Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Есть ли роль для маскирования непрерывного положительного давления в дыхательных путях при острой респираторной недостаточности из-за ХОБЛ? Уроки ретроспективного аудита трех разных когорт

Is there a role for mask continuous positive airway pressure in acute respiratory failure due to COPD? Lessons from a retrospective audit of 3 different cohorts
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706602/

Обострения ХОБЛ, которые приводят к острой респираторной недостаточности, требующей интубации и механической вентиляции, имеют высокую заболеваемость и смертность. Это исследование представляет собой ретроспективное обсервационное исследование, в котором сравнивались результаты 237 пациентов с ХОБЛ и острая респираторная недостаточность, требующая приема блока интенсивной терапии (ОИТ) в зависимости от модальности начальной терапии: маскировать постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРПД), медикаментозную терапию или интубацию. Из пациентов, ранее получавших СРАР, только 16% не выполнялись и требовали интубации по сравнению с 62% пациентов, получавших лечение (р = 0,001). Средняя продолжительность пребывания ОИТ составляла 5 дней у пациентов, получавших СРАР, по сравнению с 7 днями для тех, кто лечился с медицинской помощью, и 8,5 дней для интубированных пациентов (р = 0,001). По сравнению с маской CPAP и после корректировки на потенциально смешающиеся различия смертность была значительно выше, если пациенты были первоначально интубированы (скорректированные коэффициенты шансов [OR] 15,7, доверительный интервал 95% [CI] 4.2, 59) или данную медикаментозную терапию (OR 5.1 , CI 1.2, 20.8). У пациентов с ХОБЛ с острой респираторной недостаточностью начальное лечение с помощью маски CPAP было связано со значительно лучшими результатами, чем другие методы лечения, даже после корректировки на потенциально смешающиеся различия в тяжести заболевания.

Сильные обострения ХОБЛ, которые приводят к острой респираторной недостаточности, требующей интубации и механической вентиляции, связаны со смертностью 35% в отделении интенсивной терапии и общей внутрибольничной смертностью 50% (Anon et al 1999). Во время этих острых обострений у пациентов с ХОБЛ развивается значительное внутреннее положительное конечное давление выдоха (PEEP) (Murciano 1982; Fleury et al 1985). Это приводит к увеличению эластичной работы при вдохе, которая может представлять большую часть общей нагрузки на вдоха у этих пациентов (Fleury et al 1985, Appendini et al 1996). Было показано, что применение внешнего PEEP уменьшает работу дыхания у пациентов с обострением ХОБЛ путем уравновешивания эффектов собственного ПЭПЭ (Tobin and Lodato 1989; Petrof et al 1990; Ranieri et al., 1993; Goldberg et al., 1995; Aerts et al. 1997). Тем не менее, маска CPAP была клинически оценена только в двух сериях: одна с семью пациентами с ХОБЛ (Miro et al 1993), а другая — всего 4 часа у 15 пациентов (de Lucas et al 1993).

В 1989 году на основе физиологических исследований, проведенных в другом месте (Smith and Marinii 1988, Appendini et al 1996), и в этом учреждении (Petrof et al 1990), неинвазивная маска CPAP была введена в клиническое применение для лечения острой дыхательной недостаточности при ХОБЛ пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ). К концу 1990-х годов маска CPAP была наиболее распространенным методом первоначальной терапии (и единственной неинвазивной респираторной помощью), используемой для этих пациентов. Однако после публикации четырех рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущества неинвазивной двууровневой вентиляции как лечения острой дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ (Bott et al 1993, Brochard et al 1995, Kramer et al 1995, Plant et al., 2000), этот способ все чаще заменяли маску CPAP после 1995 года.

В настоящем исследовании были проанализированы результаты интубации, смертности и продолжительности пребывания среди пациентов с ХОБЛ с острой респираторной недостаточностью, с помощью маски CPAP в период с 1991 по 1995 год. Результаты этих пациентов сравнивались с результатами аналогичных пациентов, которые лечились только с помощью медицинской терапии или кто были немедленно интубированы в нашем отделении интенсивной терапии и аналогичным пациентам, поступившим в отделение интенсивной терапии другой больницы.

Пациенты считались больными ХОБЛ, если у них была история курения сигарет, и после лечения бронходилататором их наилучший зарегистрированный FEV1 был предсказан менее чем на 70%, а их отношение FEV1 к FVC было менее 0,7. В отсутствие измерений функции легких также был принят клинический диагноз ХОБЛ у курильщика или экс-курильщика (рекомендации ATS 1995). Острая гиперкапневная респираторная недостаточность определялась как острое начало тяжелой одышки, при рН менее 7,36 и PCO2 более 45 на артериальной крови. Пациенты были исключены, если они задокументировали предварительные директивы, отказывающиеся от интубации, были приняты в отделение интенсивной терапии после ареста с сердечно-респираторным вмешательством или были без сознания при представлении.

Были рассмотрены три когорты пациентов с ХОБЛ с острой гиперкапневральной респираторной недостаточностью, допущенные к двум отделениям интенсивной терапии. Первичный анализ сравнивали пациентов, которые первоначально лечили СРАР с теми, которые были интубированы немедленно, и с пациентами, лечившимися сначала только с помощью медицинской терапии.

В одной когорте были рассмотрены все пациенты с ХОБЛ, госпитализированные в отделение интенсивной терапии в больнице грудной клетки с третичным отделением в период с 1 января 1991 года и 31 декабря 1995 года. В то время в этом ОИТ не использовались другие формы неинвазивной вентиляции.

Из-за доказательств того, что первоначальный метод лечения был сбит тяжелой болезнью в первой когорте, пациенты, получавшие CPAP, также сравнивались со всеми пациентами в двух других когортах, у которых не было доступа к маске CPAP. Первая сравнительная когорта была построена таким образом, чтобы обеспечить современное сравнение, чтобы свести к минимуму различия в результатах за счет улучшения медицинской помощи в течение рассматриваемых лет. Эта когорта состояла из всех пациентов с ХОБЛ с острой респираторной недостаточностью, допущенных в течение того же года, в общий медицинский отдел интенсивной терапии в общей больнице третичной помощи. В течение этих пяти лет в этом другом отделении интенсивной терапии не использовалась никакая форма неинвазивной респираторной помощи (включая ПДСП).

Вторая сравнительная когорта состояла из всех пациентов с ХОБЛ с острой гиперкапневральной респираторной недостаточностью, допущенных в один и тот же респираторный ОИТ той же больницы с 1 января 1985 года и 31 декабря 1988 года до любого клинического использования маски CPAP. Эта когорта была создана для минимизации предвзятости из-за межинституциональных различий в клинической практике, шаблонов реферальных пациентов и отбора популяций пациентов. Пациентов в двух сравнительных когортах классифицировали по исходному методу лечения: только для медицинского лечения или интубации.

Используя стандартизованные формы сбора данных, собранная информация о базовой линии (до приема ICU) включала возраст, пол, FEV1 и использование домашнего кислорода. Этиология обострения определялась как: (1) пневмония — при клиническом диагнозе и с новым инфильтратом на рентгенограмме грудной клетки, температурой выше 38,5 ° C или повышенным количеством лейкоцитов; (2) отек легких — при клиническом диагнозе и с подтвержденными рентгенограммами грудной клетки; или (3) обострение острой бронхиты, если не было выявлено никакой другой конкретной причины острой респираторной недостаточности. Данные, собранные во время приема ICU, включали в себя: был ли пациент переведен из стационарных палат или отделения неотложной помощи, значений газов в артериальной крови, жизненно важных показателей и начального режима терапии, определяемых как использование, по крайней мере, в течение первого полного часа после приема ICU. Данные, собранные после приема ICU, включали давление CPAP; лекарства; газы артериальной крови через 1, 6, 12 и 24 часа; интубации; продолжительность пребывания ОИТ; и все это приводит к госпитальной смертности.

Используемая система CPAP состояла из плотно прилегающей лицевой маски с надувным ободом, который был подключен к системе непрерывного высокого потока (приблизительно 100 л / мин с использованием генератора Downs Flow nr 9250, Vital Signs Inc, Totowa, NJ, USA) , Желаемое давление было достигнуто путем присоединения подпружиненного порогового клапана к дыхательному контуру. Пациентов обычно начинали с давления СРАР 5 см Н2О и увеличивали с шагом 2,5 см до минимального уровня, при котором пациент испытывал облегчение одышки. Ни один пациент не получал давление выше 12,5 см H2O. Не было официального протокола для начала или прекращения CPAP. СРАР был прекращен, когда пациенты могли переносить длительные периоды с СРАР в течение 4 часов или более или требовали интубации в соответствии с решением лечащего врача.

Исходные данные и показатели приема ОИТ, а также результаты пациентов сравнивались в соответствии с методом первоначальной терапии. Различия были проверены на статистическую значимость с анализом дисперсии или t-критериями Стьюдента для непрерывных переменных и хи-квадратными тестами для категориальных переменных. Многовариантная логистическая регрессия использовалась для оценки связи вторичной интубации и смерти с начальным режимом терапии после корректировки на потенциально смешающиеся различия в характеристиках пациентов. Дефицит доверительных интервалов (CI) оценивали по скорректированным отношениям шансов (OR), как было предложено Kleinbaum и Kupper (2002).

С 1 января 1991 года и 31 декабря 1995 года 88 пациентов с ХОБЛ были госпитализированы в дыхательный отдел интенсивной терапии с острой респираторной недостаточностью. Из них 17 пациентов изначально получали только лечение, 22 интубировали немедленно, а 49 получали маску CPAP, которая была очень хорошо переносится 44 (90%) из них. У 5 пациентов маска удалялась в течение 3 часов из-за плохой толерантности. Ни у одного из пациентов, получавших CPAP, не было пневмоторакса или каких-либо других осложнений, таких как аспирация. Как показано в таблице 1, три группы пациентов были схожи по возрасту, полу и предшествовавшему использованию домашнего кислорода, но у интубированных пациентов были более высокие средние пред-болезненные значения FEV1. С другой стороны, по-видимому, наблюдается градиент тяжести острой респираторной недостаточности между тремя группами. Основываясь на жизненно важных признаках и газах артериальной крови во время приема ОИТ, группа, получавшая СРАР, оказалась более тяжелой, чем пациенты, получавшие лечение с медицинской точки зрения, но имела аналогичные показатели смертности и вторичной интубации и более короткую продолжительность пребывания. Пациенты, которые были интубированы, были тяжело больны, имели более высокую смертность и более длительную продолжительность пребывания.

Пациенты, получавшие CPAP в дыхательных отделениях, имели несколько худший исходный статус, чем 91 пациент с ХОБЛ, которые были госпитализированы с острой респираторной недостаточностью в общий медицинский отдел интенсивной терапии, где в период с 1991 по 1995 год не использовались ни ППД, ни другие формы неинвазивной вентиляции (таблица 2 ). Несмотря на это, и, несмотря на то, что у пациентов, принимавших химиотерапию, были более эффективными прием крови на кровь и жизненно важные показатели, 26 пациентов с медицинской помощью в общем отделении интенсивной терапии более склонны требовать интубации, смерти и оставаться дольше в ОИТ, чем пациенты, получающие СРАР в респираторный ОИТ.

С 1 января 1985 года и 31 декабря 1988 года 58 пациентов с ХОБЛ были госпитализированы в дыхательный отдел интенсивной терапии с острой респираторной недостаточностью. 27 пациентов, которых лечили с медицинской точки зрения, и 31 изначально интубировали, имели удивительно сходные исходные данные и показатели приема ICU в качестве пациентов, получавших CPAP в том же отделении интенсивной терапии в 1991-1995 годах (таблица 3). Однако вторичная интубация для тех, кто лечится с медицинской точки зрения, а также смертность и продолжительность пребывания у всех пациентов в 1985-1988 годах, были значительно хуже, чем у пациентов, получавших СРАР.

Как показано в таблице 4, после корректировки характеристик приема базовой линии и ICU с использованием многомерного анализа, первоначальная интубация и медицинская терапия были связаны со значительно повышенным риском смерти по сравнению с терапией СРАР. Другими факторами, значительно связанными со смертностью, были более высокий возраст, более низкий FEV1 и перенос из стационарной группы, а не в отделение неотложной помощи. При многофакторном анализе отказ от начальной терапии, требующей интубации, был связан с начальной медикаментозной терапией (а не с СРАР-терапией) и переносом из стационарной группы (после медицинской терапии).

Восемь пациентов отказались от СРАР и были интубированы: 4 через 1-2 часа, а остальное через 12-24 часа. Неисправность CPAP была связана с пневмонией, меньшим улучшением тахикардии и аномалиями артериальной крови после одного часа CPAP (таблица 5) и плохой переносимость. Три из 5 (60%), которые не могли переносить CPAP, требовали интубации, по сравнению с 5 из 44, которые переносили это (11%). Два из неудач CPAP (25%) умерли, по сравнению с одним из 41 (2,5%), которые не нуждались в интубации.

В результате нескольких рандомизированных контролируемых исследований, демонстрирующих сниженную потребность в интубации и более низкой смертности (Bott et al 1993, Brochard et al 1995, Kramer et al 1995, Angus et al., 1996, Plant et al., 2000), неинвазивная двухуровневая вентиляция с положительным давлением (BIPAP) теперь считается стандартной терапией для острой респираторной недостаточности у пациентов с ХОБЛ. По нашему опыту, маски CPAP были безопасными, хорошо переносимыми и имели сходные результаты и эффективность (относительно медицинской терапии) в качестве двунаправленных неинвазивных вмешательств при вентиляции в рандомизированных исследованиях. Кроме того, смертность была намного ниже среди пациентов, получавших CPAP, чем интубированные пациенты, после корректировки на потенциально смешающиеся клинические различия.

Несмотря на ограниченность его ретроспективного наблюдательного проекта, сильные стороны исследования включают в себя изучение всех пациентов с ХОБЛ и острой респираторной недостаточностью, которые лечились в течение нескольких лет в двух больницах. Большое количество потенциальных факторов было измерено и скорректировано для многофакторного анализа, результаты были согласованы во всех группах пациентов, и наши результаты аналогичны другим опубликованным результатам (Brochard et al 1995). Включение пациентов с ХОБЛ со всеми причинами острой респираторной недостаточности должно повысить обобщаемость (Benson and Hartz 2000). Различия в степени тяжести преморбидной и острой болезни могут контролироваться случайным назначением модальности, как в опубликованных рандомизированных исследованиях, или, если они измерены, могут контролироваться при анализе многовариантными методами. Существовали значительные различия в характеристиках пациентов, особенно в когорте с доступом к маске CPAP, что отражает выбор модальности в зависимости от тяжести заболевания. Поэтому многомерный анализ использовался для оценки влияния CPAP после контроля на другие переменные, связанные со смертностью, такие как возраст (Heuser et al 1992), исходный FEV1 (Menzies et al., 1989), тяжесть презентации (Portier 1992) и местоположение ранее к приему ICU (Seneff et al 1995). Даже при такой корректировке результаты были последовательно улучшены среди пациентов, получавших неинвазивную вентиляцию CPAP, по сравнению с пациентами во всех трех когортах, которые первоначально получали лечение или были интубированы.

Пациенты, получавшие СРАР в этом исследовании, имели очень похожие исходные показатели и показатели приема ВПУ в качестве пациентов, рандомизированных на неинвазивную вентиляцию в крупнейших ранее опубликованных исследованиях (Brochard et al 1995, Plant et al., 2000). В этих же исследованиях смертность и частота вторичных интубаций в группах вмешательства составляли 9% и 26% (Brochard et al 1995) и 10% и 15% соответственно (Plant et al., 2000), которые очень близки к темпам смертности и интубации среди пациентов, получавших СРАР. Из метаанализа неинвазивная двууровневая вентиляция была связана со значительно более низкими показателями интубации (ОР 0,12, 95% ДИ 0,05-0,29) (Кинан 2000) и более низкой смертностью (метаанализ — ОР 0,22, ДИ 0,09-0,54) (Keenan et al., 1997), по сравнению с медикаментозной терапией. Эти улучшения результатов лечения пациентов, получавших лечение с медицинской точки зрения, также сходны с скорректированными коэффициентами шансов у пациентов, получавших CPAP в этом исследовании.

Тем не менее, эти выводы следует интерпретировать с осторожностью из-за нескольких важных ограничений. К ним относятся ретроспективный дизайн, период времени исследования, потенциальный отбор выборки и различия в результатах из-за временных или меж-институциональных различий у пациентов и / или их ухода. Ретроспективный дизайн означал, что определенные факторы могли быть связаны с результатами, потому что они влияли на результаты и не были действительно независимыми предикторами. Например, ассоциация неудачи CPAP с худшим артериальным рН через один час может отразиться на прямом влиянии этих результатов в отношении газового газа на решение врачей о интубации.

В респираторном отделении интенсивной терапии в период с 1991 по 1995 год решение об использовании СРАР было сделано не случайно, а пациенты были тщательно отобраны. Это видно из различий в приемах газов в крови и основных жизненно важных показателей. Именно поэтому пациентов, получавших CPAP, также сравнивали с пациентами, которые лечились в те же годы в другом отделении интенсивной терапии в другой больнице, где CPAP не был доступен. Хотя такое сравнение может быть затруднено систематическими различиями в популяциях пациентов, клинические характеристики обеих групп пациентов были очень похожи. Однако другие межинституциональные различия, такие как порог для интубации или опыт по уходу за больными ХОБЛ, не измерялись и, возможно, также влияли на результаты. Эта проблема была решена путем использования популяции исторического сравнения, то есть пациентов, госпитализированных в один и тот же респираторный ОИТ в ранние годы. Этот подход также имеет ограничения, поскольку смертность от острой респираторной недостаточности у пациентов с ХОБЛ снизилась за десять лет, охваченных данным исследованием (Weiss and Hudson 1994). Таким образом, некоторые из очевидных преимуществ ПДСП могут быть связаны с другими изменениями в лечении между 1985-1988 и 1991-1995 годами, такими как снижение использования теофиллина и более широкое использование защиты от желудка.

В ранее опубликованных исследованиях неинвазивной вентиляции (Bott et al 1993, Brochard et al 1995, Kramer et al., 1995; Angus et al., 1996, Plant et al., 2000) пациенты, которые были интубированы, были исключены, и их результаты не сообщаются. Обнаружение, что маска CPAP имеет значительно более низкую смертность, чем интубированные пациенты, после корректировки маркеров тяжести острой болезни представляет значительный интерес. Это говорит о том, что интубация может дать дополнительный риск для худших результатов в этой популяции.

Только CPAP эффективен для острого отека легких (Bersten et al., 1991) и был эффективным в этом исследовании для нескольких пациентов с ХОБЛ, у которых также был отек легких. В одном исследовании пациентов с острой гипоксемической респираторной недостаточностью CPAP, по-видимому, не улучшал результаты по сравнению с только кислородом (Delclaux et al., 2000). В другом рандомизированном контролируемом исследовании среди 101 пациента с различными причинами острой респираторной недостаточности результаты с CPAP или BIPAP были сходными (Cross et al 2003). Также в двух рандомизированных контролируемых исследованиях у пациентов с отеком легких не было преимуществ BIPAP по сравнению с CPAP (Brochard et al 1995, Kramer et al., 1995; Mehta et al., 1997; Bellone et al., 2005). Было бы интересно провести рандомизированное исследование, сравнивающее маски CPAP с другими формами неинвазивной вентиляции при ХОБЛ. Это может прояснить способ неинвазивной респираторной помощи, который лучше всего переносится, прост и экономичен для пациентов с ХОБЛ с острой респираторной недостаточностью.

Учитывая доказательства безопасности, переносимости и эффективности других форм неинвазивной вентиляции (Meduri et al 1996, Keenan et al 1997, 2000; Sinuff et al., 2000), каковы могут быть потенциальные преимущества CPAP? Маска CPAP проста в управлении, не требует синхронизации машины с пациентом, а оборудование недорогое. В нашей обстановке оборудование для маски CPAP стоит менее 1000 долларов США, по сравнению с 10000 — 20000 долларов США для оборудования BIPAP, такого как BIPAP Vision (Respironics, CA, США). Важно отметить, что система CPAP, используемая в этом исследовании, отличалась от систем CPAP, используемых для пациентов с обструктивным апноэ во сне.

Таким образом, CPAP, применяемый неинвазивно, переносился у 90% пациентов и не имел серьезных осложнений. После корректировки на потенциальные помехи этот подход был связан со значительно сниженными темпами интубации и смертности у пациентов с ХОБЛ с острой респираторной недостаточностью. У этих пациентов маска CPAP может быть полезным альтернативным способом неинвазивной респираторной помощи.

Авторы благодарят доктора Йоанну Скробик за облегчение доступа к медицинской документации пациентов в общем медицинском отделении интенсивной терапии; Ким Данович и Наоми Кернер за помощь в сборе данных; и Кэтрин Мишо за секретарскую помощь.

Исходные данные и показатели приема ВПУ, а также результаты пациентов с ХОБЛ и острая респираторная недостаточность, поступившие в отделение интенсивной терапии в 1991-1995 годах, когда СРПР обычно применяли в качестве метода первичной терапии

ПРИМЕЧАНИЕ: 20 интубация определяется как интубированная в ОИТ после отказа от медицинской терапии или ППД.

Сокращения Таблицы 1-5: CPAP, непрерывное положительное давление в дыхательных путях; FEV1, объем принудительного выдоха за одну секунду; ОИТ, отделение интенсивной терапии; нс, незначительно.

Исходные показатели и показатели приема в отделениях интенсивной терапии, а также результаты пациентов с ХОБЛ и острой респираторной недостаточностью, допущенные к общему медицинскому отделению интенсивной терапии в другой больнице в 1991-1995 годах, по сравнению с пациентами, получавшими СРАР в 1991-1995 гг. В дыхательном отделении интенсивной терапии в грудной больнице

ПРИМЕЧАНИЕ: 20 интубация: определяется как интубированная в ОИТ после отказа от медицинской терапии или ППД. P-значение для проверки значимости различий между медицинскими или интубированными пациентами по сравнению с группой, получавшей CPAP:

п=0.05–0.09

п<0.01

п<0.001.

Показатели приема базовой линии и интенсивной терапии (ОИТ), а также результаты пациентов с ХОБЛ и острая респираторная недостаточность, поступившие в дыхательный отдел интенсивной терапии в 1985-1988 годах, по сравнению с пациентами, получавшими ПДСП в 1991-1995 годах в одном и том же отделении интенсивной терапии

ПРИМЕЧАНИЕ: 20 интубация: определяется как интубированная в ОИТ после отказа от медицинской терапии или ППД. P-значение для проверки значимости различий между медицинскими или интубированными пациентами по сравнению с группой, получавшей CPAP:

п=0.06

п<0.01

п<0.001.

Скорректированные шансы смерти или вторичной интубации от многомерной логистической регрессии

Все пациенты, включенные в анализ факторов, связанных со смертностью, но только пациенты, первоначально лечившиеся СРАР или медикаментозной терапией, включали анализ факторов, связанных с вторичной интубацией (т. Е. Отказ первичной терапии).

Сокращения: CI, доверительный интервал; ER, отделение неотложной помощи; ИЛИ, отношение шансов.

Исходные данные и показатели приема ICU, а также курс в ОИТ среди пациентов, получавших CPAP: сравнение тех, кто требовал интубации (неудачный СРАР), с теми, кто этого не сделал (успех)

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *