Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

История ХОБЛ

The history of COPD
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706597/

Эволюция знаний о ХОБЛ и его компонентах — эмфизема, хронический бронхит и астматический бронхит — охватывает 200 лет. Стетоскоп и спирометр стали важными ранними инструментами диагностики и оценки. Спирометрия остается наиболее эффективным средством идентификации и оценки хода ХОБЛ и ответов на терапию и крайне недоиспользуется для этой цели. Знание патогенеза, курса и прогноза и новые подходы к терапии значительно улучшили наше понимание этого важного клинического объекта. Прекращение курения улучшает ранний курс болезни. Долгосрочный кислород улучшает длину и качество жизни у отдельных пациентов с гипоксемией. Хирургия приносит пользу немногим. Сегодня ХОБЛ является постоянно растущей глобальной проблемой здравоохранения с ростом заболеваемости и смертности. Ранняя идентификация и профилактика и лечение возникающих стадий заболевания путем прекращения курения и растущего числа бронхоактивных препаратов обещают изменить исход.

Хроническая обструктивная болезнь легких, наконец, получает внимание, необходимое для решения этой общей проблемы. Он определяется как хроническая обструкция воздушного потока, которая является прогрессивной и лишь частично обратимой (Pauwels et al., 2001; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2004). ХОБЛ включает хронический бронхит, эмфизему и хронический астматический бронхит (далее определяется ниже). Сегодня ХОБЛ является четвертой по распространенности причиной смерти в США и является единственным заболеванием, которое растет в области заболеваемости и смертности среди пяти лучших убийц. Это привело к убыткам США в размере 32,1 млрд. Долл. США по прямым и косвенным расходам в 2003 году, а к 2020 году, как ожидается, станет третьей по распространенности причиной смерти (NHLBI Data Fact Sheet 2003). Около 16 миллионов взрослых американцев имеют ХОБЛ. Вероятно, равное число имеет бессимптомное или даже симптоматическое заболевание, но не диагностируется или не лечится (Mannino et al., 2000). Интерес к ХОБЛ является недавней разработкой, и немногие знают происхождение этого интересного спектра заболеваний. Этот обзор дает представление о богатой истории в развитии нашего современного понимания ХОБЛ.

Некоторые из ранних ссылок на описание эмфиземы включают: описание Бонетом «объемных легких» в 1679 году (Bonet 1679); Описание Морганьи (1769) 19 случаев, когда легкие были «тушеными», особенно с воздуха; и иллюстрации Байла о эмфизематом легкого, который, как полагают, принадлежит Сэмюэлю Джонсону (Baillie 1789, Bishop 1959).

Начало нашего клинического понимания хронического бронхита ХОБЛ можно проследить до Бэдэма (1814), который использовал слово катар, чтобы ссылаться на хроническую гиперсекрецию кашля и слизи, которые являются кардинальными симптомами. Он описал бронхиолит и хронический бронхит как инвалидизирующие расстройства (Badham 1814).

Компонент эмфиземы болезни был прекрасно описан Лаэннеком (1821) в его «Трактате» о заболеваниях сундука. Леннек, врач-клиника, патологоанатом и изобретатель стетоскопа, тщательно изучал пациентов, которые он изучал во время жизни. Он узнал, что легкие эмфиземы были гиперинфлетованы и плохо опустошены (Laënnec 1821).

В своем «Трактате о болезнях сундука и опосредованной аускультации» (1837, стр. 81) Лайннек писал об эмфиземе:

Болезнь, которую я обозначаю по этому названию, очень мало известна и до сих пор не была правильно описана любым автором. Я долгое время считал это очень необычным, потому что я наблюдал только несколько случаев этого: но поскольку я использовал стетоскоп, я также проверял его существование на живых как мертвый субъект, и меня привели к считайте это отнюдь не редким. Я рассматриваю многие случаи астмы, обычно считающиеся нервными, в зависимости от этой причины. Главной причиной такой привязанности, которая была настолько упущена, является то, что она в какой-то мере является просто преувеличением естественного состояния вязкости.

В эту эпоху курение было редкими, но факт состоит в том, что эмфизема может возникать у некурящих, особенно с семейной предрасположенностью или от факторов, вызывающих экологию. Лаэннек продолжил:

При открытии сундука нередко обнаруживается, что легкие не разрушаются, но они полностью заполняют полость по бокам сердца. Когда это случится, это будет казаться полным воздуха. , , , Бронх трахеи часто в то же время хорошо заполнен слизистой жидкостью (Laënnec 1821, p. 89).

Таким образом, Леннек описал комбинацию эмфиземы и хронического бронхита.

Джон Хатчинсон изобрел спирометр в 1846 году (Хатчинсон 1846). Спирометр является ключом к диагностике и лечению ХОБЛ, однако его применение по-прежнему плохо применяется для диагностики и лечения ХОБЛ в большинстве мест в современном мире. Инструмент Хатчинсона измерял только жизненную емкость. Потребовалось еще 100 лет для Тиффоу, чтобы добавить концепцию временной жизненной емкости в качестве меры воздушного потока, чтобы спирометрия стала полной в качестве диагностического инструмента (Tiffeneau and Pinelli 1947).

Принципы и практика медицины Ослера (1916) мало говорят об эмфиземе. Ослер считал, что эмфизема была вызвана чрезмерным давлением в альвеолах (Osler 1916), и ссылка на спирометр не может быть найдена в этом классическом тексте. В 1912 году другой автор не упомянул спирометрию, но показывает красивую картину сфигмоманометра, изобретенную Рико Росси в 1896 году, и показаны отличные качественные полосы ЭКГ (Bovard 1912). Это произошло через 50 лет после изобретения Хатчинсона. В учебнике «Болезнь в сундуке» в 1918 году упоминается только спирометрия без иллюстраций (Норрис и Ландис, 1918).

Гаенслер ввел понятие индекса скорости воздуха, основанное на работе Тиффоу, а затем вынужденную жизненную емкость, которая является основой процента FEV1 и FEV1 / FVC (Gaensler 1950, 1951).

В 1944 году один из великих учителей эмфиземы Рональд Кристи предположил, что «диагноз следует считать уверенным, когда одышка при напряжении, коварное начало, не из-за бронхоспазма или отказа левого желудочка, появляется у пациента, у которого есть некоторые физические признаки эмфиземы вместе с хроническим бронхитом и астмой »(Christie 1944, p. 145). Из этого утверждения ясно, что Кристи признал отдельные компоненты ХОБЛ и полагался на историю и физическое обследование для своего диагноза. Освальд описал клинические особенности 1000 случаев хронического бронхита в 1953 году (Oswald et al., 1953).

Барак и Бикерман (1956) отредактировали первый всеобъемлющий учебник «Легочная эмфизема», в котором хорошо описывается лечение эпохи. Эти два врача были ранними борцами за лечение эмфиземы. Авторы этой книги включали Dayman, первый, кто узнал спирометрические и объемные модели объема, свидетельствующие об обрушении динамических выдохов в эмфиземе; Дикерсон Ричардс, лауреат Нобелевской премии, который писал о легочном кровообращении и пульмонале; Рубен Чернак, который описал респираторный ацидоз и внес большой вклад в наше понимание диагноза и лечения эмфиземы более полувека; и Menelee и Callaway, которые описали тесты функции легких у пациентов с эмфиземой. В общей сложности 17 ведущих врачей и клинических ученых внесли свой вклад в этот классический том 1950-х годов.

В первом издании Hinshaw and Garland (1956) (теперь Мюррей и Надель) учебник по респираторной медицине демонстрирует хорошую картину спирометра записи на 13,5 литров Collins и показывает объемные спирограммы, которые демонстрируют ограничение воздушного потока при эмфиземе.

Два знаковых совещания: симпозиум Guest CIBA в 1959 году (симпозиум Ciba Guest 1959, Donald 1971) и Комитет Американского торакального общества по диагностическим стандартам в 1962 году определили компоненты ХОБЛ, которые сегодня являются основой для наших определений (Комитет по диагностическим стандартам для Нунтуберкулезные респираторные заболевания 1962). Американское торакальное общество (ОВД) определило хронический бронхит в клинических проявлениях, включая хронический кашель продолжительностью не менее трех месяцев в течение как минимум двух лет. Напротив, ATS определил эмфизему в анатомических условиях увеличенных альвеолярных пространств и потери альвеолярных стенок. Ни одно из определений не использовало никаких физиологических критериев. Астма была описана как состояние гиперчувствительности дыхательных путей к различным стимулам. Астматический бронхит считался перекрывающимся состоянием (Комитет по диагностическим стандартам для нетрудоспособных респираторных заболеваний 1962 г.). (У автора была привилегия присутствовать на заседаниях комитета ОВД в качестве резидента в медицине в 1962 году в Мемфисе, штат Теннесси, во время ежегодной ежегодной конференции VA-Armed Forces по лечению туберкулеза.) Многие другие попытки определить ХОБЛ не улучшились по этим основным определениям, за исключением того, что ХОБЛ теперь определяется в функциональных терминах.

Другими акронимами, которые предшествовали обозначению ХОБЛ, были хроническая обструктивная бронхолегочная болезнь, хроническая обструкция воздушного потока, хроническая обструктивная болезнь легких, неспецифическая хроническая болезнь легких и диффузный обструктивный легочный синдром. Уильям Бриско считается первым человеком, который использует термин ХОБЛ в обсуждении на 9-й конференции аспиринской асфиземы. Этот термин стал установленным, и сегодня мы рассматриваем ХОБЛ как обозначение этой растущей проблемы со здоровьем (Briscoe and Nash 1965).

За последние 50 лет патология эмфиземы и других компонентов ХОБЛ заполнила учебники (Reid 1967, Heard 1969, Thurlbeck 1976). Потеря альвеолярных стенок (эмфизема), гиперплазия слизистой оболочки (индекс Рейда) в больших проводящих дыхательных путях (Reid 1960) и бронхиолит с фиброзом были подробно описаны и проиллюстрированы. Книга Тюрлбека (1976) цитирует Джетро Гоффа и его первое использование целых тонких секций легкого, чтобы проиллюстрировать различные типы эмфиземы (Gough 1952; Thurlbeck 1976).

Голландская гипотеза и британская гипотеза в патогенезе были ранними базовыми понятиями. Голландская гипотеза представила концепцию генетически обусловленной гиперреактивности бронхов при ХОБЛ (Orie and Sluiter 1960). Британская гипотеза предположила, что повторные инфекции грудной клетки и загрязнение воздуха способствовали патогенезу хронического бронхита (Stuart-Harris et al., 1953; Scadding 1959). Вероятно, обе гипотезы правильны, и в патогенезе важны как гиперреактивность бронхов, так и инфекции грудной клетки, а также раздражающее воздействие.

Многие модели болезней привели к выявлению причин, патофизиологии, клинических проявлений и терапевтических целей. Ранние попытки произвести экспериментальную эмфизему использовали обструктивные устройства, помещенные в основные дыхательные пути или трахею, чтобы попытаться воспроизвести гиперинфляцию. Автор провел лето исследования, в котором использовалось устройство Вентури (имеющее больший выдох, чем сопротивление вдоха), помещенное в трахею собак. Это исследование не вызывало гиперинфляции или эмфиземы. На самом деле у собак развилась уменьшенная функциональная остаточная способность с обструкцией трахеи, факт обструкции трахеи, который не был известен этому наивному исследователю-исследователю. Презентация об экспериментальной эмфиземе на первой конференции аспенской эмфиземы в 1958 году документирует эту работу и работу более ранних исследователей (Eiseman et al., 1959).

Первое достоверное производство эмфиземы было проведено Гросом в 1964 году, которое привило экстракты поджелудочной железы (папаин) в дыхательные пути морских свинок, чтобы вызвать разрушение альвеол и гиперинфляции (Gross et al., 1964). Это было несколько случайным открытием, поскольку он не пытался производить эмфизему, но надеялся определить влияние папаина на фиброз, связанный с экспериментальным силикозом, который он изучал. Работа Гросса произвела эмфизему из-за протеолитического повреждения эластина и, таким образом, была предшественником протеазо-антипротеазной терапии патогенеза, как описано Лорел и Эриксон (1963) в Швеции с дефицитом альфа-1-антитрипсина и эмфиземой. Другие исследования также использовали эластазы для проведения экспериментальной эмфиземы (Snider and Sherter 1977). Многие генетические, инфекционные и иммунологические модели у мелких животных следовали и продолжают изучаться в настоящее время. Недавняя модель, использующая метилпреднизолон для продуцирования эмфиземы у крыс, индуцирует матриксную металлопротеиназу и может быть предотвращена ингибитором металлической протеиназы (Choe et al., 2003). Концепция эмфиземы является аутоиммунным сосудистым заболеванием была предложена в качестве одного из путей патогенеза (Voelkel and Taraseviciene-Stewart 2005). Исследования экспериментальной эмфиземы, хотя и, возможно, специфические по видам, полезны при разработке новых терапевтических целей.

Растущая проблема эмфиземы и связанных с ней расстройств была стимулом для запланированной серии конференций по эмфиземе, проводимых ежегодно в Аспене, штат Колорадо, начиная с 1958 года (Mitchell 1959). Роджер С Митчелл и его коллеги, Джайлс Филли и Джон Р «Джек» Дюрранс, были движущей силой, которая запустила эти знаковые конференции. Финансовая поддержка пришла из медицинского факультета лечебно-диагностического отделения Университета Колорадо и местных и национальных туберкулезных ассоциаций. Основные темы первой конференции включали в себя современное понимание анатомии, патологии, физиологии, экспериментальных исследований, естественной истории, необычных форм и аллергии по отношению к эмфиземе. Новаторская работа Дж. Х. Маклина по бронхиолиту была и остается изюминкой. Liebow описал повреждение сосудов, включая капиллярную потерю эмфиземы, а Loosli описал потерю эластичных волокон. Пирс обсудил легочный эластин и коллаген, а хирургию сокращения объема легких Brantigan обсуждали как инновационный метод лечения небольшого числа отобранных пациентов с расширенной эмфиземой. В последующих конференциях обсуждались некоторые побочные предметы, включая астму, окружающую среду, легкое и легочное кровообращение.

Конференции должны были завершиться после собрания 1964 года. Однако у автора, теперь на младшем факультете легочной деления, и его коллег было горячее желание провести одну «последнюю» конференцию по лечению ХОБЛ. Несколько волшебно, отделение хронической респираторной болезни Службы общественного здравоохранения щедро поддержало восьмую конференцию по асфиксии аспен. Он представил новые концепции в области лечения острой респираторной недостаточности, ухода на дому и реабилитации, фармакологических средств при использовании в настоящее время и новой концепции амбулаторного кислорода при лечении прогрессирующей ХОБЛ. Хирургическая резекция снова обсуждалась Брантиганом, но теперь с осторожностью из-за высокой периоперационной смертности.

Эта конференция, возможно, была «переломным моментом» в создании комплексного лечения ХОБЛ (Petty 1967). Из-за успеха 8-й конференции в том же месте ежегодно проводились 9, 10 и 11 конференции. Эти три конференции касались растущих успехов в исследованиях в ХОБЛ в эту эпоху. На 9-й конференции Бен Берроуз и Чарльз Флетчер представили свою концепцию «Бронхиальные и эмфизематозные типы хронической обструктивной болезни легких в Лондоне и Чикаго», указав, что тот же спектр болезни был обнаружен по обе стороны Атлантики. Эта работа также была опубликована в другом месте (Burrows et al., 1966). Флетчер дал свои первые результаты на «Прогноз при хроническом бронхите».

Последующие конференции, а именно 12-я, 22-я, 26-я и 44-я конференции, зафиксировали большой прогресс в нашем понимании всех аспектов ХОБЛ и его лечения. 48-я была самой недавней Конференцией по лечению Томаса Л Петти Аспен (ее нынешнее название) для обсуждения ХОБЛ и связанных с ней расстройств и началась с клинической темы, в которой подчеркивались различные фенотипы ХОБЛ.

Роджер С. Митчелл и его коллеги начали серию исследований патологии повреждения альвеолярных и дыхательных путей у пациентов, участвующих в раннем регистре эмфиземы, которые позже умерли и получили вскрытие в Медицинском центре Университета Колорадо. Основное внимание было уделено гиперплазии слизистой оболочки и воспалению крупных проводящих дыхательных путей и потере альвеолярных стенок (Mitchell et al 1966, 1968). Поражение воспаления бронхиолита (небольшие дыхательные пути) было также описано Митчеллом и др. (1976) в ранних докладах.

Также, используя искусственную грудную клетку для проветривания свежих посмертных легких, группа Денвер начала серию систематических исследований, которые были предназначены для оценки структурно-функциональных связей и основных поражений, связанных с ХОБЛ, потери альвеолярных стенок (эмфиземы) и слизистой оболочки гиперплазия (хронический бронхит) (Petty et al., 1965). Путем вентиляции всего свежего иссеченного легкого человека, который был получен при вскрытии, а иногда и был доступен во время пожертвования органов для трансплантации, можно было изучать механику легких как из легких у пациентов без клинической болезни легких, так и у пациентов с различные этапы ХОБЛ. Исследователи смогли измерить многие физиологические показатели, в том числе FEV1, FVC, максимальный средний экспираторный поток, остаточный объем и тесты на вымывание азота, чтобы изучить физиологическую экспрессию поражений малых дыхательных путей (Petty et al., 1980, 1984, 1987). Измерение почечного FEV1 имело тесную корреляцию с FEV1, измеренным в течение жизни у большинства пациентов (r = 0,891), с поправкой на оба легких (Petty et al., 1965). Прогрессивные оценки эмфиземы были связаны с сокращением ОФВ1. Повреждение гиперплазии слизистой оболочки (т. Е. Индекс Рейда, Reid 1960) не имело тесной корреляции с измерениями воздушного потока. Динамическое обрушение центральных дыхательных путей связано с сокращением ОФВ1.

Точные истории курения были доступны в другой серии из 154 вскрытых пациентов. Повреждения гиперплазии слизистой оболочки и эмфиземы были обнаружены у почти 50% курильщиков. Этим поражением также были восемь некурящих (Petty et al 1967). Независимо от того, были ли у этих пациентов другие факторы риска развития патологических поражений, связанных с ХОБЛ, неизвестно. Это исследование было проведено до эры понимания вклада небольшой патологии дыхательных путей в обструкцию воздушного потока.

Значительное исследование, проведенное Hogg et al (1968), открыло эпоху болезни малых дыхательных путей. Чтобы узнать, будет ли тест на вымывание азота идентифицировать поражения малой болезни дыхательных путей, группа Денвер провела дополнительные исследования этого и других тестов, которые предполагали идентифицировать ранние поражения у пациентов с ХОБЛ с эмфиземой и патологией малых дыхательных путей (Petty et al., 1980, 1984, 1987). Cosio и др. (Cosio et al., 1978) предоставили его микрофотографии с умеренным, умеренным и сильным воспалением и легким, умеренным и тяжелым фиброзом небольших дыхательных путей. Было обнаружено, что эмфизема относится к уменьшению упругой отдачи и к проценту предсказанного FEV1 (Silvers et al 1974, 1980; Petty et al., 1984). Упругая отдача была обратно пропорциональна закрывающей способности и наклону болезни III фазы (Petty et al., 1980). Кроме того, максимальный объем выдоха не был связан с эмфиземой (Petty 1984). Достаточно хорошие корреляции были обнаружены среди FEV1, FVC и статической отдачи легких при 70% инфляции (Petty et al., 1984). Увеличение размера легких (ТСХ и ФР) связано с потерей эластичных откосов, но не с обструкцией воздушного потока (Petty et al 1987).

Многочисленные ключевые исследования, проведенные группой Монреаля (Cosio, Saetta, Angine и др.), Показали, что уменьшенные альвеолярные привязанности, эластичная отдача и альвеолярное fenestrae взаимосвязаны и связаны с курением. Уменьшение упругой отдачи является основным фактором в развитии ограничения воздушного потока (Saetta, Shiner, et al 1985, Cosio et al 1986, Saetta 2001).

В ходе этих исследований было встречено несколько необычных пациентов с ХОБЛ, включая 29-летнего мужчину, который умер от эмфиземы конечной стадии и 19-летнего мужчины с тяжелой легочной гипертензией, эмфиземой и заметным сужением проводящих дыхательных путей легких. Исследования Денвера также выявили поражение эктазии протоков (т. Е. Разматывание альвеолярных протоков из-за потери упругой отдачи) у несимптоматических стареющих индивидуумов (Ryan et al., 1965).

Чарльз Флетчер посвятил свою жизнь изучению естественной истории ХОБЛ (Fletcher et al 1976). Он признал риски курения и ускоренные темпы снижения FEV1 у восприимчивых курильщиков на пути к отключению симптомов (Fletcher et al 1976). Он и его коллеги признали, что прекращение курения замедляет темп снижения FEV1 до уровня, снижающего темпы снижения возрастных некурящих (Peto et al 1983). Это установило научную основу для прекращения курения на всех стадиях заболевания (см. Исследование здоровья легких) (Anthonisen et al 1994, 2005).

Берроуз и Эрл описали курс и прогноз 200 пациентов с ХОБЛ в своем классическом исследовании в Чикаго (Burrows and Earle 1969). Позже, наблюдая аналогичных пациентов в своем исследовании продолжительности исследования эмфиземы у большого населения в Тусоне, штат Аризона, он признал, что пациенты с низким процентом FEV1 / FVC прогнозировали начало быстрого снижения FEV1 с течением времени. Самый худший прогноз у пациентов с самым быстрым снижением. Он назвал это явление «Эффектом скачки» (Burrows et al 1987). Открытие также установило важность раннего выявления и вмешательства (см. Раздел «Инициативы NLHEP и GOLD»).

Естественная история ХОБЛ начинается со сложных биохимических и клеточных событий в небольших дыхательных путях и окружающих альвеолах. В начале курса повреждение структуры приводит к потере упругой отдачи (Saetta, Ghezzo, et al., 1985, Saetta, Shiner, et al 1985, Petty et al., 1987). Легкие начинают увеличиваться в размерах, а FVC увеличивается (Petty et al., 1987). Это приводит к ранним физиологическим изменениям, которые могут быть легко идентифицированы простой спирометрией (Burrows et al., 1987). К тому времени, когда присутствуют клинические признаки, ХОБЛ часто находится на стадии умеренного развития (Mannino et al., 2000).

Патологические данные эмфиземы могут быть получены из исследований КТ или из резекционного материала, например, при удалении одиночных узелок (Cosio et al., 1978, 1986). Наиболее практичным способом диагностики и доступа к функциональному ходу ХОБЛ является спирометрия. Первоначальное вызванное курением повреждение легких человека, по-видимому, находится в небольших проводящих воздушных проходах и окружающих альвеолах. Когда альвеолы ​​повреждаются или теряются, эластичная поддерживающая структура легкого снижается (рис. 1 и 2). Это приводит как к потере упругой отдачи, так и к повышенному сопротивлению дыхательных путей, поскольку воздушные трассы больше не привязаны радиальными тяговыми силами окружающих альвеолярных приспособлений. Фрезерование воспаления мелких дыхательных путей и ремоделирование дыхательных путей также уменьшает просвет дыхательных путей.

Таким образом, взаимосвязанные причины обструкции воздушного потока у пациентов с ХОБЛ включают комбинацию воспаления и ремоделирования дыхательных путей, бронхоспазм, гиперсекрецию слизи и потерю упругой отдачи. Между этими явлениями существует сложная взаимосвязь, которая приводит к постепенному сокращению потока выдоха, как оценивает FEV1.

Он заслуживает внимания, что ранние стадии эмфиземы характеризуются как гиперинфляцией, так и повышенным FVC (Burrows et al., 1987; Petty et al., 1987). Это является причиной того, что отношение FEV1 / FVC является таким чувствительным тестом на ранних стадиях обструкции воздушного потока. FEV1 / FVC <70% предвещает начало быстрого снижения FEV1 в течение 10-летнего периода (Burrows et al., 1987). Временной ход этих изменений в альвеолах и малых дыхательных путях проиллюстрирован на рисунке 3. Тридцать или более лет прогрессирующей потери в воздушном потоке может иметь место до того, как порог вызывает одышку при нагрузке, которая обычно составляет <1,5 л / с, и может быть до 1,0 л / с у мелких лиц.

Более 47 лет назад, когда автор окончил медицинское училище, единственной терапией для ХОБЛ были антибиотики для пневмонии, йодид калия, используемые в качестве разбавителя слизи, и комбинированные продукты, содержащие эфедрин, небольшое количество теофиллина и небольшое количество седативных средств для иметь дело с побочными эффектами эфедрина. Ингаляционный изопротеренол начал использоваться в начале 1960-х годов. В эту эпоху кислород считался противопоказанным, и упражнение было запрещено, чтобы бояться напрячь правильное сердце. Кортикостероиды почти никогда не использовались, даже в случаях обострений ХОБЛ. Одна статья в начале 1960-х годов Ноэреном дала новую надежду, что по крайней мере некоторые методы лечения могут быть полезны при эмфиземе. Были описаны как медицинские, так и хирургические подходы к терапии (Noehren 1962).

Начиная с начала 1960-х годов, пациенты с ХОБЛ начали спасаться с использованием механических вентиляторов для лечения острой респираторной недостаточности (Petty 1971). Развитие систематической терапии не госпитализированных пациентов можно проследить на 8-й конференции аспиринской эмфиземы, которая состоялась в июне 1965 года (Петти 1967). Это была единственная конференция по аспидам в Аспене, посвященная исключительно лечению. Группа Денвер представила свои первые наблюдения на амбулаторном кислороде на конференции. Многие темы, обсуждавшиеся клиницистами и учеными на конференции, включали в себя принципы легочной реабилитации, лечения легочного кровотечения, уход на дому за хронической легочной недостаточностью и хирургическое лечение эмфиземы. В последующих 22-й, 26-й и 42-й конференциях Аспена легких также была ХОБЛ в качестве темы.

В первых Денверских исследованиях амбулаторного кислорода у пациентов с хронической устойчивой гипоксемией наблюдалось значительное снижение легочной гипертензии и эритроцитоза, а также значительное увеличение толерантности к физической нагрузке (Levine et al 1967). Это и несколько других ранних пилотных исследований привели к разработке Nocturnal Oxygen Therapy Trial (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980). В клинике клинических исследований медицинского исследования сравнивалось 15 ч кислорода с воздушным дыханием (Рабочая группа Совета медицинских исследований 1981 года). Вместе эти два исследования установили научную основу долгосрочной кислородной терапии, которая является единственным методом, который, как доказано, изменил ход заболевания и прогноз пациентов с прогрессирующей ХОБЛ (Petty 1990).

Легочная реабилитация развивалась с той ранней эры (Petty et al., 1969; Petty 1993). Систематическое применение препаратов для восстановления легочной функции, включая бронхоактивные препараты (например, бронходилататоры и кортикостероиды), стало набирать популярность в 1990-х годах. Акцент на важности прекращения курения стал особенностью лечения в 1990-х годах.

Методика хирургии уменьшения объема легких (LVRS), первоначально представленная Брантиганом и Мюллером (1957), была воскрешена Купером и другими в 1990-х годах (Cooper et al 1996). Рандомизированное контролируемое клиническое исследование, проведенное в 2003 году, не показало снижения смертности, но улучшило качество жизни в подгруппе хирургических пациентов (Национальная группа по лечению эпидемий в 2003 году). Подмножество пациентов с главным заболеванием верхней доли и плохой переносимостью после легочной реабилитации имело небольшое, но значительное преимущество в плане выживания (Национальная группа по борьбе с эпидемией в 2003 году).

Трансплантация легких установлена ​​для небольшого числа пациентов из-за отсутствия доступности органов (Studer et al 2004). Долгосрочная выживаемость при трансплантации легких ограничена высоким показателем отторжения органов и облитерированием бронхиолита (Studer et al., 2004).

Пять исследований (Paggiaro et al 1998, Pauwels et al 1999, Vestbo et al 1999, Burge et al., 2000, Research Research Group 2000), которые были проведены в 1990-х годах по терапии ингаляционными кортикостероидами, привели к интересным и несколько противоречивым выводы. Хотя небольшое количество пациентов имеет небольшое повышение в FEV1 после введения ингаляционных кортикостероидов, скорость снижения FEV1 не была замедлена ни в одном из исследований, выполненных до сих пор. Тем не менее, симптомы кашля, отхаркивания и обострения хронического бронхита были значительно снижены у пациентов в группах лечения по сравнению с таковыми в группе плацебо. Симптоматические преимущества необходимо сопоставлять с возможными системными побочными эффектами (например, уменьшенной плотностью костей), если в долгосрочной перспективе следует использовать вдыхаемые кортикостероиды (The Lung Health Study Research Group 2000).

Улучшение выживаемости при ХОБЛ с использованием комбинации флутиказона пропионата и салметерола было предложено в случае контролируемых исследований (Soriano et al 2002, Sin and Man 2003). Проспективные рандомизированные контролируемые исследования в настоящее время ведутся, чтобы попытаться подтвердить эти результаты.

Было выяснено, что пациенты с только умеренными стадиями ХОБЛ могут иметь значительные сердечно-сосудистые физиологические нарушения. Эти люди не могут достичь максимального поглощения кислорода или максимальной частоты сердечных сокращений. Их физические упражнения ограничены и, вероятно, обусловлены физическим декондиционированием даже у пациентов с только легкой степенью обструкции воздушного потока и без гипоксемии (Carter et al 1993). Теперь мы должны признать ХОБЛ как системное заболевание и начать понимать метаболические и мышечно-скелетные последствия этого обобщенного процесса (Schols et al 1996, 1998). ХОБЛ признан фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Sin and Man 2005). Таким образом, кортикостероиды могут (или не могут) иметь полезную роль в основе системного характера ХОБЛ. Очевидно, что это область, требующая интенсивного изучения факторов. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ и ее лечение также остаются огромной проблемой (Higgenbottom, 2005). Нам нужно больше узнать о молекулярной генетике ХОБЛ (Sanford et al 1997). Почему только 15-20% курильщиков развивают обструкцию воздушного потока (Sanford et al 1997)?

После предварительной встречи, организованной автором в 1982 году во время его председательства в Американском колледже врачей грудной клетки, в котором приняли участие многие эксперты, которые были как за или против исследований ранней идентификации, исследование здоровья легких планировалось и осуществлялось Отделом легких Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI). Во всех 10 центрах было зарегистрировано 5887 добровольцев, которые были тяжелыми курильщиками в возрасте от 35 до 60 лет и у которых была какая-либо степень обструкции воздушного потока, выявленная при базовом скрининге (Anthonisen et al 1994). Субъекты были рандомизированы для получения особого ухода или обычного ухода в соотношении 2: 1. Половина испытуемых, рандомизированных на особый уход, получала ипратропиумбромид, а другая половина — идентичный плацебо-ингалятор. Первоначальный отчет о результатах показал, что 22% пациентов, которые получали специальное лечение, прекратили курить в рамках исследования, по сравнению с 5% в обычной группе по уходу. Пациенты, которым удалось прекратить лечение, вначале немного улучшились в FEV1, после чего наблюдалось медленное снижение до пяти лет наблюдения (рисунок 4). Ipratropium не улучшал исходную функцию легких, но увеличивал воздушный поток в каждый день, который был протестирован в течение исследования.

Наиболее распространенной причиной смерти был рак легких (57), по сравнению с 37 смертельными исходами и 55 смертей от всех других видов рака (N = 149). При 14,5-летнем наблюдении наиболее распространенной причиной смерти оставался рак легких (33%), при этом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний стала второй наиболее распространенной причиной смерти (22%). Болезнь коронарной артерии также была распространенной причиной смерти, но записи о смерти были перекрыты с обозначением сердечно-сосудистых смертей. Семь баллов 8 процентов (7,8%) умерли от неминуемых респираторных заболеваний. Два пункта три процента (2,3%) умерли от неизвестных причин. Это мощное исследование убедительно показало, что прекращение курения в среднем возрасте (Anthonisen et al 2005) было связано с гораздо лучшей выживаемостью, чем у пациентов, которые продолжали курить. Это исследование и другие составляют научную основу для раннего выявления ХОБЛ и связанных с ними расстройств, наиболее распространенным из которых является рак легких.

После предварительного совещания по планированию в 1993 году и всеобъемлющего рабочего совещания по ХОБЛ, организованного Отделом легкого НХЛБИ, в новой публикации (мелкие и мелкие и мелкие болезни) была начата работа по созданию новой национальной инициативы в области здравоохранения для ранней диагностики, лечения и исследований в области ХОБЛ Weinmann 1997), а затем получила полную поддержку в CHEST (Petty 1998). Вскоре после этого была создана Национальная образовательная программа по охране здоровья легких (NLHEP), автором которой был ее первый председатель. Первоначальная поддержка NIH была дополнена неограниченными грантами фармацевтической промышленности. Все крупные общества с участием в ХОБЛ направили своих представителей на двухгодичное заседание совета директоров, проводимое во времена Американского колледжа врачей грудной клетки и ОВД. Последовали многочисленные публикации и рекомендации. Наиболее заметным было заявление консенсуса NLHEP, в котором рекомендовалось провести спирометрическое тестирование всех курильщиков в возрасте 45 лет и старше, а также лиц с хроническим кашлем, одышкой при нагрузке, гиперсекрецией слизи или хрипом (Ferguson et al., 2000). Это способствовало развитию точных и недорогих офисных спирометров для широкого использования. В 2004 году административные функции НЛПЧ были переданы Американской ассоциации респираторной помощи (AARC), а новый председатель профессор Деннис Доэрти из Университета Кентукки преуспел в авторе, который остается почетным председателем и по-прежнему активно участвует (Petty and Доэрти 2004).

В 2001 году ВОЗ и NHLBI (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких 2004 года) были инициированы Глобальная инициатива по борьбе с воспалительными заболеваниями легких (GOLD). В международном масштабе GOLD предложила новую классификацию тяжести ХОБЛ, которая в настоящее время принимается большинством обществ и организаций. Вместе NLHEP и GOLD будут продолжать повышать осведомленность о важности ХОБЛ и содействовать раннему выявлению и вмешательству.

Патогенез ХОБЛ является сложным и включает в себя множество механизмов. Суть этих процессов — воспалительное повреждение проводящих дыхательных путей и сосудистое повреждение альвеолярной поверхности легкого, которое представляет собой интерфейс воздушной крови. Капиллярное повреждение приводит к потере обеих альвеолярных стенок и уменьшению упругой отдачи. Воспалительная непроходимость небольших дыхательных путей способствует обструкции воздушного потока; потеря альвеолярных стенок и обструкция воздушного потока (как впервые описал Лаэннек) являются неотъемлемой частью патогенеза.

Воспалительный процесс ХОБЛ начинается при вдыхании вредных газов в сигаретном дыме и в окружающую среду. Все дыхательные пути, включая центральные дыхательные пути, воспаляются, что приводит к гиперплазии слизистой оболочки и гиперсекреции. Макрофаги и клетки CD8 являются основными клеточными медиаторами, которые включают лейкотриен B4, интерлейкин-8 и фактор некроза опухолей (TNF) (Barnes 2000). Таким образом, воспалительные процессы ХОБЛ заметно отличаются от воспалительных процессов при астме. Воспаление при астме состоит из более чувствительных к кортикостероидам клеток и медиаторов, таких как эозинофилы, активируемые тучными клетками, лимфоциты Т-хелперного типа 2 (фенотип CD4) и ряд цитокинов, производство которых снижается при использовании кортикостероидов. Это может объяснить, по крайней мере, частично, почему пациенты с ХОБЛ не так чувствительны, как пациенты с астмой как к ингаляционным, так и к системным стероидам.

Дисбаланс протеазы-антипротеазы, безусловно, справедлив в состоянии дефицита альфа-1-антитрипсина. Матричные металлопротеиназы, коллагеназы и другие разрушающие ткани ферменты высвобождаются из макрофагов и нейтрофилов. Дисбаланс окислителя и антиоксиданта также существует в небольших дыхательных путях и на поверхности воздуха. Как это можно рассматривать с терапевтическими проблемами, остается проблемой. Потенциально, многие другие механизмы (включая процессы, которые вызывают гиперсекрецию слизи или вызывают дисфункцию) и ингибирование факторов роста (таких как фактор роста эндотелия сосудов на пониженном уровне) приводят к преждевременному апоптозу капилляров и альвеолярным стенкам, которые они питают (Kasahara 2001). Ингибиторы фосфодиэфира 4 представляют собой новый класс препаратов, которые могут противостоять или иным образом модифицировать основные воспалительные процессы малых и больших дыхательных путей. Конкретные антагонисты цитокинов (например, 1, 2 и 3) на ингибиторах TNF2 являются предметом текущих исследований (Barnes 2000). Появляются системные клинические подходы к пациентам с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями (Soriano et al 2002, Rennard 2005; Sin and Man 2005). Все эти новые знания о патогенезе эмфиземы и связанных с ними воспалениях дыхательных путей обещают новые терапевтические цели на будущее.

Эволюция нашего понимания эмфиземы и хронического бронхита охватывает почти четыре столетия. Анатомисты, клинические ученые из многих дисциплин и клиницисты внесли свой вклад в понимание того, что нападение на альвеолы ​​и большие и малые воздушные трассы способствуют возникновению хронического и, в конечном счете, необратимого ограничения воздушного потока из-за потери упругой отдачи и увеличения сопротивления воздушному потоку через комплексная проводящая система легких.

Одышка обусловлена ​​прежде всего аномальной легочной и грудной механикой и повышенной работой дыхания. Гиперсекреция кашля и слизи обусловлена ​​воспалением, гиперплазией слизистой оболочки и гиперплазией клеток кубиков. Один или несколько факторов хозяина участвуют во многих пациентах, и кластеризация семей может выходить за рамки дефицита альфа-1-антитрипсина. ХОБЛ следует рассматривать как системное заболевание.

Лечение требует устранения курения и других раздражителей в окружающей среде. Такие меры предотвращают преждевременную потерю функции вентиляции и потери гомеостаза крови.

Лечение симптоматического заболевания, за исключением прекращения курения, требует использования бронходилататоров и, вероятно, кортикостероидов. Легочная реабилитация и кислород улучшают качество и продолжительность жизни у отдельных пациентов. Операция уменьшения объема легких улучшает механику легких и уменьшает одышку, улучшая эластичную отдачу, которая влияет как на воздушный поток, так и на перфузию, тем самым улучшая аномалии газообмена у отдельных пациентов. Пересадка легких помогает нескольким пациентам.

Будущее требует раннего выявления и вмешательства в основные процессы заболевания. Спирометрия должна стать основным методом диагностики и мониторинга ответов на терапию. Он должен использоваться всеми, кто заботится о пациентах с ХОБЛ. Новые методы лечения должны уменьшать как альвеолярный ущерб, так и воспаление дыхательных путей. Будущее науки о ХОБЛ и улучшенная профилактика и уход за пациентами кажутся яркими.

Малый респираторный бронхиол с окружающими альвеолярными вложениями. Эти альвеолярные вложения служат для крепления небольших дыхательных путей. Источник: Petty T. 2002. COPD в перспективе. Грудь, 121 шт.: 116S-120S. Воспроизводится с разрешения Американского колледжа врачей грудной клетки.

Рисунок, описывающий механизмы обструкции воздушного потока из-за потерь упругой отдачи и сужения дыхательных путей. Источник: Petty T. 2002. COPD в перспективе. Грудь, 121 шт.: 116S-120S. Воспроизводится с разрешения Американского колледжа врачей грудной клетки.

Естественная история ХОБЛ. Источник: Petty T. 2002. COPD в перспективе. Грудь, 121 шт.: 116S-120S. Воспроизводится с разрешения Американского колледжа врачей грудной клетки.

Средний пост-бронходилататор принудительно увеличивал объем выдоха за 1 секунду (FEV1) для участников курения и группы плацебо, которые получали устойчивые остатки (○) и курильщиков (●). Эти две кривые резко отклонились после базовой линии. Источник: Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP. 1994. Влияние курения и использование ингаляционного антихолинергического бронходилататора на скорость снижения FEV1. Исследование здоровья легких. JAMA, 272: 1497-505. Copyright © 2004. Американская медицинская ассоциация. Все права защищены. Воспроизводится с разрешения AMA.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *