Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Ранняя или отсроченная лапароскопическая обследование общего желчного протока для общего желчного протока, связанного с камнем, не связанного с острым холангитом

Early versus delayed laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stone-related nonsevere acute cholangitis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4485235/

Неопределенно, когда и как следует использовать лапароскопическую общую диагностику желчных протоков (LCBDE) у пациентов с острым холангитом, связанным с камнем, связанным с камнем общего желчного протока (CBD). Мы стремились оценить влияние LCBDE на клинические исходы этих пациентов в течение (раннего) или последующего (отложенного) 72 часа послеродового приема. Были сопоставлены связанные с хирургией осложнения, продолжительность пребывания в больнице (ЛОС) и общая стоимость, а также демографические и клинические параметры между этими двумя группами. Наконец, у 3 и 5 пациентов ранней и отсроченной группы LCBDE, соответственно, были сохранены камни, которые были удалены холедохоскопией до удаления Т-трубки. У каждой группы было 3 пациента, у которых развилась билиарная утечка, которая была консервативно отверждена дренажем. Более короткая ЛОС и менее общая стоимость наблюдались в ранней группе по сравнению с поздней (13,34 ± 4,48 против 18,32 ± 9,13, р <0,05, 17712 ± 5446,63 против 21776 ± 7230,41 юаней, р <0,05). Улучшение холангита было достигнуто у всех пациентов с LCBDE. Ни один из пациентов не развил стриктуру КБР после LCBDE. В заключение, как ранний, так и задержанный LCBDE являются безопасными и эффективными для лечения острого холангита, связанного с камнем, связанного с камнем при КБР, во время вступительных госпитализаций. Ранний LCBDE может превосходить задержанную процедуру из-за более короткого LOS и меньшей стоимости.

Желчные камни присутствуют примерно у 15% населения США. Хотя приведенные цифры различаются в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности исследуемой группы, общая распространенность в Соединенном Королевстве, вероятно, будет одинаковой1. Обычные камни желчного протока (CBD) могут встречаться у 3% -14,7% всех пациентов, для которых холецистэктомия выполнена. Первичная этиология острого холангита — наличие камней2. Доля случаев возникновения острого холангита у пациентов с желчными камнями составляет 0,3% -1,6%. Острый холангит является болезненным состоянием с острым воспалением и инфекцией желчного протока3. Обычно используемым руководством для диагностики, оценки тяжести и лечения острого холангита является «Токийское руководство» 34567. «Руководящие принципы» рекомендовали более систематический подход, используя комбинацию клинических признаков, лабораторных данных и результатов визуализации для диагностики острого холангита. В текущем исследовании мы следовали диагностическим критериям «Токийского руководства» для острого холангита. Тяжелый острый холангит определяется как острый холангит, который связан с началом дисфункции, по крайней мере, в одном из любых органов / систем34. Доля случаев, диагностированных как острый острый холангит, составила 12,3% от острого холангита, вызванного камнями желчных протоков8. Пациенты с острым холангитом подвергаются риску развития тяжелых и потенциально смертельных инфекций, таких как сепсис, если не будет оказана надлежащая медицинская помощь. Сообщалось, что смертность острого холангита была выше 50% до 1980 года и 10% -30% в 1981-1990 годах. Несмотря на улучшение диагноза и управления, смертность остается примерно на 10% после 2000 года. В качестве терапевтической процедуры для тяжелых случаев или для предотвращения повышенной тяжести необходима декомпрессия желчных путей (то есть дренирование желчных путей). Тип и сроки дренирования желчного протока для острого холангита определяются тяжести клинического проявления, а также доступности и осуществимости методов дренажа9101112. Либо срочный эндоскопический, либо чрескожный трансгепатический билиарный дренаж должен быть как можно скорее выполнен для декомпрессии желчного протока для пациентов с острым острым холангитом. Лапароскопическое обследование обследований желчных протоков (LCBDE), которое может истощать желчный проток и удалять камни CBD, — это хорошо известная хирургическая процедура для лечения пациентов с камнями CBD в выборных ситуациях13. Безопасность и эффективность LCBDE хорошо документированы в выборных ситуациях. Тем не менее, еще предстоит выяснить сроки и подходы к LCBDE, которые должны применяться у пациентов с хроническим остеохондрозом (от легкой до умеренной), связанной с камнем CBD. В частности, важность возникающего LCBDE у этих пациентов не была подтверждена. Таким образом, целью этого исследования является сравнение эффектов раннего (≤ 72 ч приема) или отсроченного (> 72 ч приема) LCBDE на пациентов с острым холангитом, связанным с камнем, связанным с камнем CBD во время вступительных госпитализаций.

Это ретроспективное клиническое исследование было проведено в Лапароскопическом хирургическом центре Департамента общей хирургии и одобрено комитетом комитета по обзору (IRB) в Пекинской больнице Шицзян в столичном медицинском университете. Информированное согласие было получено от всех субъектов. Это исследование проводилось в соответствии с установленными национальными и институциональными этическими принципами, касающимися участия людей и использования тканей человека для исследований. В период с января 2007 года по декабрь 2014 года были включены 73 пациента с острым холангитом и камнями желчного пузыря, которые были связаны с камнем КБР, и все они получали операции LCBDE (холедохотомия) и лапароскопической холецистэктомии (LC) во время вступительного приема. Пациенты делятся на две группы по длине от приема до операции, то есть ранние (≤72 ч приема, n = 32) и отсроченные (> 72 часа приема, n = 41) группы LCBDE. У всех пациентов был расширенный CBD (> 8 мм в диаметре) с холедохолитиазом магниторезонансной холангиопанкреатографией (MRCP) и камнями желчного пузыря, что продемонстрировано сонографией до LCBDE. Диагноз несеверного (от легкой до умеренной степени тяжести) острого холангита был основан на сочетании клинических признаков, а также результатов лабораторных исследований и изображений. Ни у одного из пациентов не было предоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP). Медицинские записи 412 пациентов, у которых был диагностирован острый холангит, были проанализированы в течение периода времени. Суровый острый холангит с дисфункцией органа был исключен34. Пациенты с предшествующей абдоминальной хирургией, ожирением [индекс массы тела (ИМТ) ≥35 кг / м2], острый панкреатит, генерализованный перитонит, необработанная коагулопатия, тяжелые сердечно-легочные заболевания, повышенный цирроз с печеночной дисфункцией или другими сопутствующими состояниями, которые исключают общие анестезия и операция также были исключены13. В этом исследовании были исключены пациенты с подозрением на злокачественную или другую некаменную обструкцию желчных протоков14. Среди 412 пациентов было исключено 339 пациентов.

Демографические (возраст, пол) и клинические характеристики, включая диаметр КБР, количество камней КБР, патологический тип холецистита, продолжительность хирургической процедуры, коэффициент конверсии, уровень осложнений, сохраненный камень желчного протока, продолжительность пребывания в больнице (ЛОС) , общие затраты, а также влияние LCBDE на пациентов были сопоставлены между двумя группами.

После диагностирования несеверного острого холангита, внутривенные антибиотики широкого спектра действия (терапия на основе цефалоспорина + метронидазол) вводились немедленно и длились около 4 дней после LCBDE.

LCBDE был выполнен случайным образом двумя специалистами с более чем 10-летним опытом в области гепатобилиарной и лапароскопической хирургии. Продолжительность операции была сопоставимой между двумя группами. После постановки диагноза немедленного острого холангита, если физическое состояние пациента было разрешено, операция была выполнена. Пациентов назначали хирургическим путем случайным образом. Обычно для LCBDE и LC использовалась стандартная четырехтактная операционная техника. После того, как треугольник Кало был ясно открыт, надрез был сделан на КБР продольно. Во-первых, КБР орошали, используя физиологический раствор для удаления камней. Во-вторых, холедохоскоп с корзиной использовался для удаления камней и изучения остаточных. Если камни не могут быть удалены указанными выше способами, оставшиеся камни будут удалены холедохоскопом после операции. Интраоперационное холедохоскопическое обследование не требовалось для сокращения времени операции. При необходимости его нужно было завершить в течение 30 минут. Ни один пациент не проходил интраоперационную холангиографию. Т-образная трубка использовалась для всех пациентов. Через несколько дней после операции в карьере Уинслоу оставался слив. Если послеоперационной холангиографии не было обнаружено камней, пациенты выгружались с Т-образной трубкой, зажатой после нескольких дней восстановления. Однако, если в CBD были сохранены камни, пациенты будут выгружаться с помощью T-трубки, открытой и зажатой попеременно. Все пациенты были переведены через 4-8 недель. Холангиография и / или холедохоскопия требовались для всех пациентов до удаления Т-трубки.

Статистический анализ выполнялся с помощью программного обеспечения SPSS 13.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс). Непрерывные данные сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Категориальные данные сравнивались с тестом Pearson χ2. Значение p <0,05 считалось статистически значимым.

Характеристики пациентов в ранних и отсроченных группах LCBDE приведены в таблице 1. Пациенты в двух группах были сопоставимы по возрасту и полу. 32 пациента (43,8%) получали ранний LCBDE, а 41 пациент (56,2%) получали задержанный LCBDE. Нет никакой существенной разницы в диаметре КБР между группами путем сравнения данных визуализации и результатов во время операции. Не было существенной разницы в отношении количества камней КБР, острого / хронического холецистита и продолжительности операции. Не было никакого преобразования в открытую хирургию, никаких серьезных повреждений желчного протока и смерти в обеих группах.

Один случай был повторно принят из-за нападения болезни коронарной артерии через 1 неделю. В целом у 3 и 5 пациентов в ранней и отсроченной группе LCBDE, соответственно, были сохранены камни, которые были обнаружены послеоперационной холангиографией и / или холедохоскопией. У трех пациентов в каждой группе развилась утечка желчи, которая была консервативно отверждена дренажом. Не было существенной разницы в послеоперационном госпитальном пребывании между двумя группами (11,91 ± 5,78 против 10,33 ± 8,09, P> 0,05). Однако значительная разница наблюдалась в ЛОС (13,34 ± 4,48 против 1,8,32 ± 9,13, Р <0,05) и общих затратах (17712 ± 5446,63 против 21776 ± 7230,41 юаней, P <0,05) между ранними и отложенными группами LCBDE. Сохраненные камни этих 8 пациентов были удалены холедохоскопией до удаления Т-трубки. Ни один пациент не развивал стриктуру КБР после LCBDE в течение последующего периода. Септические симптомы были устранены после LCBDE у всех пациентов. Также улучшились боль в животе, желтуха и лабораторные данные (таблица 2,3).

Острый холангит является одним из наиболее серьезных осложнений камней КБР. Поэтому срочно необходимы безопасные и эффективные терапевтические подходы. Примерно 80% пациентов с острым холангитом реагируют на антибиотики широкого спектра действия, тогда как для остальных требуется ранний дренирование желчных путей, в том числе у пациентов с острым холангитом без повторения15. Энодоскопический дренаж, за которым следует ЛК, является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения острого холангита. Мы также предложили ERCP пациентам с высоким риском операции и тяжелым острым холангитом. Альтернативными подходами для пациентов с неосвещенным острым холангитом являются ERCP / эндоскопическая билиарная сфинктеротомия (EST) с последующим LC или LCBDE и LC после контроля острого холангита с антибиотиками. К сожалению, некоторые пациенты управляются консервативно, прогрессируют до сепсиса или шока, поддаются высокой заболеваемости и смертности и, следовательно, требуют возникновения дренажа желчной протоковой системы из-за отказа лечения. В Токийских руководящих принципах рекомендуется, чтобы эндоскопический дренаж был первым методом лечения острого холангита16. В последнее время Jang et al. продемонстрировал, что срочная ERCP — это правильный подход для лечения пациентов с острым холангитом легкой и средней степени тяжести от КБР, связанным с безопасностью и короткой остановкой в ​​больнице15. Наши результаты возникновения LCBDE для несеверного острого холангита были похожи на их срочные ERCP.

ERCP / EST для извлечения камня является необязательным подходом, который может выполняться до, во время или после LC с аналогичной заболеваемостью и смертностью, а также с коэффициентами клиренса, как с LCBDE в выборных ситуациях17. Однако, если операция не выполняется во время холецистэктомии, ERCP / EST требует по крайней мере одной дополнительной процедуры для холецистэктомии. Кроме того, он повреждает сфинктер Одди и может вызывать осложнения, такие как панкреатит, кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки. Комбинированный ЛК с интраоперационными эндоскопическими подходами с экстракцией камня КБР может быть выполнен по одностадийной процедуре18. Тем не менее, это может продлить время операции и требует дополнительного оборудования и навыков. Кроме того, он имеет ограниченную правоспособность в ситуациях каменной имплантации, гастрэктомии или анатомии Ру-эн-и, рецидивирующих желчных протоков после предшествующего открытого исследования КБР, а также билидоэргического анастомоза, периампуллярных дивертикулов и синдрома Мирицци131920. Хотя LCBDE используется для лечения пациентов с камнями CBD, он не был включен в клинические рекомендации для лечения пациентов с острым холангитом. Gholipour et al. показали, что LCBDE является более эффективной процедурой в качестве исходного способа управления острым холангитом с желчным камнем по сравнению с открытой хирургией21. Тем не менее, еще предстоит выяснить о преимуществах срочного LCBDE в лечении острой холангита, связанного с камнем, связанного с камнем.

В текущем исследовании мы обнаружили, что ранний LCBDE является таким же безопасным и эффективным, как и замедленный LCBDE для лечения острой холангита, не связанного с камнем, связанного с камнем. Контроль над септическими симптомами был достигнут у всех пациентов с помощью LCBDE во время вступительных госпитализаций. LCBDE с дренажом Т-образной трубки является предпочтительным и более безопасным, если воспламеняется CBD13. Мы следовали этому принципу с дренажом Т-образной трубки. В нашем исследовании у 8,2% (6/73) пациентов развилась утечка желчи LCBDE, которая была выше, чем в выборных ситуациях22. Это может быть связано с воспалением КБР, тогда как его легко вылечить путем дренажа и не требует дополнительных процедур. Нулевая смертность в нашем исследовании может быть отнесена к строгим критериям отбора и исключения пациентов, без учета серьезных случаев и отсутствия перехода на открытую разведку КБР. Ограничение текущего исследования — относительно небольшой размер выборки и отсутствие пациентов с очень серьезными осложнениями. Поэтому для подтверждения наших результатов требуется большое когортное исследование и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

Согласно «руководящим принципам Токио», билиарный дренаж должен проводиться как можно скорее для пациентов с умеренным и тяжелым холангитом. Это может быть выполнено в течение 24-48 часов для пациентов с мягким холангитом23. Тем не менее, большинство пациентов в текущем исследовании не получали LCBDE в течение 24-48 часов после вступительного приема из-за предоперационной подготовки и / или сопутствующих заболеваний, которые требовали консультаций с другими специалистами для обеспечения безопасности операции. Фактически, септические симптомы некоторых пациентов были улучшены с консервативным лечением до операции. В нашем исследовании только 15,1% (11/73) и 26,0% (19/73) пациентов получали LCBDE в течение 24 и 48 часов послеродового приема, соответственно; и, таким образом, 43,8% (32/73) пациенты получали LCBDE в течение 72 часов после появления новых пациентов. Чтобы свести к минимуму смещение, вызванное различными моментами отбора проб, мы искусственно разделили пациентов на две группы в зависимости от длины от приема до операции, то есть раннего (≤72 ч приема, n = 32) и отсроченного (> 72 ч приема, n = 41). Группы LCBDE. Ранний LCBDE может сократить LOS и сэкономить средства по сравнению с задержанным LCBDE, из-за более короткого пребывания в больнице и консервативного лечения до операции. В целом, LCBDE следует выполнять как можно скорее, если пациенты субъективны к критериям хирургии и могут переносить общую анестезию и LCBDE.

ERCP / EST и LCBDE с экстракцией камня или без него являются, вероятно, компенсаторными терапевтическими процедурами для лечения острого холангита камнями CBD во время вступительных госпитализаций. ERCP / EST, вероятно, более подходит для острого острого холангита и для пациентов с высоким риском операции16. Больным с немедленным острым холангитом может быть полезен LCBDE. Камни желчного пузыря и камни CBD можно позаботиться одновременно минимально инвазивным образом, чтобы сохранить функцию сфинктера и избежать ненужного второго приема для задержки LC. LCBDE для возникающих пациентов относительно сложно, что требует квалифицированных и опытных хирургов. Использование интраоперационной холедохоскопии и холангиографии позволило снизить уровень сохраненного камня до менее чем 5% для камней КБР в выборных ситуациях2425. В нашем исследовании 11,0% (8/73) сохраненных камней КБР после LCBDE без осевого острого холангита выше, чем в выборных ситуациях, но LCBDE с дренажем T-образной трубки безопасен и эффективен для лечения острого холангита без повторения. Комбинация холангиографии и холедохоскопии обеспечивает клиренс КБР после операции. Строго говоря, удаление оставшихся камней должно считаться одной операцией в послеоперационном периоде, но холангиография и / или холедохоскопия обычно требовались для всех пациентов до удаления Т-трубки для уменьшения частоты сохраняющихся камней. Если в CBD были сохранены камни, их одновременно удаляли холедохоскопией до удаления Т-образной трубки.

В заключение, как ранний, так и задержанный LCBDE являются безопасными и эффективными для лечения острого холангита, связанного с камнем, связанного с камнем КБР, во время появления новых пациентов. Ранний LCBDE рекомендуется, поскольку он имеет тенденцию сокращать LOS и стоит меньше из-за более короткого пребывания в больнице до операции. Для дальнейшего подтверждения наших результатов требуется большое когортное исследование и РКИ.

Как процитировать эту статью: Zhu, B. et al. Раннее или отсроченное исследование лапароскопического общего желчного протока для общего желчного протока, связанного с камнем, но без осевого острого холангита. Sci. По донесению
5, 11748; doi: 10.1038 / srep11748 (2015).

Это исследование было поддержано Национальным фондом естественных наук Китая (грант № 81170763) и проектом клинического применения капитала (грант № Z131100004013037)

Авторские вклады B.Z. и Н.З. отвечал за экспериментальное проектирование и контролировал исследование. B.Z., Y.W., B.A., K.G., Y.L. и Н.З. выполненные операции. K.L., B.A. и К.Г. выполненный анализ изображений. D.L., Y.R. и Y.L. собрал клинические записи пациентов, провел анализ данных и подготовил таблицы. B.Z. написал основной текст рукописи с помощью М.С. Все авторы рассмотрели и одобрили рукопись.

RUQ, правый верхний квадрант; CBDS, обычный камень желчных протоков; ЛОС, продолжительность пребывания в больнице.

* Значение Р было получено из теста Pearson χ2 и t-теста независимых образцов.

WBC, лейкоциты; ALT, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ALP, щелочная фосфатаза; γ-GTP (GGT), γ-глутамилтрансфераза (гамма-глутамилтранспептидаза).

* Значение Р было получено из t-теста парных образцов.

* Значение Р было получено из t-теста парных образцов.

Комментариев нет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *