.

Циклодеструктивные процедуры направлены на контроль ВГД за счет уменьшения
производство водной юмористики путем уничтожения части цилиарных
тело. Циклокриотерапия, транссклеральная циклофотокоагуляция
с диодным или криптоновым лазером являются различные процедуры, которые могут
выполняются на пациентах с трудноразрешимой пост-ПК глаукомой.
Поскольку обычные фильтровальные операции и GDD имеют высокий
частота отказов, циклофотокоагуляция широко распространена
потому что он неинвазивный и может быть выполнен как
недорогая амбулаторная процедура.

Циклокриотерапия была основным способом лечения
пост-ПК глаукомы. Криозонд глаукомы размещен для
1 мин, 1,5 мм позади корнеосклерального лимба. Всего
6-8 применены с эквидистантными пятнами, включая
нижняя 180 ° или 270 ° окружность земного шара в точке
температура от -60 ° C до -80 ° C. От двух до трех часов
верхний квадрант земного шара должен быть оставлен необработанным
чтобы обеспечить будущую процедуру операции фильтрации.
лечение может быть повторено, если указано. Осложнения этого
процедура включает увеит, немедленный рост ВГД, отказ от трансплантата,
декомпенсация роговицы, отек макулы, катаракта, стекловидное тело
кровоизлияния и буйства фтитис.

Nd: YAG-лазерная циклофотокоагуляция40 включает использование
15 равномерно расположенных ожогов, расположенных на расстоянии 1-1,5 мм от лимба для
180 ° с лазером Nd: YAG.37 Рекомендуемая средняя энергия
уровень 4,0-9,0 J. Послеоперационное обезболивающее и актуальное
стероиды. Низкие энергетические настройки предпочтительны в
пациенты, ранее лечившиеся циклокриотерапией или фильтрованием
чтобы избежать гипотонии. Повторные приложения могут быть
необходимых для обеспечения адекватного контроля.

Циклофотокоагуляция диодного лазера41 использует
полупроводниковый диодный лазер с длиной волны 810 нм, имеет
более низкая склеральная передача, чем лазер Nd: YAG (1064 нм)
но большее поглощение меланином. Как полупроводниковые диоды
имеют твердотельную конструкцию, они имеют преимущество
переносимость, долговечность и меньший размер по сравнению с
Nd: YAG. Рекомендуемые настройки мощности с
диодный лазер составляет 1250-2000 мВт с экспозицией 2 секунды
время. Начальная установка мощности 1500 мВт увеличивается или
уменьшилось на 250 мВт до 250 мВт ниже
что создает звуковой звук. осложнения
включают снижение остроты зрения Снеллена (22-56%), трансплантат
(11-65%), стойкая гипотония (5-10%), передний увеит,
эпителиальные дефекты и потеря зрения, сильная боль, фитис
bulbi, hyphema, гипотония, трудноизлечимая боль, симпатическая
офтальмия, прореживание склеры и кровоизлияние в стекловидное тело. это
рекомендуется избегать положений 3 и 9 часов, чтобы сэкономить
цилиарные нервы.

Транспупилярная аргоновая лазерная фотокоагуляция 42 является другой
модальность, которая может быть использована. Было замечено, что transpupillary
аргоновая лазерная фотокоагуляция цилиарного процесса может уменьшить
ВГД пропорционально количеству цилиарных процессов
абляции. Для этого метода требуется трехзеркальный объектив Goldmann.
Лазер устанавливается с размером пятна 50-100 мкм в течение 0,1-0,2 с
и мощностью 1000 мВт. Гемостаз получают с помощью
повторное применение лазера с большим размером (200 мкм) пятна,
0,2 с и более низкая мощность (250 мВт). Цилиарные процессы
снимаются по одному за раз. Лимитирующий фактор транспупилярного
Аргоновая лазерная циклофотокоагуляция — это визуализация
процессы, требующие широко расширенного зрачка и специализированные
контактные линзы. Эндоскопическая циклофотокоагуляция43 является другой
метод, который можно использовать.

Две вещи, которые важны для управления случаем пост-ПК
глаукома — влияние глаукомы на выживаемость трансплантата
и влияние глаукомы на необходимость постоянного необратимого
визуальная потеря. В литературе существует единообразное
неблагоприятные результаты по обоим вышеупомянутым счетам. Изучение
из нашего центра на основе ретроспективного обзора 747 ПК
сообщили только о 50% прозрачности трансплантата в течение периода исследования18 и
еще хуже, только 19% глаз могут сохранять остроту зрения
20/60 или лучше, несмотря на медицинские и хирургические меры
для контроля глаукомы. Одна вещь, которая должна быть сохранена
в уме, управляя случаем пост-ПК глаукомы
заключается в том, что формирование PAS является прогрессивным с течением времени и
что контроль ВГД может ухудшиться в течение длительного времени.
Поэтому долгосрочная бдительность необходима для
такие глаза. Еще одна важная проблема — эффект любого
вмешательство при запуске отторжения трансплантата, а затем
отказ от трансплантата. Kwon et al., 39 в своем трехлетнем ретроспективном исследовании,
зарегистрировано 44% отторжения трансплантата и неиммунологическое
причины неудачи трансплантата после введения GDD в таких
глаза. Шах и др. 41 определили визуальный результат после диода
лазерная циклофотокоагуляция у 28 глаз с по меньшей мере 6-месячной
следовать за. Они зафиксировали стабильную базовую остроту зрения
у 17 из 28 (61%) пациентов и ухудшение в восьми из
28 (28%) пациентов.

Неконтролируемый ВГД после ПК является одной из главных причин
неудачи трансплантата и визуальные потери в этой популяции пациентов. Это
является обязательным, чтобы ВМО контролировался на регулярной основе
после трансплантации роговицы и агрессивно лечить, если
найден высокий. Любой пациент с ранее существовавшей глаукомой должен
следует тщательно оценить до трансплантации роговицы.
Оптимальное наблюдение и агрессивное медицинское и хирургическое
менеджмент может спасти как трансплантат, так и зрение в этих уже
скомпрометированные глаза.

Источник поддержки: Nil

Конфликт интересов: не объявлено

(A) Отек почки роговицы из-за периферических передних синехий (PAS) и вторичной глаукомы. (B) PAS — гониоскопическое изображение

PAS на ультразвуковой биомикроскопии (UBM) (владелец авторских прав
Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 2008)

Соединение перекрестного соединения (GH Jn) synechia на UBM (авторское право
владелец Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 2008)

И PAS, и GH Jn synechiae (владелец авторских прав Lippincott,
Уильямс и Уилкинс, 2008)

Центральная ирисовая роговичная синехия с наклоном ACIOL (владелец авторских прав
Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 2008)

IOL iris synechia (владелец авторских прав Lippincott, Williams и
Wilkins, 2008)

ПК с сопутствующей иридопластикой (любезно предоставлено д-ром Намратой
Шарма, Центр доктора Р.П.)

Показания к проникающей кератопластике и связанным с ней показателям хронической пост-ПК глаукомы

Механизмы повышенного внутриглазного давления после проникающей кератопластики

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *