Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Эффективность и безопасность исследования лапароскопического желчного протока по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией для сопутствующих желчных камней и камней общего желчного протока

Efficacy and safety of laparoscopic bile duct exploration versus endoscopic sphincterotomy for concomitant gallstones and common bile duct stones
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5604641/

Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить эффективность и безопасность лапароскопической холецистэктомии (LC) плюс исследование лапароскопического общего желчного протока (CBD) (LCBDE) с LC plus эндоскопической сфинктеротомией (EST) для лечения пациентов с желчными камнями и камнями CBD.

Авторы искали PubMed, Web of Science и Embase для определения соответствующих исследований. Коэффициенты риска (RR) были объединены для сравнения каменного прозрачного, сохраненного камня, перехода на другие процедуры и осложнений. Средневзвешенные средние различия (ОМУ) объединялись для сравнения оперативного времени и продолжительности пребывания в больнице. Модель с фиксированными эффектами или модель случайных эффектов использовалась для объединения оценок в соответствии с неоднородностью среди включенных исследований.

В этом метаанализе было включено 11 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 1663 пациентов. Объединенная оценка показала, что LC-LCBDE имеет сравнимые эффекты с LC-EST с точки зрения прозрачности камня CBD (RR = 1,02, 95% ДИ: 0,95, 1,09, P = 0,583), показатель сохраненных камней (RR = 1,27, 95 % ДИ: 0,51, 3,19, P = 0,607) и продолжительность пребывания в больнице (ОМД = -0,96 дня, 95% ДИ: -2,20, 0,28). Кроме того, LC-LCBDE был связан со значительно более высоким коэффициентом конверсии (RR = 1,59, 95% ДИ: 1,08, 2,35, P = 0,019) и менее оперативным временем (ОМД = -11,55 минуты, 95% ДИ: -16,68, 6.42; P <.001), чем LC-EST. Частота осложнений была незначительной разницей между двумя хирургическими подходами (RR = 1,07, 95% ДИ: 0,86, 1,34, P = 0,550).

Основываясь на имеющихся данных, как LC-LCBDE, так и LC-EST были очень эффективны при обнаружении и удалении камней CBD и были эквивалентны осложнениям. Однако наши результаты могут быть предвзятыми из-за ограничений. Для подтверждения наших результатов необходимы широкомасштабные хорошо разработанные РКИ.

Сопутствующие желчные камни и общие камни желчных протоков обнаруживаются примерно у 10% пациентов, которые связаны с серьезными осложнениями, такими как холангит и панкреатит. [1] Открытое исследование КБР, используемое в качестве обычного подхода, было доказано как эффективный вариант лечения. [2-4] В последние десятилетия с развитием новых хирургических методов все больше и больше вариантов и альтернатив использовались в управлении желчных камней. Эти подходы включают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП) со сфинктеротомией и лапароскопической холецистэктомией (ЛК) с возможностью изучения и очистки КБР.

Существует несколько подходов, используемых для лечения дооперационно подозреваемого холедохолитиаза. Эти варианты включают предоперационную ERCP, эндоскопическую сфинктеротомию (EST) и экстракцию камня с последующим LC [5,6]; трансцистическую холангиографию с последующей трансцистическим или прямым исследованием КБР [7,8]; послеоперационная ЭРХП с ЭСТ и экстракцией камня [9,10]; LC плюс интраоперационная ERCP, EST и экстракция камня [11,12]; и преобразование в открытую холецистэктомию и исследование КБР. [13,14]

В предыдущем исследовании сообщалось, что односеансовое лечение камней желчного пузыря и камней КБР является эффективным, безопасным и менее дорогостоящим, чем поэтапные процедуры [15]. И это еще спорный ли превосходит LC с EST (LC-EST) LC в сочетании с разведочного лапароскопической CBD (LC-LCBDE). Поэтому мы провели этот метаанализ, чтобы сравнить эффективность и безопасность между двумя минимально-инвазивными методами лечения пациентов с желчными камнями и камнями КБР.

Этическое одобрение и согласие пациента не применимы для метаанализа.

Мы провели этот метаанализ в соответствии с заявлением о предпочтительных отчетах для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). [16] Всесторонний систематический поиск был выполнен для соответствующей литературы в PubMed, Web of Science и Embase с момента создания до 10 мая 2017 года. Поисковые термины включали: (сопутствующие [All Fields] AND («обычный желчный канал» [Условия MeSH] ИЛИ ( «Общие» [Все поля] И «желчь» [Все поля] И «канал» [Все поля]) ИЛИ «Общий желчный канал» [Все поля]) И («Исчисления» [Условия MeSH] ИЛИ «Исчисления» [Все Поля] ИЛИ «камни» [Все поля])) И («холецистэктомия, лапароскопическая» [Условия MeSH] ИЛИ («холецистэктомия» [Все поля] И «лапароскопическая» [Все поля]) ИЛИ «Лапароскопическая холецистэктомия» [Все поля] ИЛИ («лапароскопическая» [Все поля] И «холецистэктомия» [Все поля])) И («сфинктеротомия, эндоскопическая» [Условия MeSH] ИЛИ («сфинктеротомия» [Все поля] И «эндоскопическая» [Все поля]) ИЛИ « эндоскопическая сфинктеротомия »[Все поля] ИЛИ (« эндоскопические »[Все поля] И« сфинктеротомия »[Все поля])) И (« сфинктеротомия, эндоскопическая »[Условия MeSH] ИЛИ ( сфинктеротомия»[Все поля] И„эндоскопические“[Все поля]) ИЛИ„эндоскопическая сфинктеротомия“[Все поля] ИЛИ („эндоскопические“[Все поля] И„сфинктеротомия“[Все поля])). Поиск был ограничен людьми, и языковые ограничения не применялись. Мы также определили дополнительные ссылки, вручную искали публикации, цитируемые в включенных статьях и связанных с ними обзорах.

Два рецензента независимо оценили право на участие в каждой статье. После отбора заголовка / реферата и полнотекстовой информации эти исследования были определены как включение или исключение в этом исследовании. Разногласия между рецензентами были решены путем обсуждения и консенсуса. Чтобы быть включенным в этот метаанализ, исследование должно соответствовать следующим критериям отбора: дизайн исследования: рандомизированные контролируемые испытания (РКИ); исследуемая популяция: пациенты с подтвержденными или подозреваемыми камнями КБР с желчными камнями; вмешательство: LC + LCBDE или LC + EST; результаты измерения: каменный ясный, сохраненный камень, переход на другие процедуры, оперативное время, продолжительность пребывания в больнице и осложнения.

Извлечение данных проводилось двумя независимыми исследователями. Для каждого включенного исследования была собрана следующая информация: первое имя автора, год публикации, страна, количество пациентов в каждой группе, средний возраст пациентов, гендерный состав, каменная прозрачность, скорость сохраненного камня, переход на другие процедуры, оперативные время, продолжительность пребывания в больнице и осложнения.

Мы провели оценку риска смещения в соответствии с руководящими принципами, изложенными в Кокрановском справочнике для систематических обзоров вмешательств (версия 5.1.0) [17]. Каждому исследованию присваивалось значение «высокий», «низкий» или «неясный» в соответствии со следующими доменами: генерация случайной последовательности; скрытие распределения; ослепление участников и персонала; ослепление оценки результатов; неполные данные о результатах; выборочная отчетность; и другие предвзятости. [18]

Качество доказательств для мер по результатам оценивалось с использованием подхода оценки оценки, развития и оценки рекомендаций (GRADE) [19]. С помощью профилировщика GRADE была создана сводная таблица (GRADE pro, версия 3.6).

Мы оценили коэффициент объединенного риска (RR) с 95% доверительными интервалами (ДИ) для дихотомических исходов и объединенную среднюю разницу (ОМУ) с 95% ДИ для непрерывных результатов. Неоднородность в исследованиях была проверена с использованием статистики Cochran Q и количественно оценена по статистике I2, в которой I2> 50% указали на значительную гетерогенность [20]. Модель с фиксированными эффектами [21] использовалась для объединения результатов, когда гетерогенность составляла <50%, а модель случайных эффектов [22] была выбрана, когда гетерогенность составляла> 50%. Мы также исследовали влияние одного исследования на общую объединенную оценку, удалив одно исследование за каждый ход. Если в одном исследовании сообщалось о том, что результат был значительно иным с другими или вне диапазона других, мы бы искали вероятные причины и проводили анализ чувствительности, удаляя это исследование. Присутствие смещения публикации оценивали с использованием теста Бегга и Эггера [23,24]. Результаты считались статистически значимыми для P <0,05, если не указано иное. Все статистические анализы были выполнены с использованием STATA, версия 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX).

Первоначальный поиск дал 764 публикации, из которых 528 были исключены из-за дублирования записей. Затем 236 были оставлены на титульный / реферативный и полнотекстовый обзор информации, а 214 и 11 были исключены, соответственно, потому что они были отчетами о случаях, не-РКИ, испытаниями под одной рукой или не связаны с нашей темой. Наконец, 11 исследований РКИ [25-35] соответствовали критериям включения и были включены в этот метаанализ. Блок-схема для выбора исследования показана на рисунке 1.

Приемлемость исследований для включения в метаанализ.

Базовые характеристики этих включенных исследований обобщены в таблице 1. Испытания были опубликованы в период с 1996 по 2016 год. И 2 из 11 испытаний были проведены в многоцентровых странах [27, 31], а другие были проведены в Египте [25] Китай, [26] Великобритания, [28,32] Индия, [29,35] США, [30] Австралия, [33] и Турция [34]. Размер выборки зарегистрированных пациентов варьировался от 30 до 300 с общим числом 1663. Среди включенных исследований 3 исследования [25,26,33] использовали 1-этапный EST и LC для пациентов с желчными камнями и камнями CBD; тогда как остальные 8 испытаний [27-32,34,35] использовали 2-этапный EST, за которым следует LC. Примечательно, что в исследовании, проведенном Noble et al [32], пациенты с более высоким медицинским риском; тогда как в других исследованиях пациенты были подвержены риску.

Базовые характеристики пациентов в исследованиях, включенных в метаанализ.

Детали риска оценки смещения представлены на рисунке 2. Среди 11 испытаний 8 [27,29-35] адекватно сообщили о методах рандомизированной последовательности и маскирования последовательности распределения. Однако ни одно из включенных исследований подробно не сообщило о методах ослепления участников и персонала и ослеплении оценки результатов. Хотя двойное ослепление было трудно реализовать из-за характера операций, на оценку хирургических результатов вряд ли повлияло знание распределения проб. Таким образом, мы рассмотрели два вопроса, которые являются нечетким риском предвзятости. Для других 3 пунктов (неполные данные результата, выборочная отчетность и другие предвзятости) мы не находили эти смещения во всех включенных исследованиях. Поэтому все включенные испытания были оценены как нечеткий риск предвзятости.

Опасность предвзятости.

Профили данных GRADE для результатов показаны в таблице 2. Поскольку существует значительная гетерогенность для четкого курса и продолжительности пребывания в КБР для камней, непоследовательность этих двух результатов считалась серьезной и качество доказательств было снижено. Затем, поскольку во всех исследованиях сообщалось о данных для двух результатов, и объединенные оценки были рассчитаны на основе большого размера выборки. Качество доказательств было улучшено. Как показано в таблице 2, уровень доказательности GRADE был высоким для всех этих результатов, что свидетельствует о том, что результаты были надежными.

Профиль доказательства GRADE.

Во всех исследованиях сообщалось о достоверности данных о камне КБР [25-35]. Показатели успешности клиренса КБР в группах LC-LCBDE и LC-EST составляли 88,61% и 87,1% соответственно. Объединенные оценки с использованием модели случайных эффектов показали, что существенной разницы между двумя группами не было (RR = 1,02, 95% ДИ: 0,95, 1,09, P = 0,83) (фиг.3). Среди включенных исследований значительная гетерогенность (I2 = 71,9%, P <0,001). Таким образом, мы исследовали потенциальные источники неоднородности. Когда мы исключили исследование, проведенное Noble et al [32], объединенная оценка существенно не изменилась (RR = 0,99, 95% CI: 0,95, 1,04, P = 0,756), но не было обнаружено значительной гетерогенности среди остальных исследований ( I2 = 46,8%, P = 0,050).

Лесной участок, показывающий сравнение LC-LCBDE и LC-EST с прозрачной скоростью камня CBD.

В шести исследованиях сообщалось о показателях сохранности камней [25,26,28,33-35]. Темпы сохраняющихся камней в группах LC-LCBDE и LC-EST составляли 8,43% и 6,98% соответственно. Суммарная оценка показала, что скорость сохраненных камней между двумя группами не была существенно различной (RR = 1,27, 95% ДИ: 0,51, 3,19, P = 0,607) (фиг.4). Среди включенных исследований значительная гетерогенность (I2 = 58,5%, P = 0,034).

Лесной участок, показывающий сравнение LC-LCBDE и LC-EST по скорости остаточных камней.

Восемь исследований сообщили данные об конверсии. [25-27,29,31,32,34,35] Коэффициент конверсии в группах LC-LCBDE и LC-EST составлял 8,95% и 5,51% соответственно. Агрегированные результаты показали, что коэффициент конверсии был значительно выше в группе LC-LCBDE, чем в группе LC-EST (RR = 1,59, 95% ДИ: 1,08, 2,35, P = 0,019) (фиг.5). Среди включенных исследований не было значимой гетерогенности (I2 = 0,0%, P = 0,648).

Лесной график показывает сравнение LC-LCBDE и LC-EST с коэффициентом конверсии.

Восемь исследований сообщили данные об оперативном времени [25,26,28-30,33-35]. Среднее оперативное время у пациентов, получавших LC-LCBDE, составляло 119,5 минут, а 129,0 минут для пациентов, получавших LC-EST. LC-LCBDE ассоциировался со значительно меньшим операционным временем, чем LC-EST (WMD = -11,55 минуты, 95% ДИ: -16,68, -6,42, P <0,001) (фиг.6). Среди включенных исследований не наблюдалось значительной гетерогенности (I2 = 12,6%, P = 0,32).

Лесной график показывает сравнение LC-LCBDE и LC-EST в рабочее время.

Анализ подгрупп на основе эталонной процедуры LC-EST показал, что LC-LCBDE имел менее оперативное время, чем 1-этап (WMD = -9,42 минуты, 95% ДИ: -15,57, -3,27, P = 0,003) и 2- (ОМД = -14,46 мин, 95% ДИ: -21,14, -7,79; Р <0,001).

Продолжительность пребывания в больнице сообщалась во всех включенных исследованиях [25-35]. Среднее пребывание в больнице составляло 4,13 дня в группе LC-LCBDE и 5,11 дня в группе LC-EST, соответственно. LC-LCBDE имел более короткую продолжительность пребывания в больнице, чем LC-EST (WMD = -0,96 дня, 95% ДИ: -2,20, 0,28) (однако, разница не достигла статистически значимой величины (P = .129 ). Среди включенных исследований значительная гетерогенность (I2 = 97,2%, P <0,001).

Лесной участок показывает сравнение LC-LCBDE и LC-EST по длительности пребывания в больнице.

Анализ подгруппы, основанный на стадии процедуры LC-EST, показал, что LC-LCBDE ассоциировался с аналогичной продолжительностью пребывания в больнице с 1-ступенчатым LC-EST (ОМД = 0,14 дня, 95% ДИ: -0,16, 0,44; P =. 368) и более короткий срок пребывания в больнице, чем 2-этапный LC-EST (WMD = -1,41 дня, 95% ДИ: -1,68, -1,15, P <0,001).

Среди этих исследований были включены исследования, проведенные Cuschieri и др. [27], сообщили о продолжительности пребывания в больнице LC-LCBDE на 3 дня больше, чем в группе LC-EST. Поэтому мы провели анализ чувствительности, исключив это испытание. После исключения этого испытания объединенные данные существенно не изменились (WMD = -0,74 дня, 95% CI: -1,95, 0,47, P = .231), но значительная гетерогенность все еще присутствовала (I2 = 96,2%, P <0,001 ). Мы также исключили одно испытание за один раз. Однако гетерогенность все еще присутствовала, и общий комбинированный ОМП несколько изменился (данные не показаны).

Все исследования показали данные об осложнениях [25-35]. Частоты осложнений в группах LC-LCBDE и LC-EST составляли 10,25% и 9,15% соответственно. Не было существенной разницы между двумя группами (RR = 1,07, 95% ДИ: 0,86, 1,34, P = 0,550). Тест на гетерогенность не был значимым (I2 = 0,0%, P = 0,771).

LC-LCBDE ассоциировался со значительно более высокой скоростью утечки желчи, чем LC-EST (RR = 2,66, 95% ДИ: 1,23, 5,77, P = 0,013). Принимая во внимание, что для других осложнений, включая панкреатит, пневмонию, кровоизлияние, хирургическое вмешательство и холангит, показатели между двумя процедурами лечения были незначительными (таблица 3).

Резюме степени риска (ОР) осложнений у пациентов с сопутствующими желчными камнями и камнями КБР.

Оценка смещения публикации с использованием тестов Бегга и Эггера показала, что среди включенных исследований не было потенциального смещения публикации (тест Begg, P = 0,350, тест Egger, P = 0,210).

Целью этого метаанализа было сравнить эффективность и безопасность LC-LCBDE с LC-EST у пациентов с желчными камнями и сопутствующими камнями CBD. Наше исследование показало, что LC-LCBDE ассоциировался со сравнимыми эффектами с LC-EST с точки зрения прозрачности камней в CBD, коэффициента сохранности камней и продолжительности пребывания в больнице. Кроме того, LC-LCBDE привел к значительному увеличению скорости конверсии и меньшему времени работы, чем LC-EST. Частота осложнений между двумя хирургическими подходами была незначительной.

Насколько нам известно, это исследование является первым метаанализом для сравнения эффектов и безопасности LC-LCBDE с LC-EST у пациентов с камнями желчного камня и CBD. LC-LCBDE и LC-EST являются наиболее идеальными из мини-инвазивных процедур, которые широко используются у пациентов с желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом [36,37]. Недавно был опубликован систематический обзор и метаанализ [38], который сравнивали ERCP с открытой или лапароскопической хирургией. В этом исследовании авторы сообщили о 8 исследованиях с 760 пациентами, которые сравнивали ERCP с открытым хирургическим вмешательством [38]. Они обнаружили, что ERCP менее эффективен, чем открытая хирургия в камне CBD (нечетное отношение, OR = 2,89, 95% ДИ: 1,81, 4,61). [38] Смертность, по-видимому, выше (разность рисков, RD = 1%, 95% ДИ: -1%, 4%), но разница не достигла статистической значимости [38].

В этом метаанализе мы обнаружили, что коэффициент успешности клиренса КБР составлял 88,6% для LC-LCBDE и 87,1% для LC-EST, что соответствовало предыдущим исследованиям. [27,39] Существенной разницы в успехе не было между двумя хирургическими подходами. Среди включенных исследований, LC-LCBDE, как сообщается, имел лучший клиренс КБР, чем LC-EST, несмотря на то, что разница была незначительной. Однако в исследовании, проведенном Elgeidie et al [25], сообщалось о более высокой степени успешности клиренса КБР в группе LC-EST. В этом исследовании 112 и 107 пациентов были рандомизированы соответственно в группы LC-LCBDE и LC-EST; и степень успеха каменного зазора в 2 группах составила 92,0% и 97,2% соответственно [25]. Аналогичным образом Rogers et al [30] также сообщили о более высоком разрешении камня для LC-EST. В этом исследовании скорость очистки камней у пациентов, перенесших LC-LCBDE, составила 88%, тогда как у пациентов с LC-EST 98% [30]. Авторы предположили, что более высокий уровень очистки камней для LC-EST в их исследованиях может быть результатом ошибки типа II [30]. Учитывая, что камень обнаружен у 17 из 57 пациентов LC-LCBDE и 31 из 55 пациентов LC-EST, способность обнаруживать значительную разницу (α = 0,05) в клиренсе должна составлять примерно 0,82 [30].

Что касается перехода на открытую процедуру, пациенты, проходящие LC-LCBDE, имели значительно более высокий коэффициент конверсии, чем у LC-EST. Соответствующие значения для этих пациентов составили 8,95% и 6,98% соответственно. Временной интервал между эндоскопической папиллотомией и LC остается спорным. В многоцентровом исследовании Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (E.A.E.S.) интервал времени для двухэтапных процедур не был определен. В то время как в исследовании, проведенном Sgourakis и Karaliotas, [39] LC проводили в течение 2 дней после удаления камней с помощью эндоскопической хирургии. de Vries и др. [40] сообщили о более высокой скорости конверсии, когда LC проводили более чем через 2 недели после эндоскопической папиллотомии. Они обнаружили, что коэффициент конверсии составлял 31%, когда холецистэктомия проводилась между 2 и 6 неделями, 4% в течение 2 недель и 16% через 6 недель [40].

В этом исследовании среднее время операции было значительно меньше для пациентов, перенесших LC-LCBDE, чем у пациентов с LC-EST. Наш результат соответствовал результатам проведенных исследований. Сообщалось, что длительное оперативное время для LCBDE может увеличить частоту осложнений для пациентов с более высоким риском [41]. Однако этот результат не был обнаружен в исследовании, проведенном Paganini и др. [42], который сообщил о сходной заболеваемости или смертности между пациентами старше 70 лет и менее 70 лет. Mover, в исследовании Noble et al [32], они не обнаружили никаких осложнений из-за более длительного оперативного времени. В этом исследовании 91 пациент высокого риска со средним возрастом 74,56 лет был случайным образом назначен в группы LC-LCBDE или LC-EST. Авторы пришли к выводу, что два подхода имели сопоставимые результаты с точки зрения послеоперационного пребывания в больнице, их конверсии и осложнений у пациентов с высоким риском, но LC-LCBDE был более эффективным и эффективным и избегал ненужных процедур [32]. Поскольку было только одно исследование, в котором сообщалось о LCBDE у пациентов с высоким риском, мы не смогли провести анализ подгруппы, чтобы определить, приведет ли LCBDE к увеличению осложнений у этих пациентов. Для решения этой проблемы необходимы дальнейшие хорошо проведенные РКИ.

В этом исследовании было несколько потенциальных ограничений, которые следует учитывать. Во-первых, среди включенных исследований была умеренная гетерогенность. Однако не следует удивляться, учитывая изменение характеристик популяций (возраст, женщина / мужчина, количество камней, размер камня), временное вмешательство между эндоскопической папиллотомией и LC, лапароскопическое устройство и опыт оператора между двумя подходами. Все эти факторы способствовали неоднородности и потенциально влияли на наши результаты. Во-вторых, все включенные испытания не выполнялись с использованием двойного слепого метода, что могло бы привести к ошибкам в производительности и обнаружении. В-третьих, наш метаанализ основан на 11 РКИ, и 3 из них имеют относительно небольшой размер выборки (менее 100). Исследования с небольшим размером выборки, скорее всего, приведут к завышенному эффекту лечения, чем к крупным исследованиям. В-четвертых, мы не смогли оценить эффекты и безопасность LCBDE у пациентов с высоким риском из-за редкой отчетности по исследованиям.

В заключение, текущий метаанализ показал, что как LC-LCBDE, так и LC-EST были высокоэффективными в обнаружении и удалении камней КБР и были эквивалентны осложнениям. Однако коэффициент конверсии был выше, а оперативное время было меньше для LC-LCBDE. Для подтверждения наших результатов необходимы более масштабные, хорошо разработанные РКИ. В будущих исследованиях следует уделять больше внимания воздействию и безопасности LCBDE у пациентов с высоким риском.

Сокращения: CBD = общий желчный проток, CIs = доверительные интервалы, ERCP = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, EST = эндоскопическая сфинктеротомия, GRADE = Оценка рекомендаций, разработка и оценка, LC = лапароскопическая холецистэктомия, LCBDE = исследование лапароскопических обследований желчных протоков, LC -LCBDE = LC в сочетании с лапароскопической разведкой CBD, RCT = рандомизированные контролируемые испытания, RR = отношения риска, WMD = средняя средняя разница, WMD = взвешенные средние различия.

У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *